Hepatitele cronice

Chiosa Diana
Asistent universitar
Catedra de medicina de
familie
 Definiție

 Hepatita cronică este un sindrom clinico-

patologic cu etiologii diferite, caracterizat de
inflamaţie cronică, necroză hepato-celulară, şi
adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare
cel puţin 6 luni
 Epidemiologia
 Hepatita virală cronică se dezvoltă la 10%
bolnavi.

 Proporţia trecerii în cronicitate nu este identică

pentru toate tipurile de virusuri hepatici:
- pentru hepatita cu virus B 5-10%,
- pentru hepatita C 30-70%,
- pentru hepatita D 20-50%.
 Clasificarea hepatitelor cronice (1994, Los
Angeles)
 Hepatita autoimună (tip I, tip II, tip III)
 Hepatită cronică B
 Hepatita cronică D
 Hepatita cronică C
 Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună (10- 25%)
 Hepatita cronică drog-indusă (medicamentoasă)
 Ciroza biliară primitivă
 Colangită sclerozantă primitivă
 Boala Wilson
 Boala hepatică prin defect de
alfa-1-antitripsină.
 Hepatita criptogenă de etiologie neprecizată
 Clasificarea hepatitelor cronice (1994, Los
Angeles)

După fază

 replicativă
 integrativă

 acutizare
 remisie
 Tabloul clinic

 Sindromul astenovegetativ
 Sindromul dispeptic
 Sindromul algic
 Sindromul de colestază
 Tulburări endocrine
 Sindromul hemoragic
 Examenul obiectiv

 hepatomegalia
 splenomegalia
 steluţele vasculare
 eritemul palmar şi plantar
 limba netedă şi roşie, helioză angulară
 contractura Dupuytren
 modificarea tegumentelor
 pruritul cutanat
 mirosul hepatic
 ascita
 Diagnostic
 laborator

 virusologic

 instrumental
 Sindroamele principale ale
diagnosticului de laborator
s. citolitic
↑ ALT, AST, LDH(4,5),monofosfataldolaza,
arginaza,glucozo-6-fosfatataza, histidaza,
sorbitoldehidrogeneaza, Fe
s. imuno-inflamator
↑ leucocite nesegmentate, limfocite, VSH, ac.
sialici, proba cu timol, haptoglobină, lizocim,
complement C3, IgA, IgM, IgG, auto-Ac
s. dishormonozei
↓ toleranţă la glucoză, peptidul C, TSH, ACTH,
cortizol, T3, T4, etc.
s.colestatic
↑ bilibrubina, fosfatază alcalină, 5-
nucleotidază, GGTP, colesterol, acizi colici,
β-LP, trigliceride, fosfolipide
s. insuficienţei hepatocelulare
(hepatopriv)
↓ proteina sumară, protrombină, albumine,
factor de coagulare, fibrinogen,
ceruloplasmină, proba cu brom-sulfaleină
s. de şuntare porto-cavă
↑ amoniac şi derivaţii lui, fenol, aminoacizi
(triptofan tirozin, metionin, fenilalanin)
 Indicatorii sindromului citolitic
Denumire Descriere Norme
ALT (alanin- Cele mai mari concentraţii de ALT sunt în ficat. În 7-40 UI/l
amino- patologia hepatică, în prezenţa citolizei, în primul rînd (0,1-0,45 mcmol/g.l)
transferaza) creşte ALT, deoarece enzima este localizată in
citoplasmă şi este rapid eliminată din celulă în sînge.
Hepatitele cronice se caracterizează prin fermentemie
moderată. În cirozele hepatice activitatea enzimelor
poate fi normală.
AST (aspartat- Cele mai semnificative valori de AST se depistează în 10-30 UI/l
amino- leziunile miocardului. Este binevenită interpretarea (0,1-0,68 mcmol/g.l)
transferaza) concomitentă a activităţii ALT şi AST: informaţie
despre localizarea şi profunzimea leziunilor, activitatea
procesului patologic. Coeficientul Ritis (AST/ALT)
normal=1,33. Pentru patologia cardiacă este
caracteristică creşterea coeficientului, iar pentru
maladiile hepatice scădera lui.
LDH Se cunosc 5 izoenzime LDH. În ţesuturile cu 240-480 UI/l
(lactat- metabolism predominant aerob (cordul, creierul,
dehidrogenaza) rinichii) prevalează activitatea izoenzimelor LDH 1 şi
LDH 2. În ţesuturile cu metabolism anaerob (ficat,
muşchii scheletului) – LDH 3 şi LDH 4.
Indicatorii sindromului de colestază
Denumire Descriere Norme
Bilirubină totală, Dozarea bilirubinei totale, directe şi indirecte este obligatorie 8,5-20,5 mcmol/1
neconjugatâ, conjugată pentru diagnosticul icterelor. Icterul este apreciat ca uşor 2,14-5,13
atunci, când nivelul bilirubinei în serul sanguin nu depăşeşte 6,41-15,39
85 mcmol/1; icter moderat - 86-170 mcmol/1; în icterul sever
bilirubină este mai mare de 171 mcmol/1.

Colesterol total Creşterea nivelului plasmatic al colesterolului în colestază se 180-250mg%

explică prin regurgitarea fracţiunii sale libere în circulaţie, 3,63-5,2 mmol/1
sinteză hepatică crescută.

5-lipoproteide Corespund lipoproteinelor cu densitate joasă. Cresc în 3,0-4,5 g/l

colestază.
Fosfolipide Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine 1,25-2.75 g/l
hepatică. Cresc în colestază.
Trigliceride Tind să crească în bolile hepatice şi în icterul mecanic, excesul 0,45-2,3 mmol/1
găsindu-se în absenţa fracţiunii pre-3-lipoproteinelor.
Fosfatază alcalină în ficat FA se găseşte în microvilozităţile canaliculelor biliare 14-18 Ul/1
şi la polul sinusoidal al hepatocitelor. Valorile crescute ale FA
se interpretează în context clinic cu celelalte enzime de
colestază: GGTP, 5-nucleotidaza.
 Indicatorii sindromului imunoinflamator
Denumire Descriere Norme

Leucocite Modificările formulei leucocitare se depistează în cadrul diferitor 4-8x109/1

patologii şi sunt nespecifice. Pentru procesele inflamatorii acute este
proprie devierea spre stânga (creşterea nesegmentatelor cu apariţia
de forme tinere).
Globuline Hipergamaglobulinemia este semnul biologic clasic de apreciere a Albumina 55%±5;
serice inflamaţiei mezenchimale. Starea patologică tipică este reprezentată Globulinele 45%
de: scăderea albuminelor <50%; creşterea globulinelor >50%; ±5;
raportul albumine/globuline < 1. Electroforeza normală permite Raportul A/G >1.
izolarea albuminelor şi a 4 fracţii globulinice: al α1 globulinei 4-6%;
α2 globulinei 7-9%; β globulinei l2-14 %; γ globulinei 16-18%.
Imuno- IgA - secretor este sintetizat de celulele mucoaselor. IgM se IgA - 0,9-4,5
giobuline sintetizează primele în infecţiile acute. IgG -componentul principal g/l IgM - 0,5-3,0
serice al răspunsului imun umoral, cresc în infecţiile cronice. g/I IgG-8-17 g/1

Acizi sialici Cresc în procesele inflamatorii. 180-230 un

Thymolul Thymolul modificat atestă o disproteinemie care nu este tipic 0-4 un
hepatică.
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor poate fi crescută, dar fără 2-12 mm/oră
semnificaţie, cu forma clinică de boală.
 Indicatorii
sindromului hepatopriv
Denumire Descriere Norme
Proteină totală Pentru maladiile hepatice cu insuficienţa funcţiei de sinteză este 65-85 g/l
caracteristică hipoproteinemia. Hipoproteinemia poate să apară şi în
cazurile de carenţă proteică în alimentaţie şi în pierderi proteice mari
(maladii renale, hemoragii masive, combustii, tumori, ascită).
Albumine Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. Este valoros 35-50 g/l
serice raportul albumine/globuline, care scade în cadrul sindromului hepatopriv.
Reducerea mai importantă a albuminelor, sub 30%, cu depăşirea limitei la
cazurile cu edem, predomină net în ciroză, faţă de hepatitele cronice active
şi nu scad în citolizele reactive.
Uree Nivelurile serice ale ureei depind de raportul între procesele de sinteză a 2,5-8,3 mmol/1
ureei şi de eliminarea ei. În insuficienţa hepatică scade producerea de uree.
Fibrinogen (Factorul I) - proteină sintetizată de ficat. În maladiile hepatice grave cu 2,0-4,0 g/l
insuficienţa funcţiei scade concentraţia fibrinogenului.
Index Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc în ficat. În maladiile 90-105%
protrombinic hepatice indexul protrombinic poate servi ca indice al stării funcţionale a
ficatului. Protrombina scade în ciroze hepatice, hepatite acute, distrofie
hepatică subacută, fiind un criteriu de prognostic nefavorabil.
Activitatea Are valoare clinică pentru aprecierea funcţiei de sinteză hepatică. Valorile 5300-12900 UI/1
pseudocolin scad progresiv în hepatopatiile cronice, atestând lipsa posibilităţii de 350-600
-esterazei regenerare. În formele cirogene există cele mai scăzute nivele. (met.Hestrin)
 Antigenii virusului HB

 HBsAg – antigen de suprafaţă

 ininfecţiile acute si cronice

 apare primul in infecţie virală
 reprezintă prezenţa virionilor HBV in sânge
 Persistența > 6 luni = cronicizarea infecţiei
 Antigenii virusului HVB

 HBcAg - antigenul hepatitic B core (din nucleocapsidă, inveliș intern,

care inconjoară ADN viral, lipsește in siânge, se depisteaza in celula
hepatică)

 HBeAg – antigenul de replicare – proteina ce intra in componenta

HBcAg-lui, apare repede după HBsAg
 indica replicare virală activă, grad înalt de infecţiozitate
 se asociază cu VHB viral ADN si arată replicarea activă
 persistenţa >10 săptămâni = cronicizarea infecţiei
 Anticorpii HBV

 Anti-HBs - anticorpi anti HBsAg - marker de imunitate

a) achiziţionată după infecţie naturala și înseamnă
însănătoşire
b) imunitate pasivă după vaccinare
Apar:
 după dispariţia AgHBs – la 4-6 săptămâni după
infecție acută;
 după vaccinare Anti-HBs
 Anticorpii HBV

 Anti-HBe - anticorpi anti HBeAg – apar la scăderea

replicării virale si dispariţia HBeAg

 indica niveluri scăzute de replicare si infecţiozitate.

 HBeAg seroconversia (dispariţia HBeAg și detecția
anti-HBe) este semnul care determină finisarea
tratamentului pentru pacientții HBeAg pozitivi. Se
asociaza cu risc minimal de progresie a maladiei, insa
nu protejează de dezvoltarea CHC pe viitor
 lipsa HBeAg nu indica lipsa replicării virale
 Anticorpii HBV
 IgM anti-HBc - anticorpi IgM împotriva HBcAg
• Prezenţi in infecţiile acute, ocazional in perioada de
replicare virală crescută in afecţiunea cronica
• Primul anticorp ce apare in infecție acuta sau reinfecție

 IgG anti-HBc - anticorpi IgG impotriva HBcAg

• apare dupa citeva saptamini dupa contaminare
• prezenta in infecţia cronica si cu anti-HBsAg după
stabilizare
• Poate rămâne prezent pe viață si in titru ridicat arata
persistenţa infecţiei cronice. In instalarea imunității în titru
mic se asociază cu anti-HBs
 Anticorpii HBV
 anti-HCV (anticorpi la VHC) apare peste 6-12 saptămâni după
infecție.
 se apreciaza prin tehnica enzyme-linked immunosorbent assay
ELISA – senzivitate de 97%
La pacienti cu risc scazut predicivitatea e 25%
 ARN HCV prin PCR (polymerase chain reaction) detecteaza ARN
HCV in ser precoce – 1-2 saptamini dupa infectare
 (RIBA – recombinant immunoblot assay – test suplimentar pentru
pacienți cu risc scăzut)
 pot sa nu fie detectabile in primele 8 săptămâni după infecție chiar
dacă afecțiunea este subclinică

 Anti-HDVAg
 Marcherii hepatici

 Marcherii hepatici ai hepatitei B

 Faza de integrare:
 HBsAg

 anticorpi la HBcAg in fractia IgG

 Faza de replicare
 anticorpii la HBcAg in fractia IgM

 Marcherii hepatici ai hepatiei C

 anticorpi la virusul hepatitei C
 Metode instrumentale

 ecografia abdominală
 scintigrama hepato-splenică
 endoscopia digestivă superioară
 examen radiologic baritat
 biopsia ficatului
 Metode instrumentale

laparoscopia
tomografia compiuterizată
RMN
angiografia
colangiografia (directă, indirectă)
 Scorul KNODEL (1981)
1. Necroză periportală (NP) şi necroză în punte
NP absentă 0
NP minimă 1
NP moderată 2
NP severă (>50% SP) 3
NP moderată (>50% SP) 4
NP moderată şi necroză în punte 5
NP severă şi necroză în punte 6
Necroză multilobulară 10
2. Leziuni degenerative şi necroză lobulară
Absentă 0
Minimă (corpi acidofilii, celule balonizate în <l/4 lobuli) 1 Concluzie:
Moderate (atinge 1/4 - 2/3 din lobuli) 3
Severe (> 2/3 lobuli) 4
- scorul activităţii:
3. Inflamaţie portală
1+2+3
Absentă 0
Minimă (câteva celule inflamatorii în <l/4 SP) 1 - scorul fibrozei: 4
Moderata (numeroase celule inflamatorii în 1/4 - 2/3 SP) 3 - scor final: 7-10 =
Severă (grupări compacte de celule inflamatorii în 2/3 SP) 4
hepatita cronică
4. Fibroza
- scor final: > 14 =
Absentă 0 hepatita cronică
Fibroză portală minimă 1
Fibroză în spaţiul Disse 1
activă
Fibroză în punte 3
Ciroză 4
 Evaluarea histologică
a activității necroinflamatorie
E bazată pe:
biopsia hepatică, examenul anatomopatologic , gradul leziuniilor
 Necroza periportală
 Membrana limitanta a hepatociţilor periportali se rupe prin inflamaţia
celulelor = necroza parcelara (PN= piecemeal necrosis )= hepatita
superficială.
 Necroza periportala confluenta formează legături sau poduri intre
structuri vasculare = necroze in punte (bridging necrosis-BN)- porto-portale
sau porto-centrale (necrozele se intind intre zona spatiului port si zona
centrala a lobulului)
 Necroza intralobulară – degeneraţia hepatocitelor si necroza focala in lobul
hepatic
 Inflamaţia portală
 Fibroza
 Tratamentul

 alimentaţia raţională
 tratament etiologic
 hepatoprotector
Principiile alimentației raționale

 Folosiţi o alimentaţie variată, incluzând, în primul

rând, produsele de origine vegetală şi nu animală

 Consumaţi pâine, produse din cereale, paste

făinoase, orez sau cartofi de câteva ori pe zi
Principiile alimentației raționale

 Tindeţi spre o varietate cât mai largă de fructe şi

de legume, consumate preponderent în stare
proaspătă (cel puţin 400g exceptând cartofii)

 Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele

recomandate, inclusiv prin aplicarea efortului fizic
în fiecare zi
Principiile alimentației raționale

 Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu

depăşească 30% din totalul calorajului ingerat,
substituind maximal grăsimile de origine animală
cu cele de origine vegetală sau cu margarine fine

 Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole,

leguminoase ( mazăre, năut, linte, soia), peşte,
carne de pasăre sau carne slabă
 Principiile alimentației raționale

 Preferaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brânză, lapte

bătut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate şi nesărate

 Reduceţi consumul de sare sub 6g/zi (o linguriţă care include

şi sarea din pâine şi din produsele conservate cu sare).
Consumaţi numai sare iodată

 Ingestia de alcool (în cazul când nu sunt indicaţii pentru

excludere) nu trebuie să depăşească 50 ml alcool tărie (45-
50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu
2,5% alcool (în mediu 0,5 g/cg de etanol)
 Principiile alimentației raționale

 Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice.

Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite se obţine
dacă bucatele se prepară în baia de aburi, prin
fierbere la cuptor sau în cuptorul cu microunde

 Încurajaţi alăptarea la sân a nou-născuţilor în

primele 6 luni de viaţă sau pentru cel puţin 4 luni,
suplimentând alimentaţia acestuia la timpul oportun
cu produsele indicate conform vârstei
 Criterii pentru referire la specialist
şi/sau spitalizare
 diagnostic primar stabilit
 manifestări extrahepatice diagnosticate primar
 progresare rapidă
 iniţierea tratamentului antiviral
 expertiza vitalităţii
 evaluarea criteriilor pentru spitalizare
(Protocol Clinic Naţional
Hepatita Cronică la adulţi, 2017)
Tratamentul etiologic

 Interferoanele (IFN)
 Analogii nucleozidelor
 Hepatoprotectoare

 De origine vegetală (silimarina)

 De origine animală (vitohepat, sirepar, trofopar)
 Fosfolipide esenţiale (essențiale forte)
 Aminoacizi (arginină, ornitin, sargenor)
 Artificiale (hepar compozitum, hepeel, coenzym
compozitum)
 Antifibrotice

 Pentoxifilina 100 – 200 mg/zi, sau 400 mg (forma

retard) de 1-2 ori pe zi, 2-3 luni,
2-3 ori/an
 Hepatoprotectoare

 Silimarina 280 – 420mg/zi, 30 zile,1-2 ori/an

 Acid ursodeoxicolic 10 – 15mg/kg/, 3 luni, 2ori/an

 Medicamente recomandate

 Aspartat de argenină 1-2 fiole, 2 ori/zi, 14 zile

2-3 ori/an(reducerea dezechilibrului
aminoacizilor, hepatoprotector)

 Ademeteonină 400-800mg/zi,14 zile,

2-3ori/an (hepatoprotector, anticolestatic,
dezintoxicant)
 Supravegherea

 Controlul medical activ pentru diagnosticarea

precoce
 Tratament adecvat
 Prevenirea complicațiilor
 Fazele evolutive HCrB

 Faza I ( toleranța imună sau replicativă) –

replicarea activă a virusului(HBcAg în hepatocite
HbsAg şi HBeAg în serul sangvin).
Tabloul morfologic – hepatită neactivă
 Fazele evolutive HCrB

 Faza II (seroconversia sau eliminarea imună) –

are loc liza HBcAg în hepatocite şi ↑
aminotransferazelor şi eliminarea HBeAg din
serul sangvin.
Morfologic – proces inflamator de grad diferit şi
fibroză
 Fazele evolutive HCrB

 Faza III (integrativă) – viremia scade sau lipseşte,

apar HBeAc, are loc integrarea ADN viral în
genomul hepatocitelor. Clonul de hepatocite, care
conţin ADN viral integrat, produce HBsAg
 Profilaxia

 Primară

 Secundară
 Profilaxia primară
specifică
Administrarea vaccinului 0-2-4-6 luni
Dacă copilul s-a născut cu m<2kg, se vaccinează
când copilul are m=2kg
Dacă copilul s-a născut cu m<2kg de la mama cu
HBsAg„+„ copilul se vaccinează imediat şi se mai
face 1 doză la un an
 Profilaxia primară

 Nivelul de antiHBs>10mlnUI/ml

 Titrul antiHBs este insuficient (<100UI/l), necesită

al 2-lea ciclu de vaccinare
 Profilaxia postexpunere

 Se recomandă imunizarea pasiv-activă cu

imunoglobulina anti VHB, nu mai târziu de 12 ore
de la expunere
 Profilaxia primară specifică

Imunizarea HBV

 Personalului de la staţiile de perfuzie, salvare,

laboratorul clinico-diagnostic, infecţioase

 Personalului ce este în contact cu bolnavi de

hepatită virală în instituţii,colective, familie
 Profilaxia primară

Evidenţa strictă şi examinarea riguroasă şi depistarea

bolnavilor:
 Donatorilor (sânge, organe), bolnavilor ce primesc transfuzii
de sânge, plasmă, factori de coagulare
 Pacienţilor din staţionare (hemodializă, transplant renal,
chirurgia cardio-vasculară, hematologie,
dermatologie,tuberculoză)
 Personalului de la staţiile de perfuzie, salvare, laboratorul
clinico-diagnostic, infecţioase
 Personalului ce este în contact cu bolnavi de hepatită virală în
instituţii, colective, familie
 Profilaxia secundară

 Depistarea precoce şi tratamentul adecvat în

stadiile incipiente a bolii
 Profilaxia dezvoltării hipertensiei portale
 Evidenţa strictă a pacienţilor cu risc major de
complicaţii
Screening-ul grupul de risc
I Anual:
 Pacienţii născuţi în ariile hiperendemice pentru infecţia cu virusul hepatitei B (in
particular Moldova)
 narcomanii (I/V)
 HIV – infectați
 Homosexualii si persoanele cu mulți parteneri sexuali
 Pacienții cu condiții medicale selectate: in hemodializa, cu hemofilie, ALT
crescut inexplicabil
 Gravidele - la prima adresare
 Membrii familiei si persoanele de contact sexual a persoanelor HBV si HCV
infectate.
 Personalul medical (3% din pacienți)

 Donatorii de sânge
 Screenin-gul grupului de risc

II. O data, in 6 luni după intervenție:

 Pacienții supuși tratamentului cu sânge sau

produsele de sânge
 Pacienți după transplant de organe
 Pacienți după intervenții dentare sau chirurgicale
 Persoane după tatuaj, piersing
 Screening-ul la HBV

 Pacienții din grupul de risc se testează la HBsAg si

anti-HBsAc

 Persoanele seronagative se vaccinează

 Persoanele seropozitive se evaluează la activitatea

procesului hepatic si necesitatea terapiei antivirale
5