SINDROMUL HEMOLITIC

UREMIC (SHU)
ICD 10 D59.3 Haemolytic-uraemic syndrome

1
 Anamneza bolii:
• Se consider bolnavă de 2-3 zile cu apariția durerilor
abdominal, scaunelor lichide cu cu striuri de sînge,
mucozită ți pîna la 25-30 de ori, vome (1-2 ori/ zi), se
internează a 2 zi de bola cu persistența acestor manifestă ri,
se asociază slabiciune, fatigabilitatea, inapetența, paliditate
pronunțate, starea se agravează prin persistența
manifestă rilor date, se asociaza oligoanuria.
• Paraclinic anemia (Hb-62g/l), trombocitopenie, azotemia
(ureea-28,7mmol/l, creatinina 497,5 mmol/l), ALAT-279,9u
U/l, ASAT 231,8.
• Copilul s-a trasferat la IMC, secția Reanimare și toxicologie
pediatrica pentru investigații și tratament.

2
 Anamneza vietii:
• Copil este de la IV sarcina, II nașterea (II sarcina- sarcina stagnată în
evoluție, III- avort după indicații medicale) . Sarcina a parcurs fă ră
patologie. Nasterea naturală la termen 38 să ptă mă ni, cu greutatea
3600, lungimea 51 cm. Vaccinat conform programului național.
• Anamneza eredo colaterală : neagravată : rude cu insuficiența renala
cronică , surditate, alte patologii renale nu sunt.
• Anamneza alergologică : alergie la medicamente nu prezintă ,
alimente–nu prezintă spusele copilului
• Contact cu Tuberculoaza- mama în 2013 Tuberculoza
(reconvalescent la moment)
• Contact cu hepatite, Tbc- neagă ultimele 6 luni.
• Copilul nu este frecvent bolnav.

3
 Examen obiectiv
Starea generală grav- medie este foarte gravă , condiționată de menținerea sindromului toxic, anemic, oligoanurie.
Reacția la examenare adecvată , raspunde la întrebări, se orientează în spațiu, dar este apatică.
Conștiința: clară . Atitudinea– pă strată .Fața suferindă .
Reflexele: tendoanele fiziologice, tegumentelor – fiziologice, patologice – absente.
Tegumentele curate, pronunțat palide, cu nuanța ușor icterică . Plica cutanata revine 3 secunde. Mucoasele vizibile curate,
lucioase.
Elasticitatea, umeditatea ușor diminuate. Edeme periorbitale atestă , pe abdomen, membere edeme nu se atestă , se evidențiază
pasteozitate.
Semnele meningiene– negative. Sistemul nervos vegetativ – dermografism alb.
Dezvoltareafizică: masa – 25 kg, talia –130cm
Țesutul adipos cutanat – dezvoltat insuficient. Mucoasele – roze, curate. Istmul faringian curat, fă ră depuneri, amigdalele
hipertrofiate.
Sistemul limfatic– ganlionii limfatici mobili, indolori.
Sistenul osteo-muscular Forma craniului obișnuită . Extrimită țile calde. Coloana vertebrală -fara deformari. Articulațiile:
altralgii, redoare matinală nu se atestă .
Statica și mișcarea – mișcările articulatorii în volum deplin.
Organele sensitive: ochii – conjunctiva roză . Auzul – pă strat. Nasul- mirosul simte satisfacator.
Sistemul respirator: Acuze: nu prezintă . Respirația nazală liberă . În plamîni ascultativ – respirație veziculară , raluri nu se
auscultă . Frecvența respirației =23 /min. SpO2-98%.
Sistemul cardiovascular: Zgomotele cardiace, ritmice,clare suflu systolic la apex. Frecvența contracților cardiace -92 /min; TA-
102/60 mm/Hg
Sistemul degestiv: Cavitatea bucală : roz pal, limba pronunțat saburală .
Abdomenul – balonat ușor, sensibil ușor difuz.
Ficatul percutor cu 3 cm mai jos de rebordul costal. Spina nu se palpează
Sistemulreno-urinar: Mictiile –oligoanurie, ultima micție orele 9:30-10 aproximativ 80- 100 ml.
4
Scaunul semilichid de 8-10 ori pe zi.
5
6
7
8
 Definitie
• SHU este o complicație declanșată în cursul
maladiilor infecțioase/noninfecțioase
• Se caracterizeză prin insuficiență renală acută ,
progresivă , asociată cu microangiopatie (non-
imună , Coombs negativ) cu afectarea hemostazei
primare (trombocitopenie)
• TRIADA
 Anemie hemolitică microangiopatică
 Trombocitopenie
 Nefropatie acută 9
 Actualitatea temei
• Evoluție clinică extrem de gravă
• Cauza semnificativă de mortalitate acută
(15%) și de morbiditate
• Asociază complicații severe
• Incidența a crescut față de anii `50 a secolului
trecut
• Necesită prevenție eficace, diagnostic corect,
și în multe cazuri, mijloace suportive de
terapie intensivă
10
 Clasificare
• SHU tipic (cu/fară diaree prodromală ; D±SHU)
• SHU atipic
• SHU ereditar
• SHU pneumococcic
• Purpura trombocitopenică trombotică (PTT)

11
 EPIDEMIOLOGIE
• 70% din cazurile de SHU din America de Nord și
Europa de Vest, sunt secundare infecției cu E. coli
O157: H7
• Infecţia cu Shigella dysenteriae serotipul 1- în
Asia și Africa, rar în ță rile industrializate.
• După expunerea la toxine, 38-61% pacienți
dezvoltă hemoragie iar 9-20% progresează pâ nă
la SHU.
• Incidența maximă la copiii <5 ani (6,1-10,5 la
100,000 / an) 12
 Sursa de infecţie

• Ingestia de alimente: carne contaminată

insuficient preparată , legume;
• Bă uturi: produse din lapte nepasteurizat, sucuri
sau apă contaminată ;
• Activită ţi - înot în piscină contaminată , contact
direct cu persoana bolnavă sau contact cu
animale (parcuri cu animale, zoo).

13
 Incubatia
• 3-4 zile (1-12 zile)
• Diareea inițial nonsanguinolentă , insoțită de
crampe abdominale, tenesme, vă rsă turi (30-
60%)
• Febra la debut nu este obligatorie (30%)
• Diareea devine sanguinolentă (72%) după 1-2
zile, persistâ nd ~1 să ptă mâ nă
• În 95% colita hemoragică se vindecă , 5 %
evoluează catre SHU
14
15
 Etiologie
Infectioase, asociate cu diareie in 90% Neinfectioase
din cazuri

E. Coli 0157:H7, producator de verotoxina si Idiopatic, atipic, nu se asociază cu diaree

alte serotipuri

Shigella dysenteriae tip 1 Anumite forme de GN, LES

Streptococcus pneumoniae Transplant medular

Stafilococul auriu Hipertensiune malignă

Aeromonas, citrobacter, campilobacter Administrarea de medicamente

antiplachetare (ticlopidina)

H. Pylori Tratamentele cu L-asparginaza si

vincristina

Mononucleoza infecțioasă
16
 Mecanismul patogenității

a) Aderența
E.coli O157 :H7 prezintă proteine speciale care
permit aderența bacteriei la mucoasa intestinală
fă ră a fi spalată și eliminată .
b)Toxigeneza
O dată ce aderă la suprafață , bacteria secretă o
toxină , de culoare verde închis, care distruge
mucoasa intestinului. Toxina se leagă de celulele
intestinale ale gazdei.

c) Efectul toxic
Celulele afectate de toxina sunt distruse, celulele
intestinale moarte sunt eliminate producâ nd diaree
hemoragică la gazda
17
 Fiziopatologie

• Transportul toxinei prin epiteliul GI se

realizează printr-un mecanism transcelular,
favorizat de migrația leucocitelor la nivelul
endoteliului vascular.
• Proteinele care favorizează agresivitatea celor
2 toxine sunt: intima, care mediază aderarea
Stx1 la celulele mucosei intestinului, și
globotriosilceramidul (Gb3), care mediază
aderarea Stx2 la PMN, monocite, eritrocite, și
celule endoteliale
18
• Toxinele Stx1, Stx2 (sau verotoxinele VT1,
VT2) sunt formate din:
a) subunitatea A-mediază efectul toxic
b) 5 subunitati B- promovează legarea de
unele celule de tip eucariot
Cele 5 subunitati B se leagă la nivel tisular de
Gb3, cu care se formeaza un por. Prin acest
por patrunde intracitoplasmatic strict
subunitatea A, cu activitate toxică , enzimatică .

• Aceasta este transportată în aparatul Golgi, iar prin mecanism

retrogad ajunge la nivelul ribozomilor de pe REDr⇒blochează
ireversibil componentul 60S ribozomal⇒inhibiția sintezei
proteice și moarte celulară
(cu cît mai multe celule sunt afectate prin acest mecanism, cu atâ t
severitatea tabloului clinic este mai marcată , mai gravă ) 19
• Stx2 este de ~400 ori mai toxică ca Sx1
si este responsabilă de afectarea renală .
• Gb3-cantitate mare la nivelul celulelor
din parenchimul renal⇒toxicitate
renală
• Stx2 duce la supraexpresia Gb3 la
nivelul SNC⇒complicații neurologice
• Stx2, prin subunitatea B, inhibă
absorbția apei la nivelul celulelor
epiteliate tubulare

• Injuriile tubulare se asociază cu eliberarea unui numă r mare

de cytokine si chemokine (TNF, PG, IL8, IL1)
• Microscopic-depozite de fibrină în capilare cu tromboza și
hialinoza consecutivă ⇒BCR
20
21
 Histopatologie
• Leziuni de microangiopatie asociate, de obicei cu
microtromboze și leziuni ischemice.
• Glomerulii mă riți în volum, cu perete capilar
îngroșat, cu subțierea lumenului capilar,
tumefierea celulelor endoteliate și acumulare de
material amorf sub forma de flocoane în spațiul
subendotelial.
• Infiltratul leucocitar este semn precoce de boală ,
iar microtrombozele determină ocluzia anselor
capilare glomerulare.
22
 Manifestari clinice
• Manifestă ri abdominale
• Afectare renală
• Manifestă rile neurologice
• Manifestă ri cutanate
• Manifestă rile cardiace
• Manifestari respiratorii severe

Bartleson C.A , J.H Barrett, J. G. Wellss- A multistate outbreak of Escherichia coli O157:H7 –
associated bloody diarrhea and haemolytic uremic syndrome from hamburgers- The Washington
experience, J.Am.Vet Med.Assoc.,1994 23
 Manifestarile abdominale
 Afectarea pancreasului(20%)
 Obstrucția intestinală prin stricturi, invaginația
intestinală , gangrene (10-20%)
 Hepatomegalie
 Splenomegalie
 Prolaps rectal

24
 Afectare renala
• Eliminarea unei cantită ți mici de urină , ceea
ce se accentuează pe masură ce funcția renală
scade
• Lichidele se acumulează în organism și
provoacă edeme.
• Urina brună

25
 Manifestarile neurologice (20%)

• Sunt legate de HTA, tulbură ri hidroelectrolitice

(hiponatremie), microtromboze la nivelul SNC
 Alterări ale stării de constiință
 Confuzie
 Convulsii (25%), stare de rău convulsiv
 Agitație
 Halucinații
 Sindrom piramidal/extrapiramidal
 Hemipareze, hemiplegii
 Tulburări de vedere/orbire
 Dizabilități severe persistente/permanente
• Edemul cerebral și herniile cerebrale sunt implicate în
cazurile de deces 26
 Manifestari cutanate
• Bolnavii prezinta initial paloarea feței,
• Icter(semn clinic inconstant)
• Fac foarte ușor pete violacee la nivelul pielii,
la cea mai mica lovitură (peteșii, purpură ,
echimoze)

27
 Manifestările cardiace(1%)
• Sunt determinate de :
 Miocardită
 IC secundară tulburarilor miocardice, distensiei
volemice sau anemiei
 Anevrism cardiac sau cardiomiopatie

28
 Manifestari respiratorii severe

• Edem pulmonar
• Stop respirator- pot apă rea în contextul unei
detrese respiratorii acute.

29
 Diagnosticul de laborator al
E.Coli 0157:H7 în SHU

• Coprocultura (în primele 7 zile)

• Detectarea verotoxinei (VT) libere în
materiile fecale (pâ na la a 6-a zi)
• Examen serologic (la câ teva să ptă mâ ni de la
debut)
• PCR

30
 Investigatii
HEMOLEUCOGRAMA
 Anemie hemolitică- hematii modificate
structural , fragmentate(schizocite, sferocite,
în formă de coif, ciuline)
 Trombocitopenie moderată/severă
 Leucocitoză progresivă

31
 Investigatii
EXAMENUL BIOCHIMIC A SÂNGELUI
Hiponatremie
Hiperpotasemie
Hiperfosfatemie
Hiperglicemie
Amilaza serică ↑, lipaza serică ↑
Ureea↑ creatinina ↑
Bilirubina-are valori normale(hemoliza apare prin mecanisme
reologice, fiind stric localizată la nivelul endoteliului, nu este o
hemoliză desfașurată la nivel sistemic)
ALT↑, AST↑
1. AZOTEMIA- asociată hemolizei și trombocitopeniei marchează
debutul SHU.
2. Nivelul crescut al LDH este un indicator precoce a SHU 32
 Investigatii
EXAMEN SUMAR A URINII
Hamaturie
Proteinurie
Piuria
Cilinduria

33
 Diagnosticul diferential

• BDA de diverse etiologii

• Colita ulceroasă nespecifică
• Afecțiuni chirurgicale(apendicită , invaginații)
• Diferite etiologii infecțioase
• Meningococcemie
• Pneumoccocemie
• Sindrom Layel
• Septicemie
• SHU pneumococic
• SHU atipic
• PTT 34
 Tratament

• Transfuzii de masă eritrocitară

a) Dacă valorile Hb scad rapid sau dacă Hb <6-7g/l
b) Durata 2-4 ore a transfuziei de sâ nge v-a asocia
tratament diuretic pentru evitarea
supraîncă rcă rii lichidiene
• Tratamentul tulburarilor hidrice
a) Bolusuri saline (SF 0,9%, 10-15ml/kg) la debut
limitează depleția intravasculară , reducâ nd
intensitatea trombozelor, hipoperfuzia, hipoxia
și leziunile ischemice consecutive
35
 Tratament
• Antibioticoterapia va fi evitata(excepție starea septică ) și
antiemetizantele în faza de diaree prodromală , chiar daca V1 și
V2 sunt pozitive.
⇒crește incidența SHU, pentru că intestinul vine în contact o
perioada mai lungă de timp cu toxina, iar injuriile produse de AB
la nivelul membranei bacteriene favorizează eliberarea unei
cantită ți mari de toxine.

• Tratamentul cu fosfamicina în primele zile de boală ⇒impiedică

evoluția colitei hemoragice că tre SHU

• Se vor evita medicamentele care influențează

motilitatea(peristaltica) intestinală ⇒risc de megacolon toxic și
36
progresia colitei hemoragice că tre SHU
 Tratament

• Anticorpii monoclonali:PEXELIZUMAB,
ECULIZUMAB(Ac monoclonal umanizat)
a) Îndreptați împotriva C5, ce blochează activarea
componentelor terminale ale complementului
b) Reprezită singura medicație autorizată în SUA,
la adult și adolescent >12 ani, pentru tratarea
SHU non Stx
c) Îmbunată țesc semnificativ RFG, ameliorâ nd
trombocitopenia și alți parametri serici
37
 Indicații dializă
• Uremie progresivă
• Supraîncarcare volemică rezistentă la tratament
medical (restricție lichidiană , diuretice)
• Necesitatea transfuziilor/nutriției parenterale
• Oligoanurie persistentă
• Tulbură ă ri electrolitice rebele la tratament și
acidoză metabolică

38
 Tratament
• Plasmafereza – nu este recomandată în schema
inițială de tratament din SHU tipic ⇒riscul să
contribuie la deteriorare renală și prognostic
nefavorabil pe termen lung
• De elecție în SHU atipic și PTT, în special la adult
• Absolut CI în SHU pneumococic⇒ poate exacerba
boala din cauza Ac impotriva antigenului
Thomsen-Friedenreich

39
 Recomandari recence
• In cazul tabloului clinic sugestiv de
encefalopatie/ manifestari neurologice
asociate cu SHU ⇒ PULSTERAPIE cu
metilprednisolon, 3 zile consecutive.

40
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova
este o instituţie performantă şi competitivă la
nivel european în instruirea universitară ,
postuniversitară şi de formare continuă în
domeniul medical și farmaceutic, în cercetarea
ştiinţifică şi în prestarea serviciilor medicale şi
farmaceutice, fiind orientată spre calitate,
excelenţă şi colaborare.

41