Diagnosticul și

tratamentul glaucomului
Algoritmul general de conduită a
pacientului cu GPUD
• - Anamneza(vârsta, ocupația, statut social, posibilitatea gravidității, rude cu glaucom, alte
boli oculare, traumatisme sau intervenții chirurgicale oftalmologice, utilizarea
corticosteroizilor, medicația generală prescrisă, folosirea tutunului, alcoolului, drogurilor,
alergie medicamentoasă, diabet zaharat, afecțiuni cardiace, cerebrovasculare și pulmonare,
hiper-/hipotensiune arterială, calculi renali, migrenă, boala Raynaud ș.a.)
• - Acuzele (scăderea AV, durere, ochi roșu, halouri luminoase). De notat durata, localizarea și
severitatea acuzelor.
• - AV cu și fără corecție, test stenopeic
• - Refractometria,
• - Biomicroscopia
• - PIO
• - Gonioscopia
• - Oftalmoscopia directă și indirectă
• - Perimetria simplă sau computerizată
• - Pahimetria
• - OCT nerv optic și stratul celulelor ganglionare
 Factorii de risc a GPUD

Factori de risc sistemici:

• - genetic( istoricul familial pozitiv)
• - vârsta (în special la persoanele peste 40 ani)
• - patologiile somatice concomitente
• - hiper/hipotensiunea arterială
• - diabetul zaharat
Factori de risc locali:
• - miopia grad mediu și înalt
• - sindrom pseudoexfoliativ
• - cornee subtire
• - hemoragie pe papila nervului optic (PNO)
• - administrarea îndelungată a instilațiilor cu steroizi
• - inflamații oculare
• - pigmentare pronunțată a aparatului trabecular
Tonometria
• La persoane sanatoase TIO variaza de la 11 la21
mmHG
• TIO matinala este mai inalta decit cea serala
(noaptea vasele sunt mai permeabile si dilatate,
staza relativa in tesuturi din cauza pozitiei orizontale)
-Diferenta admisibila in norma intre TIO matinala si
serala este 3-5 mmHg
-Diferenta de Tio intre 2 ochi nu trebuie sa
depaseasca 5 mmHg
Gonioscopia
Perimetria
Perimetria
OCT
1,I.Aria discului in mediu 1,9-2,8 mm2
II.Disc mic-mai mic decat 1,51mmHg
• Disc mediu 1,51-2,5 mm2
• Disc mare -mai mare decat 2,5 mm2
• RNFL
• Cup disc
• Rim
Pahimetria
• Barbati-541 mc
• Femei -551 mc
• La scaderea grosimii la 1 mcm tensiunea se
micsoreaza 0,03265+-0,00047 mmHg
ALGORITMUL EXAMINĂRII PACIENTULUI CU GLAUCOM
Tratamentul glaucomului
primar

Decizia de a începe tratamentul este

complexă și depinde de factorii
oculari , sistemici , psihosociali. Se
bazează pe analiza oftalmologului ,
privind rezultatele examinării și
evaluarea pacientului.
Inițierea tratamentului în
glaucomul primar
Stadiu GP Rezultatele examinării Reducerea TIO Varianta tratamentului

Inițial Afectarea PNO +/- De scăzut TIO ≥25% -Tratamentul

îngustarea câmpului medicamentos sau
vizual trabeculoplastia prin
laser

Evoluat Afectarea PNO +/- De scăzut TIO ≥25%- -Tratamentul

îngustarea câmpului 50% medicamentos sau
vizual trabeculoplastia prin
laser
-Trabeculectomia +/-
amplasarea drenajului
+/-extracția cataractei
cu implantarea de LIO
și/sau
ciclofotocoagulare
 

Terminal Cecitate +/- sindrom De scăzut TIO ≥25%- -Tratament

dolor 50% la dureri medicamentos
-Crioterapia
-Reabilitare
Scopul tratamentului

1.Păstrarea funcțiilor vizuale

2.Atingerea efectului terapeutic maximal
la numărul minim de preparate
farmalologice cu reacții adverse minime
3.Păstrarea calității vieții pacientului .
Principiile tratamentului

1.Scăderea TIO, atingerea "TIO-

țintă"
2.Ameliorarea circulației sangvine
globului ocular
3.Neuroprotecția
Principiile de alegere a preparatului hipotensiv
• Principiile de alegere a preparatului hipotensiv
• Până la tratament apreciem „TIO-țintă"(„TIO-țintă" este TIO de 18 mmHg sau TIO cu 30%
mai joasă decât TIO inițială), luând în considerație toți factorii de risc la acest pacient
• La alegerea preparatului apreciem influența praparatului hipotensiv asupra fiecărui ochi
în parte
• Tratamentul se începe de la monoterapie cu preparatul de linia I. La ineficacitatea
preparatului , el se înlocuiește cu un alt preparat hipotensiv din alta grupa farmacologică
• Dacă cu ajutorul monoterapii nu atingem „TIO-țintă", atunci alegem terapia combinată
• Dacă preparatul hipotensiv nu este tolerat de pacienți , el se înlocuiește cu preparatil
hipotensiv din alte grupe farmacologice
• La alegerea terapiei combinate preferabil de folosit maxim 2 preparate medicamentoase
în forma de combinații fixe
• La alegerea terapiei combinate e interzis de combinat 2 preparate din aceeași grupă
farmacologică
• Efectul adecvat a terapiei se controlează prin monitorizarea stării PNO și CV
• Tratamentul se efectuiază pe parcursul întregii vieți
• Pentru evitarea tahifilaxiei e necesar de schimbat preparatul hipotensiv pe un alt
preparat din altâ grupa farmacologică, planic, pe o lună, 2-3 ori pe an
 Preparatele hipotensive de linia I

Preparatul hipotensiv Grupa farmacologică Doza Scăderea TIO

Latanoprost Analog 0,005%-1 picătură, Scade TIO până la
(Csalatan ) prostoglandinei F2α seara în fornixul 31%
conjunctival inferior.
Travoprost Analog 0,004%-1 picătură, Scade TIO până la
(Travatan) prostoglandinei F2α seara în fornixul 31%
conjunctival inferior.
Tafluprost Analog 0,0015%-1 picătură, Scade TIO până la
(Taflotan) prostoglandinei F2α seara în fornixul 35%
conjunctival inferior.
Timolol β-blocator neselectiv 0,25%, 0,5%-1 Scade TIO până la
picătură 1-2 ori în zi 20%-25%
în fornixul
conjunctival inferior.
 Preparatele hipotensive de linia II
Preparatul hipotensiv Grupa farmacologică Doza Scăderea TIO
Pilocarpin M-colinomimetic 1%, 2%, 4%, 6% 1 Scade TIO până la
picătură 1-4 ori în zi 17%-20%
în fornixul
conjunctival inferior.

Betaxolo(Betoptic) β-blocator neselectiv 0,25%, 0,5%-1 Scade TIO până la

picătură 1-2 ori în zi 20%
în fornixul
conjunctival inferior.
Brinzolamid (Azopt) ICA local 1%-1 picătură 2 ori Scade TIO până la
în zi în fornixul 20%
conjunctival inferior.
Dorzolamid ICA local 2%-1 picătură 3 ori Scade TIO până la
(Dorzopt) în zi în fornixul 20%
conjunctival inferior.
Brimonidină 0,15%-1 picătură 3 Scade TIO până la
ori în zi în fornixul 22%
conjunctival inferior.
 Preparate combinate
Preparatul hipotensiv Doza Scăderea TIO

Pilocarpin +Timolol(Fotil) 1 picătură 2 ori în zi în fornixul Scade TIO până la 30%

conjunctival inferior.

Latanoprost+Timolol (Duoprost) 1 picătură 1 dată în zi în fornixul Scade TIO până la 34%

conjunctival inferior dimineața sau seara.

Travoprost+Timolol 1 picătură 1 dată în zi în fornixul Scade TIO până la 34%

conjunctival inferior dimineața sau seara.

Dorzolamid +Timolol 1 picătură 2 ori în zi în fornixul Scade TIO până la 34%

conjunctival inferior.

Brinzolamid +Timolol 1 picătură 2 ori în zi în fornixul Scade TIO până la 34%

conjunctival inferior.
Schema de tratament glaucomului primar cu unghi deschis cu TIO mărit
TIO-ținta atins
TIO-ținta atins
Schema de
tratament a
glaucomului primar
cu TIO normal
Schema de
tratament
accesului acut de
glaucom cu unghi
închis
Tratamentul accesului acut de glaucom
1.Sol. Pilocarpin 1%
• -Primele 2 ore , câte 1 picăturăla fiecare 15 minute
• -Următoarele 2 ore , câte 1 picăturăla fiecare 30 minute
• -Următoarele 2 ore , câte 1 picăturăla fiecare 60 minute
• -Următoarele zile , câte 1 picăturăla 3-6 ori în zi , în dependență de TIO
2.Sol.Timolol 0,5% câte 1 picăturăla 2 ori în zi
3.Tab.Acetazolamid 0,25-0,5 g 2-3 ori/zi
• În afară de ICA sistemic se poate ICA local, Sol.Brinzolamid 1%,1 picătura de 2 ori în zi sau
Sol. Dorzolamid 2%, câte 1 picătură de 3 ori în zi.
4.Diuretice osmotice .Se poate Mannitol 1,5-2 g/kg sau Ureea 1,0-1,5 g/kg
5.În caz că TIO nu se micșorează, putem utiliza diuretice de ansă Sol.Furosemid (i/v sau i/m 20-40
mg/24 ore)
6.Amestec litic .În caz cînd în 3-4 ore nu scade TIO folosim amestec litic
Sol.Clorpromazină 2,5%-1-2 ml+Sol.Difenhidramină 1%-1 ml i/m
Sau Sol.Promedol 2,5%-2 ml+ Sol.Trimeperidin 2%-1 ml i/m
După administrarea amestecului litic e necesar regim la pat 3-4 ore (profilaxia colapsului ortostatic)
Tratamnetul neuroprotector și terapia
neuropatiei optice glaucomatoase

Preparatul farmacologic Efect terapeutic Dozarea

Superoxiddesmutaza Antioxidant fermentativ, antiinflamator, Câte 1 picătură 5-6 ori în zi , 2-4
preântâmpină degradarea în trabecule săptămîini cu interval 2 luni
și fibrelor PNO

Histocrom Antioxidant nefermentativ, scade 1 ml parabulbar sau i/m 1 dată/24 ore

numărul radicalelor liberi

Metiletilpiridinol(Emoxipin) Analog vitaminei B6, antioxidant, 1-2 picături 3 ori/zi 30 zile ,max 6 luni.
mărește AMPc, scade agregarea Sau s/c 1% 0,2-0,5 ml sau i/m 1% 0,5-1
TR,ameliorează microcirculația sangvină ml,10-30zile

Retinalamin Actionează asupra imunității umorale și Parabulbar 5mg, N10

celulare, citomedin
Metodele laser în tratamentul glaucomului
primar

• Trabeculoplastia laser
• Iridectomia laser
• Descemetogoniopunctura laser
• Ciclofotocoagularea transclerală laser
• Gonioplastia laser
Avantajele tratamentului laser

• Traumatizarea minimă
• Absența complicațiilor
intra/postoperatorii
• Posibilitatea tratamentului în
condiții de ambulator
• Posibilitatea de repeat procedura
laser
Metoda laser
Trabeculoplastia laser
Trabeculoplastia selectivă
laser
Nd-YAG-laser, 532nm/0,6 mJ,
50 aplicații separat
Indicațiile
-GPUD, st I-III cu TIO mărit
-Efect hipotensiv neadecvat în
terapia medicamentoasa
-Administrarea a 2 și mai multe
preparate pentru a atinge TIO-
țintă
-Tratament chirurgical
neadecvat
-Când preparatele
medicamentoase sunt
contraindicate
-Pacientul nu este compliant la
tratament
-GPUD, st I-III cu TIO mărit
-Efect hipotensiv neadecvat în
terapia medicamentoasa
-Administrarea a 2 și mai multe
preparate pentru a atinge TIO-
țintă
-Tratament chirurgical
neadecvat
-Când preparatele
medicamentoase sunt
contraindicate
-Pacientul nu este compliant la
tratament
Contraindicații
-Cheratopatia buloasă
-Opacitatea corneeană
-UA netransparentă
-Absența pigmentării
trabeculelor
-Goniosinechii multiple
-Glaucom neovascular
-GPUÂ
-Cheratopatia buloasă
-Opacitatea corneeană
-UA netransparentă
-Absența pigmentării
trabeculelor
-Goniosinechii multiple
-Glaucom neovascular
-GPUÎ
Iridectomia laser -GPUÎ sau unghi îngust -Edem corneean -Scăderea AV în
Mărimea optimală a cu bloc pupilar -CA îngustă primele ore
iridectomiei 100-500 -Iris plat -Midriaza paralitică -Diplopia
mcm -Profilaxia accesului -Glaucom monoculară
acut de glaucom în neovascular -Hemoragia în zona
probe funcționale -Opacități corneene de impact
-Sindrom endotelial -Irita
irido-corneean -Opacifierea
cristalinului
-Dezvoltarea
sinechiilor
posterioare

Descemetogoniopun TIO după нгсэ - Sunt foarte rare

ctura laser -microhemoragii în
zona de impact
-decolare de
coroidă
Ciclofotocoagularea -Glaucom primar -Conjunctivite -
transclerală laser dureros cu TIO înalt -Episclerite
-GPUD decompensat -Tumoare i/o
-Glaucom neovascular -Distrofie
-Glaucom neoplastic endotelială/epitelial
-Altele ă
   

Ciclodestrucția laser -Glaucom refractar la -Maladii inflamatorii -Sindrom dolor

tratament oculare
medicamentos cu -Vizualizarea rea a
vizualizarea proceselor ciliare
transpupilară bună a
proceselor ciliare
Tratamnetul preoperator laser
• Administrarea locală AINS,
Sol.Diclofenac 0,1%, 1 picătură de 3
ori sau Sol.Ketorolac 0,5% , 1
picătură de 3 ori , într-o oră până la
procedura laser
• Instilații de preparat miotic cu 30
minute până la procedura laser
• Instilații de anestetic local până la
procedura laser sau anestezia
retrobulbară în sindrom dolor
Tratamnetul postoperator laser
 Administrarea locală AINS,
Sol.Diclofenac0,1%, 1 picătură de
3-4 ori sau Sol.Ketorolac 0,5% , 1
picătură de 3-4 ori ,5-7 zile sau
 AINS per os 3-5 zile
 ICA 7-10 zile local sau per os 3
zile cu o pauză ulterioară de 3 zile
Tratament hipotensiv local sub
control TIO
Indicațiile către tratamentul chirurgical
• Tratamentul medicamentos și laser neefectiv
• Imposibilitatea efectuării tratamentului
medicamentos (pacient necompliant la tratament)
• Absența preparatelor medicamentoase sau
aparatului laser
• Imposibilitatea utilizării medicamentelor din cauza
reacțiilor adverse, intoleranței pacienților
Pregătirea preoperatorie a pacienților
I
• Efectuarea gonioscopiei pentru a determina forma glaucomului
• AGS, ALT, AST, bilirubina, urea , creatinine, glicemia, coagulograma
• AGU
• ECG
• Consultația terapeutului la necesitate
II
• Tratamentul antihipertensiv local și systemic cu ICA (Acetazolamid 250 mg
seara , local Sol.Azopt 1%, 1 picătură de 2 ori, cu o zi până la intervenție
chirurgicală)
• Somnifere prealabil
• În cazul când pacientul suferă de maladii ocular cronica , așa ca conjunctivită sau
blefarită cronică se indică și terapia antibacteriană locală , cu o zi până la
intervenție chirurgicală
 Tipurile intervențiilor chirurgicale

Fistulizante Trabeculectomia

Modificațiile trabeculectomiei

Nefistulizante Sinusotomia cu
diatermotrabeculoplastie
Sclerectomia profundă nefistulizantă
Trabeculectomia –presupune înlăturarea porțiunii lamelei sclerale
profunde , care conține o porțiune a canalului Schlem și diafragma
trabeculară
Ca rezultat se formează o comunicare liberă între CA și canalul
Schlem.
Avantajele trabeculectomiei
• Efect hipotensiv bun
-Dezavantajele trabeculectomiei
• Marginile canalului și se sclerozează
Reacțiile adverse:
•Hifema
•Hipotensiunea
•Decolarea coroidei
•Filtrarea externă a UA
•Iridociclită
•Bloc pupilar
•Endoftalmita
•Blebita (inflamația pernuței de filtrare)
•Cataracta
Sclerectomia profundă nefistulizantă.În acest tip de intervenție
chirurgicală se înlătură o lamelă profundă a sclerei și a peretelui extern a
canalului Schlem.După repoziția lamboului scleral se formeză lacul
scleral .Este posibil de plasat diferite drenuri sub lambou scleral .În
rezultatul acestei intervenții chirurgicale nu se deschide CA.
Indicațiile
-la pacienți cu GPUD cu TIO-țintă ≤ 20mmHg, care nu poate fi atins cu
ajutorul tratamentului medicamentos
-Avantajele sclerectomiei
• Risc de complicații intra/postoperatorii redus
-Dezavantajele sclerectomiei
• Efect hipotensiv mai slab
• Tehnic mai greu de efectuat
Complicațiile:
• Hifema
• Microperforarea trabeculelor
• Decolarea coroidei
• Pentru prevenirea sclerozării episclerale se folosesc antimetaboliți,5-
Fluor-uracil, drenuri.
Conduita postoperatorie
 Local tratament antibacterian 7 zile
 Local CS 7 zile
 Vizita la I, II, VII zi
 Control peste 1, 6 luni (oftalmoscopia , biomicroscopia, OCT, perimetria)
Dacă nu a fost atinsă TIO-țintă combinăm cu terapia medicamentoasă
sau descemetogoniopunctura laser
Tratament chirurgical a GPUÎ
Iridectomia subsclerală ab externo
Indicațiile :
• Acces acut GPUÎ
• GPUÎ cronic cu TiO mărit
• CA mică
• Bloc facovitrean
Complicațiile:
• Hemoftalm , dacă incizia s-a efectuat prin corpul ciliar
• Incizia corneei
• Hemoragie din iris
• TIO înalt
• Hemoragie expulsivă
Tratament chirurgical cu drenuri
• Indicațiile: Glaucom primar refractar la tratament
medicamentos
• Tipurile de drenuri
• I.Autodren-lambou autoscleral
• II.Allodren- biomaterial din țesuturile donatorilor
• III. Explantodren –din materiale sintetice polimerice
• IV.Sisteme de drenuri Ahmed, Molteno