FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie (F.O.) este un document medical în care sunt

consemnate toate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinică a
bolnavilor.

Foaia de observaţie reprezintă un document cu triplă semnificaţie:

 - document medical şi ştiinţific

 - document medico-judiciar
 - document contabil
 F.O. este un document medical şi ştiinţific pentru că duce la
elaborarea diagnosticului şi reprezintă o sursă de prelucrare ştiinţifică
a datelor acumulate pe un număr mare de bolnavi, de boli diverse şi
de metode de investigaţie paraclinică.

 F.O. este un document medico-judiciar pentru că poate fi utilă în

diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau familia
acestuia.

 F.O. este un document contabil pentru că foloseşte la justificarea

cheltuielilor produse prin investigaţiile şi tratamentele necesare
fiecărui bolnav.

Din aceste motive este necesară o deosebită atenţie, competenţă

profesională şi responsabilitate în întocmirea foii de observaţie.
 F.O. este compusă din 6 părţi:
 Partea I – Date personale ale bolnavului
 Partea II – Date anamnestice
 Partea III – Examenul obiectiv
 Partea IV – Explorările paraclinice
 Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi
eficienţa acestuia
 Partea VI – Epicriza – reprezintă sinteza cazului cu datele esenţiale
din anamneză, examenul obiectiv, investigaţiile concludente,
tratamentul şi evoluţia în cursul spitalizării precum şi indicaţiile
oferite pacientului pentru continuarea tratamentului sau a
investigaţiilor după externare.
 PARTEA I

DATE PERSONALE ALE BOLNAVULUI

Cuprind: nume, prenume, vârstă, sex, profesie, domiciliu.

NUME, PRENUME – au semnificaţie medicală redusă.
VÂRSTA – joacă un rol important în ceea ce priveşte receptivitatea
faţă de unele afecţiuni.

 sugari: prezintă mai frecvent gastroenterocolite şi tulburări de nutriţie

 prima copilărie se caracterizează prin apariţia:

 bolilor eruptive (rujeolă, scarlatină, varicelă, rubeolă)

 bolilor congenitale
 rahitismului
 adolescenţii prezintă cu prevalenţă:

 tuberculoză pulmonară
 hepatită acută virală
 angină streptococică
 RAA
 glomerulonefrită acută
 boli venerice
 tulburări hormonale şi psihice legate de pubertate (în jurul vârstei de
11 ani la fete şi 13 ani la băieţi)
  adulţii sunt expuşi întregii patologii:
 boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii
 boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, hepatită cronică
 boli respiratorii: bronşite cronice, astm bronşic
 tumori
 diabet zaharat

 vârsta “a 3-a” (după 65 ani): se caracterizează prin procese

degenerative :

 pulmonare (fibroze)
 vasculare (ateroscleroză)
 articulare (artroze)
 la bărbat hipertrofia de prostată cu consecinţele ei
 SEXUL – există un mod diferit de a reacţiona faţă de diverşi factori
etiologici în funcţie de sex, fiind implicate mecanisme genetice,
umorale sau neuroendocrine. Astfel se întâlnesc mai frecvent:

 la femei:
- boli cardiovasculare: valvulopatii (SM),
tromboflebite
- boli respiratorii: astm bronşic
- boli digestive: colecistite, litiază biliară
- infecţii urinare
- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburări
de climax
- tulburări neuropsihice
- poliartrita reumatoidă
- lupusul eritematos sistemic
- neoplasmul mamar
 la bărbaţi:

- insuficienţa aortică
- infarctul miocardic
- trombangeita obliterantă
- bronşiectaziile
- ulcerul duodenal şi/sau gastric
- litiaza renală
- guta
- neoplasmul bronhopulmonar
- spondilita anchilozantă
 LOCUL DE ORIGINE ŞI DOMICILIUL - unele boli prezintă o
distribuţie geografică, legată de caracteristicile climatului, a
obiceiurilor alimentare şi a standardului de viaţă

 Transilvania, Banat: alimentaţie hipercalorică cu incidenţă

crescută a obezităţii, aterosclerozei, colecistitelor ( mai ales
litiazice)

 Dobrogea, Lunca Dunării: malaria

 Oltenia, Banat (zona Mehedinţi): nefropatia endemică

 Munţii Apuseni, Maramureş şi o parte din Podişul Transilvaniei:

zone guşogene (conţinut scăzut de iod în sol şi apă)

 eventualitatea provenienţei din zone contaminate (holeră,

toxinfecţii)
OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ – profesia actuală sau anterioară
pensionării (importantă pentru a aduce lămuriri privind existenţa
noxelor, a gazelor sau a condiţiilor improprii de lucru precum şi
prezenţa stressului, a poziţiilor vicioase în timpul muncii).

 silicoza - datorată dioxidului de siliciu

 saturnismul – datorat intoxicaţiei acute şi/sau cronice cu plumb
(tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori)
 suflătorii din industria sticlei, muzicanţii – dezvoltă mai frecvent
emfizem pulmonar
 veterinarii, măcelarii, tăbăcarii – sunt predispuşi la erizipel,
bruceloză, antrax (cărbune)
 cei cu munci de răspundere – fac mai frecvent: HTA, CICD, boli
dismetabolice (obezitate, diabet)
 PARTEA II

ANAMNEZA

Noţiunea de “anamneză” provine din asocierea a două cuvinte greceşti:

ana = pe, deasupra, din nou şi mnesis = memorie.
Reprezintă totalitatea datelor culese de la bolnav şi/sau familie în
cursul conversaţiei.
Neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente surse de eroare
în medicină.

Tehnica luării anamnezei trebuie şi ea individualizată în funcţie de bolnav,

metodele fiind:

 ascultarea – bolnavul este cel care îşi descrie suferinţa

 interogatoriul – medicul formulează întrebări în legătură cu boala
 chestionarul – metoda foloseşte un formular tipărit
Dificultăţile în luarea anamnezei pot fi generate de:

 medic:
– număr mare de bolnavi
– grabă
– criză de timp

 bolnav:
– timorat de medic sau de gravitatea bolii
– inhibat de prezenţa celorlalţi bolnavi din salon
– incoerent, iraţional sau comatos
– retardat
Anamneza cuprinde:

a. Motivele internării

b. Antecedentele heredocolaterale

c. Antecedentele personale:
 fiziologice
 patologice

d. Condiţiile de viaţă şi muncă

e. Istoricul bolii
 Motivele internării

- cuprind simptomele majore care l-au determinat pe bolnav să se

adreseze medicului
- se consemnează succint, în ordinea dominanţei şi a semnificaţiei
lor
- nu trebuie să cuprindă termeni de diagnostic sau rezultatul unei
investigaţii paraclinice.
Antecedentele heredocolaterale se referă la bolile de care au suferit
părinţii şi ceilalţi membri ai familiei (rude directe, nu cele prin alianţă)

Ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice:

- boli ereditare
- boli cu predispoziţie ereditară
- boli prin contagiune familială sau coabitare

 Boli ereditare:
- hemofilia
- microsferocitoza ereditară
- rinichiul polichistic
- diabetul insipid
 Boli cu predispoziţie ereditară:
- hipertensiunea arterială
- diabetul zaharat
- ulcerul duodenal
- litiaza biliară
- litiaza renală
- obezitatea
- epilepsia
- schizofrenia

 Boli prin contagiune familială sau coabitare:

- tuberculoza
- rahitismul
- hepatita acută virală
- parazitozele
- sifilisul
 Antecedentele personale se pot grupa în:
- fiziologice
- patologice

Antecedentele personale fiziologice au o importanţă deosebită la

femei:
- apariţia menstruaţiei - menarha
- regularitatea şi durata ciclului
- durata şi abundenţa fluxului menstrual
- data ultimei menstruaţii
- numărul de sarcini
- numărul de naşteri
- numărul de avorturi:
- spontane
- provocate
- terapeutice
- apariţia menopauzei:
- spontană
- indusă: chirurgical sau prin radioterapie
La bărbaţi antecedentele personale fiziologice se referă la:

- momentul şi modul instalării pubertăţii

- viaţa sexuală
- momentul şi modul instalării andropauzei

Antecedentele personale patologice - se referă la principalele

afecţiuni de care a suferit pacientul, din copilărie până în momentul
internării.

 Bolile infectocontagioase acute:

- scarlatina, angina streptococică: pot duce ulterior la RAA,

glomerulonefrită acută
- hepatita acută virală duce uneori la hepatopatii cronice
- tusea convulsivă induce bronşiectazii
- parotidita epidemică poate produce pancreatită, orhită
 Boli infecţioase cronice: TBC, lues, supuraţii cronice

 Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniază, SIDA

 Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine,

neurologice

 Intervenţii chirurgicale

 Traumatisme

 Intoxicaţii, transfuzii sau diferite tratamente de lungă durată

 Condiţiile de viaţă şi muncă

Factorii de mediu şi alimentari pot constitui uneori elemente de risc

pentru apariţia şi agravarea unor boli.

– locuinţa
 crizele de astm bronşic pot fi declanşate de inhalarea prafului de
casă
 o locuinţă friguroasă, umedă sau aglomerată este favorizantă
pentru apariţia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului.
– alimentaţia

 carenţa în proteine, vitamine poate genera avitaminoze,

disproteinemii

 excesul de glucide şi/sau lipide predispune la obezitate,

diabet zaharat, ateroscleroză

 igiena precară şi programul dezorganizat pot fi factori nocivi,

cu consecinţe în special digestive: gastrite, ulcer
gastroduodenal, hepatopatii
 – consumul de toxice
 alcoolul: se urmăreşte cantitatea şi ritmul de consum; predispune la:
boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale

 fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bronhopulmonare,

ateroscleroză, trombangeită obliterantă, afecţiuni coronariene

 cafeaua: consumul excesiv determină manifestări cardiovasculare,

manifestări neuropsihice, creşterea secreţiei acide gastrice,
ateroscleroză

 consumul excesiv de medicamente (fenacetină, anticoncepţionale) –

poate produce boli grave şi diverse

 consumul de droguri: morfină, heroină

 – condiţiile de muncă

Cunoaşterea profesiei pacientului şi a mediului de muncă al acestuia

este foarte importantă pentru medic, deoarece în anumite condiţii
pot surveni boli profesionale sau se pot agrava diferite alte boli
preexistente sau apărute din alte cauze.

Trebuie cunoscute:
 noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonoră, praf,
temperatură ridicată
 umiditatea, frigul
 poziţiile defectuoase ale corpului
 substanţele radioactive
 Istoricul bolii
 are o mare valoare diagnostică, dar implică şi o mare
responsabilitate profesională, motiv pentru care necesită
acordarea unui timp suficient.

 pentru realizarea corectă a unui istoric, trebuie precizate:

- debutul bolii (acut sau cronic)
- simptomele (generale sau locale)
- circumstanţele de apariţie
- cronologia şi succesiunea simptomelor
- localizarea
- intensitatea, evoluţia
- asocierea altor simptome
- atitudinea bolnavului faţă de afecţiunea sa (consultaţii, internări,
tratamente ambulatorii, investigaţii)
 PARTEA III
EXAMENUL OBIECTIV
Metodele clasice ale examenului obiectiv sunt inspecţia, palparea,
percuţia şi asculaţia.

1. Inspecţia

 începe de la primul contact al medicului cu bolnavul

 se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat

lumina naturală.

 trebuie să fie completă (se ţine cont de pudoarea bolnavului)

 se începe cu extremitatea cefalică→ gât→ torace → membre

superioare → membre inferioare

 examinarea se face în poziţie statică sau în mişcare

2. Palparea

 dă informaţii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeţelor,

temperaturii generale şi locale, a senzaţiei simţite la atingerea
pielii, crepitaţii şi mai ales sensibilitatea dureroasă a unor zone sau
organe.

 Metode:
– palpare superficială cu faţa palmară fără apăsare

– palpare profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală

3. Percuţia

- constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului

- cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea

unui plesimetru (de obicei deget) între mâna care percută şi
suprafaţa corpului

- se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru

caracteristice

- aceste caractere depind de prezenţa sau absenţa aerului în zona

percutată.
– sunet sonor:

 are intensitate mare şi tonalitate scăzută

 la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit
sonoritate pulmonară
 la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu
amplitudine mare, tonalitate joasă, muzical numit sunet
timpanic (dat de conţinutul aerian din spaţii închise, cu
pereţi regulaţi: stomac, intestin)
 – sunet mat:
 se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate
crescută
 se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut
aerian (muşchi, ficat, splină) sau proceselor patologice dense
(tumoră, colecţie de lichid)

– sunet submat:
 este intermediar între sunetul mat şi cel sonor
 este determinat de percuţia zonelor cu diminuarea
conţinutului aerian (procese de condensare pulmonară)
 4. Ascultaţia

– permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se

produc în organele interne în timpul activităţii acestora (cord,
plămân, vase)
– înregistrarea poate fi:
 directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă)
 indirectă (mediată) cu stetoscopul
 PARTEA IV

EXPLORĂRILE PARACLINICE

 ajută la precizarea diagnosticului clinic, la urmărirea evoluţiei pacientului

sub tratament şi la depistarea precoce a apariţiei unor complicaţii ale bolii.

 Analizele curente – se recoltează şi se efectuează tuturor pacienţilor internaţi,

cu scop de triaj şi prediagnostic (hemoleucogramă, VSH, glicemie, uree,
transaminaze, RBW sau VDRL, examen sumar de urină, MRF, EKG, examen
ginecologic şi de prostată)

 Analizele ţintite – se constituie dintr-o multitudine de examene serologice,

bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii şi puncţii (cutaneo-mucoase,
medulare sau din colecţii lichidiene).

Ele au drept scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei

evolutiv, a complicaţiilor şi al prognosticului.
 PARTEA V

FOAIA DE EVOLUŢIE
 se consemnează date zilnice privind evoluţia pacientului sub tratament
 în cazurile grave notările se fac pe ore

FOAIA DE TEMPERATURĂ
 este ultima pagină a foii de observaţie
 sunt reprezentate: zilele săptămânii (dimineaţa şi seara), curbele de
temperatură, puls, TA, respiraţie; diureza, scaunul şi dieta pacientului