Sindromul nefrotic

Definiţie.
Sindromul nefrotic se defineşte ca un tablou clinico-biologic ce regrupează proteinurie,
hipoproteinemie, sindrom edematos, hiperlipidemia fiind inconstant prezentă.
Proteinuria de rang nefrotic se defineşte ca o pierdere urinară de proteine > 50 mg/kg/zi
(echivalentul a 100 mg/m2/oră sau altfel exprimat printr-un raport proteine
urinare/creatinină urinară > 600 mg/mmol) mai multe zile consecutiv. Această
raportare corespunde cu o pierdere urinară de 3-5 g/zi la adultul de talie şi greutate
normală.
Hipoproteinemia este definită ca o valoare mai mică a proteinelor totale de 50 g/l, sau o
valoare mai mică a albuminelor serice de 30 g/l, uzual sindromul edematos se
instalează la valori mai mici a albuminelor serice de 25-30 g/l.

În funcţie de fracţiunile proteice piedute pe cale urinară se vorbeşte de proteinurie

selectivă (când pierderea de albumine este > de 85% din totalul proteinelor urinare)
proteinurie neselectivă (pierdere în proporţii egale sau o mixtură de albumină cu
proteine cu greutate moleculară mare).

Severitatea unui sindrom nefrotic poate fi apreciată în relaţie cu sindromul edematos,

consecinţă a hipoalbuminemiei, complicaţiile care derivă din sindromul nefrotic,
 Cauze de sindrom nefrotic la copil
 
Sindroame nefrotice primare
       sindromul nefrotic cu leziuni minime (minimal change disease): 65%
       glomeruloscleroză focal-segmentară: 10%
       glomerulonefrită membranoasă: 5%
       glomerunonefrită membrano-proliferativă: 10%
       glomerunonefrită mezangio-proliferativă 5%
       nefropatia cu IgA: 3%
       glomerunonefrita rapid progresivă: 2%

 
Sindroame nefrotice secundare
       cauză metabolică: diabet zaharat, amiloidoza renală
      boli sistemice: Lupus eritematos sistemic, purpură Henoch-Schönlein,
poliarterită nodoasă, Sindrom Sjögren, sarcoidoză.
       neoplazii: leucemii, limfom Hodgkin, mielom multiplu, carcinoame
       toxice: săruri de aur, penicilamina, antiinflamatoare nonsteroidiene, heroină
       alergice: înţepături de insecte, venin, antitoxine etc.
       infecţioase:
•o      bacteriene: leptospiroza, ricketsioze, endocardită subacută, lepră, sifilis
•o      virale: hepatită cu virus B, Epstein-Barr, herpes zoster
•o      protozoare: malaria
•o      helminţi: schistosomiaza, filarioza
       congenitale: sindromul nefrotic de tip finlandez
       heredofamiliale: sindromul Alport, boala Fabry
• alte cauze: hipertensiunea arterială malignă
 Sindromul nefrotic cu leziuni minime
 
Sinonime: sindrom nefrotic primar, sindrom nefrotic idiopatic, nefroză lipoidă,
“minimal change disease”.

Epidemiologie
Incidenţa sindromului nefrotic cu leziuni minime se estimează la 2-3 cazuri/an la
100.000 copii, cu o prevalenţă de 16 cazuri la 100.000 copii. 2/3 din toate
sindroamele nefrotice a copilăriei sunt reprezentate de “minimal change
disease”, între vârsta de 3-8 ani, vorbindu-se aproape exclusiv de “minimal
change disease”. Incidenţa pe sexe: este mai mare la sexul masculin.
Fără a avea un caracter ereditar, boala poate fi întâlnită şi la alţi membri ai
familiei.
 Tablou clinic 
Debutul este adesea declanşat de o infecţie de căi respiratorii superioare, la fel ca şi
recidiva sindromului nefrotic. Un teren alergic poate fi întâlnit la 30% din copii,
observându-se totodată şi o ameliorare după îndepărtarea alergenului.
În perioada de stare a bolii
Tabloul clinic este dominat de sindromul edematos cu edeme moi, albe, pufoase, cu
semnul godeului prezent. În funcţie de severitatea sindromului edematos ele pot să fie
localizate la faţă, extremitatea membrelor. În relaţie directă cu severitatea
hipoproteinemiei putem întâlni revărsate pleurale, ascită sau hidrocel. Ascita este
frecvent incriminată în geneza durerilor abdominale, în schimb nu se va exclude
niciodată şi posibilitatea unei tromboze de venă renală sau o peritonită ca şi cauză. În
formele severe tabloul clinic poate îmbrăca aspectul de anasarcă.
Tensiunea arterială este normală sau scăzută, în relaţie cu hipovolemia
importantă (hipertensiunea arterială poate fi regăsită în procente de până la
21%), valorile tensionale crescute putând fi interpretate ca o reacţie secundară
la activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, secundare
hipovolemiei. Valorile crescute a tensiunii arteriale în MCD şi GSFS au
caracter tranzitor şi mai puţin comune pentru cele 2 entităţi, orice persistenţă
a valorilor tensionale crescute trebuie să sugereze o altă formă histopatologică
cum ar fi glomerulonefrita membrano-proliferativă.

Alteori diagnosticul de sindrom nefrotic poate fi validat prin una din

complicaţii: infecţioase, manifestări trombotice (tromboza de venă renală,
tromboză cerebrală, tromboze de venă mezenterică etc.), insuficienţă renală
de cauză prerenală, malnutritie severă
 Tabloul biologic
 
Examinări urinare
       proteinurie > 50 mg/kg/zi
       caracter selectiv al proteinuriei
       raport proteine/creatină urinară > 600 mg/mmol
       indice de selectivitate clearence transferina/IgG adesea inferior de 0,10
       caracterul neselectiv al proteinuriei poate sugera o altă etiologie decât
sindromul nefrotic cu leziuni minime sau din contră lipsa de răspuns la cortizon
       hematurie microscopică la 15-20% din cazuri şi cu caracter tranzitor,
hematuria macroscopică fiind excepţional de rară, sugerând mai degrabă o
complicaţie a sindromului nefrotic respectiv tromboza de venă renală
Examene sanguine
       hipoproteinemie < 50 g/l
       albuminemie < 25 g/l
       electroforeza: hiper alfa, hipogamaglobulinemia
       IgG scăzute (de unde şi riscul infecţios mare)
       Hipercolesterolemie, hipertriglicideremie
       Electrolitic: hiponatremie cel mai adesea de diluţie în caz de hiperinflaţie volemică
 Hipopotasemie cel mai adesea în relaţie cu hiperaldosteronismul secundar, hiperpotasemie
în caz de insuficienţă renală acută
       Calciu total scăzut, dar cu calciu ionic normal
       Funcţie renală normală, dar cu clearence de creatinină endogenă posibil scăzut în caz
dde insuficienţă renală, cel mai adesea funcţională
       Concentraţia hemoglobinei şi hematocritul variabil, modificate, crescute sau scăzute
invers proporţional cu statusul volemic
       Adesea se notează trombocitoză
Nivelul factorilor de coagulare V, VII, VIII, Von Willebrand, factor X crescuţi în timp ce
factori IX, XII, antitrombina III scăzuţi în relaţie cu pierderile urinare, aceste perturbări
explicând şi riscul crescut de tromboze.
Date de laborator specifice pentru alte etiologii decât sindromul nefrotic cu
leziuni minime
       Nivelul plasmatic de C3, C4

       Titrul ASLO

       AAN, AADN
       Serologia pentru virusurile hepatice
Diagnosticul diferenţial al sindromului edematos
       Edeme cardiace
       Edeme inflamatorii
       Edemele în cadrul tulburărilor circulatorii venoase periferice, sau limfatică
       Edemele prin deficit de sinteză hepatică (ex. ciroză hepatică)
       Edemele din malnutriţia severă
       Edemele prin pierdere pe cale digestivă (diaree trenantă, teleangiectazia
intestinală)
       Edemele de cauză endocrină (hipotiroidismul congenital sau dobândit)
Complicaţii
      Manutriţie proteică severă
      Anemie hipocromă prin pierdere de transferină
      Hipotiroidism prin pierdere urinară de transportori de T3, T4
     Complicaţii infecţioase bacteriene virale (în relaţie cu
hipogamaglobulinemia sau tratamentul imunosupresor)
    Accidente trombembolice agravate de hipovolemie, tratament intempestiv
cu diuretice, tulburări de coagulare
 Tratament
Tratamentul oricărei forme de sindrom nefrotic se efectuează doar în regim de
spital.
A)   Tratament simptomatic
     Regim bogat în proteine;
     Restricţie sodată moderată (pentru a evita agravarea edemelor);
    Restricţie hidrică se impune în condiţiile unor edeme importante sau
hiponatremie de diluţie;
    Tratament diuretic cu prudenţă în caz de edeme importante (atenţie, poate duce
la depleţie volemică brutală cu colaps favorizând tromboza venoasă) şi numai după
ce în prealabil s-a refăcut statusul volemic;
     Spironolactona poate fi indicată cu condiţia să nu avem insuficienţă renală;
  Tratament substitutiv cu albumină umană rezervată doar în formele severe cu
hipovolemie importantă. Se foloseşte albumină umană 1g/kg perfuzată pe o durată
de 2-4 ore (atenţie la bolnavii anurici sau cu oligurie importantă, poate induce
hipervolemie brutal instalată, cu precipitarea unui edem pulmonar acut);
       Tratamentul cu diuretice de ansă rezervate cazurilor severe;
(N.B.: Furosemidul sau diureticul de ansă nu se administra niciodată înainte de
albumină)
       Evitarea riscului de tromboză prin limitarea imobilizării prelungite, rol
incert al antiagreganţilor plachetari şi antivitamine K. În caz de tromboză
tratament cu heparină;
       Suplimentare cu vitamina D şi calciu;
       Nu se va folosi antibioterapia de protecţie ! Tratamentul cu antibiotice se
va rezerva strict la cazurile cu infecţie dovedită;
       Îngrijirea şi tratamentul leziunilor tegumentare de decubit în caz de
edeme severe.
A)   Tratament patogenetic
În absenţa unor manifestări atipice (hipertensiune arterială persistentă, hematurie
macroscopică persistentă, reducerea filtrării glomerulare, nivele scăzute de C 3)
tratamentul de elecţie a sindromului nefrotic cu leziuni minime beneficiază de
tratament cu glucocorticoizi, odată ce diagnosticul a fost stabilit. Marea majoritate
(80-90%) a copiilor cu sindrom nefrotic cu leziuni minime sunt corticosensibili, cu
răspuns favorabil într-un interval de până la 8 săptămâni. Răspunsul favorabil se
defineşte prin dispariţia constantă a proteinuriei cu reversibilitatea modificărilor
clinice şi de laborator.
Există mai multe protocoale de administrare a corticoterapiei.
De rutină se foloseşte următorul protocol:
Prednison în doză de 2 mg/kg sau 60 mg/m2/zi în 2 prize cotidiene fără a
depăşi 60 mg/zi (indiferent de greutatea copilului). Cel mai adesea
proteinuria dispare în medie după 4 săptămâni (se admite la ora actuală că
doza de atac poate fi prelungită până la 6 săptămâni chiar 8 săptămâni) după
care se va menţine aceiaşi doză cu administrare discontinuă (o zi din două)
pentru încă 4 săptămâni, urmată de reducerea dozei cu 25% tot la 15 zile.
Dacă proteinuria persistă după tratamentul de atac (4-8 săptămâni) se poate
recomanda administrarea de metilprednisolon în doză de 1000 mg/1,73 m 2, 3
administrări la interval de 48 ore, persistenţa proteinuriei confirnă aspectul
de sindrom nefrotic corticorezistent, obligând la cercetarea altei entităţi de
sindrom nefrotic, alta decât cea cu leziuni minime.
În cadrul sindromului nefrotic corticosensibil există mai multe posibilităţi
evolutive: primul episod unic, bolnavul vindecându-se definitiv, această situaţie
reprezentând mai puţin de 30%, în restul cazurilor evoluţia fiind întreruptă de
recăderi.
Cel mai frecvent recăderile coincid cu reducerea dozei de cortizon fiind vorba de
corticodependenţă sau independenţă de doză.
Tratamentul recăderilor constă din reluarea tratamentului cu Prednison 60
mg/m2/zi (sau 2 mg/kg/zi) până la obţinerea negativării proteinuriei pentru cel
puţin 3 zile, urmată de un tratament discontinuu cu Prednison 40 mg/m 2/zi
pentru încă 4 săptămâni, trecându-se la scăderea progresivă, ca şi-n cura de atac.
Există protocoale care susţin menţinerea sau continuarea terapiei cu cortizon cu
o doză de întreţinere de 5-15 mg/m2 pentru perioade lungi de timp (6 luni, chiar
2 ani). Toleranţa şi rezultatele acestor protocoale cu corticoterapie este bună,
fără a neglija efectele secundare a corticoterapiei.
Termenul de corticorezistenţă se defineşte prin absenţa răspunsului clinico-
biologic al sindromului nefrotic după 4-8 săptămâni de tratament de atac, această
categorie de bolnavi având indicaţie de biopsie renală.
 Indicaţiile PBR în sindromul nefrotic
 
1.     vârstă sub 12 luni (sugerând sindromul nefrotic congenital)
2.     vârstă peste 16 ani
3.     persistenţa hipertensiunii arteriale
4.     hematurie macroscopică persistentă
5.     degradarea progresivă a funcţiei renale necorectabilă la refacerea
statusului volemic
6.     nivele scăzute de C3, C4

7.     răspuns incomplet după iniţierea corticoterapiei de atac (recidive

frecvente, corticorezistentă, corticodependenţă)
 Alternative terapeutice în sindromul nefrotic corticorezistent cu
leziuni minime
 
1.   Prelungirea tratamentului steroid (discutabilă)
2.   Doze mari de metilprednisolon (în monoterapie sau combinaţie cu
agenţi alkilanţi)
3.   Ciclosporina A
4.   Agenţii alkilanţi: Ciclofosfamida, Clorambucil, Azathioprina
5.   Tacrolimus
6.   Mycofenolat de mofetil
7.   Levamisol
 
Experienţa cu Ciclosporina, Tacrolimus, Mycofenolat de mofetil este încă
destul de redusă în pediatrie.
 Copilul cu sindrom nefrotic idiopatic

Primul episod de sindrom nefrotic

Corticosteroizi

Fara raspuns

Biopsie renala

GN Membrano- GN cu modificari Alte aspecte

proliferativa minime sau (rare)
GSFS

Tratament Ciclosporina si Tratament

cortizonic de lunga Cortizon la 2 zile individualizat
durata, la 2 zile

Raspuns favorabil Fara raspuns

Se trateaza ca un Metilprednisolon in
sindrom nefrotic doze mari si
corticosensibil Ciclosporina