Sunteți pe pagina 1din 73

INSUFICIENTA

CARDIACA

Realizat Bandas: Daniela M 1566


Epidemiologie
 >10% din populatie
 >10% din spitalizari
 Mortalitatea ->50% la 5 ani de la
diagnostic
 >50% din bv. cu cl. IV NYHA mor intr-
un an ( ½ din decese survin subit )
 Costul spitalizarii = 2x costul sp. pt.
cancer
DEFINITIE

 Sindrom clinic caracterizat prin incapaciatea


cordului de a asigura un debit cardiac
adecvat necesitatilor organismului in
conditiile unei intoarceri venoase normale
DEFINITIE CLINICA
Sindrom clinic complex caracterizat prin :

 anomalii ale functiei ventriculare


 anomalii ale statusului neurohormonal
 simptome :
• dispnee la efort
• retentie hidrosalina
• reducerea sperantei de viata
DEFINITIE CLINICA
Sindrom clinic ce apare de cele mai multe
ori in evolutia unei boli cardiace si care
este caracterizat prin :

• Semne/simptome date de staza ( pulmonara


si/sau sistemica

• +/- Semne/simptome date de debit cardiac


scazut
CLASIFICARE
 Sistolica

 Diastolica – semne de IC cu FE
prezervata ( min: 40-45%)

 Mixta
CLASIFICARE
 Dreapta
 Semnele de staza sistemica sunt dominante
 consecinta a afectarii cordului dr.

 Stanga
 Semnele de staza pulmonara sunt dominante

 Globala
CLASIFICARE
 Cronica – evolutie ondulanta cu :
 acutizari
 stabilizari

 Acuta :
 dispnee instalata acut

*nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai


precise :
• EPA
• Soc cardiogen
Clasificarea insuficientei
cardiace
• IC nou instalata
• Prima prezentare
• Acuta sau cu instalare lenta
• Tranzitorie
• Recurenta sau episodica
• Cronica
• Persistenta
• Stabila, agravata sau decompensata
Clasificarea insuficientei
cardiace

 Sistolica/distolica (cut-off FEVS 40-50%)

 Stanga/dreapta

 Debit cardiac crescut/debit cardiac scazut

 Clasificarea NYHA/clasificarea ACC/AHA


Insuf.ventric. ≠ insuf.cardiaca

 Insuf. ventric. : alterarea


miocardului ventricular

 Exista IC fara insuf. ventric. : ex –


stenoa mitral
ETIOLOGIE
Afectare ►
 organica / functionala
 congenitala / dobandita
 a oricarei structuri cardiace :
 miocard
 endocard ( + valvular )
 pericard

! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult


timp → depasirea mec. compensatorii
ETIOLOGIE
 Stenoze valvulare,cardiomiopatie
 HTA, ↑ vascozitatii sangvine
 insuficiente valvulare, sunturi intracardice
 fistule arteriovenoase, hipertiroidism, b.Paget,
anemii
 cardiomiopatii, miocardite
 anevrism de ventricul stang, blocuri atrioventriculare
 hipertrofii ventriculare
 pericardita constrictiva
 Obstructie intracardiacatrombi, mixomul atrial,
stenoza mitrala/tricusida, congenitale – cor triatrium
 Tahicardiisupraventriculare si ventriculare
ETIOLOGIE – factori precipitanti
 Necomplianta la tratamentul medicamentos /
igieno-dietetic
 Aritmiile / tulburari de conducere
 Ischemia miocardica / infarct miocardic acut
 Inflamatii, infectii miocardice : endocardita
infectiasa, miocardite
 Leziuni mecanice acute ( EX: ruptura de
cordaje in prolapa de valva mitralacu IMI si
FE↓)
 Trombembolism pulmonar
ETIOLOGIE – factori precipitanti
 Medicamente inotrop(-) : antiaritmice, Ca-
bl, β-blcante, citostatice
 Alcoolul
 Infectii sistemice, anemii
 ↑ bruste ale TA
 Cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogen
 Stres psihoemotional, efort fizic intens,
interventii chirurgicale
I. DEBITUL CARDIAC
 Valori normale : 2,6 – 4,2 l/min/m²
 Conditionat de interrelatia intre 4 factori :

Cardiaci → frecventa cardiaca


→ contractilitatea

Extracardiaci → presarcina
→ postsarcina
MECANISME COMPENSATORII

A. Imediate

1. Centrale
• Tahicardie
• Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)

2. Periferice
• Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier,
miocard ) si deprivarea org. “neesentiale”( teg., muschi,
teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)
• ↑ desaturarii Hb ( >cianoza)
• Metabolism anaerob (>fatigabilitate)
MECANISME COMPENSATORII

B. Tardive

1. Centrale
• Hipertrofie

2. Periferice
• Retentie hidrosalina
TABLOUL CLINIC – IVS
- simptomatologia -
dispnee
polipnee
tusea
hemoptizia
astenia / fatigabilitatea
nicturia,oliguria
simptome cerebrale :ameteli,
verij,confuzie, tulb. ritm nictemeral
DISPNEEA
 simptom cardinal al IVS

 de efort, ortopnee, proxistica nocturna

 senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui


travaliu respirator excesiv pe un plaman rigid

 dg. dif. cu :
 Fatigabilitatea
 Dispneea de cauza pulmonara
Clasificarea NYHA a IC
 Clasa I-nu exista o limitare a activitatii fizice,dispnee la eforturi
exceptionale

 Clasa II-usoara limitare a activitatii fizice obisnuite,asimptomatici in


repaus, activitatea fizica obisnuita se poate insotii de dispnee,
palpitatii, angina

 Clasa III-marcata limitare a activitatii fizice obisnuite, asimptomatici in


repaus, un nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca dispnee,
palpitatii, angina

 Clasa IV- Incapacitate de a efectua o activitate fara discomfort-dispnee


de repaus
POLIPNEEA

← prin stimularea centrului respirator


de catre receptorii “J” pulmonari
excitati de staza veno-capilara
TUSEA
 Coexista cu dispneea

 Se poate manifesta solitar ( echivalent de


dispnee, apare in aceleasi conditii )

 Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.≠ de


 Tusea din contextul IRCS
 Tusea indusa de IEC
ASTENIA / FATIGABILITATEA
 Senzatie de slabiciune

 Expresie a ↓DC periferic

 Spre deosebire de dispnee ↑ in :


 Hipovolemie
 Tratament diuretic
 hNa
 Β-blocant
NICTURIA

apare precoce in evolutia IC

OLIGURIA

apare tardiv, in IC terminala -


expresie a prabusirii DC si a debitului
renal
SIMPTOME CEREBRALE
 Anxietate
 Confuzie
 Cefalee
 Tulburari de memorie

 Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a


ischemiei centrului respirator )
TABLOUL CLINIC – IVS
- obiectiv -
1. general
atitudine fortata
ploare cutanata / cianoza periferica
extremitati reci
transpiratii profuze
falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )
malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile
terminale )

2. pulmonar
raluri de staza
TABLOUL CLINIC – IVS
- obiectiv -
3. cardiac
cardiomegalia ( nu este oblig. )
tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante
daca pacientul nu prezinta tulburari de
conducere / fara tratament β-blocant, digitala
galop protodiastoic de VS ( FE↓)
suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )
puls slab / puls alternant
TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute )
TAd ↑
TABLOUL CLINIC – ICD
- simptomatologia -
 Staza sistemica – are expresie subiectiva
preponderent la nivel digestiv

 Hepatalgie – de efort / repaus

 Meteorism abdominal, greata, anorexie,


constipatie

 Astenie, oligurie
TABLOUL CLINIC – ICD
- obiectiv -

 Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere


→ anasarca, jugulare turgescente / reflux
hepatojugular, hepatomegalie de staza +/-
splenomegalie +/- ciroza cardiaca,
exoftalmie

 Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)


TABLOUL CLINIC – ICD
- obiectiv -
Cardiac :

 Cardiomegalie ( dr. )
 Hartzer (+)
 Galop protodiastolic de VD
 IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice )
 PVC ↑
Criteriile Framingham pentru ICC
- majore -
 Dispnee paoxistica nocturna
 Jugulare turgescente
 Raluri de staza
 EPA
 Reflux hepatojugular
 EPA, cardiomegale, staza viscerala → autopsie
 Galop protodiastolic de VS
 PVC > 16cm H2O
 Timp circulator >= 25sec
 ↓G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament
Criteriile Framingham pentru ICC
- minore -
 Dispnee de efort
 Tuse nocturna
 Edeme gambiere bilaterale
 Hepatomegalie
 Efuziuni pleurale
 ↓CV la ⅓ din valoarea maxima prezisa
 Tahicardie >= 120b/’

( in absenta altor cauze alternative )


Criteriile Framingham pentru ICC

Pentru dg. :

2 criterii majore
1 criteriu major + 2 criterii minore
PARACLINIC
a. ECG
b. Rx cord-pulmon
c. Ecocardiografia
d. Ventriculografia
e. RMN/TC
f. Teste functionale pulmonare
g. Biochimie
h. Capacitatea maxima de utilizare a O2
Timpul de aparitie a metabolismului anaerob
j. Ventriculografia de contrast + coronarografia
k. Biopsia miocardica
ECG
 Normala - dg. de IC tb. atent reevaluat
 Modificata – poate orienta asupra dg.
etiologic / fact. precipitanti :
 uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI → FE↓
 HVS +/- supraincarcare atriala
 Tulb. de ritm / conducere
 Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome
de IC
Rx. cord - pulmon
 Tb. sa faca parte din eval. dg. initiala a IC

 Modificarile au valoare clinica interpretate


in context clinic si ECG

 Utilitatea dg.← detectarea cardiomegaliei


+ congestiei pulmonare
Ecocardiografia
 cea mai relevanta metoda de evidentiere a
disfunctiei cardiace de repaus
geometriei VS
 evaluarea grosime pereti
diametre cavitati
 aprecierea ft. sistolice + diastolice a VS

 dg. etiologic
Ventriculografia

 Standardul de aur in cuantificarea


functiei VS

 Scumpe / invazive
Biochimia
HLG completa – anemii, policitemii
Ionograma serica + urinara -
diselectrolietmii ← retentie Na/H2O
← iatrogen
↑transaminaze / ↑bilirubinei
↑retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )
proteinurie ( ischemie glomerulara )
Acidoza metabolica si ↑ac.lactic
Serum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiaca
TSH
OBLIGATORII
 ECG

 Rx cord-pulmon

 Ecocardiografia / ventriculografia izotopica

 Probe biochimice / hematologice


NEOBLIGATORII
 Functia tiroidiana

 Teste de efort – MVO2 / AT

 TC / RMN

 Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie


endomiocardica
Algoritm de diagnostic
Semne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate,
edeme )
Ex. afectiune cardiaca ECG
Rx. cord-pulmon
Teste anormale BNP/NTproB
ecocardiografie
Teste imagistice ventriculografie
MRI
Diagnostic IC
 Etiologic

 Tip – sistolica / diastolica / mixta

 Functional – severitate

 Factori precipitanti
Factorii de prognostic ai IC

 Clinici

 Hemodinamici

 Electrofiziologici

 Biochimici
Factori clinici de prognostic
 Sex M
 BCI
 cl.NYHA III, IV
 TAs < 110mmHg, pres. pulsului↓
 Tahicardie persistenta
 Galop protodiastolic VS persistent
 Capacitatea de efort (<3-4 METS –
progn.↓)
 Casexia cardiaca
 Resp. Cheyne-Stokes
Factori electrofiziologici de
prognostic

 ESV complexe

 TV nesustinute / sustinute

 FiA
Factori biochimici de prognostic
Constituentii serici :
1. NA
2. Renina
3. AVP
4. Endotelina
5. IL6
6. BNP, ANP
7. Na
8. K
9. Mg
COMPLICATII
 ↓DC la niv. diverselor organe / sisteme
 Accidente tromboembolice ( inclusiv
TEP, TVP )
 Insuficienta. renala
 Insuficienta hepatica ( ciroza )
 Enteropatii cu pierdere de potasiu / sd.
nefrotic
 Casexia cardica
COMPLICATII
 Infectii pulmonare recurente/BRcr
 Acutizari → EPA / soc cardiogen
 Tulb. de ritm / conducere → MS
 Agravarea ischemiei
 Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic)
 RA medicamente
Tratamentul

Insuficientei Cardiace
Cronice
Tratamentul Preventiv
 Obiectiv primar

 Inlaturarea precoce a tuturor FR CV / tratarea


adecvata a oricarei afectiuni ce poate induce
afectare miocardica → IC

 In momentul aparitiei disfunctiei miocardice


obiectivul primar -inlaturare cauzei determinante
( ischemie, substante toxice, alcool, disfunctie
tiroidiana ), secundar - de modulare a progresiei
disfunctiei ventriculare asimptomatice catre IC
Tratamantul Curativ al
Insuficientei Cardiace

A.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabile


Componentele Tratamentului

1. Masuri generale

2. Tratament farmacologic

3. Tratament de sustinere mecanica a


inimii, chirurgical
Tratamentul Nefarmacologic
1. Regimul alimentar
• Rol imporant
• ↓ aportul NaCl (3-4g NaCl/zi)
• aport corect de principii alimentare
• aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitarea
supraincarcarii cu apa / hiponatremiei de dilutie )
• Poate antrena dezechilibre ionice importante-
ex: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat.
diuretic)
• Etanol in cantitati moderate – permis
(cu exceptia CM etanolice)
Tratamentul Nefarmacologic(2)
2. Oprirea fumatului
3. Imunizare – vaccinare anuala antivirala /
antipneumococica – cauza importanta de
decompensari
4. Evitarea medicamentelor cu efecte
deletare
• AINS-antiinflamatoare nesteroidiene
• Corticoizi
• Clasa I de antiaritmice
• Antidepresive triciclice
• Litium
Tratamentul Nefarmacologic(3)
5. Activitatea fizica
• repausul – IC acuta (se prefera
mobilizare pasiva → evitarea
deconditionarii fizice / TVP )
• activitate fizica – esentiala in IC stabila
• zilnica
• cu intensitate progresiva
• in limitele tolerantei
• imbunatateste prognosticul/calitatea vietii
• exista programe standardizate de reabilitare
Terapia Medicamentoasa
1. IECA
2. Diuretice
3. Β blocante
4. Antagonisti de aldosteron
5. Blocanti R. AT1 ai Ag II- sartanii
6. Glicozizi digitalici
7. Agenti vasodilatatori
8. Agenti inotrop pozitivi
9. Anticoagulante
10. Agenti antiaritmici
11. Oxigenoterapie
Recomandari Privind Initierea
Tratamentului cu IECA (1)
• ajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoare
• evitarea diurezei excesive inaintea initierii
tratamentului
• initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul
de aparitie a hipotensiunii simptomatice
• initierea tratamentului cu doze mici si cresterea
progresiva a dozelor pana la valorile optime indicate
de studii (titrarea atenta a dozelor)
Recomandari Privind Initierea
Tratamentului cu IECA (2)
• aparitia insuficientei renale semnificative impune
oprirea tratamentului
• !evitarea AINS
• !dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu
• monitorizarea TA, creatininemiei si a electrolitilor la
1-2 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni
si apoi la interval de 6 luni
Pacienti Care Necesita Indrumarea
Catre Specialist

• cauza necunoscuta a IC
• TAS < 100 mmHg
• creatinina serica > 150 μmol/L (> 1.7 mg//%)
• natremie < 135 mmol/L
• IC severa
• valvulopatie
Preparate a caror eficienta a fost dovedite
clinic si dozele optime ale acestora

Preparatul Timp de T½ efectiv Doza initiala Doza optima


instalare a (ore) (mg) de intretinere
efectului (mg)
Captopril 0,5 4-6 6,25 3 x 12,5 - 50
Enalapril 1,5 11 2,5 2 x 10 - 20
Lisinopril 2 7-12 2,5 1 x 2,5 - 20
Quinalapril 2 2 5 1-2 x 5 - 20
Ramipril 2 >34 1,25 1 – 2 x 2,5 – 5

Perindopril 2 >27 2 1x1–8


Trandolapril 2 >16 0,5 1x4
BRA – indicatii in ICC

• la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS ,


daca pacientul are intoleranta la IECA

• la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA

• la pacientii cu ICC care raman simptomatici si cu


internari repetate, in ciuda tratamentului standard
corect
BRA -
DOZA TINTA IN TRATAMENTUL ICC

Candesartan 4 - 32 mg/zi

Valsartan 80 - 320 mg /zi

Eprosartan 400 - 800 mg /zi

Irbesartan 150 - 300 mg /zi

Losartan 50 - 100 mg / zi

Telmisartan 40 - 80 mg /zi
Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC
1. diuretice de ansa
2. diuretice tiazidice
3. diuretice tiazid-like
4. diuretice economisitoare de K
Mecanism de actiune:
 ↑ diureza si natriureza → ↓ volumul plasmatic +
venodilatatie (furosemid) → ↓ presarcina /mobilizeaza
edemele, ↑ debitul cardiac (! diureza excesiva il poate
scadea)
Efecte:
 Amelioreaza rapid dispneea, ↑ capacitatea de efort
 ! Nu ↓ mortalitatea (o pot ↑)
Diureticele
Ce alegem?
 diuretic tiazidic – IC usoara, moderata (exemple:
edeme mici, hepatomegalie usoara, congestie
pulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la
valori ale creatininei >2mg/dl)
 diuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICC
severa
 diureticele economisitoare de K+ – recomandate in
asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ce
asociaza hipopotsemie in ciuda combinatiei
diureticului de ansa cu IEC
 in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator se
pot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidic
Diureticele – reprezentanti, doze, durata
de actiune

eplerenona
Recomandari Pentru Initierea si Urmarirea
Tratamentului cu Diuretice
 Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de
estimarea retentiei hidrosaline (vezi anterior)
 Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de
scaderea in greutate din ziua precedenta; scaderea
medie zilnica: 0.5 kg
 ! Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg,
hNa
 Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor
determina la intervale scurte
 Dupa obtinerea greutatii “uscate”, se tatoneaza prin
cantarire, doza minima de diuretic pentru intretinere
 ↑ in greutate > 1 kg, impun ↑ diureticului ESC 2005
Diureticele - Reactii Adverse
 hipoNa, -K, -Cl, -Mg
 alcaloza hipocloremica
 hiperuricemie
 hipercalcemie (tiazidice)
 hiperglicemie (m.a. tiazidice)
 Hcolesterolemie ( m.a. tiazidicele) / Htrigliciridemie
 insuficienta renala ( hipovolemie)
 hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica)
 surdiatate - furosemid (doze mari: >300mg, in bolus)
 hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona / eplerenona