Proiect

S TA N D A R D E D E D I A G N O S T I C S I T R ATA M E N T
I N A RT E R I O PAT I I L E O B L I T E R A N T E C R O N I C E
ALE MEMBRELOR INFERIOARE
 Introducere

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este

o boală circulatorie prin care datorită arterelor
îngustate se reduce fluxul sangvin către membrele
inferioare. În consecință mușchii nu sunt suficient
oxigenați determinând astfel ischemia. Simptomul
principal este durerea resimțită la nivelul gambei în
timpul mersului, denumită și claudicație.
Arteriopatia obliterantă poate atinge un singur
segment : piciorul, gamba sau coapsa sau tot
membrul inferior.
 Clasificarea conform gradului de ischemie (Fountaine):

I-Ischemie asimptomatica, patologie vasculara

prezenta, acuze lipsesc, se determina simptome
obiective a bolii
II-Ischemie tranzitorie, acuzele apar periodic
(claudicatie intermitenta, dureri, etc)
III-Ischemie permanenta (claudicatii intermitente,
dureri in repaus, etc)
IV-Complicatii ischemice: Ulcere necrotice,
gangrene.
 Conduita pacientului la diferite etape

Conduita la etapa "Medic de familie"

Examen clinic: Acuzele, anamneza, palpare,
auscultare / 1 ora Diagnostic preventiv:
in caz de suspiciune a patologiei vasculare - trimitere
la Policlinica raionala /2 ore
in caz de stare grava a pacientului - acordarea
primului ajutor medical solicitarea serviciului de
asistenta medicala de urgenta '! transportare la
chirurgia de garda / 30 min
 Examenul clinic

Acuze:
Durerea-Claudicatie intermitenta
Este resimtita de bolnav ca o crampa, strangere sau ca o simpla senzatie
de greutate, localizata cel mai adesea in molet. Durerea poate fi localizata
la nivelul plantei, piciorului, la glezna, coapsa sau fesa, in raport cu sediul
obstructiei arteriale, care este proximal fata de sediul durerii. Progresia
rapida a indicelui de claudicatie (distanta de aparitie a durerii) sugereaza
iminenta unei leziuni trombotice, cu ischemie severa.
Durerile de repaus, dureri de decubit (Laquez), traduc un grad mai mare
de ischemie;
Durerile de nevrita ischemica, dureri aproape permanente, neritmate de
mers, adesea capricioase; ele sunt resimtite initial ca parestezii, apoi ca
arsura sau dureri lancinante sau ca o simpla greutate in membre.
Durerile se intalnesc in arteriopatiile obstructive ale diabeticilor �i sunt
legate de arteriolita nervilor periferici.
 Examenul clinic

Obiectiv:
La inspectia membrelor inferioare -paloarea accentuata care cuprinde planta, fata dorsala a
piciorului �si, eventual, treimea distala a gambei.
Teste de postura-. in caz de arteriopatie unilaterala, in pozitia de decubit dorsal, regiunea plantara a
membrului bolnav este mai palida decat a membrului opus.
Testul Samuel-bolnavul este asezat in decubit dorsal �si efectueaza miscari de flexiune-extensie a
piciorului pe gamba (mai bine cu gambele ridicate deasupra nivelului patului); dupa un minut se
examineaza fata plantara a piciorului si degetele de partea ischemica �si se constata paloarea; apoi
se aseaza gamba in pozitie decliva si in cazul circulatiei arteriale normale pielea isi recapata coloratia
anterioara in mai putin de 10 secunde. in arteriopatiile organice revenirea la normal a coloratiei in
pozitie de declivitate se face cu intarziere. Un timp de recolorare de peste 30 de secunde indica o
ischemie severa.
Eritem de declivitate la membrul ischemiat.
Venele de partea membrului afectat sunt putin proeminente.
Testul de umplere venoasa-examinand fata dorsala a mainii sau piciorului, dupa ce membrul
respectiv a trecut din pozitia ridicat in pozitia decliva. Un timp de umplere mai mare de 15 secunde
sugereaza existenta unei ischemii de origine arteriala.
Temperatura cutanata la extremitatea distala a membrului afectat este moderat scazuta.
Termometria cutanata "etajata" poate obiectiva diferenta de temperatura de-a lungul unui membru:
normal exista o diferenta de temperatura de 3-4o intre radacina coapsei �i extremitatea degetelor;
in arteriopatiile obstructive,
aceasta diferenta poate atinge 10-12 grade.
 Examenul clinic

Modificari trofice variate:

Inspectia pielii si fanerelor: pielea devine uscata,
pilozitatea se reduce sau dispare, iar unghiile sunt
ingrosate, deformate, se rup usor. In cazul unei
ischemii mai severe poate aparea amiotrofie
localizata la muschii gambei si, eventual, la coapsa.
 Ulceratiile si gangrena; ele traduc o ischemie severa,
asociata variabil cu neuropatie si/sau infectie.
 Examenul clinic

Palpatia:
Palparea pulsatiilor arteriale periferice.
Trebuie palpate succesiv aorta abdominala si iliacele,
arterele femurale, poplitee, tibiale posterioare si
pedioase. Disparitia pulsatiilor arteriale sau
diminuarea lor semnificativa unilateral constituie un
semn de mare prezumtie.
 Examenul clinic

Auscultatia:
Suflu sistolic la artera ingustata.
Ausculatia principalelor trunchiuri arteriale. in mod normal
o artera nu produce suflu, cu conditia de a nu se crea o
stenoza relativa prin presiunea stetoscopului. Pentru a se
produce un suflu sistolic, este necesara existenta unei
stenoze arteriale localizate si relativ importante. Suflul se
poate insoti variabil de freamat sistolic sau tril.
Exceptional, suflul poate fi sistolo-diastolic, dar pentru a
afirma existenta unei ateroscleroze obliterante, trebuie
intai exclusa fistula arteriovenoasa.
 Conduita pacientului la diferite etape

Conduita la etapa "Policlinica raionala" (chirurg)

Examen clinic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare
Ultrasonodoplerografie, ECG, Flurografie, Hemograma,
Sumar urina
La necesitate consultatia altor specialisti (internist, neurolog,
endocrinolog, etc.)
Stabilirea diagnosticului preventiv / 6 ore
Trimitere la chirurgul vascular
Planificat - Gradul I si II de ischemie / 48 ore
Urgent - Gradul III si IV de ischemie / 24 ore
in caz de stare grava a pacientului - internare urgenta in chirurgie
in spitalul raional si solicitarea consultatiei chirurgului vascular /
30 min.
 Indicele glezna‐ brat

Indicele gleznă braț se defineşte ca

raportul dintre tensiunea
arterială sistolică la nivelul gleznei si
cea la nivel brahial. Se poate realiza
utilizând un sfingomanometru si un
instrument Doppler. Se
calculează împărțind presiunea  de la
nivelul gleznei la cea mai mare
presiune sistolică  de la nivel brahial
(stânga sau dreapta). O valoare mai
mica de 0,9    este considerată 
anormală. Pacienții cu o valoare mai
mare de 1,4 pot avea artere calcificate 
şi necesită  exam
 Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele

Măsurarea presiunii sistolice

la diferite nivele la nivelul
membrelor  este utilizată pe
scară largă pentru detectarea 
şi localizarea segmentală  a
leziunilor semnificative
hemodinamic la nivelul
marelor vase. Spre deosebire
de indicele gleznă‐  braț,
măsurarea presiunii
segmentare poate deteremina
localizarea leziunii
 Pletismografia segmentară  sau determinarea puls‐volum:

În vederea efectuării acestui test

manşeta este plasată la un anumit nivel
al membrului inferior şi se conectează 
la un pletismograf pentru a determina
modificările de volum. Manşeta se
umflă  până la 60‐65 mmHg , o
presiune suficientă pentru a detecta
modificările de volum fără  a determina
ocluzie arterială  şi se măsoară curba
presiune‐volum. Pletismografia
segmentară  reprezintă  o
tehnică utilă  atât in diagnosticul
pacientilor cu boala arterial periferica
cat si in urmarirea dupa
revascularizare a pacientilor. Aceasta
metoda poate prezice riscul de
ischemie critica si de amputare.
 Ultrasonodoplerografie

Se folosesc materiale piezoelectrice ceramice pentru

transductoarele medicale, care generează şi detectează
undele sonore. Emisia poate fi continuă sau pulsatilă. în
raport cu viteza de curgere prin vas (în funcţie de gradul
stenozei), se schimbă frecvenţa ecoului, fenomen
înregistrat pe hârtie sau semnalat prin schimbarea
intensităţii unui ton. Ultrasonografia Duplex sau
ultrasonografia în modul B permite obţinerea imaginii
vasului şi date despre fluxul sangvin. Este un test anatomic
şi fiziologic, care evaluează pereţii arteriali şi efectele
hemodinamice ale leziunilor acestora prin cuplarea
examenului Doppler cu ecografia.
INDICE DOPPLER =INDICE GLEZNA BRAT
>0,9 –STADIUL 1
0,5-0,8- STADIUL II
<0,5 –ISCHEMIE CRITICA
Claudicatia “mascata”=sistem colateral functional

Testul efort prin pedalare vine să

completeze indicele gleznă-braț
prin măsurarea acestuia înaine de
efort și la 1, respectiv 5 minute
după încetarea efortului

. Cu cât leziunile vasculare sunt

mai avansate cu atât scade mai
mult indicele gleznă-braț, după
încetarea efortului.
Investigaţii paraclinice invazive:

 Angiografia:
• Directă
• Seldinger
• Substracţie digitală
 Tomografia computerizată
 Rezonanţă magnetică nucleară
Aortografie de tip Seldinger
ANGIOGRAFIA PERIFERICA
ANGIO CT PERIFERIC
 Conduita pacientului la diferite etape

Conduita la etapa "Spital raional" (chirurgie)

Examen clinic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare Ultrasonodoplerografie, ECG,
Flurografie, Hemograma,
Sumar urina
Consultatia altor specialisti (internist, neurolog, endocrinolog, oftalmolog.)
Stabilirea diagnosticului preventiv/ 24 ore
Solicitarea consultatiei chirurgului vascular si indeplinirea indicatiilor si
recomandarilor stabilite (tratament simptomatic medicamentos, sanarea primar
chirurgicala a focarelor de infectie, compensarea starii generale a pacientului cu
trimitere ulterioara in sectie specializata, amputatia membrului inferior) / 24 ore
in cazul pacientilor ce au suportat interventie de revascularizari reusite cu persistarea
focarelor necrotice:
Tratament infuzional (antiagregante)
Antibacterian
Analgetice
Tratament local al plagilor (pansamente, necrectomii, amputatii) / > 7 zile.
N.B.: Tratamentul medicamentos se efectueaza in conformitate cu standardele in
vigoare.
 Tratament

1. Igieno-dietetic
 renunţarea la fumat
 dietă
 exerciţiul fizic
 igiena locală
 evitarea frigului şi umezelii
 Tratament

Medicamentos:
 Antiagregante plachetare, doza recomandată fiind de 75-325 mg zilnic de aspirină
sau 75 mg de clopidogrel zilnic. Se recomandă pentru reducerea riscului unui
eveniment cardiovascular (infarct miocardic, accident vascular) la pacienții cu
AOMI simptomatică
 Statine (ex. simvastatină, atorvastatină) pentru atingerea unei valori ținte a LDL-
colesterol ≤ 100 mg/dL. Tratamentul cu statine poate ameliora simptomele de
claudicație.
 Tratamentul hipertensiunii arteriale ce se realizează de elecţie cu inhibitori ai
enzimei de conversie deoarece stabilizează placa de aterom: Prestarium, Ramipril;
 Pentru ameliorarea simptomelor de claudicație se administrează pentoxifilină
1200 mg pe zi sau cilostazol 200 mg pe zi. Aceste substanțe contribuie la
oxigenarea tisulară, creșterea fluxului sangvin în regiunile afectate
 Agenţi hemoreologici
 Analgezice – cateter peridural
 Sedative
 Conduita pacientului la diferite etape

Etapa "Chirurg vascular" (policlinica)

Examen clinic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare Ultrasonodoplerografie, ECG,
Flurografie, Hemograma,
Sumar urina
Consultatia altor specialisti (internist, neurolog, endocrinolog, oftalmolog.)
Stabilirea diagnosticului. / 6 ore.
Trimiterea la alti specialisti in cazul lipsei patologiei vasculare / 15 min.
Trimitere la tratament medicamentos cu supravegherea Medicului de familie cu
recomandari / 6 ore
Trimiterea la tratament ambulatoriu cu supravegherea Medicului de la policlinica
raionala cu recomandari / 6 ore
Trimiterea la tratament chirurgical si/sau medicamentos in conditii de chirurgie la
locul de trai cu recomandari / 6 ore
Internare urgenta in sectie specializata de chirurgie vasculara (Gradul II si IV de
ischemie) / 6 ore
Internare planificata in sectie chirurgie vasculara (Gradul I
si II de ischemie). / 6 ore.
Etapa "Sectie specializata de chirurgie vasculara"
Examen clinic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare
Ultrasonodoplerografie, ECG, Flurografie, Hemograma,
Colesterina, Cuagulograma, RW, SIDA, Sumar urina, Angiografie, RMN,
CT, FEGDS, Irigografie, Colonoscopie conform indicatiilor medicale.
Consultatia altor specialisti (internist, cardiolog, neurolog, endocrinolog,
oftalmolog, etc.), conform indicatiilor medicale
Stabilirea diagnosticului / <72 ore.
Tratament medicamentos
-Infuzii
-Antiagregante
-Anticoagulante
-Prostaglandine E ?
-Analgetice
-Medicatii indicate de medici speciali �ti consultanti
Tratament chirurgical / <5 zile
Rezectii cu anastomoze termino-terminale
Rezectii cu protezare (allotransplant, autotransplant, xenotransplant, heterotransplant, etc.)
- Replantare
Inplantare
- Reinplantare
Endarterioectomie
Embol �si trombectomii
Plastie indirecta
Endoprotezare
Dilatare
Dilatare cu stentare
Recanalizare
By-pass (anatomic si extraanatomic)
Arterializarea vaselor venoase
Fistule arterio-venoase artificiale
Decompresii arteriale
Scheletizari
Revascularizare prin osteotrepanare
Revascularizare prin extravazare
Simpatectomie lombara
Simpatectomie periarteriala
Rezectia arterei ocluzate
Intervenţiile reconstructive
repermeabilize Trombendarterectomia
ază artera prin
ridicarea „în
bloc" a
obstacolului
(aterom,
tromboză
secundară,
intimă şi o
parte din
medie). Este
indicată în
cazul leziunilor
limitate, pe
vase mari. Se
folosesc mai
multe procedee
tehnice:
dezobstrucţie
helicoidală cu
ring-
stripper-\j\,
semiînchisă
urmată de
angioplastie,
deschisă
 By – pass aorto - bifemural

realizează ocolirea
obstacolului folosind
grefe biologice
(safena proprie,
cordon ombilical
uman, carotidă de
viţel) sau proteze
artificiale (Dacron,
Terom, GoreTex), în
funcţie de nivelul
leziunii.
By – pass femuro – tibial posterior
 By – pass extraanatomic

Bypass-u\
extraanatomic . se
recomandă în cazurile
cu risc foarte mare al
abordului aorto-iliac
sau când există un
factor de risc pentru
implantarea protezei
(supuraţie)
 Radiologie intervenţională

 angioplastie percutanată
 stent
 Angioplastie laser periferica
Angioplastia percutana
Angioplastia percutana
Angioplastie percutană
Dilatare cu stentare
Stent aortic
Fistulele arteriovenoase artificiale
 Interventie functionala:Simpatectomia lombara

simpatectomia lombara intrerupe calea reflexelor vasoconstrinctoare cu

punct de plecare in centrii vasomotori centrali determinand vasodilatatie
paralitica a membrului inferior respectiv; simpatectomia este cea mai
veche operatie hiperemianta; pentru realizarea acestui scop este necesara
nu numai intreruperea lantului simpatic, ci extirparea lui aproape in
intregime;
intrerupe calea reflexelor dureroase nociceptive din focarul lezional
periferic si modifica troficitatea membrelor inferioare printr-o irigatie si
oxigenare mai buna; pentru a verifica daca aceste efecte se instaleaza
postoperator, este necesar ca preoperator sa se efectueze o simpatectomie
chimica prin infiltratia simpaticului lombar cu novocaina;
este necesara o buna selectie a pacientilor deoarece la bolnavii cu alterari
parietale vasculare avansate efectul vasodilatator nu se mai produce si
chiar poate apare un efect paradoxal;
 Amputatia membrului inferior

Se practica doar in cazurile extrem de

avansate, cu ischemie si gangrena, cand toate
celelalte metode de tratament au esuat sau
nu pot fi effectuate
 PREGATIREA PREOPERATORIE

Presupune o pregatire comuna ca pentru orice interventie

chirurgicala majora (explorarea completa a bolnavului) si o
pregatire specifica, care include:
repaus fizic, pentru reducerea solicitarilor vasculare si a consumului
de oxigen la nivelul tesuturilor; aceasta masura poate ameliora
puseul de arterita;
tratament vasodilatator;
explorare vasculara (arteriografie);
in cazuri selectionate, infiltratii lombare cu novocaina (test
terapeutic).
Se au, de asemenea, in vedere reechilibrarea generala (corectarea
deficientelor cardiorespiratorii, hepatice, proteice) si locala, sedarea,
clismarea, antibioprofilax
 Postoperator

Ingrijirile postoperatorii se refera la combaterea

durerii prin administrarea de antalgice, mentinerea
unei tensiuni arteriale constante, prin echilibrare
volemica si hidroelectrolitica, combaterea
meteorismului abdominal care insoteste interventia,
administrarea de sedative, mobilizare activa,
prevenirea complicatiilor pulmonare.
Postoperator se administrează anticoagulante:
heparină sau heparine fracţionate urmate de
dicumarinice, timp îndelungat.
 Consultatiile chirurgului vascular pot fi

Ambulatorii planificate
Ambulatorii urgente, pe loc sau cu trimiterea pacientului la
chirurg vascular
Stationar in mod planificat
Stationar in mod urgent, in teritoriu sau cu transfer in
chirurgie vasculara specializata prin acord telefonic
Urgent amanata / < 72 ore
Tipul consultatiei este stabilit de catre medicul specialist
dupa consultatia telefonica cu medicii din teritoriu.
Dispanserizarea se efectueaza conform programului
complex pentru pacientii cu Ateroscleroza
Multumesc pentru
atentie!!!!