ROLUL MEDICULUI DE

FAMILIE ÎN MANAGEMENTUL
DIABETULUI GESTAȚIONAL
ELENA POPA
DEFINITIE: CONSENSUS IN GESTATIONAL DIABETES
MELLITUS: LOOKING FOR THE HOLY GRAIL

• OMS -1999. Diabetul zaharat gestațional (DZG) este definit în mod tradițional ca fiind
intoleranța la carbohidrați cu severitate variabilă cu debut sau prima detectare în timpul sarcinii.
Această definiție cuprinde alterarea tolerantei la glucoză, care se normalizează după naștere, și
diabetul zaharat care a fost nediagnosticat înainte sau a început concomitent
• ADA-2011 - Diabet gestational – diabet diagnosticat în al doilea sau al treilea trimestru de
sarcină, care nu era în mod clar un diabet evident înainte de gestație
• OMS 2010 – “Hyperglycaemia first detected at any time during pregnancy “
• Diabet clinic manifest in sarcina
• Diabet zaharat gestational

Agarwal MM. Consensus in Gestational Diabetes MELLITUS: Looking for the Holy Grail. J Clin Med. 2018;7(6):123. Published 20
DATE GENERALE. ETIOPATOGENIE
DATE GENERALE
• Prevalența DZG este greu de evaluat,
datorită criteriilor diferite de
diagnostic ale acestuia și datorită
particularităţilor populaţionale;
• placentar, prolactină)
Se raportează că 7-14% sau chiar
25% dintre femeile gravide ar avea
DZG;
• DZG reprezintă aproximativ 90% din
totalul diabetultui asociate cu sarcina.
ETIOPATOGENIE
• Sarcina, este descrisă ca fiind status “prodiabetogen” determinat
de hormonii secretaţi de către placentă (estrogen, progesteron,
cortizol, somatotropină corionică umană, hormon lactogen
1. Trimestrul I: creşterea a secreţiei de insulină stimulată de cresterea
necesarului de glucoză, pentru satisfacerea nevoilor metabolice ale
fătulu
2. Trimestrele II-III: Insulinorezistenţa, crescuta sub actiumea
hormonilor placentari, cu scăderea utilizării glucozei in periferie
3. Efectul hormonilor placentari asupra sensibilității la insulină se
evidențiază postpartum atunci când există o scădere bruscă a
rezistenței la insulină
 Riscuri pentru făt Riscuri pentru mamă

• Macrosomie fetală- risc pentru distocia de

• Avort spontan
umăr, traumatisme la naştere
• Necesitatea inducerii naşterii înainte de • Nastere prematura
termen
• Hipoglicemia neonatală • HTA arterială, preeclampsie,
• Hiperbilirubinemia neonatală
eclampsie
• Hipocalcemia neonatală
• Detresă respiratorie • Risc crescut de DZ tip 2, sindrom
• Mortalitate perinatală crescută
metabolic
• Riscul pentru copil de a dezvolta obezitate
şi/sau DZ pe parcursul vieţii • Risc cardiovascular crescut
DIAGNOSTIC - GHIDURI
 RECOMANDARI GENERALE pentru managementul diabetului in sarcina si postpartum

• Screening precoce la gravidele cu factori de risc la prima vizita antenatala sau prenatala utilizând criterii de
diagnostic standard. B
• Testare pentru diabetul zaharat gestațional la 24-28 săptămâni de gestație la femeile gravide care nu sunt
diagnosticate anterior cu diabet. A
• Testarea femeilor care au prezentat diabet zaharat gestațional pentru prediabet sau diabet la 4-12
săptămâni după naștere, folosind testul de toleranță la glucoză pe cale orală de 75 g și criteriile clinice de
diagnostic adecvate pentru non-gravide. B
• Femeile cu antecedente de diabet zaharat gestațional ar trebui să beneficieze de screening pe tot parcursul
vieții pentru dezvoltarea diabetului sau prediabetului cel puțin o dată la 3 ani. B
• Femeile cu antecedente de diabet zaharat gestațional care s-au dovedit a avea prediabet ar trebui să
beneficieze de intervenții intensive asupra stilului de viață sau de metformin pentru a preveni diabetul A

American Diabetes Association; Diabetes Care 2020 Jan

 RECOMANDARI- TESTARE GRAVIDA LA PRIMA
VIZITĂ ANTENATALA SAU PRENATALĂ
RISC CRESCUT PENTRU DIABET CLINIC MANIFEST- “OVERT
DIABET DIABETES”
Pacienta cu IMC≥25 (s supraponderala sa supraponderala obeza și unul dintre următoarele criterii:
• FPG ≥126 mg / dL (7,0 mmol / L)( dupa post timp de cel puțin 8 ore. *
• Ruda de gradul I cu diabet zaharat
SAU
• Etnie afro-americană, indiană americană, asiatică americană, hispanică, latină sau insulă din Pacific()
• Glucoza plasmatica la 2-h ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) în timpul OGTT. Testul
• Istoricul anterior al sarcinii de: trebuie efectuat așa cum este descris de OMS, utilizând incarcarea cu 75 g de
- Diabet gestational glucoză anhidră dizolvată în apă. *

- Macrosomia (≥ 4000 g), SAU

• A1C ≥6,5% (48 mmol / mol). Testul trebuie efectuat într-un laborator acreditat
- Fat mort la nastere
SAU
• Hipertensiune arterială (140/90 mm Hg sau tratată pentru hipertensiune)
• La un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie sau criză hiperglicemiantă, o
• HDL colesterol <35 mg / dl (0,90 mmol / L) si/sau Trigliceride> 250 mg / dL (2,82 mmol / L) glucoză plasmatică aleatorie (ocazionala) ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) –
• PCOS necesita conirmare.

• Infertlitate sau/si tratament hormonal

• Prediabet: Hb A1C ≥ 5,7%, ITG, IFG

DIABET GESTATIONAL PRECOCE
• Sedentarism
- FPG - 92-125 mg/dl
• Semne / simptome care sugerează un risc crescut pentru diabet, cum ar fi acanthosis nigricans sau
obezitate morbidă)
 DIAGNOSTICUL DE DZ GESTATIONAL
Strategia one-step (IADPSG consensus): Criteriile IADPSG sunt în prezent cele mai recomandate de ghiduri
• La 24-28 săptămâni de gestație la gravidele care nu au fost diagnosticate anterior cu diabet zaharat (overt diabetes).
• TTGO cu 75 g glucoza: se măsoara glucoza plasmatica ore a jeune și la 1 și 2 ore
• TTGO trebuie efectuat dimineața după un post alimentar de cel puțin 8 ore.
• Diagnosticul DZG : oricare dintre următoarele valori ale glicemiei este atinsă sau depășită:
 • a jeune: 92 mg / dL (5,1 mmol / L)

 • 1 oră: 180 mg / dL (10,0 mmol / L)

 • 2 ore: 153 mg / dL (8,5 mmol / L).

 Controversa:

 lipsa datelor studiilor clinice care demonstrează beneficiile strategiei într-un singur pas și potențialele consecințe negative ale identificării unui grup mare de femei cu
DZG, inclusiv medicalizarea sarcinii utilizarea și costurile asistenței medicale.
 Controversa se referă la faptul că, odată cu creșterea costurilor și a resurselor necesare de abordarea „cu un singur pas”, va rezulta îmbunătățirea efectelor pe termen
lung.
WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf;jsessionid=F17B40F014518A975FB36F5270DAD667
 ALGORITM DIAGNOSTIC DIABET GESTATIONAL

Overt diabetes
FBG>126mg/dl

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups
recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-682. doi:10.2337/dc09-1848
DIAGNOSTICUL DG GESTATIONAL –
STRATEGIA TWO-STEPS

Pasul 1:
• La 24-28 săpt de gestație la gravidele care nu au fost diagnosticate anterior cu diabet
• Se efectueaza TTGO cu 50 g (nonfasting), cu măsurarea glucozei plasmatice la 1 oră,.
• Dacă nivelul glucozei plasmatice măsurat la 1 oră după încărcare este ≥130 mg / dL, 135 mg / dL sau 140 mg /
dL (7,2 mmol / L, 7,5 mmol / L, respectiv 7,8 mmol / L), se continua cu un TTGO cu100 g.
Pasul 2:
TTGO cu 100 g glucoza trebuie efectuat dupa post de 8 ore.
• DZ gestational : cel puțin două * din următoarele patru valori ale glicemiei (măsurate dupa repaus alimentar , la 1
h, 2 h, 3 h în timpul TTGO) sunt îndeplinite sau depășite:
ACOG (Carpenter-Coustan) NDDG
• Post 95 mg / dL (5,3 mmol / L) 105 mg / dL (5,8 mmol / L

1 oră 180 mg / dL (10,0 mmol / L) 190 mg / dL (10,6 mmol / L)

2 ore 155 mg / dL (8,6 mmol / L) 165 mg / dL (9,2 mmol / L)

3 ore 140 mg / dL (7,8 mmol / L) 145 mg / dL (8,0 mmol / L)

• ACOG notează că o valoare crescută poate fi utilizată pentru diagnostic;

• NDDG, National Diabetes Data Group;
DZG PRECOCE
(EarlyDGM - eGDM

Desi detectarea timpurie

și tratamentul femeilor
cu risc crescut de eGDM
ar putea îmbunătăți
prognosticul sarcinii,
recomandarea IADPSG
de a trimite femeia cu
eGDM pentru
management imediat
este mai degraba
pragmatică decât bazată
pe dovezi.

E. Cosson, L. Carbillon, P. Valensi, "High Fasting Plasma Glucose during Early Pregnancy: A Review about Early Gestational Diabetes Mellitus", Journal of Diabetes Research, vol. 2017, Article ID 8921712
 DIABET GESTATIONAL IN PANDEMIA COVID-
19 – ASPECTE CRITICE

• Înlocuirea TTGO cu teste alternative

(FBG, A1C, RPG) la 24 -28
săptămâni de gestație.
• Amanarea sau întârzierea screening-ul
postpartum si utilizarea telemedicinei
pentru a identifica simptomele clinice.
• Compararea beneficiilor
managementului standard vs riscul
expunerii
•

Diagnosis and management of gestational diabetes mellitus. Eur J Endocrinol. 2020 Aug;183(2):G49-G56. doi: 10.1530/EJE-20-0401.
 MANAGEMENT
Obiective:
- Mentinerea tintelor glicemice
- Monitorizarea greutatii corporale
- Scaderea insulinorezistentei prin regim alimentar controlat si exercitiu izic controlat
- Monitorizarea atenta a valorilor tensiunii arteriale; unele clase terapeutice vor fi inlocuite: IECA,
sartanii;
- Monitorizarea valorii lipidelor (statinele vor fi excluse)
- Asigurarea unei nutritii adecvate (caloric si nutritiv)
- Alegerea terapiei antidiabetice dar și a bolilor asociate se va face în funcţie de atingerea obiectivelor
terapeutice, de riscurile materno-fetale concomitente
ECHIPA MEDICALĂ ÎN MANAGMENTUL DZG
 MANAGEMENT
• Valorile țintă ale glicemiei capilare pentru femeile cu diabet zaharat gestațional (recomandările ADA,
ACOG și Endocrine Society) [
 Glicemia a jeune ≤95 mg/dl (5.3mmol/l)
 Glicemie postprandială la 1 h ≤ 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
 Glicemie postprandială la 2 ore ≤120 mg/dl (6,7 mmol/l)

• ACOG 2018: monitorizarea zilnică a glucozei de patru ori pe zi, o dată după post și din nou după
fiecare masă , fie la 1h, fie la 2h postprandial, Odată ce glicemiile pacientei sunt bine controlate de dieta
sa, frecvența monitorizării glucozei poate fi modificată.
• ADA 2019: monitorizarea pre și postprandială a glicemiei, fara a recomanda o frecvență specifică de
testare.

• American Diabetes Association. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in

Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S165-S172.
 DIETA SI MODIFICAREA STILULUI DE VIATA

• Baza tratamentului diabetului gestational.

• După diagnosticarea DZG, un dietetician ar trebui să sfătuiască femeia.
• Este importanta combinarea dintre activitatea fizică de rutină și educația pacientului cu planul de dietă.
• Terapia nutrițională medicală (MNT) are mai multe obiective.
 obiectivul principal este realizarea normoglicemiei; acest obiectiv este atins la majoritatea femeilor (75% -85%) cu DZG.
 Principii: a. Adaptare calorica ; b. Reducerea grăsimilor ; Glucide – minim 175 g/zi
 Prevenirea cetozei are o importanță deosebită, deoarece cetonemia secundara restricției calorice severe (mai puțin de
1500 cKal / zi sau restricție de 50%) poate afecta dezvoltarea mentală a descendenților
 Asigurarea aportului caloric este importantă pentru creșterea în greutate adecvată în timpul sarcinii (pe baza indicelui de
masă corporală maternă).
 MNT ar trebui să contribuie la dezvoltarea normala fetală.
 OBIECTIVE PONDERALE

 La femeile cu diabet gestațional un aport

energetic de aproximativ 2050 kcal conduce
la limitarea creșterii în greutate, menținerea
euglicemiei, evitarea cetonuriei și mențineți
o greutate medie a nou-nascutului la naștere
de 3542 g
 Restricția moderată calorica (1600-1800 kcal
/ zi, reducere de 33%) nu duce la cetoza
semnificativă și este adecvata pentru femeile
supraponderale sau obeze cu diabet manifest
sau gestational (Gabriela Roman - Noua
definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a
schimbat în 2010 ?)
Guidelines for Medical Nutrition Therapy in Gestational Diabetes Mellitus: Systematic Review and Critical Appraisal, https://doi.org/10.1016/j.jand.2019.04.002
MANAGEMENT IN PANDEMIA COVID-19
 DIABET CLINIC MANIFEST
• Diagnosticul de diabet impune o evaluare detaliată a prezenței complicațiilor legate de diabet
eare pot afecta sarcina sau să fie agravate de aceasta (retinopatia, insuficiența renală)
• În timpul sarcinii se recomanda ca monitorizarea si tratamentul hiperglicemiei sa fie mai
intensive și este mult mai probabil să fie necesar controlul farmacologic
• După nastere este nevoie de o monitorizare mai atentă și continua a femeilor cu DZ clinic
manifest.
ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE ÎN
MANAGMENTUL DZG
• Medicul de familie trebuie să evalueze starea de sănătate şi să identifice factorii de risc pentru
DZG în timpul sarcinii dar si in afara perioadei gravidice (preconceptual şi postnatal);
• Rolul său este esenţial în managementul acestei afecţiuni prin posibilitatea urmăririi
pacienttlor pe tot parcursul vietii
• Nou-născutul provenit dintr-o sarcină afectată de DGZ necesita o supraveghere speciala din
partea MF . Prin examinări periodice riguroase şi consiliere nutriţională, MF poate contribui
la diminuarea riscului de a dezvolta obezitate şi/sau diabet zaharat pe parcursul vieţii