PERITONITELE

-- seroasa peritoneala: - 2m2

- cavitate virtuala, reala in caz de colectii
- la femei comunica cu exteriorul
- vascularizatie bogata  inflamatie si absorbtie
-Inervatie:  viscerala – organo-vegetativa, saraca - distensie, tractiune -
senzatie difuza - prost definita
 parietala – m.a. antero-lateral – somatica – inflamatie, intepatura,
tractiune, stimul termic – posibila localizare topografica

Iritarea peritoneala:
- cale endogena – solutie de continuitate pe tubul digestiv/anexele
sale/aparatul urinar
- cale exogena – traumatisme
- cale hematogena/limfatica – infectii generalizate
(septicemie/bacteriemie)
 PERITONITELE
Apararea peritoneala – inflamatie si fagocitoza  exudat fibrinos  aderente, laxe la
inceput + bacterio si chimiotactism pt. anumite segmente mobile  izolarea
organului lezat (“bloc” – rezistenta org. – inainte, singura sansa de vindecare
spontana)  colectie purulenta (abcedarea blocului)  rezorbtie/fisurare (peritonita
“in 2 timpi”)
+ metastazare bacteriana

Generalizarea peritonitei:
- pt. colectii mari – legea gravitatiei
- pt. colectii mici – legea capilaritatii

Continutul lichidului revarsat!!!

Perforatii macroscopice/microscopice (diastatice)

Peritonitele: - acute
- cronice (TBC)
 PERITONITELE ACUTE
Etiologie: - b. Coli
- stafilococ
- streptococ
- gonococ
- pneumococ
- anaerobi
- frecvent plurimicrobiene
- cele unimicrobiene – primare, hematogene
Principalele boli cauzatoare: - apendicita acuta
- UGD
- salpingita acuta
- colecistita acuta
- diverticulita sigmoidiana
Categorie speciala: peritonitele exogene!!!
 PERITONITELE ACUTE
FIZIOPATOLOGIE
endotoxinele + enzimele:
 mobilizeaza subst. vasoactive (adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, corticoizi)
 modif. cardio-circulatorii
 mobilizeaza histamina + kinine  vasodil. si crest. permeab. capil.
Rezulta staza sanguina viscerala!!!
Exudatul peritoneal  pierdere de lichide, proteine si saruri
Hiperemia viscerala  scaderea masei circulante

Al 3-lea sector: - exudat peritoneal

- lichid revarsat intraperitoneal (din tub dig./sist.
urinar)
- edem subperitoneal si parietal visceral
- lichid retentionat in ansele intestinale destinse
+ pierderi prin varsatura
+ lipsa aportului oral
 Dezechilibru hidro-electrolitic si acido-bazic
 PERITONITELE ACUTE

+ toxinele bacteriene  febra, tahicardie

 Soc peritonitic

Hipoxia + acumularea de cataboliti  scaderea debit cardiac  scaderea circulatiei

coronariene  scaderea TA  hipoperfuzie renala  rinichi “de soc” cu
oligo/anurie

Clasificare clinica:

- primitive - localizate
- secundare - generalizate
 PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
GENERALIZATE
- majoritatea
- complicatie a insamantarii directe a cavitatii peritoneale prin
- perforatie viscerala (apendice, stomac, duoden, colecist, colon)
- traumatism (accidental, chirurgical)
- infectie plurimicrobiana (aerobi + anaerobi)

TABLOU CLINIC
- durerea: constanta, difuza
- localizata in primele ore  creste in intensitate, apoi se extinde in toata
cavitatea  IMPORTANT: sediul debutului  depistarea etiologiei
- exacerbata de: - miscarile trunchiului
- tuse
- varsatura
- palpare transparietala / transrectala
 PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
GENERALIZATE
- varsatura: - constanta
- la inceput reflexa, apoi prin “supraplin” + antiperistaltism
- la inceput alimentare  bilioase  poracee  fecaloide (progn. ↓)
- ileus paralitic: - inconstant initial
- febra: - 38 – 39oC
- poate lipsi in formele hiperseptice
- tahicardie
- facies peritonitic (hipocratic): - ochi infundati in orbite
- cearcane
- buze uscate
- nas ascutit
- ten palid-teros
- transpiratii faciale
- exprima deshidratare – caracteristic fazei terminale
 PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
GENERALIZATE
- pacientul zace incordat, cu evitarea miscarilor trunchiului (exacerbeaza durerea )
EXAMENUL CLINIC:
Inspectie: - imobilitatea abdom la palpare
- reflexe cutanate abdominale absente (contractura musc.)
- meteorism difuz
Palpare: - contractura parietala, ca stare de fond
- palparea mai energica  contractura musculara
- cand iritatia peritoneala e mare  “abdomen de lemn” (palparea sa
nu mai declanseaza un “plus” de contractura)
- initial pot fi decelate: - s. Blomberg
- s. clopotelului (Mandel)
Percutia: - dureroasa
- disparitia matitatii prehepatice: - semn direct de pneumoperitoneu,
semn indirect de peritonita prin perforatie
 PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
GENERALIZATE
Auscultatia: - silentiu abdominal – “liniste de mormant” – lipsa perist.
TR / TV: - bombare + sensibilitate Douglas
Punctia peritoneala: peretele anterior abdom. / Douglas
- poate confirma peritonita (puroi)/ alte lichide (sange, bila, ascita)
- material pt. cultura + AB-gr.
Laborator: - leucocitoza (poate fi normala in infectii hiperseptice)
- cresterea VSH
- aprecierea conditiilor biologice (azot, creatinina, glicemie,
ionograma, Astrup)
- util in dinamica pt. evolutia cazului si ajustarea tratam.
Radiologie: - exam. in orto/clinostatism
- pneumoperitoneu / nivele hidroaerice
- Rgr. simpla pe gol / CT - Ecografia abdominala?
 Dg. pozitiv pare usor – exista in practica dubii de dg. (mai ales la varstnic)
 PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
GENERALIZATE
TRATAMENT – dg. pozitiv  interventie chirurgicala
- urgenta vitala – rezolvare eficienta in functie de precocitatea diagn.
- se poate amana cateva ore, daca socul / deshidratarea impun reanimare
- TI se impune pre/intra/postoperator
Principii terapeutice:
- - repaosul tubului digestiv: - suprimarea alimentatiei per os
- alimentatie parenterala
- decomprimare tub digestiv – sonda n-g
 amelioreaza circulatia intestinala
 indeparteaza o parte din lichidul de staza
 suprima varsatura
 amelioreaza respiratia
- pozitie semisezanda Fowler in decubit dorsal
- Douglas  cel mai decliv punct peritoneal  acumulare lichide 
important pt. abord chir. si drenaj + evitare aparitie abcese diseminate
 PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
GENERALIZATE

- punga cu gheata pe abdomen – antiinflamator + antialgic

- antibioterapie: - nu poate inlocui tratam. chirurgical
- importanta mai ales dupa ce sursa de contaminare a fost
rezolvata
- spectru larg, doze mari, timp suficient
- se recolteaza intraop. secretie pt. cultura si AB-gr.
- sedarea durerii si nelinistii – dupa stabilirea dg. si indicatiei op.!!!
- preanestezie + postoperator
- reechilibrare hidro-electrolitica, acido-bazica, metabolica
- oxigenoterapie
 PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
GENERALIZATE
TRATAMENT CHIRURGICAL
A - inchiderea / drenajul sursei de infectie
- sutura perforatiei viscerale (ex. ulcer duodenal)
- exteriorizarea segmentului perforat – alte interv. pt. restabilirea tranzitului
- rezectia limitata a perforatiei + sutura
- rezectia segmentului de tub digestiv perforat + anastomoza
- extirparea organului perforat (apendice, colecist)
B - toaleta cavitatii peritoneale + zonele de colectare (Douglas, subfrenic,
subhepatic, parietocolic, interenteral)
- manopera obligatorie + drenaj larg, multiplu
- Frecvent se incearca si rezolvarea afectiunii de baza (ex. rezectie gastrica pt.
perforatie de ulcer duodenal)
- Momentul operator: primele 6 ore – optim pt. interventie fara sechele
(nu s-a constituit o peritonita care sa evolueze “pe cont propriu”)
 PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
GENERALIZATE
Pentru medicul generalist:
- profilaxia peritonitei: - indicatie operatorie pt. afectiuni cu potential perforativ:
apendicita, litiaza veziculara, metro-anexite
- supravegherea tratam. si evolutiei bolii ulceroase
- stabilirea diagn. (AAC) – clinic!!! – uneori mai bine la debut, cand semnele clinice
sunt clare, neafectate de timpul scurs sau de masurile terapeutice
- la diagn. pozitiv  transport optim si urgent in serviciu chirurgical (“orele de aur”)

“Masurile terapeutice conservative nu pot scuza intarzierea, cel mult o explica”

 PERITONITELE ACUTE PRIMITIVE
GENERALIZATE
- in cadrul unor infectii streptococice / pneumococice; unimicrobiene
- azi rare; m.a. la copii sub 10 ani
- se vindeca cu tratam. medical, uneori fara interventie chirurgicala
PERITONITA STREPTOCOCICA
- apare in context de scarlatina / erizipel
- leziunile peritoneale seamana cu exantemul scarlatinos
Tablou clinic: - impresionant - febra, frisoane
- dureri abdominale periombilicale
- diaree
+ tabloul clinic al scarlatinei / erizipelului
Laborator: leucocitoza + ex. bacteriol al exudatului perit.  streptococ
Trat. conservativ: antibioterapie
- rar se dg. pozitiv preoperator!!!
- frecvent se interv. chirurgical – lavaj, drenaj peritoneal + AB
 PERITONITELE ACUTE PRIMITIVE
GENERALIZATE

PERITONITA PNEUNOCOCICA

- m.a. la fetite cu igiena deficitara – inf. pe cale ascendenta (vulvo-vaginita)

- frecv. se asociaza cu afect. renale bilaterale
- evolutie clinica mai “benigna”
- tendinta la localizare interparieto-epiplooic  fistulizare prin ombilic
- exudat peritoneal vascos, bogat in fibrina
- tratam. conservativ – AB: – penicilina!!
- interv. chirurgicala – contraindicata – poate genera fistule trenante
 PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
- Se constituie: - primitiv, ca blocuri periviscerale (perfor. apendice, colecist,
piosalpinge)
- secundar, ca abces restant dupa peritonita generalizata
(interileal, Douglas, subfrenic, subhepatic)
- Pot cuprinde cantitati variabile de puroi
- Pot perfora in: - marea cavitate peritoneala (abcese piostercorale
rezistente la tratam.)
- organele cavitare din jur ( debaclu diareic)
Tratament
- Blocul in rezorbtie – tratam. conservativ
- evolutia blocului: - starea generala
- tranzitul intestinal
- temperatura
- pulsul
- starea locala
 PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
- supravegere, in pat
- regim igieno-dietetic
- antibioterapie
- punga cu gheata
La cca 6 sapt. se intervine chirurgical (apendicectomie, colecistectomie)

- Blocul abcedat: - tratam. chirurgical – incizie, evacuare, drenaj

- abord extraperitoneal!!!– evita insamantarea + peritonita generalizata
- dificil pt. cele interileale  laparotomie

FORME CLINICE
Abcesul fundului de sac Douglas
- cauza: - locala:- apendicita, salpingita
- punct decliv al cavit. peritoneale – acumulare de puroi
 PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
- clinic: - alterarea starii generale
- febra tip septic
- scaune diareice cu mucozitati
- TR / TV: - Douglas bombat, fluctuent, dureros
- punctie – puroi
- tratam. chirurgical: - transrectal / transvaginal
- laparotomie

Abcese subfrenice
- inter hepato-diafragmatic
- inter spleno-diafragmatic
- subhepatic
- bursa omentala
- cauza: - abcese restante dupa peritonite in etajul abdom. superior
- localizare initiala prin “blocaj” visceral
 PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE

- durere - exacerbata de respiratie

- iradiere in umar
- sughit
+ semne generale de sepsa
- radiologic: - ascensiune hemidiafragm
- reactie pleurala
- uneori nivel hidroaeric subdiafragmatic
- punctie  puroi
- tratam. chirurgical – abord extraperitoneal – evacuare, drenaj
- uneori laparotomie