Afecțiunile acute în sezonul rece –

diagnostic diferenţial (COVID-19

și altele)
Elena Popa, Teodora Tetia
 Introducere
Pandemia COVID-19 reprezinta o amenințare pentru sănătatea publică
globală.

Pentru sezonul rece 2020-2021, exista mai multe scenarii referitoare la

presiunile suplimentare exercitate asupra sistemelor de sanatate si asistenta
sociala :

1. Cresterea numarului de cazuri de imbolnavire Covid-19

2. Necesitatea reconfigurarii sistemului de sanatate si asistenta sociala

pentru a limita efectele cresterii cazurilor de Covid 19

3. Cresterea numarului de cazuri complicate sau grave de patologie non-

Covid, datorita limitarillor accesului la sistemul de sanatate a bolnavilor
cronici

4. Posibila epidemie de gripa

● „Nu putem spune acest lucru suficient de tare, suficient de clar sau suficient de des: toate țările pot
schimba în continuare cursul acestei pandemii.”

● —DR. TEDROS ADHANOM GHEBREYESUS, WORLD HEALTH ORGANIZATION’S DIRECTOR

 Efectele temperaturilor scăzute asupra organismului

1.Efecte directe :
Cresterea incidentei pentru:
• Sindroamele coronariene acute
• Accidente vasculare cerebrale
• Infectii respiratorii: COVID 19, gripa, pneumonii, etc
• Traumatisme
• Hipotermia

2. Efecte indirecte
- Cresterea incidentei unor tulburari psihice (depresia)
- Intoxicatia cu monoxid de carbon
 Influenta conditiilor meteologice asupra sanatatii
 Pe lângă transmiterea de la persoanele bolnave , conditiile meteorologice (temperatura, viteza vântului și umiditatea)
sunt clasificate dept principali predictori ai bolilor respiratorii infecțioase , influentand viabilitatea, transmisia și aria de

răspândire a virusului.

 In China, s-a observat ca scăderea chiar si cu o singura unitate de

temperatură din timpul zilei crește riscul de infectare cu COVID-19
 S-a raportat că mortalitatea prin boli respiratorii si cardiovasculare a crescut odată cu scăderea temperaturii și a fost
puternic asociată cu temperaturile extreme

 Temperatura mai scăzută poate determina depresie imunitara (scaderea funcției fagocitare a macrofagelor alveolare)
 Patrunderea aerului rece in caile respiratorii poate induce bronhoconstricție, care poate promova susceptibilitatea la
infecții
 Patogenia infectiei cu SARS-CoV2

ACE2 a fost identificat ca receptor țintit, atât pentru coronavirusul sindromului

respirator acut sever (SARS-CoV) 2, cât și pentru SARS-CoV. ACE2 mediază legarea
proteinelor S care stimulează intrarea virală în citosolul gazdă, care are ca rezultat
infecția și replicarea virală.
 Patogenia infectiei cu SARS-CoV2
SARS-CoV-2 intră in pneumocite pe calea receptorului ACE2.
Virusul liber și cel fagocitat de macrofage se poate răspândi în alte organe și poate
infecta celulele care exprimă ACE2 la nivelul situsilor locale, provocând leziuni
multi-organ.

Adaptat dupa Ni, W., Yang, X., Yang, D. et al. Role of angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) in COVID-19. Crit Care 24, 422 (2020). https://doi.org/10.1186/s13054-
020-03120-0
 Principalele simptome COVID-19

FEBRĂ

DIFICULTĂŢI IN
TUSE SEACĂ
RESPIRAŢIE
Dispnee
 SEMNE SI SIMPTOME COViID-19

Simptome • Febra 37;8 grade C sau mai mare

• Tuse nou aparuta sau cresterea intensitatii acesteia
”clasice” • Dispnee (dificultati in respiratie )

Alte simptome • Congestie faringiana

• Disfagie
• Modificari senzoriale (diminuarea simtului mirosului sau gustulu)
•Greata/varsaturi, diaree, crampe abdominale

Simptome atipice
Atentie la copii, persoane in
varsta sau cu dizabilitati
 Senzatie de oboseala /stare de rau generala/mialgii care nu pot fi explicabile
 Alterarea acuta a statusului mental sau diminuarea /pierderea atentiei
 Caderi sau cresterea numarului acestora
 Cefalee
 Declin acut cognitiv
 Frisoane
 Crup
 Conjunctivite
 eruptii cutanate: varstnici
• Sindromul inflamator Multisistemic (MIS-C, Kawasaki -like ) : febra
persistenta, simptome digestive (dureri abdominale, greata, varsaturi, diaree),
conjumctivita, eruptii cutanate
Semne si simptome Covd-19
Alte simptome ‘atipice’’’ •Tahicardie inexplicabila ()atentie la copii
•Scaderea tensiunii arteriale
•Hipoxie inexplicabila
•Letargie si/sau dificultati in alimentatie la copii (in lipsa altui diagnostic)

Alte semne • Semne clinice sau radiologice de pneumonie

 Un studiu observațional care a inrolat 11 420 de pacienți din

ambulator cu boală ușoară sau moderată a indicat că cele mai
frecvente simptome au fost cefaleea (70,3%), pierderea mirosului
(70,2%), obstrucția nazală (67,8%), tuse (63,2%), astenie (63,3%) ),
mialgia (62,5%), rinoree (60,1%), disfuncție gustativă (54,2%) și
durere în gât (52,9%). Febra a fost raportată de 45,4% dintre
pacienti .

 In cazul pacientilor spitalizati, cele mai frecvente cinci simptome

la internare au fost febra, dificultățile in respirație, tusea,
oboseala / stare de rău și confuzia (N = 25 849)
 CDC - 12 Simptome clinice sugestive pentru Covid 19

Semne de gravitate
1. Febra
2. Frisoane
3. Tuse
4. Dispnee sau dificultăți de respirație
1. Dispnee
5. Oboseală 2. Dureri persistente
6. Dureri musculare toracice sau
7. Cefalee senzatie de
presiune toracica
8. Modificari ale mirosului si gustului 3. Stare confuzionala
9. Durere de gât 4. Somnolenta diurna
10.Congestie faringiana sau rinoree 5. Cianoza
buzelor/fetei
11.Greață sau vărsături
12.Diaree
Covid 19 – simptome la copii
Asimptomatic 19,3 %

Febră 59,1 %

Tuse 55,9%

Rinoreea, congestie nazală 20,0 %

Mialgii, oboseală 18,7 %

Durere de gât 18,2 %

Dificultati in respiratie dispnee 11,7 %

Dureri abdominale, diaree 6,5 %

Greata, vărsături 5,4 %

Cefalee, amețeli 4.3 %

Congestie faringiana 3,3%

Scăderea apetitului 1,7%

Eczemă 0,25 %

Hoang A, Chorath K, Moreira A, et al. COVID-19 in 7780 pediatric patients: A systematic review. EClinicalMedicine. 2020;24:100433
Evolutia clinica a infectiei cu Covid 19

Sharma R., Agarwal M., Gupta M., Somendra S., Saxena S.K. (2020) Clinical Characteristics and Differential Clinical Diagnosis of Novel Coronavirus Disease
2019 (COVID-19). In: Saxena S. (eds) Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Medical Virology: From Pathogenesis to Disease Control. Springer, Singapore.
 “COVID-19: to be or not to be”

Având în vedere polimorfismul simptomelor,

suspiciunea de COVID-19 ar trebui să ducă la
luarea în considerare a unor diagnostice
diferențiale cu alte boli infecțioase și
neinfecțioase.
Dar într-un context epidemic, orice pacient cu
manifestări clinice sugestive este considerat
COVID-19 + până când nu se dovedește
contrariul.
Definitii de caz – cnscbt.ro
 ● Pneumonia
Dg
comunitara
diferential
● Pneumonia atipica
Covid 19
● Gripa
Afectiuni ● ICRS
respiratorii ● Tuberculoza
de etiologie
● SARS
infectioasa
● MERS
Dg diferential pneumonie bacteriana/Covid 19
CLINIC
● Diferențierea Covid-19 de pneumonia bacteriană
comunitara nu este de obicei posibila pe baza
semnelor si simptomelor clinice.
Argumente pentru pneumonia comunitara
● Lipsa reședinței / istoricului de călătorie într-o zonă cu
transmitere comunitară sau lipsa unui contact strâns
cu un caz suspect / confirmat de COVID-19 în cele 14
zile anterioare debutului simptomelor.
● pacienții cu pneumonie bacteriană sunt mai
predispuși să aibă o dezvoltare rapidă a simptomelor
și spută purulentă.
● Este mai puțin probabil ca pacientii să prezinte
mialgie, anosmie, ageuzie
PARACLINIC
● Real Time PCR – Covid 19
● Reactanti de faza acuta: VSH,
fibrinogen, proteina C reactiva,
leucocite sangvine
● Cultura din sputa: atentie: pot
coexista co-infectii ale Covid-19
cu germeni ale pn comunitare
● RX: Covid-19 – 40% imaginea
poate fI normala
● CT: Covid 19- aspect de GGO (
ground glass opacities), dispuse
periferic sau subpleural;
● Implicarea mai multor lobi, în
special a lobilor inferiori, este
raportată la majoritatea pacienților
cu pneumonie COVID-19
Pneumonia cu germeni atipici

Clinic Paraclinic
● Cele mai frecvente microorganisme ● RT PCR
sunt: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae
● Cultura din sputa
Legionella pneumophila, ● CT Pnemocistoza: GGO
Pneumocistis jirovecii. (aspect de sticla mata)
● Dg: prezenta factorilor de risc
(comunitati inchise, fumatori,
difuze, dar care
imunosupresati), tuse persistenta, economiseste regiunile
eventual febra de grad scazut) subpleurale
Caz clinic
Pacient de sex masculin în vârstă de
34 de ani contactează telefonic
medicul de familie pentru
temperatură de 37,9 grade C
depistată la controlul de rutină
efectuat la locul de muncă în
contextul pandemiei .
Managementul cazului

Pacientul este consultat în Examenul clinic relevă: t Se recomandă repaus la

condiţii epidemiologice – 37,8°C, SpO₂ 97%, domiciliu si testare
specifice în izolatorul stetacustic pulmonar RT-PCR SARS-COV2
auxiliar cabinetului raluri subcrepitante bazal (DSP),
medicului de familie şi pe partea dreapta, FR – 17 RP: Azitromicina 500
este considerat caz resp/min mg/24h; Paracetamol 500
suspect pentru infecţia cu Dg clinic: Pn interstitiala mg 1cpx2/zi; ACC 200
SARS-COV2. mg 1cpx2/zi

COVID-19
• Test RT-PCR SARS-COV2 pozitiv
• Internare Spitalul de Boli infecţioase

• Desen pulmonar accentuat hiliobazal drept

Rx
• Leucopenie cu limfomonocitoză, discret sindrom
inflamator biologic (CRP crescut)

INFECŢIE SARS-COV2 FORMĂ UŞOARĂ. PNEUMONIE INTERSTIŢIALĂ

 În absenţa simptomatologiei specifice
COVID-19 şi în contextul vidului
legislativ din acea perioadă, pacientul
solicită externarea cu angajamentul că
va respecta izolarea la domiciliu timp
de 14 zile.

COVID-19
 Dg diferential Gripa/Covid 19
Caracteristici Gripa
Transmitere Respiratorie: “droplet”
Contagiozitate Mai putin contagios
(Ro) comparativ cu SARS-Cov2
Dinamica Transmiterea este crescuta
infectarii dupa debutul simptomelor
Transmitere posibila si in stadiul asimptomatic, dar mai mica decât în timpul
fazelor presimptomatice și simptomatice
Incubatie 1-4 zile (medie 2 zile)
Categorii de • Varsta >65 ani si < 2 ani
risc • Imunosupresati
• Sarcina si lehuzia (2 sapt
postpartum)
• Obezitatea morbida
• Boli pulmonare cronice, boli
cardiace, boli hepatice in
stadiul avansat, BRC
• Rezidenti din azilurile de
bătrâni sau în instituții de
îngrijire pe termen lung
Covid-19
Droplet (aeriana ,posibil nosocomiala, dar si
fecal-orala )
Foarte contagios
Transmiterea este ridicata incepand cu 48 de ore
de la aparitia simptomelor
2-14 zile (medie 5 zile)
• Varsta inaintata (riscul creste cu varsta)
• Sexul masculin
• Obezitatea
• Hipertensiunea arteriala
•Boli pulmonare cronice, boli cardiace, boli
hepatice in stadiul avansat, BRC
•Interventii chirurgicale efectuate in perioada de
incubatie
•Rezidenti in centre de ingrijire, aziluri
•Status socio-economic precar
 Caracteristici Gripa Covid-19
Manifestari Febra, frisoane, cefalee, Febra, frisoane, cefalee, mialgii, tuse,
clinice mialgii, tuse, obstructie dificultăți in respirație, astenie, anosmie,
nazală, dureri în gât, astenie ageuzie
Pentru ambele infectii, majoritatea formelor clinice sunt fie subclinice, fie
ușoare
Copii Frecventa, cu risc ridicat la Mai puțin frecventa, cu forme clinice de
copiii cu vârsta sub 2 ani • obicei ușoare
Copiii joacă un rol principal în Sindromul inflamator multisistem a fost
propagarea focarelor observat la copii, dar este rar
• Dovezi limitate la copii referitor la faptul ca
acestia ar fi o sursă de infecție
Mortalitate • 0,1% • 0,25-3%
Dinamica • Simptomele ating varful în • Simptomele pot atinge vârful în timpul
simptomelor primele 3-7 zile săptămânii 2 sau 3
Vaccin • Existent • Nu exista la momentul actual un vaccin
licentiat
Diagnostic • RT-PCR ptr virusurile • RT-PCR pentru SARS CoV-2
pozitiv gripale
• Este posibila co-infectia!
Tratament • Inhibitori de neuraminidaza • Analogi nucleotidici (remdesivir)
(oseltamivir) • Combinatii de antivirale: Lopinavir/ritonavir
• Inhibitori ai activitatii
endonucleazei: baloxavir
• Blocante ale canalelor M2
(Amantadina)
Dg diferential Gripa/Covid 19
CLINIC
● Diferențierea Covid-19 de infectiile respiratorii
comune nu este de obicei posibila pe baza semnelor si
simptomelor clinice.
Argumente pentru gripa
● Lipsa reședinței / istoricului de călătorie într-o zonă cu
transmitere comunitară sau lipsa unui contact strâns
cu un caz suspect / confirmat de COVID-19 în cele 14
zile anterioare debutului simptomelor.
● Lipsa vaccinarii antigripale
● Dinamica simptomelor
● Copiii sunt afectați mai frecvent;
● Tulburările de miros și/sau gust au fost mai frecvente
la pacienții cu COVID-19 comparativ cu pacienții cu
gripă
PARACLINIC
● Real Time PCR
● Markerii inflamatori (LDH, VSH,
proteina C reactivă) și parametrii de
coagulare nu sunt la fel de crescuti la
pacienții cu gripă comparativ cu
COVID-19
● CT toracic: există dovezi că CT poate
fi utilizat pentru diferențierea dintre
gripă și COVID-19:Pacienții cu COVID-
19 sunt mai predispuși să aibă opacități
rotunde sau liniare, semn de pavaj
nebun, cresterea diametrului vascular
și îngroșare a septului interlobular, dar
mai puțin probabil să aibă noduli, semn
de copac cu muguri, bronșiectazii și
revărsat pleural (mai intalnite in gripa).
Dg diferential ICRS/Covid 19
CLINIC PARACLINIC

● Lipsa reședinței / istoricului de călătorie într-o zonă

cu transmitere comunitară sau lipsa unui contact
strâns cu un caz suspect / confirmat de COVID-19 în
cele 14 zile anterioare debutului simptomelor.
● Real Time PCR
● Diferențierea COVID-19 de infecțiile tractului ● HLG, reactanti de
respirator dobândite în comunitate nu este posibilă
de semne și simptome faza acuta
● ICRS virale :Inflamații acute, in general autolimitate, ● Rx; CT
a mucoasei tractului respirator superior. Afecțiunea
este rar caracterizată printr-un set discret de
simptome specifice, boala variind în funcție de
agentul patogen individual și cauzal.
● Simptomele includ durere în gât, strănut,
rinoree/obstructie nazala, cefalee, tuse, febră de
grad scăzut, dar dispneea lipseste.
 Prezentare de caz
Vârsta Motivele
Durere în gât, disfagie
41 ani prezentării
Tuse
Sex
Febra
Masculin

Obezitate grad 1
APP
Istoric
Neagă contactul cu
persoane infectate cu
Pacient de sex masculin în vârstă de 41
SARS-COV2
de ani se prezintă pentru febra, durere
în gât şi tuse productivă debutate în
urmă cu 2 zile, după ce a revenit din
vacanţa petrecută împreună cu soţia –
cadru medical.
 Examen clinic
● Stare generală uşor influenţată. Afebril (sub antitermice)

● Mucoasă faringiană congestivă, amigdale palatine hipertrofiate cu depozite pultacee

● Stetacustic respirator: murmur vezicular fiziologic, FR – 18 resp/min; SaO2-98%

● Zgomote cardiace ritmice, fara sufluri supradaugate, AV – 68bpm, TA – 130/80 mmHg

● Fără alte acuze subiective sau modificări obiective ale examenului clinic
Diagnostic prezumtiv : Faringoamigdalită acută

Tratament recomandat: Amoxicilina+ acid clavulanic 875/125 mg 1cp/12h, 10

zile si simptomatic (Paracetamol 500mgx3/zi, Acetilcisteina 200 mgx3/zi ))

În a treia zi după iniţierea tratamentului pacientul este testat pozitiv RT-PCR

pentru infecţia cu SARS-COV2 fiind contact al unui coleg de serviciu
diagnosticat cu COVID-19.(isi “aminteste” ca un coleg de serviciu a fost
testat pozitiv)
 ATENTIE: ORD. 1513/09.09.2020
Pacientul refuză internarea la Spitalul de Boli Infecţioase
simptomatologia iniţială fiind remisă sub tratamentul
prescris.
DG: FARINGOAMIGDALITĂ ACUTĂ. INFECŢIE CU
SARV-COV2 FORMĂ UŞOARĂ
Pe parcursul izolării pacientul a fost monitorizat prin
teleconsultaţii zilnice .
Evoluţie
Dg diferential tuberculoza/Covid 19

CLINIC PARACLINIC
● Rx toracica tbc: opacități
● De luat in considerare in zone endemice, la
fibronodulare în lobii
pacienti imunodeficienti.
superiori cu sau fără
Argumente pentru tbc
cavitație; tiparul atipic include
● Lipsa reședinței / istoricului de călătorie într-
opacități în lobii medii sau
o zonă cu transmitere comunitară sau lipsa
inferiori, sau limfadenopatie
unui contact strâns cu un caz suspect /
hilară sau paratraheală și /
confirmat de COVID-19 în cele 14 zile
sau revărsat pleural
anterioare debutului simptomelor.
● Reactanti de faza acuta
● Istoric indelungat al simptomelor
● Examenul sputei
● Prezența transpirațiilor nocturne și scaderea
● Culturi din sputa
ponderala pot fi utile in diagnostic
● Real Time PCR
 Covid 19/alte afectuni febrile

● La copii, atentie la bolile eruptive!

● Dacă pacienții s-au întors din călătoriile internaționale, destinația
trebuie luată în considerare impreuna cu simptomele și momentul
prezentării (malaria și febra Dengue, Zika, etc), .
● *https://www.accessmedicinenetwork.com/posts/62124-covid-19-differential-diagnosis
În condiţiile epidemiologice actuale, deşi tendinţa este de a
înclina balanţa diagnosticului diferenţial spre infecţia cu SARS-
COV2, numeroasele afecţiuni cu simptomatologie similară NU
pot fi excluse.
Afectiunile neinfecțioase care pot fi luate în
considerare in diagnosticul diferential includ:
Atentie la DISPNEE
 Boli pulmonare: embolia pulmonară, exacerbarea BPOC, astmul,
hipertensiune pulmonară /cordul pulmonar, etc.;

 Boli cardiace: sindrom coronarian acut, insuficienta cardiaca, boli

valvulare
Pandemia COVID-19 nu trebuie să excluda diagnosticul si tratamentul
corect al evenimentelor CV, inclusiv al sindromului coronarian acut

 Afectiuni alergice: rinita alergica, astmul bronsic

 Afectiuni autoimune - colagenoze, cum ar fi vasculita și dermatomiozita

 Altele: tumori, diabet zaharat decompensat, anemii acute, etc

 Starile de Anxietate
Caz clinic

Paient de sex masculin in varsta de 59 de ani,

fumător, cunoscut cu HTAE gr 2 , sub tratament cu
Perindopril si Indapamid solicită o consultație
pentru stare generală alterată debutată în urmă cu
6 zile
La momentul prezentării la cabinet, pacientul
acuză :

-dureri musculare
-cefalee
-astenie

3
3
 Examen clinic

Pe parcursul consultației Valoarea glicemiei

pacientul solicită un în sângele periferic
pahar de apă şi acuză nu a putut fi
Pacient afebril,
Stetacustic pulmonar normal nevoia de a micționa. măsurată cu
zgomote cardiace ritmice, tahicardice, În urma anamnezei glucometrul
fără sufluri supraadăugate
amănunţite acesta cabinetului. Am
TA = 170/100mmHg
AV = 102 bătăi/min declară scădere în apelat serviciul 112
greutate în ultimele 3 pentru preluarea
săptămâni. pacientului.
Investigaţii paraclinice

În serviciul de primiri urgenţe

se efectuează investigaţii
paraclinice specifice inclusiv
testare RT-PCR SARS-COV2
cu rezultat negativ

INVESTIGAŢII
PARACLINICE
DIABET ZAHARAT TIP 2 NOU DIAGNOSTICAT DECOMPENSAT – CETOZĂ
INCIPIENTĂ
 Ce avem de facut?

Mentinerea masurilor de impiedicare a raspandirii infectiei Covid-19

Purtarea corecta a echipamentului de protectie de catre personalul
medical
Vaccinare antigripala si antipneumococica
Triajul corect si eficient al pacientilor cu simptome acute
Depistarea persoanelor bolnave inca din stadiile incipiente ale infectiei
Covid
Identificarea precoce a pacientilor cu afectiuni acute non-Covid,
importante pentru prognosticul vital al pacientilor.