Caz Clinic 1

Alina Croitoru
UMF Carol Davila, Bucuresti
 Anamneza

• B, 40 ani
• Fumator (10 PA)
• Fara expunere profesionala la noxe respiratorii
 APP

• Istoric de politrauma in urma cu 10 ani (interventie toracica)

• Boala cronica de rinichi (post infectioasa) – hemodializa

 Simptomatologie

• Dispnee la eforturi mici

• Astenie fizica

• Cu debut de aproximativ o luna

 Obiectiv

• Pulmonar: SpO2: 9%6 aerul ambient si repaus

afebril
MV abolit - ½ hemitorace drept
matitate la percutie la acest nivel
RX
 PARACLINIC
• Usoara leucocitoza L=10.500 / mm3
• Anemie nomocroma, normocitara
• Retentie azotata (creatinina - 10.80 mg/dl, uree-182 mg/dl)
• Sindrom inflamator (VSH - 45 mm/h)
Care sunt ipotezele diagnostice?
 Diagnostic de ETAPA
• Revarsat pleural drept la pacient cu insuficienta renala cronica
in program de HD

• Ipoteze diagnostice:
- transsudat (HD)
- pleurezie TB (imunosupresie cronica)
 Transsudat
Cauze cardiace:
 insuficienţă cardiacă congestivă
 pericardita constrictivă
 obstrucţia de venă cavă superioară sau a unui trunchi brahiocefalic
Cauze renale:
 sindrom nefrotic
 obstrucţia căilor urinare sau postpuncţie caliceală (urinotorax)
 glomerulonefrită acută
 dializă peritoneală
Cauze hepatice:
 ciroza hepatică
Alte cauze:
 mixedemul
 embolie pulmonară
 cauze iatrogene
 Exudat
Cauze infecţioase:
bacteriene: Cauze digestive şi abdominale:
- empiem primitiv  abcese subfrenice, intrahepatice, splenice
- pleurezie parapneumonică  pancreatita
virale  infecţii postchirurgie abdominală
tuberculoza  perforaţie esofagiană
fungice  scleroză de varice esofagiene
parazitare Boli de sistem sau autoimune
Cauze neoplazice: Cauze medicamentoase
invazie directă:
- metastaze pleurale
- invazie de vecinătate
cauze indirecte:
- blocarea ductului toracic
- limfoame
- metastaze cu blocarea limfaticelor
Ce investigatii recomandati?
Toracenteza
• Se efectueaza toraconteza diagnostica si evacuatorie, cu
evacuarea a 800 ml lichid pleural alb, laptos

Empiem Chilotorax
 Lichid pleural
• ADA, LDH – cu valori normale
• Proteine totale – 5,7 g/dl
• Trigliceride – 419 mg/dl - crescute!!!
• Colesterol total-151 mg/dl
• Steril bacteriologic
?
CT torace
 Paraclinic
• Pericardocenteza
- lichid alb laptos cu TRG crescute
 Diagnostic
• Chilotorax si chilopericard secundar lezarii ductului toracic

• O fisura in ductul toracic determina colectarea fluidului chilos

in cavitatea pleurala
 Tratament
• Consult chirugie toracica - drenaj pericardic si pleural
• Regim alimentar – fara grasimi
 Evolutie - 3 luni
• Favorabila
• Fara refacerea lichidului pleural / pericardic
Caz clinic 2
 Anamneza

• Femeie, 58 de ani, nefumatoare, fara expunere profesionala

• Diagnosticata cu Poliartrita Reumatoida in urma cu 5 ani

• In tratament cu Metrotrexat, Sulfasalazin

• Terapie biologica – Humira (initiata de 5 luni),

screening (-) pentru infectie tuberculoasa latenta
 Simptomatologie
• Dispnee la efort mediu, durere toracica
• Fatigabilitate, scadere ponderala
• Febra, transpiratii profuze
- simptomatologie aparuta de 1 luna

Initial pacienta s-a prezentat la CG a Sp. M. Bals, sub tratament antibiotic

simptomatologie partial ameliorata
 Examen fizic

• Matitate bazală stanga, deplasabilă cu pozitia

• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular

• SaO2=96% aa, repaus

• Temperatura 37.3 grd C
RX toracica
 PARACLINIC

• Anemie nomocroma,normocitara Hb =10,5 g/dl

• Limfopenie usoara
• Sindrom inflamator nespecific (VSH- 35 mm/h)
Ce ipoteze diagnostice aveti?
 Diagnostic de etapa
• Pleurezie infectioasa
• Pleurezie TB
• Pleurezie in cadrul PAR
• Pleurezie de alta etiologie
CT torace – revarsat pleural drept
Ce investigatii mai recomandati?
Toracenteza diagnostica
 Lichid pleural

Biochimie: proteine= 4.8 g/dl crescute

glucoza = 24 mg/dl scazuta
ADA = 76 U/l crescuta

Citologie: limfocite (96%)

Bacteriologic steril
 Diagnostic diferenţial pleurezii
Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +
TBC Febră, tuse, junghi Serocitrin,exsudat Granulom TB (pleură) culturi + lichid
limfocite ↑ sau fragment
Mycoplasma Tuse, cefalee, mialgii Serocitrin,exsudat Cultură +
monocite
Virală Durere toracică, după Serocitrin,exsudat Resorbţie rapidă
IACRS mononucleare
Bacteriană Pneumonie iniţială Serocitrin,exsudat Lichid purulent
/concomitentă PMN neutrofile
Neoplazică Impregnare neoplazică Seros/hemoragic Citologie +
exsudat
Mezoteliom Durere toracică, Seros/hemoragic Histologie din fragment pleural
dispnee exsudat
LES LES cunoscut Seros/hemoragic Celule lupice
Durere toracică exsudat

Reumatoidă Artrită, noduli Tulbure, exsudat FR prezent

subcutanaţi
 Diagnostic final
Pleurezie de etiologie tuberculoasa

Initiere tratament antituberculos

 Evolutie

• Tratament antituberculos cu HIN 300 mg/zi, RMP 600 mg/zi, EMB 1600 mg/zi,
PZM 1500 mg/zi

• Intreruperea administrarii de Humira

• Evolutie favorabila
- Clinic remiterea dispneei, tusei
- Radiografiile pulmonare de control - remiterea revarsatului pleural

• Biologic remiterea sindromului inflamator

 Radiografie efectuata la externare
 Argumente pentru etiologia TBC a
pleureziei

• Riscul de tuberculoza dat de terapia biologica –

prag mic de suspiciune

• Lichid pleural - exudat cu limfocite si ADA

crescute

• Evolutia favorabila sub tratament antituberculos