Plagile

A elaborat: Cîcărează Ion

Averificat:Făina Ruslan
Plagile

LEZIUNI TRAUMATICE, CARACTERIZATE

PRIN INTRERUPEREA CONTINUITATII
TEGUMENTELOR, SAU A MUCOASELOR
(sol de continuitate).
 Clasificare:
Dupa tipul de actiune a agentului vulnerant:
▶ Mecanice :Prin taiere
▶ Prin intepare, arme albe, insecte etc
▶ Prin contuzii,
▶ prin lovire
▶ Prin strivire
▶ Prin arme de foc
▶ Prin muscatura de animale salbatice, de animale domestice
▶ Prin muscatura de sarpe, vipera
▶ Termice: caldura, frig, electricitate
▶ Agenti ionizanti : radiatii
▶ Acizi chimici : acizi, baze, saruri
Dupa profunzime:
o superficiale, profunde
Dupa straturile anatomice interesate:
o Pentru cavitati naturale(abdomen, torace, craniu):
o nepenetrante- cand nu depasesc invelisul seros
o penetrante-se refera la lezarea seroasei parietale (peritoneu,
pleura, dura mater)
perforante Plagile penetrante pot fi simple sau pot interesa
si un viscer parenchimatos sau cavitar =
Procesul descris mai sus este sistematizat
în trei faze
▶ faza inflamatorie si hemostatica
▶ inflamatia imediata(2-5 zile)
▶ hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)
▶ inflamatia tardiva (fagocitoza, debridarea)
▶ Pentru plagile care afecteaza cavitatile naturale ale corpului
(abdomen, torace, cutia craniana) se foloseste o clasificare care are
ca si criteriu definitor afectarea seroasei endocavitare (peritoneul,
pleura, pericardul, dura mater).
▶ plagi penetrante, seroasa este deschisa s
▶ plagi nepenetrante
▶ seroasa nu este afectata
▶ au o gravitate mai mare, întrucât pot fi însotite de lezarea unor viscere
intracavitare.
ETAPELE DE VINDECARE ALE
PLAGILOR:

Vindecare primara = per primam

continuitatea anatomica se restabileste complet, fara complicatii
▶ Caracteristica plagilor prin taiere
▶ Vindecarea ideala pt orice plaga operatorie
▶ Dupa 6-8 zile cicatrice fina, subtire, elastica
▶ Devitalizare minima, infectia absenta
Vindecare secundara

Vindecare secundara= per secundam

o Timp de vindecare mai lung
o Unirea buzelor plagii printr-o plomba de tesut conjunctiv de
granulatie
o Prezenta infectia
Are mai multe faze:
o Faza de eliminare a tesuturilor devitalizate, corpilor straini,
infectiei
o Faza de granulare
o Faza de cicatrizare, epitelizare
VINDECAREA PLAGILOR

▶ faza inflamatorie si hemostatica

▶ inflamatia imediata(2-5 zile)
▶ hemostaza
▶ (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)
▶ inflamatia tardiva
▶ (fagocitoza, debridarea)
FAZA PROLIFERATIVA (2 zile – 3 saptamâni)

▶granularea
▶ (fibroblastii umplu defectul cu fibre de colagen;
▶ se formeaza noi vase sanguine).
▶ se formeaza un tesut rosu, ferm, care nu sângereaza la desprinderea
pansamentului.
Granularea patologica (hipoxie, ischemie, diabet)
tesut de granulatie aton
albicios/ închis la culoare
moale, edematos, friabil si usor hemoragic
împiedica epitelizarea
plaga nu are tendinta spre vindecare.
FAZA PROLIFERATIVA (2 zile – 3
saptamâni)
▶ contractia
▶ (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plagii se apropie una de
alta, reducând marimea defectului)
▶ epitelizarea:
▶ celulele epiteliale prolifereaza acoperind defectul cu un strat epitelial;
▶ epitelizarea se face dinspre marginile plagii (în plagile profunde) si din
profunzime în plagile superficiale (în care exista resure epiteliale la
nivelul fundului plagii)
FAZA DE REMODELARE
(restructurare functionala) (3 saptamâni – 2 ani)
▶ producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase
▶ fibrele de colagen se orienteaza pe directia liniilor de forta
▶ tesutul cicatriceal este întotdeauna mai putin rezistent decât tesutul “original”
care a fost lezat
▶ interpozitia acestui tesut conjunctiv cicatriceal între capetele sectionate ale unui
nerv sau tendon compromite functionarea acestuia
▶ se încearca dirijarea procesului de cicatrizare prin sutura tendinoasa sau
nervoasa
FACTORI CARE IMPIEDICA PROCESUL DE
CICATRIZARE.
“DIDN'T HEAL”.
oD = Diabetes :
o scaderea perfuziei periferice
o scaderea fazei inflamatorii si a procesului de fagocitoza.
o Frecvent plagile pacientilor diabetici se infecteaza sau au o evolutie
trenenta cu vindecare foarte lenta.
o I = Infection :
o infectia locala produce liza colagenului
o cicatrizarea este lenta
o cicatricea slaba, nerezistenta
o contaminare microbiana masiva,
o de conditii locale care favorizeaza dezvoltarea bacteriilor
o (tesuturile devitalizate si secretiile care devin “mediu de cultura”,
o corpii straini – inclusiv materialele de sutura, diabetul,
o terenul imunodeprimat).
“DIDN'T HEAL

D = Drugs :
▶ steroizii si anabolizantele împiedica
o faza inflamatorie,
o proliferarea fibroblastilor
o sinteza colagenului.
N = Nutritional problems :
o malnutritia proteincalorica,
o hipovitaminozele (A, C)
o deficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)
 “DIDN'T HEAL

T = Tissue necrosis :
o întâzie procesul de cicatrizare - prelungirea fazei inflamatorii
(de debridare);
o favorizeaza aparitia infectiei.
o apare cu predilectie în ariile tisulare cu perfuzie sanguina
redusa;
o arteriopatie (aterosclerotica, diabetica etc.)
otulburari de întoarcere venoasa (varice)
o H = Hypoxia :
o vasoconstrictia datorata hipersimpaticotoniei
o hipovolemia datorata hemoragiei,
o hipotermiei sau unor tulburari circulatorii.
 “ DIDN'T HEAL

o E = Excessive tension on wound edges :

o tensiunea excesiva a suturii chirurgicale este un defect de
tehnica care determina ischemie locala si necroza, care la rândul
lor intârzie cicatrizarea.

A = Another wound :
o la pacientii cu mai multe plagi procesul de cicatrizare se
desfasoara mai lent pentru toate plagile.
L = Low temperature :
▶ temperatura mai scazuta a extremitatilor (cu 1-2ºC) fata de
temperatura centrala => cicatrizarea mai lenta a plagilor la
aceste localizari.
Alti factori care întârzie cicatrizarea unei
plagi sunt:
▶ aparitia unor complicatii evolutive (hematom, serom)
▶ abundenta paniculului adipos subcutanat reactivitate imuna foarte scazuta
▶ iradierea tesuturilor (aspect particular important la pacientii neoplazici radiotratati înainte de
interventia chirurgicala)
▶ afectiuni specifice:
▶ insuficienta arteriala,
▶ insuficienta venoasa,
▶ limfedemul, neuropatiile,
▶ presiunea locala (ulcere de decubit),
▶ neoplasmele, vasculitete,
▶ micozele cutanate
▶  
COMPLICATIILE PLAGILOR
CICATRIZAREA PATOLOGICA
Infectia plagii .
▶ faza presupurativa
▶ faza supurativa
▶ Infectia este favorizata de prezenta corpilor straini.
▶ infectii particulare . contaminate cu virusul rabic
gangrena gazoasa,
▶ Plagile profunde
bacteriI anaerobe din genul Clostridium
Infectii cu tetanos
▶ hematomul sau seromul plagii
▶ acumularea sanguina sau sero-limfatica
▶ predispune la infectie si întârzie vindecarea.
▶ dehiscenta (dezunirea marginilor)
▶ în urma infectiei sau datorita starii biologice precare a victimei
(hipoproteinemie,anemie).
▶ dehiscentei totale a unei plagi operatorii abdominale ->evisceratia
(iesirea viscerelor abdominale din cavitatea peritoneala).
cicatricea retractila

▶  se formeaza la nivelul

zonelor articulare;
▶ are forma unei benzi
fibroase
▶ împiedica extensia
▶ retracta în flexie
articulatia subiacenta
Complicatiile plagilor.
Cicatrizarea patologica
▶ Complicatiile care pot surveni în cursul cicatrizarii plagilor
sunt:
infectia plagii .
▶ Inflamatia consecutiva infectiei parcurge o faza presupurativa si
o faza supurativa. Infectia este favorizata de prezenta corpilor
straini. Exista si infectii particulare ale plagilor.
▶ Astfel plagile prin muscatura de animal pot fi contaminate cu
virusul rabic (daca animalul agresor sufera de turbare).
Complicatiile plagilor. Cicatrizarea
patologica
▶ hematomul sau seromul plagii
▶ se formeaza prin acumularea sanguina sau sero-limfatica.
Aparitia acestora predispune la infectie si întârzie vindecarea.
▶ dehiscenta (dezunirea marginilor) unei plagi suturate
▶ se produce în urma infectiei sau datorita starii biologice precare
a victimei (hipoproteinemie,anemie). În cazul dehiscentei totale
a unei plagi operatorii abdominale se produce evisceratia (iesirea
viscerelor abdominale din cavitatea peritoneala).
▶ 
Tratamentul plagilor
Tratamentul plagilor cuprinde masuri generale de tratament si masuri locale.

Tratamentul general cuprinde:

•antibioticoterapia –
• atunci când este necesar (infectie sau risc de infectie a plagii)
•corectarea hipovolemiei si anemiei (în cazul plagilor cu hemoragie
importanta) – implica tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)
•masuri de resuscitare si de sustinere a functiilor vitale - în cazul
plagilor grave
•profilaxia antitetanica
Tratamentul local

1. toaleta plagii,
2. hemostaza,
3. debridarea
4. sutura,
5. drenajul
6. pansamentul.
7. anestezia locala.
TOALETA PLAGII
▶ se întelege ansamblul de masuri care vizeaza
aseptizarea plagii.
▶ Se face cu solutii antiseptice uzuale.
▶ Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plagii se
folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina.
Pentru toaleta plagii propriu-zise se folosesc apa
oxigenata, betadina, solutia de cloramina, rivanol,
acid boric;
▶ de asemenea se pot folosi antiseptice sub forma
solida (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul.
profilaxia antitetanica

▶ în cazul cazul unui pacient cu o plaga profunda, cu distrugeri tisulare importante

sau contaminata cu pamânt, gunoi, rugina etc. se va face o administrare de
vaccin antitetanic (subcutanat sau intramuscular), care are rolul de a activa
memoria imunologica (rapel).
▶ însa tratamentul cu ser allogen are reactii adverse importante datorate
antigenelor continute în ser
profilaxia antirabica

▶ – poate fi necesara în cazul plagilor prin muscaturi de animale. Se face cu vaccin

antirabic (cu virus rabic atenuat) în administrare subcutanata.
Ne putem afla în una din urmatoarele situatii:
▶ 1.victima a fost muscata de un animal caruia i s-a facut anterior vaccinarea
antirabica
▶ 2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut si poate fi supravegheat
▶ 3. animal necunoscut sau salbatic
profilaxia antirabica

▶ poate fi necesara în cazul plagilor prin muscaturi de animale.

▶ se face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) în administrare subcutanata.
▶ situatii:
▶ 1.victima a fost muscata de un animal caruia i s-a facut anterior vaccinarea antirabica
▶ 2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut si poate fi supravegheat
▶ 3. animal necunoscut sau salbatic
Tratamentul plagilor recente
necontaminate
▶ Se considera plaga recenta o plaga de la a carei producere au trecut mai putin de
6 ore.
▶ În acest interval de timp plaga poate fi considerata aseptica daca prin
mecanismul de producere nu a survenit contaminarea microbiana
▶ aceste plagi au indicatie de sutura primara.
▶ explorarea plagii: se vor cauta leziunile organelor subiacente;
▶ se va aprecia daca plaga poate fi tratata prin sutura, daca necesita alte tratamente
(de exemplu o sutura musculara) înainte de sutura cutanata
▶ hemostaza
▶ lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind solutii antiseptice (apa
oxigenata, cloramina, acid boric, rivanol etc.)
▶ excizia tesuturilor devitalizate; îndepartarea eventualilor corpi straini;
▶ regularizarea marginilor plagii
sutura cutanata

▶ Uneori sutura se face doar pentru a preveni infectia (sutura de acoperire) pe

timpul transportului la un serviciu specializat. Sutura de acoperire se va practica
în
▶ plagi craniocerebrale (pentru a preveni infectia învelisului meningeal)
▶ plagi penetrante adbominale
▶ plagi penetrante toracice (mai ales în cazul traumatopneei)
▶ plagi cu leziuni nervoase sau tendinoase.

aplicarea unui pansament uscat simplu 

Tratamentul plagilor infectate

▶ Tratamentul general va fi antibiotic.

▶ Tratamentul local
▶ toaleta mecanica si chimica (de 1-2 ori pe zi) prin spalarea cu solutii antiseptice;
se îndeparteaza puroiul, detritusurile tisulare si secretia plagii
▶ pansament uscat, absorbant
▶ În cazul în care dupa 2-3 zile nu apar semne clinice de infectie a plagii se
practica sutura (eventual cu un drenaj) – care se numeste în acest caz sutura
primara întârziata.
Tratamentul plagilor infectate
Drenajul 
▶ consta în plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei mese sub sutura
pentru a permite evacuarea lichidelor.
▶ plagi cu contaminare redusa la care s-a facut totusi sutura
▶ când persista riscul unei hemoragii sau limforagii dupa efectuarea suturii.
▶ Volumul si aspectul drenajului -indicator important al evolutiei plagii.
Anestezia locala
▶ se foloseste anestezia prin infiltratie (infiltrarea cu un anestezic local – lidocaina,
bupivacaina etc. – a buzelor plagii),
▶ dupa aseptizarea tegumentului din jurul plagii
Tratamentul plagilor infectate
Debridarea 
▶ plagii consta în excizia tesuturilor devitalizate; aceasta trebuie
facuta “cu economie”, fara a se extirpa tesuturile vitale.
Sutura
▶  se practica pentru a grabi vindecarea plagii (vindecare primara).
▶ Manevra este indicata însa numai în cazul plagilor necontaminate
sau cu contaminare redusa.
▶ Sutura plagilor contaminate -conditii de dezvoltare a bacteriilor si
ar conduce la aparitia unui abces; acesta ar determina dehiscenta
plagii sau desfacerea terapeutica a suturii pentru evacuarea
puroiului.
Tratamentul plagilor suturate
În cazul plagilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam.

o badijonarea cu antiseptice (alcool, betadina, tinctura de iod)

o tegumentele din jurul plagii (6-7 cm) se sterg prin frecare usoara cu un tampon
imbibat in benzina usoara
o Tampon uscat pentru a indeparta grasimea dizolvata
o Tampon cu tinctura de iod pe intregul camp operator
o Comprese de tifon
o Bandaj potrivit
o pansamentul plagii zilnic sau la 2-3 zile.
o Dupa câteva zile plaga suturata poate fi lasata si nepansata (vindecare deschisa).
Tratamentul plagilor suturate
▶ Scoaterea firelor de sutura se face în functie
▶ de vascularizatia regiunii anatomice în care se afla plaga
▶ de starea biologica a pacientului (care poate întârzia vindecarea).
▶ firele se scot dupa cum urmeaza:
▶ dupa 5 zile în cazul plagilor gâtului, fetei si craniului
▶ -dupa 7-8 zile în cazul plaglor abdominale si ale membrelor
▶ -dupa 8-10 zile în cazul plagilor de pe fata posterioara a toracelui
▶ pacientii tarati (neoplazici, diabetici etc-intervale cu 1-2 zile mai lungi decât cele
mentionate mai sus.
Tratamentul plagilor atone

▶ Plagile atone sunt acele plagi care evolueaza o perioada îndelungata fara tendinta
spre vindecare; sunt acoperite de obicei de un tesut de granulatie patologic
(exuberant, friabil, sângerând la atingere), iar la marginile plagii se constituie o
“bordura” scleroasa care împiedica epitelizarea dinspre marginile plagii (de
exemplu ulcerul cronic al gambei care apare în cadrul bolii varicoase a membrelor
inferioare).
▶ În cazul unei astfel de plagi se poate face chiuretarea tesutului de granulatie în
exces si extirparea marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundara, dar aceasta
este rareori posibila (marginile plagii sunt retractate si ar rezulta o sutura în
tensiune). Pentru epitelizarea unei astfel de plagi este necesara plastia cu piele
libera sau plastia cu lambouri cutanate.
Plagile deschise
↖ Se curata tegumentele din jurul plagii cu iod conducand tamponul de la plaga la
periferie
↖ Inaintea pansamentului este bine sa se faca antibiograma si ex bacteriologic din
secretia plagii
↖ Plaga se spala cu un jet antiseptic sau cu ser fiziologic, apa oxigenata 3 %,
cloramina 0,1-3 %, rivanol 1 %0, betadina
↖ Tavita renala se lipeste de piele unde se dreneaza scurgerea lichidului din plaga
↖ Se sterg tegumentele din jurul plagii cu tampon uscat
↖ Cand tegumentele sunt iritate:pasta zincata (jecolan)
↖ Pt. a inlatura efectele negative induse de lipirea pansamentului – pansamente
din material sintetic
Principii

1. Conditii de asepsie perfecta,

1. mainile celui care efectueaza pansamentul
2. Se vor dezinfecta tegumentele in jurul plagii
3. Materialele care vin in contact cu rana sa fie sterile I

4. instrumentele sa fie schimbate la fiecare pansament

5. Materialul moale se pastreaza in casolete sterile din care se scoate cu pensa sterile
 Principii
 Sa asigure absorbtia secretiilor
 Absorbtia se realizeaza prin evaporare si capilarizare
 Sa se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunzatoare
 Sa se protejeze plaga fata de agentii termici, mecanici si infectiosi din
mediul inconjurator
 Se va asigura o fixare directa a pansamentului
 Grosimea lui va fi in functie de abundenta secretiilor
 Sa se asigure repausul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi
cicatrizarea
 Sa nu fie dureros;
 Sa fie schimbat la timp.
 Materialele care realizeaza protectia
plagii
▶ propritetati generale
▶ usoare, sa se poata steriliza, sa nu fie iritante pentru tegumente,
▶ sa aiba putere absorbanta, sa se opuna patrunderii germenilor din afara,
▶ sa realizeze o compresiune elastica a plagii.
▶ compresele din tifon (panza rara de bumbac): capacitate de absorbtie mai mica decat a vatei;
▶ pansament din material moale, netesut, autoadeziv, steril,
▶ compresa absorbanta vata hidrofila (bumbac prelucrat si degresat). cu
▶ Mijloace de fixare:
▶ leucoplast (se aplica pe tegument ras si degresat; este impermeabil pentru aer),
▶ bandaj (realizeaza „infasarea” chirurgicala).
 4.tratamentul plagii
 
• în funcţie de natura sa şi momentul evoluţiei:
• - plăgi operatorii cu evoluţie aseptică:
• nu necesită tratament special, în afară de scoa­terea tuburilor de dren, a firelor
• - plăgi secretante:
• necesită curăţire (spălare cu jet de soluţie antiseptică,
• excizie a ţe­suturilor mortificate),
• - evacuare a colecţiilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire de aţă, înţepare a
cicatricei cu un stilet butonat;
• - colecţii purulente: deschidere largă, drenare cu tuburi;
• - plăgi accidentale: curăţare de resturi vestimentare sau telurice, debridare, regu­la­rizare,
lavaj antiseptic, eventual suturare;
Tipuri de pansamente:
▶  
▶ 1. pansament protector: pe plăgi care nu secretă şi nu sunt drenate;
▶ 2. pansament absorbant: pe plăgi drenate sau secretante;
▶ 3. pansament compresiv:
▶ pe plăgi sângerânde (scop hemostatic),
▶ pentru imobilizarea unei regiuni, pentru reducerea unei cavităţi superficiale după
puncţionare;
▶ se realizează fixare cu feşi în cadrul unui bandaj;
▶ 4. pansament ocluziv:
▶ pentru plăgi însoţite de leziuni osoase (acoperire a plăgii cu comprese şi vată, peste
care se aplică un aparat gipsat).
▶  
 Bandajarea:
▶ Metoda de fixare a pansamentului cu ajutorul unei fesi de tifon
▶ Tipuri:
↖ Fasa circulara:in regiunile cilindrice: gat, torace,articulatia
pumnului
↖ Fasa in spirala : gamba si antebrat
↖ Fasa in forma cifrei 8: regiunile articulare: articulatia cotului,
piciorului, pumnului
↖ Fasa in spic, “spic de grau” sau “spica”reg. articulare, regiunea
inghino abdominala, scapulo-humerala
↖ Fasa in evantai: reg. cotului, genunchiului
 Tehnica:
▶ Reguli:
↖ Sa imobilizeze perfect pansamentul, pt. a favoriza cicatrizarea
↖ Sa fie suficient de stransa, dar si suficient de elastica pentru a nu produce leziuni de
compresie
↖ Sa fie executata cu miscari blande, cu multa indemanare
↖ Bandajarea membrelor se incepe de la extremitate spre radacina, in sensul circulatiei
venoase
↖ Fasa de tifon tinuta cu mana dreapta , cu ruloul spre cel ce deruleaza de la stanga spre
dreapta
↖ Bandajarea incepe cu 2-3 ture circulare”ture de fixare” la o distanta de 10-15 cm. de
plaga. Pt. fixare sigura, dupa primul tur, coltul liber al fesii se rasfrange
↖ Terminarea bandajarii se face cu 2-3 ture suprapuse, capatul fesii fixandu-se cu ace de
siguranta, prin legare sau cu leucoplast
 Conducerea fesii:
▶ Fasa circulara se suprapun turele de fasa exact una peste alta
▶ Fasa in spirala se conduce fasa serpuind, acoperind turele o
treime, rasfrangand fasa pe alocuri, prin tehnica numita
“manevra policelui”
▶ Fasa in forma cifrei 8 ture circulare sub articulatie, se trec oblic
peste articulatie si se conduc deasupra articulatiei alte ture
circulare, se revine oblic sub articulatie intersectand priuma
diagonala, se continua de cateva ori, se termina infasarea
deasupra articulatiei cu ture circulare
▶ Fasa in spic, “spic de grau” sau “spica”
Se efectueaza ture circulare deasupra articulatiei,
Fasa se conduce in forma cifrei “8”, fiecare tura acoperind-o pe
cea dinainte cu 1/3 sau 2/3.
Se termina infasarea cu ture circulare la punctul de sprijin
❑ Fasa in evantai
↖ Se efectueaza o tura oblica deasupra articulatiei si turele
urmatoare se conduc din ce in ce mai putin oblic, ajungand
circulare la mijlocul articulatiei
↖ De la acest punct se desfasoara oblic, in sens invers
pansamentul toracelui :

▶ - se aplica pe peretele abdominal sau toracic

pansamente de dimensiuni mai mari decat plaga,
care se fixeaza cu ajutorul unor benzi de leucoplast
pe patru laturi ca o rama de tablou;
▶ daca este vorba de o plaga toracica penetranta se va
fixa doar cu pe trei laturi, a patra ramanand nefixata
pentru a functiona ca o supapa;
▶
plagi ale pleoapelor sau fetei

▶ pansament pe un singur ochi.

leziune a globului ocular
pansarea ambilor ochi, deoarece in mod normal ochii se misca concomitent;