Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pneumoniile
• BACTERIENE – depinde de
varsta
• FUNGICE
• PROTOZOARE
• RICKETTSII
2. Factori fizici:
- iradiere
- soc termic
- barotrauma
3. Factori chimici:
- inhalare pulberi
- inhalare substante volatile / fluide
4. Factori imunologici
CLASIFICAREA PNEUMONIILOR
- In functie de localizare:
- interstitiala
- alveolara
- In functie de extindere:
- lobara
- lobulara
- In functie de tabloul clinic si
germenii patogeni:
- tipice
- atipice
-In functie de locul unde s-a
infectat pacientul:
- comunitare
- nosocomiale
In functie de cauza:
- infectioase
- neinfectioase
Dupa complicatii:
- necomlicata
- complicata :
- pleurezie,
- abces pulmonar
PNEUMONIILE ACUTE
INFECTIOASE LA COPIL
PNEUMONIILE VIRALE
Pneumoniile virale – 90% din toate pneumoniile copilului
- aspect clinicoradiologic de pneumonie
interstitiala
- VSR - virus sincitial respirator
- MPV - metapneumovirus
- virusuri gripale A1, A2, B
- virusuri paragripale tip 1,2,3
- ADV - adenovirusuri- 7,21
- coronavirusuri OC43 si 229E
- rhinovirusuri
- Boca virus
• Hanta virus …… rozatoare
• Nipah virus ……porc
• Hendra virus……cal
- Simptomatologie:
- gripa – like
- manifestari neurologice
- Identificarea virala nu este o modalitate frecventa
de investigare
Simptomatic :
• Antitermice – acetaminophen – 10 mg/kgc/doza – maxim 4 doze /zi
• Impachetari hipotermizante
• Ibuprofen – 10 mg/kgc/doza – maxim 3 doze/zi
• NU – Aspirina – risc sindrom Reye – hepatita fulminanta + edem
cerebral
• DNF
• Antitusive, expectorante
• Hidratare
• Oxigen
Etiologic:
• Oseltamivir – Tamiflu – 5 mg /kgc/zi in 2 prize – 5 zile
• Repaus la domiciliu
• Igiena mainilor, aeroflorei
PNEUMONIILE BACTERIENE
Sugari 1-3 luni Aceeasi etiologie ca la nou-nascuti, dar cele mai frecvente pneumonii bacteriene
sunt determinate de: Streptococus Pneumoniae, Staphilococus Aureus si
Epidermidis, Haemophilus Influenzae netipabil, Chlamydia trachomatis, virusul
sincitial respirator, Bordetella pertusis. Risc crescut de infectie cu Haemophilus
Influenzae tip B ( schema incompleta de imunizare).
AGENT BACTERIAN
MIGRAREA
FAGOCITELOR
ELIBERARE DE
SUBSTANTE
TOXICE
ACTIVAREA UNEI • COMPLEMENT
CASCADE • COAGULARE
PROINFLAMATORII : • CITOKINE
Afectarea peretelui
endothelial vascular ,
tonusul vascular si
hemostaza intravasculara
INFLAMATIA
ALVEOLELOR
Inflamatia alveolara
LEZIUNI
DIRECTE : LEZIUNI INDIRECTE:
afecteaza modificari structurale
membrana
celulara si
metabolismul
celular Enzime Endotoxine
Prin invazie
bacteriana – secretie Proteine Leucocidina
de :
Lipide
toxice
Toxina
sindromului de
soc toxic 1 –
Toxine - TSST – 1
În evoluţie, caile aeriene pot suferi un
proces de bronchospasm:
- crescând rezistenţa periferică
- alveolele pot deveni atelectatice
sau emfizematoase,
- poate fi alterată sever perfuzia
alveolară, şi implicit schimburile
gazoase la nivel alveolar.
Stadiile pneumoniilor bacteriene
anatomopatologic
Stadiul I – care apare in 24 ore de la infecţie , pulmonul se
caracterizează microscopic prin congestie vasculară şi edem
alveolar. Sunt prezenţi multi germeni si doar câteva neutrofile
Febra
Frison
Dispnee
Tuse cu junghi thoracic
Expectoratie purulenta
tahipnee (60-80/min.)
tiraj, geamat, batai aripi nazale,
tuse,
cianoza,
miscare de piston a capului,
submatitate
auscultator : bronhospasm, respiratie suflanta, raluri
crepitante
Manifestari extrarespiratorii in
bronhopneumonie severa
- sdr.toxiinfectios:
- digestiv: varsaturi in
febra; alterarea starii
“zat de cafea”,
de constienta: apatie, - oligurie.
meteorism, diaree,
somnolenta, coma,
hepatomegalie
meningism, convulsii;
La nou-născut si sugar:
= TIPICA = pneumococica
Streptococcus pneumoniae
Roland Leclercq
Professeur, Universite de Caen Service de Microbiologie, Hospital
Cote de Nacre
Universite de Caen France
Rezistenţa pneumococcilor la
penicilină în Europa (1997–1998)
Norvegia 9% Suedia 3%
Germania 7.1% Polonia 9%
Belgia 8%
România 41%
Franţa 53%
Portugalia 17.1% Bulgaria 34%
Barcelona 51.4%
0-10%
Elvetia 14.5%
Austria 12.4% Grecia 31.6%
11-30%
Italia 9% 31->50%
Roland Leclercq
Professeur, Universite de Caen Service de Microbiologie, Hospital
Cote de Nacre
Universite de Caen France
FACTORII DE PATOGENITATE AI PNEUMOCOCULUI
Biofilmul
Capsula
Exprimarea capsulei interfera cu formarea de biofilm şi
formarea de biofilme care selectează variante neîncapsulate de
pneumococi
CAPSULA - factor major de virulenta
Debut brusc
Febra mare
Sindrom fizic pulmonar
Hiperleucocitoza
Radiologic: pneumonie lobara, segmentara,
sferica
Evolutie rapid favorabila cu antibiotice
( penicilina, cefalosporina)
Etiologia :
Str.Pneumonie
H influenzae (< 5 ani)
Semne extrapulmonare:
♦ dureri abdominale
♦ ileus dinamic,
♦ vărsături în pneumonia de lob inferior
♦ redoare de ceafă în pneumonia de lob
superior
♦ poziţie antalgică cu scolioză antalgică
♦ frisoane
Particularităţi ale examenului clinic la copil:
• 1. diagnosticul direct :
• Examenul microscopic
• Examenul bacteriologic (de bază)
• - Detectarea serologică a Ag specifice (Ag capsulare
pot fi identificate în reacţii de latexaglutinare,
“reactia de umflare a capsulei” cu Ac specifici).
• - Identificarea ADN prin tehnici de biologie
moleculară
• Culturi sterile cu PCR pozitiv –
- VSR
- MPV De obicei nu determina infectii respiratorii
- Rh-v severe la pacientii imunocompetenti
- ADV
- Virusurile gripale :
- A- H5N1 Necesita internare in ATI
- A- H1N1
Asociere gripa + pneumococ
1. Stafilococul
2. Pneumococul
► In era preantibiotica germenul cel mai frecvent in
lichidul pleural a fost :
- streptococcus pneumoniae
- streptococcus pyogenes
- staphilococcus aureus
NECROTIZANTE
Gemella Morbilorum
STAFILOCOC
Stentrophomonas
PNEUMOCOC maltophilla,
ALTI GERMENI Streptococcus
constelatus.
APORTUL
LABORATORULUI
!!!
In tarile dezvoltate predomina infectiile
cu pneumococ
MANIFESTARI CLINICE:
1. FORMA INTERSTITIALA
Evolutie prelungita
Etiologia pneumoniei atipice
Bacterii:
Atipice:
Chlamidia trachomatis (< 3 luni)
Chlamidia pneumonie (>5 ani)
Bordetella pertusis
Virusuri:
VRS (<5 ani)
V. gripale ( in epidemie)
Adenovirusuri
V paragripale
Mycoplasmel
e
- Pneumonii atipice,
- La copilul mare
Chlamydia
- Sub 6 luni - Chlamydia trachomatis
- Peste 6 luni - Chlamydia pneumoniae
- Exista purtători asimptomatici.
- Serologia este adeseori dificil de
interpretat, cu o creştere lentă a IgM
şi IgG.
PNEUMONIA CU BACILI GRAM NEGATIVI
Macrolide
Fluorochinolone
ANTIBIOTERAPIA IN PNEUMONIE
Fara opacitati / pleurezie Opacitati / pleurezie /
stare septica
0-3 sapt Ampi + aminogl +/- cefalosp III Idem
(cefotaxim) – i.v.
3 sapt – 3 luni Afebril: Macrolide p.o Cefalosporin III
Febril: macrolide p.o. +/- (cefotaxim) i.v.
cefalosp II (cefuroxime)sau
cefalosp III (cefotaxim)
4 luni – 4 ani Ampicilina i.v. Sau Cefalosporina II sau III
Amoxi / acid clavulanic i.v
Amoxi / sulbactam
5 – 15 ani Macrolide ( eritromicina, Cefalosporina II sau III
claritromicina, azitromicina) i.v. +/- macrolid
p.o.
ANTIBIOTIC DOZA / KGC/24 H NR
ADMINISTRARI/
24 H
AMPICILINA 100 – 200 mg 4
AMOXICILINA 50 – 100 mg 4
PENICILINA G 100.000 – 200.000 ui 4
ERITROMICINA 30 – 40 mg 4
CLARITROMICINA 15 mg 2
AZITROMICINA 10 – 15 mg 1
AUGMENTIN 30 – 75 mg 3
CEFUROXIM 30 – 75 mg 2–3
CEFTRIAXONE 50 – 100 mg 1–2
CEFOTAXIM 100 – 200 mg 2
GENTAMICINA 5 mg 2
VANCOMICINA 40 mg 2-4
Un antibiotic prescris se păstrează cel puţin 2-3 zile,
pentru a i se putea verifica eficienţa. Terapia se va
reevalua după primirea rezultatelor examinărilor
bacteriologice:
cu imunoglobuline în:
- deficite imune cunoscute
- pneumonii severe la sugar şi copil mic
- rezistenţă bacteriană la antibiotice.
III.Tratamentul simptomatic:
IV.Tratamentul chirurgical:
-puncţia pleurală
- pleurotomia
- drenajul pleural
- exsuflarea unui pneumotorax.
OPTIUNI TERAPEUTICE DE VIITOR PENTRU
STAFILOCOCIA PLEUROPULMONARA :
- Anticorpi antistafilococici
- Anticorpi anti leucocidina Panton Valentin
IgG cu administrare i.v.
- Proteina C activata si recombinata
Drotrecogin – pentru soc septic
IMPLICATII TERAPEUTICE IN INFECTIA PNEUMOCOCICA
1. aspectul toxic
2.vârsta sub 6 luni
3. sindromul funcţional respirator împiedică buna hrănire
4. hipoxemia – SaO2 < 93 – 94% în aer atmosferic
5. deshidratarea
6. prezenţa pleureziei sau abcesului pulmonar
7. nu răspunde sau se agravează în ciuda tratamentului
oral cu antibiotic
8. boli preexistente
9. stress social, nu se poate asigura îngrijirea la domiciliu,
bariere de comunicare şi limbaj
Criterii de tratament la domiciliu:
Secretie Reabsorbtie
lichidiana lichidiana
5 – 10 litri / 24 ore
112
FIZIOPATOLOGIA PLEUREZIEI
1. PLEURA NORMALA
- transudat sarac in proteine
- pasaj transdiafragmatic
- scaderea presiunii oncotice – sind. nefrotic
- cresterea presiunii hidrostatice – insuf. card.
115
Manifestări clinice:
- dacă lichidul este în cantitate mică, manifestările
clinice pot fi absente.
- In cazul unei colecţii mai mari pot fi prezente:
118
RADIOGRAFIA PULMONARA
PLEUREZIE LIBERA
PLEUREZIE INCHISTATA
PLEUREZIE MIXTA
– imagine hidroaerica
PLEUREZIE LIBERA
1. Epansament abundent:
- opacitate densa, omogena, care impinge
mediastinul si diafragmul
- fara bronhograma aerica
- Dg. Diferential - atelectaza
- atelectaza + pleurezie
3. Epansament mic:
- se vede doar pe imaginea de profil
- opacifierea fundului de sac
costodiafragmatic posterior
PLEUREZIA INCHISTATA
- CRP
- VSH
- Fibrinogen
- hemoleucograma
- dozare de proteine
- LDH
- Glucoza
- Transaminaze
- Uree
- creatinina. 126
- Investigaţii imunologice : nu
sunt indicate de rutină
- Spută
- Lichid pleural
- Aspirat traheobronşic
- Culturi
- Frotiu
128
Light R. Chest 1995;108:299-301
Cei mai frecvenţi germeni care determină
apariţia unui empiem pleural sunt:
- pneumococul
- stafilococul auriu
- streptococul grup A,
- Haemophilus Influenzae,
- Mycoplasma pneumoniae,
- Chlamydia pneumoniae,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Burkholderia pseudomallei
- Klebsiella.
- Mycobacterium tuberculosis
- Germeni anaerobi
129
TORACOSCOPIA VIDEOASISTATĂ:
BIOPSIA PLEURALĂ
132
Light R. Chest 1995;108:299-301
Un pH<7 arată că lichidul se va
transforma într-o pleurezie purulentă
aproape în toate cazurile. Pacienţii care au
lichid pleural cu pH<7 necesită
întotdeauna drenaj pleural prin
pleurotomie minimă. Pacienţii cu lichid
pleural cu pH = 7-7,2 nu necesită după
Light drenaj sistematic, ci puncţie
evacuatorie. Pacienţii cu lichid pleural cu
pH>7,2 nu evoluează spre empiem.
EXUDATIV
FIBRINO
PURULENT
EMPIEM
136
Acesti parametri se modifica in caz de infectie pleurala
Raspuns imun
Inflamatie pleurala
Stadiul exudativ
141
După introducerea vaccinării
antipneumococice (1999-2000):
152
Cameron R, Davies HR. Cochrane review April 23 2008 Issue 2
Dacă starea generală se
deteriorează brusc:
153
Scoaterea drenajului pleural:
154
FIZIOTERAPIA :
- Mobilizare precoce
- Nu este benefică fizioterapia
toracică
155
ÎN LOC DE CONCLUZIE:
156
Majoritatea pacienţilor au o evoluţie
buna indiferent de abordarea iniţială.
Acumulare de aer in
spatiul pleural
EPIDEMIOLOGIA PNEUMOTORAXULUI:
În anumite circumstante pneumotoraxul poate constitui o
situație amenințătoare de viață.
Recurentele sunt frecvente
Vârsta cea mai afectată este între 16-24 ani, dar se
întâlnește și la nou născții și copiii mai mici.
1% din nou nascuții la termen fac pneumotorax fără un
motiv aparent (
De asemenea, nou născuții prematuri, cu plămân imatur,
cei cu boala membranelor hialine și cei care au beneficiat
de manevre de resuscitare la naștere sunt predispuși la a
face pneumotorax neonatal
1. WOMEN AND NEWBORN HEALTH SERVICE - King Edward Memorial Hospital – Pneumothorax - Newborn Emergency Transport Service - King Edward
Memorial/Princess Margaret Hospitals - Date revised: July 2014 - Perth Western Australia - Authorisation and review by NETS WA
Factori de risc
Celulele mezoteliale
Aparitia unui proces din pleura viscerala
de elastofibroza sunt inlocuite de
celule inflamatorii
Inaltimea pacientului
Inflamatia din caile aeriene distale
Ereditatea
BMI <
Anomalii de tesut conjunctiv
stabilirea diagnosticului de pneumotorax
Anamnestic :
traumatism recent,
elongație la nivelul membrelor superioare,
efectuarea de manevre invazive la nivelul toracelui :
cateterisme,
dilatații esofagiene,
bronhoscopie,
chirurgie toracică, cardiovasculara,
aspirație de corp străin
Pneumonie: bacteriană, virală, pneumocistoza, tuse
convulsivă cu complicații,
naștere laborioasă, dacă este un nou născut.
Factori de risc:
antecedente personale sau heredocolaterale
de pneumotorax,
aspectul longilin,
sindromul Marfan,
Boala Ehler-Danlos,
fumatul de tutun (care la bărbați crește riscul
de 22 ori), de marihuana și inhalarea de
cocaină.
Canabisul favorizează apriția bulelor
pulmonare.
copiii sunt adesea fumători de rangul II sau III.
Clinic:
forme clinic asimptomatice ( pneumotorax mic)
forme cu detresă respiratorie, ( pneumotorax
masiv) .
Pneumotorax cu supapă :
Imagistic :
Radiografia pulmonara – gold standardul
CT – torace
Estimarea volumului pneumotoraxului
Pulsoximetrie
ASTRUP
EKG
Tomografia computerizată este utilă pentru :
Histiocitoza – SC 14 ani
Aprecierea marimii pneumotoraxului:
Pneumotorax% =
1-
( diametrul mediu plaman³/
diametrul mediu hemitorace³)
x 100.
British Thoracic Society :
pneumotorax mic = <2
pneumotorax mare = > 2 cm.
pneumororaxul mare =
diametrul apical >4 cm
diametrul lateral >3 cm.
Preventie
OXIGENOTERAPIA
Cu debit mare de 10 l/minut
Modificare de gradient de presiune a
nitrogenului de la nivelul pneumotoraxului si
capilarelor sanghine , cu scaderea
pneumotoraxului
Eficient in pneumotoraxul mare
Pneumotorax <20%- asimptomatic Pneumotorax > 20%
Ac cateter
DRENAJUL PRIN TUB TORACIC:
- este util pentru evacuarea aerului pleural in:
♦ pneumotoraxul recurent
♦ pneumotoraxul complicat
♦ boala pulmonara subiacenta
semnificativa
Tratamentul chirurgical :
3. toracoscopie videoasistată :
vizualizeaza pleura
se efectueaza rezecţia bulelor,
electrocauterizare,
laserterapie,
scleroterapie,
rezecţie de pleură.
METODE DE SIMFIZARE :
confundarea simptomelor
pneumotoraxului cu alte afecţiuni
pulmonare
- confundarea pneumotoraxului cu un
chist aerian şi puncţionarea acestuia,
care poate determina apariţia unui
pneumotorax cu supapă şi
compromiterea funcţiei respiratorii