Centrul de excelență în medicină și farmacie”Raisa Pacalo”

Catedra Discipline terapeutice

• Artrita reumatoida este o boala
sistemică,autoimună însoţită de inflamaţie
poliarticulară cronică cu antrenarea simetrică a
articulaţiilor mici.
• Afecțiune inflamatorie autoimuna,sistemică a
țesutului conjunctiv, de etiologie
necunoscută,caracterizată prin afectarea
articulațiilor periferice cu apariția unor schimbări
eroziv-distructive.
• Boala afecteaza de obicei femeile
cu varsta cuprinsa intre 20-40
de ani.
• Artrita reumatoida (sau poliartrita reumatoida)
este una din cele peste 100 de forme ale
afectiunilor articulare inflamatorii cronice reunite
sub denumirea de artrita.
• Artrita reumatoida este una dintre cele mai
invalidante forme ale artritei, deoarece provoaca
dureri ale articulatiilor si duce in cele din urma la
deformarea acestora. Astfel, chiar si cele mai
simple activitati -deschiderea unui recipient sau
mersul pe jos- pot deveni foarte dificile.
Forma pediatrica este artrita reumatoida juvenila
(ARJ), caracteristizata prin debutul la copiii sub
16 ani si include mai multe categorii.
• Spre deosebire de osteoartrita, care este rezultatul uzurii
articulatiilor, artrita reumatoida este o afectiune
inflamatorie. Nu se cunoaste cu exactitate cauza artritei
reumatoide, dar boala este inclusa in categoria bolilor
autoimune (sistemul imunitar al organismului produce
anticorpi impotriva propriilor tesuturi).
Articulatia atinsa de inflamatie sufera mai multe
modificari. Debutul consta in inflamatia cronica a sinoviei
(membrana care captuseste interiorul articulatiilor). Apoi,
inflamatia afecteaza alte structuri articulare: cartilajul,
capsula, tendoanele, ligamentele, muschii si oasele,
determinand eroziuni ale osului si afectand functia
articulatiei.
Articulatiile periferice (metacarpofalangiene, de exemplu)
sunt inflamate in mod simetric, rezultatul fiind distrugerea
progresiva a structurilor articulare, insotite de obicei de
simptome sistemice.
 In ciuda cercetarilor in domeniu, cauzele
artritei reumatoide nu sunt bine cunoscute
si numerosi factori pot fi implicati: de
mediu , fumatul, genetici (gena HLA DR
4), hormonali (variatiile hormonale),
biologici (o infectie), metabolici,
nutritionali, geografici, ocupationali – toti
acesti factori influenteaza manifestarile
bolii, dar nu si frecventa ei.
- sexul feminin – incidenta artritei reumatoide este de 2-3
ori mai mare la femei decat la barbati
- antecedentele familiale – cca 10% din pacientii cu
poliartrita reumatoida au cel putin o ruda de gradul intai
afectat de aceasta boala
- factori genetici: gena HLA DR 4  - particularitatile
acestei gene au fost asociate cu o predispozitie pentru
poliartrita reumatoida. Alte gene pot avea un rol
protector impotriva genei; sunt efectuate studii pentru
identificarea acestora
- factori hormonali – sarcina
- tabagismul – fumatul pe o perioada lunga de timp
creste riscurile de a suferi de artrita reumatoida, cu
simptome mai grave decat cele obisnuite
- obezitatea – creste usor riscul de artrita reumatoida. In
plus, dupa instalarea bolii, obezitatea este un factor
agravant.
Debutul artritei reumatoide este in
general insidios, constand in
simptome sistemice si evoluand
progresiv spre simptome
articulare. In unele cazuri,
simptomele se pot manifesta
simultan.
În evoluţia bolii se deosebesc patru stadii:
• Polialgic – domină durerea
• Exudativ – alături de durere apare
redoarea matinală, în articulaţii
tumefierea şi deformarea lor.
• Proliferativ – atrofii musculare,
anchiloze, subluxaţii.
• Terminal – peste 15-20 ore de la debut
bolnavul devine invalid care – şi petrece
viaţa în pat.
• Simptomele sistemice:
- oboseala, redoare si dureri generalizate
- transformarea progresiva a durerii intr-o jena
permanenta
- inapetenta si pierderea in greutate
- stare de slabiciune generala
- febra usoara si transpiratie in perioadele de
criza
- perturbarea somnului
- uscarea ochilor si gurii (sindromul Gougerot-
Sjogren)
- depresie, cauzata de durere, cronicitatea bolii
sau de calitatea vietii
• Durerea, anchiloza (lipsa de mobilitate) si
simptomatologia sistemica ce se intalneste in
artrita reumatoida poate afecta negativ stilul de
viata al pacientului si capacitatea acestuia de a
munci. In timp, afectiunea poate provoca grave
distructii articulare, ceea ce poate duce la
deformari articulare si la tulburari functionale ale
acestora. Anumite probleme articulare pot
debuta mai tarziu in evolutia bolii.
Mainile si incheieturile mainilor sunt cel mai
frecvent afectate de deformarile din artrita
reumatoida.
- "gatul de lebada" si deformarile "in butoniera":
tesutul periarticular (din jurul articulatiei) de la
nivelul degetelor este modificat si cauzeaza
incurbari anormale si anchiloze
• - marirea de volum a articulatiilor poate impinge
tendoanele si ligamentele implicate in
stabilitatea articulara, ceea ce cauzeaza
degetelor de la maini sa se incline spre degetul
mic (deviere ulnara)
- se poate produce ruptura tendoanelor, ceea ce
face imposibila flexia sau extensia degetelor
(depinde ce tendon este afectat); in artrita
reumatoida este foarte frecventa slabirea
tendoanelor datorata inflamatiei articulare
(artritei)
- inflamatia incheieturii mainii
poate limita capacitatea articulatiei
de a extinde si flecta mana.
• Picioarele sunt, de asemenea, o localizare frecventa unde
boala actioneaza si produce deformari articulare, afectand
la acest nivel mai mult de o treime din pacienti.
- degetele picioarelor in "ciocan": cauzata de flexia
anormala a degetelor datorata modificarilor produse in
tesutul periarticular
- haluce valg (halucele este degetul mare de la picior; valg
inseamna ca este indoit spre celalalte degete), acest
fenomen produce o excrescenta osoasa la nivelul
radacinii degetului mare
- subluxatia metatarsofalangiana (metatarsul este format
de niste oase ce fac legatura dintre degete si restul
oaselor piciorului): slabirea acestor articulatii provoaca
sprijinirea anormala a oaselor direct pe pamant
- piciorul plat: inflamatia articulatiilor dintre oasele de la
centrul talpii produce aspectul de picior plat
- glezna valga: slabirea articulatiei de la nivelul gleznei
provoaca deformarea piciorului spre inafara
• Artrita genunchiului, necontrolata
medicamentos, poate provoca eroziuni ale
cartilajului si distrugere articulara, iar in
cele din urma va fi necesara protezarea
acestei articulatii.
Radiografia coloanei vertebrale releva
distrugeri la acest nivel la aproximativ 15%
din pacienti. In cazuri rare se pot produce
parestezii sau leziuni mai grave (este
afectata maduva spinarii).
• Toate articulatiile pot fi afectate de poliartrita reumatoide,
desi cel mai frecvent sunt afectate articulatiile mainii
(interfalangiene proximale si metacarpofalangiene).
Puseele inflamatorii survin din ce in ce mai frecvent,
atingand alte articulatii (genunchi, coate, umeri, etc.) si
limitand miscarea.
Scheletul axial este rareori implicat, cu exceptia vertebrelor
cervicale. Ingrosarea sinoviei poate fi remarcata.
Nodulii subcutanati reumatoizi nu sunt de obicei un semn
precoce, dar se dezvolta in cele din urma la 30% din
pacienti, in general la regiunile situate in jurul articulatiilor,
la nivelul suprafetelor de extensie si a zonelor supuse
presiunii (de exemplu, suprafata de extensie a
antebratului).
Cel mai adesea, nodulii reumatoizi nu sunt durerosi, dar se
pot infecta sau rupe in urma unui traumatism. Nodulii
reumatoizi apar la pacientii cu factori reumatoid circulant.
• Diagnosticul precoce poate limita distructia articulara.
Artrita reumatoida este suspectata la pacientii cu inflamatii ce afecteaza
articulatii multiple, in mod simetric.
Diagnosticul este stabilit prin intrunirea a cel putin 4 din cele 7 criterii
stabilite de Asociatia Americana de Reumatism. Aceste criterii sunt:
- redoare articulara matinala ce dureaza cel putin 1 ora pentru a se ameliora
- artrita pe minim 3 zone articulare simultan
- artrita articulatiilor mainii, in special a articulatiilor interfalangiene proximale
sau metacarpofalangiene
- afectarea bilaterala a zonelor
articulare (de exemplu, ambele
articulatii metacarpofalangiene)
- factor reumatoid (FR) pozitiv
- noduli reumatoizi subcutanati
- modificari radiologice caracteristice
pentru artrita reumatoida –
eroziuni si decalcificari osoase
Diagnosticul PR în perioada avansată este relativ uşor dar
boala trebuie diagnosticată precoce. Pentru aceasta s-
au elaborat 11 criterii:
• redoare articulară matinală
• durere la cel puţin o articulaţie
• tumefierea ţesuturilor moi a cel puţin o articulaţie (pe
durata de 5-6 săptămâni)
• tumefierea a cel puţin unei articulaţii timp de 3 luni
• tumefierea articulară simetrică ( metacarpofalangiene,
interfalangiene proximale sau metatarsofalangiene)
• nodozităţi subcutanate (observate de medic)
• leziuni radiologice tipice
• factorul reumatoid pozitiv
• lichidul sinovial sărac în mucină
• prezenţa alterărilor histologice sinoviale (depuneri de
fibrină, infiltrare limfoplasmocitară, focare de necroză)
• prezenţa histologică a nodulului reumatoid
Pentru un diagnostic sigur sunt necesare 5-7 criterii
• Analizele de laborator arata:

- VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)

crescut
- nivel crescut de CRP (proteina C reactiva) –
semn de inflamatie
- cresterea numarului de plachete sangvine
- reactie Waaler- Rose pozitiva – indica prezenta
factorului reumatoid
- anticorpii antinucleari sunt prezenti in 10 -30%
din cazuri
- anticorpi antikeratina
• Radiografia pune in evidenta inflamatia tesuturilor
moi in primele luni ale bolii. Mai tarziu, pot fi
decelate ingustarea cartilajului articular si eroziunile
marginale. Eroziunile apar deseori in primul an.
Inflamatia articulara si eroziunile pot fi detectate
mai devreme cu ajutorul RMN-ului.

- osteoporoza
- ingustarea fisurilor
intraarticulare
- Anchilozare
- Subluxaţii
• Medici specialisti recomandati

Artrita reumatoida la debut poate fi

diagnosticata de:
- medic de familie
- internist
- reumatolog
- chirurg ortoped.
• In majoritatea cazurilor, boala se instaleaza insidios, progresiv, in
interval de cateva saptamani sau luni. Totusi, se intampla ca
simptomele sa survina brusc sau sa se instaleze sub forma unor
"pusee" (de cateva zile sau saptamani), intercalate cu perioade de
remisie ce pot varia de la cateva saptamani la cativa ani.
La cca 25% din pacientii cu poliartrita reumatoida ce dateaza de cel
putin trei luni, boala dispare de la sine in mod definitiv, sau cel putin,
pentru o perioada foarte lunga de timp. Motivele acestei remisii nu
sunt intotdeauna cunoscute. Uneori, o infectie virala sau
administrarea unor medicamente pot provoca un singur puseu de
artrita.
Inca de la debutul bolii, prezenta anumitor anticorpi in sange
(precum factorul reumatoid) arata ca artrita reumatoida s-a instalat
in mod cronic.
Atunci cand nu este tratata corect, boala poate antrena pierderea
mobilitatii articulare. Astfel, miscari simple, precum rasucirea unui
maner sau apucarea unui obiect devin dificile. In cazurile severe,
boala devine invalidanta, iar pacientul este imobilizat in scaunul cu
rotile.
Artrita reumatoida reduce speranta de viata cu 3
– 10 ani, deoarece inflamatia cronica creste
riscul de tulburari cardiovasculare si infectii. Alte
cauze de deces sunt hemoragiile
gastrointestinale si medicamentele.

Cel putin 10% din pacienti prezinta un handicap

sever, in ciuda tratamentului. Femeile au un
diagnostic mai prost, la fel si pacientii cu noduli
subcutanati, varsta inaintata la debutul bolii,
inflamatia a peste 20 articulatii, nivel ridicat de
factor reumatoid si cei care continua sa fumeze.
Tratamentul de intretinere si recuperare
poate fi realizat de:
- fizioterapeut (prin crearea unui program
de exercitii fizice favorabile pacientului)
- ergoterapeut (terapie ocupationala)
- psihoterapie (pentru managementul
problemelor de ordin emotional).
 Tratamentul este complex şi de lungă durată şi
trebuie îndreptat spre refacerea capacităţii
funcţionale a bolnavului pentru ca aceasta:
• să poată fi încadrat în muncă
• să se autodeservească
• Obiectivele recuperări sunt:
• stabilirea bolii
• prevenirea deformaţiilor şi anchilozelor
• combaterea contracturii şi redorii
• refacerea parţială sau completă a capacităţii
funcţionale motorii.
• De aceea tratamentul trebuie să fie precoce,
continuu şi multilateral, complex (medicamentos,
balnefizical, Kineziterapic ). Tratamentul trebuie
individualizat.
Tratamentul constă în asanarea focarelor infecţioase. Tratamentul
medicamentos include tratamentul igieno – dietetic: repaus la pat în
timpul durerilor, alimente bogate în vitamine, proteine, săruri
minerale.
• Aspirină sau alte inflamatoare (3-4 g/zi)
• Brufenul – antiinflamator nesteroid ( 3-6 tab. De 200 mg /zi)
• Voltarenul 1-3 tab./zi
• Indometacinul 50-100 mg/zi
• Sărurile de aur ( crizoterapia) dar au reacţii adverse – prurit.
Eritrodermie, stomatită, diaree, nefroză, mieloză aplastică 0,5-1 g
aur săptămânal ( 3-5 g) cu pauze de 2 luni.
• Crizanol i/m 5%-1-2 ml 1 în 14 zile
• Imunodepresante ( imunosupresoare)
• Clorambucil (6 past. De 2 mg/zi)
• Ciclofosfamid ( endoxan)( 50-150 mg/zi)
• Azatioprin (Imuran); Placvenil; Delaghil
• Metrotrexat; D- penicilinamin 150-25 mg în 24 ore – 1 an
• Corticoterapia - Prednison, Prednizolon ( 5 mg) 4-6 tab.
• Triamcinolon – intern sau intraarticular
• Chinolog – intraarticular, Hidrocortizon –
intraarticular. Hormonii se administrează doar în
cazurile speciale – în febră înaltă, anemie
severă, caşexie, sindrom algic pronunţat. Dozele
se scad progresiv.
• Terapia îndelungată induce reacţii adverse:
osteoporoză, retenţie de sare, diabet, IL A,
tromboflebite, tuberculoză, ulcer gastric,
psihoze.
• În timpul tratamentului cu hormoni se
recomandă: administrarea antacidelor,
anabolizante ( retabolil), restricţie de sare.
• Chinolog – intraarticular, Hidrocortizon –
intraarticular. Hormonii se administrează
doar în cazurile speciale – în febră înaltă,
anemie severă, caşexie, sindrom algic
pronunţat. Dozele se scad progresiv.
• Terapia îndelungată induce reacţii
adverse: osteoporoză, retenţie de sare,
diabet, IL A, tromboflebite, tuberculoză,
ulcer gastric, psihoze.
• În timpul tratamentului cu hormoni se
recomandă: administrarea antacidelor,
anabolizante ( retabolil), restricţie de sare.
• Bolnavii cu artrita reumatoida prezinta un risc crescut in
a dezvolta osteoporoza datorita actiunii bolii, efectelor
secundare ale medicatie utilizate si a scaderii activitatii
fizice zilnice. La acestia se recomanda administrarea
zilnica a 1-1,5 g calciu si a 800 UI de vitamina D, fie sub
forma de suplimente, fie prin adaptarea dietei.
Suplimentele se indica mai ales la cei care nu au o dieta
suficient de bogata in lapte si produse lactate. Multi
medici specialisti recomanda pacientilor cu artrita
reumatoida sa-si administreze bifosfonati, precum
Alendronatul (Fosamax) sau Risedronatul (Actonel),
ceea ce stimuleaza mineralizarea osoasa.

• Este normal ca boala sa aiba perioade de remisiune si

de recadere, iar un tratament bun este cel care ia in
considerare stilul de viata al pacientului, istoricul medical
al acestuia (ce alte afectiuni a mai avut) si care se
adapteaza in permanenta in functie de gradul de
activitate al bolii si de simptomatologia bolnavului.
• Tratamentul chirugical
In cazurile in care leziunile articulare deterioreaza calitatea
vietii pacientilor, interventiile chirugicale pot deveni necesare.
•
Sinovectomia – consta in indepartarea chirugicala a membranei
sinoviale atinsa de artrita. Aceasta interventie poate fi
practicata prin chirurgie sau prin injectarea unui produs
radioactiv in articulatie. In acest caz, excedentul de membrana
sinoviala este distrus de catre produsul radioactiv. Aceste
masuri sunt temporare, deoarece dupa un anumit interval de
timp membrana sinoviala se va ingrosa din nou, iar procesul
inflamator va fi reluat.
Inlocuirea articulatiei – articulatia afectata poate fi inlocuita
printr-o articulatie artificiala. Proteza poate fi din metal sau
plastic. Aceasta interventie reda mobilitatea articulatiei,
reducand in acelasi timp durerea si poate corecta eventualele
deformari.
Acesta interventie este uneori propusa inainte ca leziunile
osoase si articulare sa devina prea importante.
• Recuperarea funcţională se face paralel cu
tratamentul medicamentos şi are ca scop
prevenirea contracţiilor musculare, atrofiilor
musculare.
• Balneofizioterapia: electroterapia ,hidroterapia,
termoterapia ( parafină, solux), masajul,
balneoterapia, Kineziterapia „prin mişcare” –
folosind mişcări active, care forţează articulaţia,
folosind aparate, pot să se efectueze în apă.
• Bolnavilor li se recomandă muncă după puterile
lor: ţesutul covoarelor, legatul cărţilor, împletitul
coşuleţelor, artizanate.
• Fizioterapia si ergoterapia
Fizioterapia utilizeaza exercitii fizice adaptate
conditiei fizice a indivizilor, astfel incat corpul sa
isi pastreze mobilitatea si forta, in ciuda
afectiunii. Ergoterapia propune solutii concrete
pentru persoanele afectate de poliartrita
reumatoida, pentru a putea efectua sarcinile
zilnice fara prea mare dificultate. De exemplu,
mai multe obiecte si instrumente pot fi utilizate
fara a provoca dureri la incheieturi, iar unele
posturi permit reducerea durerii si oboselii.
Interventia unui fizioterapeut, si in unele cazuri a
unui ergoterapeut, contribuie la mentinerea
capacitatilor fizice, atat in viata personala cat si
in cea profesionala.
• Alimentatia

Adoptarea unor obiceiuri alimentare corecte este

vitala pentru mentinerea unei stari bune de
sanatate si evitarea excesului ponderal, ce
poate agrava simptomele. Aportul de
antioxidanti, ce se gasesc in cantitati mari in
fructe si legume, este extrem de important.
Unele persoane au observat ca alimentatia
bogata in grasimi si proteine are tendinta de a
accentua durerile.
 Regimul alimentar al unui bolnav cu poliartrită
reumatoidă pentru 1-1,5 luni
• Influenţează negativ cerealele şi produsele din ele şi
grăsimile animale.(porumbul, grîul, carnea de porc,
citruşii, laptele, ovăsul, secara – care conţin gluten)
• Se folosesc diete:
• cu peşte şi legume (crude) iar cerealele după ce
încolţesc (bogate în vitamina B)
• se folosesc produse bogate în microelemente – Fe, Zn,
vitamine antioxidante – A,E,C şi gr. B
• este efectiv regimul de foame (7-10 zile) cu trecere la
alimentaţie vegetariană.
• Se recomandă scăderea sării de bucătărie, glucidelor
• Folosirea în raţion a uleiului vegetal (2:1) – raportul cu
grăsimi animale.
• Profilaxie

Nu se cunoaste nici un mod eficace de

prevenire a bolii, deoarece nu este
cunoscuta cauza exacta a artritei reumatoide.
Este important de stiut ca nu exista
medicamente eficiente sau schimbari ale
stilului de viata care sa previna declansarea
bolii. Singurele masuri pe care pacientul le
poate lua sunt cele de dupa stabilirea
diagnosticului prin care se controleaza
oarecum evolutia ulterioara a bolii. Deoarece
nu se poate dovedi ca in declansarea bolii sunt implicate anumite bacterii
sau virusuri, se poate spune ca intrarea in contact cu indivizi afectati
de artrita reumatoida nu va creste riscul dezvoltarii bolii.
Cercetatorii continua sa caute cauzele ce declanseaza boala, iar in
momentul in care se va dezvalui modul in care sistemul imun devine
activ se va putea tenta realizarea unei profilaxii eficace.