Placenta

Placenta la termen este un organ discoidal măsurând aproximativ

15/20 cm. în diametru cu o grosime de 2-5 cm. în centru şi 5 - 10
mm. la periferie.
Greutatea sa este de 500-600 gr, 1/6 din greutatea fătului.
Suprafaţa placentei are 250 – 300 cm².
Faţa fetală este netedă şi lucioasă acoperită de amniosul
transparent sub care se văd vasele placentare superficiale, arterele
trecând pe deasupra venelor.
Vasele placentare se continuă cu vasele cordonului ombilical.
Inserţia acestuia pe placentă este de obicei centrală, dar uneori
poate fi şi periferică sau chiar pe marginea placentei (inserţie
velamentoasă).
Faţa maternă a placentei, cărnoasă, este împărţită în lobi
(cotiledoane circa 20) neregulaţi, separaţi unul de altul prin şanţuri
care corespund septurilor intercodiledonare.
Aceste septuri merg de la placa bazală la placa corială a placentei,
fără însă să o atingă. Marginea, placentei aproape circulară, se
continuă cu membranele oului.
Placenta normala
Placenta normala
Placenta propriu-zisă este alcătuită din două straturi de
ţesuturi, unul către făt denumit placa corială şi altul
către endometru (deciduă) denumit placa bazală.
Placa corială, din care pornesc vilozităţile, este formată
din ţesut conjunctiv care se continuă cu stroma
vilozităţilor în care se găsesc vase de sânge.
Vilozităţile sunt alcătuite din stratul celular citotrofoblast
la interior şi sinciţiotrofoblast la exterior.
Spre cavitatea amniotică placa corială este acoperită de
amnios.
Placa bazală care este ataşată de peretele uterin este
formată din următoarele elemente mergând dinspre
spaţiul intervilos spre decidua bazală: un strat
trofoblastic, ţesut conjunctiv şi stratul Nitabuch.
Acest ultim strat este format dintr-un material necrotic
asemănător fibrinei şi care rezultă din distrugerea
deciduei sub acţiunea enzimatică a trofoblastului.
Urmează decidua uterină.
Între cele două plăci este spaţiul
intervilos umplut cu sânge, în
care plutesc vilozităţile coriale.
Sângele (lacunelor spaţiilor
intravenos) provine din arterele
spiralate ale deciduei, al căror
perete a fost lizat de celulele
sinciţiotrofoblastice ce acoperă
vilozităţile.
Trunchiurile vilozitare ce pleacă
din placa corială sunt de ordinul I,
apoi se ramifică în spaţiul
intervilos în trunchiurile de
ordinul II şi III.
Acestea sunt vilozităţile de
nutriţie. De regulă aceste vilozităţi
se aşează simetric în jurul unui ax
fictiv median, realizând un arbore
vilozitar numit sistem tambur.
Vilozitatea corială placentară este
elementul funcţional al placentei. Ea este
formată dintr-un ax conjunctivo -vascular şi
un înveliş epitelial care se modifică cu
vârsta placentei.

VC este acoperită de sinciţiotrofoblast

care prezintă numeroşi muguri sinciţiali.
Stratul Langhans sau citotrofoblastul
care se găseşte sub sinciţio-trofoblast este
format din celule mari poliedrice cu
citoplasma clară şi un nucleu voluminos şi
rotund. Celulele sunt aranjate pe un singur
rând.
FIZIOPATOLOGIE
Pe măsură ce placenta îmbătrâneşte, stroma
se fibrozează, vasele se apropie de
suprafaţă, sinciţiul devine discontinuu iar
stratul Langhans dispare aproape în
totalitate, rămânând numai câteva celule la
locul de ramificaţie al vilozităţilor.
La termen VC sunt mult subţiate, acoperite
de un sinciţiu subţire, stratul Langhans este
dispărut, iar stroma conjunctivă este de
asemeni redusă. Endoteliul capilarelor este
îngroşat, iar în unele vilozităţi vasele sunt
complet trombozate.
De asemenea, se constată un bogat depozit
de fibrinoid pe placa corială şi pe unele
vilozităţi.
Circulaţia sângelui este lentă, permiţând astfel
producerea schimburilor nutritive şi gazoase între
sângele matern şi fetal.

Odată aceste schimburi produse sângele din

spaţiul intervilos este aspirat de gurile venoase ce
se deschid la nivelul plăcii bazale şi în care
presiunea sângelui este mult mai scăzută (8
mmHg), iar de aici sângele este colectat de
venele uterine materne.

Arterele spiralate au o direcţie perpendiculară

pe peretele uterin, iar venele sunt paralele cu
acestea.
Această dispoziţie facilitează închiderea venelor
în timpul unei contracţii şi previne refluxul
sângelui matern din spaţiul intervilos în venele
uterine.

Contracţia uterină diminuă fluxul arterial, dar

opreşte şi drenajul venos astfel încât, în spaţiul
intervilos cantitatea de sânge este constantă
atât în timpul unei contracţii uterine cât şi în afara
ei.

Cantitatea totală de sânge care circulă în spaţiul

intervilos este apreciată la 600-700 ml/minut iar
suprafaţa de absorbţie a vilozităţilor este 7-12 m2
 Fiziologia placentei

Schimburile materno-fetale se fac la nivelul placentei prin mai

multe mecanisme.

Unele substanţe trec prin placentă prin simplă difuziune,

fenomenul este pur fizic, datorită diferenţelor de concentraţie, iar
pentru alte substanţe transferul este selectiv în ambele sensuri, prin
mecanisme active, cu consum de energie.

Endocitoza (realizată prin pinocitoză sau

fagocitoză), este un alt mecanism de trecere.
Transferul prin difuziune apare ca mecanism de trecere pentru
O2, CO2 şi apă.
Prin difuziune facilitată cu consum de energie trec glucoza,
aminoacizii, acizii graşi.
Se mai descrie transportul direct prin pori extracelulari.
Oxigenul se găseşte dizolvat în plasmă în
cantitate redusă aproximativ 0,3 cm3/100 ml.
Cea mai mare parte din oxigen fiind combinat cu
hemoglobina sub formă de oxihemoglobină.
Sub această formă sângele transportă 20-25
cm3 de oxigen/100 ml. plasmă.

În sângele matern scăderea PH determină o

deviere spre dreapta a curbei de disociere a
oxihemoglobinei cu favorizarea eliberării de
oxigen.
În sângele fetal creşterea PH induce o deviere
a curbei de disociere a oxihemoglobinei spre
stânga cu creşterea afinităţii pentru O2 .
Bioxidul de carbon se produce prin fenomene de
oxidare care au loc în organismul fătului. Presiunea CO2
fiind mai mare în sângele fetal cu 5 mmHg trecerea
acestuia se face prin vilozitate către sângele matern prin
fenomenul de difuziune. Traversarea vilozităţii se face
mai rapid pentru CO2 decât pentru O2.
Apa - mecanismul de trecere al apei este obscur. Se
crede că pe lângă transferul prin difuziune al apei prin
placentă, cantitatea necesară fătului este asigurată şi prin
secreţia activă a placentei. În general placenta filtrează
3,6 litri apă/oră.
Sărurile minerale - cea mai mare parte dintre ele sunt
difuzibile. Pentru unele cum ar fi fosfaţii trecerea se face
prin intervenţia vilozităţii, prin proces activ. Sodiul trece
prin placentă tot timpul.
Pentru fier şi calciu vilozitatea intervine în mod activ,
organismul fetal fiind mai bogat ca cel matern.
Clorul, iodul, zincul, cupru, seleniu, bromul, plumbul, trec
în cantităţi mai mari sau mai mici prin mecanisme active
sau pasive în funcţie de necesităţi.
Proteinele - forma sub care trec prin placentă este
încă discutată, deoarece proteinele fetale sunt diferite de
cele materne
Concentraţia aminoacizilor este mai mare la făt ca la
mamă.
Trecerea se face prin mecanism activ cu consum de O2.
Aminoacizii utilizează în transfer pompele de sodiu.
Imunitatea pasivă a fătului se datorează
transferului de imunoglobulină G (anticorpi materni).
Ureea şi acidul uric trec uşor placenta, concentraţia
maternă şi fetală fiind sensibil egale.
Carbohidraţii - glucoza trece uşor prin placentă prin
simplă difuziune sau difuziune facilitată.
Glucoza trece cam 30 g/zi. Controlul transportului este
incomplet cunoscut. Rolul insulinei nu este clarificat.
Placenta umană este impermeabilă pentru insulina
liberă. Insulina administrată gravidelor diabetice nu
trece placenta.
Lipidele - fosfolipidele sunt sintetizate de placentă din
glucide şi proteine, ele nu traversează placenta. Acizii
graşi trec prin pinocitoză sau prin mecanisme active cu
consum energetic. Lipidele din compartimentul fetal sunt
în concentraţie mai mică faţă de mamă. Singura excepţie
o face acidul arahidonic.
Vitaminele - vitamina A trece greu prin placentă.
Vitaminele din grupul B trec uşor, iar vitamina C care
traversează vilozitatea se acumulează în placentă şi apoi
în suprarenala fetală. Vitamina K traversează placenta
în cantitate mai mare în trimestrul II şi III de sarcina.
Vitamina D trece prin mecanisme active şi pasive de la
mamă la făt.
Substanţele medicamentoase - în general trec uşor prin
placentă. Opiaceele traversează placenta şi deprimă
centrii nervoşi fetali. La fel actioneaza pentotalul, cloratul
hidrat, scopolamina, atropina.
Sulfamidele şi antibioticele (penicilina, cloramfenicolul,
streptomicina, tetraciclinele, eritromicina) traversează
placenta.
Alcoolul şi nicotina au un pasaj foarte bun.
Hormonii: steroizii au un pasaj lent şi este
influenţat de legarea acestora de proteinele
plasmatice (transcortina, albumina). Trecerea
tiroxinei este scăzută (sau deloc). TSH, ACTH,
insulina nu trec bariera placentară.
Anticorpii - Transferul de la mama la făt este
posibil până la o greutate moleculară de 150.
Trec bariera placentară IgG, nu trec IgM şi IgA.
Prezenţa în sângele fetal a IgM constituie un
semn de infecţie fetală.
Unele microorganisme trec bariera placentară.
Virusurile de talie mică trec uşor placenta
(rubeola, variola, hepatita, HIV).
 Hormonii placentari

Placenta sintetizează atât hormoni proteici

(gonadotrofina corionică, hormonul somatotrop corionic
sau hormonul lactogen placentar) cât şi hormoni
steroizi (progesteron, estrogeni).
Gonadotrofina corionică – HCG - este produsă de
sinciţiotrofoblast dar şi de citotrofoblast.
Este o substanţă glicoproteică cu o greutate moleculară
de 35.000, are o acţiune asemănătoare LH-ului hipofizar.

Funcţia principală în sarcină este de a menţine

corpul galben în activitate pentru sinteza de progesteron
şi estrogen până ce placenta îşi începe steroidogeneza
(sintetizarea de estrogeni şi progesteron).
 Hormonii placentari

Gonadotrofina corionică este pusă în evidenţă în

urină din a 8-a zi de sarcină şi creşte cantitativ cu
un vârf maxim între a 70-a, a 80-a zi de gestaţie
(luna a III-a).
După această perioadă titrul începe să scadă şi se
menţine scăzut până la sfârşitul sarcinii.
Valorile scăzute ale hCG sugerează că funcţia
placentei este deficitară aşa cum se întâmplă în
avort. Valorile mari sugerează sarcina multiplă (în
general placenta cu suprafaţă şi greutate mare)
sau mola hidatiformă sau corioepiteliomul.
Hormonul lactogen placentar - hPL este un
polipeptid cu proprietăţi asemănătoare
hormonului de creştere hipofizar din care
cauză a şi primit acesta denumire.
Este sintetizat predominat de
sinciţiotrofoblast.
Este pus în evidenţă la o sarcină de 6
săptămâni şi creşte progresiv în prima
jumătate a sarcinii.
Dispare după naştere.
Cantitatea de hPL este relativ proporţională
cu masa placentară constituind astfel un
index placentar.
hPL - ul are un mare număr de acţiuni
metabolice. Astfel: induce lipoliza şi creşte
acizii graşi liberi în circulaţie, care sunt o
sursă de energie pentru făt;
creşte nivelul de insulină în organismul
matern favorizează sinteza de proteine şi
metabolizarea acizilor aminaţi; inhibă
glicogeneza economisind glucoza şi
proteinele în sângele matern.
Induce rezistenţa la insulină, inhibă absorbţia
glucozei.
Are efect proliferativ pe glanda mamară.
Estrogenii
În afara sarcinii precursorul
estrogenilor este acetatul şi
colesterolul.
În sarcină precursorul estrogenilor
este sulfatul dehidroepiandrosteron
şi 16-alfa-hidroxi-epiandrosteron
sintetizate în special de suprarenala
fetală şi suprarenala maternă.
Contribuţia suprarenalei fetale în
producerea estrogenilor a fost
probată prin faptul că în sarcinile cu
feţii anencefali, deci cu lipsa
hipofizei şi atrofia suprarenalelor,
cantitatea de estrogeni este redusă
la 1/10 faţă de sarcinile normale.
Dintre produşii finali estradiol,
estronă şi estriol, ultimul este
sintetizat în cea mai mare cantitate,
reprezentând aproximativ 90% din
estrogenii eliminaţi în urina maternă
la sfârşitul sarcinii.
Progesteronul - biosinteza progesteronului în sarcină
este mai puţin cunoscută decât a estrogenilor.
Placenta produce mari cantităţi de progesteron.
În sarcina normală el creşte până în săptămâna a 32-a,
apoi se menţine în platou până la naştere.
Iniţial, în starea de graviditate, progesteronul este produs
de corpul galben din săptămâna a 7-a până în
săptămâna a 10-a, după care îl produce placenta.
Concentraţia progesteronului în sânge creşte treptat (un
mic declin poate fi observat în momentul în care
placenta preia funcţia corpului galben).

La termen placenta produce 250 mg/zi.

Progesteronul ia naştere în placentă din colesterol.

Sinteza lui nu include fătul. El serveşte şi ca produs
intermediar şi precursor pentru alţi hormoni steroizi
(testosteron, corticosteroizi, 17-hidroxi-progesteron).
Placenta mai elaborează hormonul de stimulare
corticotropă. (CRH). Creşte sensibilitatea miometrului la
oxitocină precum şi sinteza de prostaglandine. Efectul
biologic ar fi stimularea secreţiei ACTH.

Hormonul somatotrop placentar (GH). Rolul acestuia ar fi în

inducerea unor factori de creştere.
Placenta conţine un complex de factori de creştere şi
insulină
Placenta secretă peptide din clasa pro-opio-
melanocortina (Betalipotropina şi beta-endorfina).

Este cunoscut faptul că betaendorfinele din travaliu

participă la realizarea unei analgezii materne şi în acelaşi
timp contracarează efectele catocolaminei asupra
sistemului cardiovascular.
 Morfologia placentei

Sarcina gemelara Insertie velamentoasa

Placenta circumvalata Placenta monoamniotica
 Membranele oului

Membranele oului sunt alcătuite din

deciduă care este de origine maternă,
corion şi amnios, ambele de origine
fetală.
Decidua sau caduca este endometrul
uterului gravid. A primit această
denumire deoarece însoţeşte parturiţia.
La nivelul implantării se numeşte
deciduă bazală, segmentul care
acoperă oul se numeşte deciduă
capsulară, iar restul endometrului se
numeşte deciduă parietală.
 Membranele oului
Decidua bazală va lua parte la formarea
placentei constituind placa bazală prin care
pătrund arterele şi venele uterine care iau parte
la circulaţia sângelui în spaţiul intervilos.

Decidua capsulară prin dezvoltarea oului se

uneşte cu decidua parietală, se subţiază şi din
ea nu mai rămâne decât o dublă foiţă
conjunctivă.

Decidua parietala la începutul sarcinii are o

grosime de 10 mm şi se reduce la sfârşitul ei la
1-2 mm. Din aceasta se va forma după naştere
endometrul.
Membranele oului
Corionul este membrana de mijloc a sacului embrionar.
Este de origina embrionară.
Extern este în contact cu decidua de care este foarte
aderent, iar în interior este în contact cu amniosul a
III-a foiţă embrionară.
Corionul în zona extraplacentară are o grosime de 0,02
– 0,2 mm.
Este format din 4 straturi: stratul fibrocitar, stratul fibros,
membrana bazală, stratul trofoblastic care este în
contact cu decidua.
Din corion pornesc vilozităţile coriale care la început
înconjoară tot oul pe măsură ce acesta se dezvoltă
rămân numai vilozităţile din corionul bazal (zona de
implantare a oului).
Restul vilozităţilor de pe partea liberă a oului care
corespund cavităţii uterine se atrofiază şi dispar.
Vilozităţile din zona bazală a corionului se vor dezvolta
mult şi vor forma placenta fetală.
Amniosul - este a 3-a foiţă (membrană) din sacul
embrionar, ia naştere din vezicula amniotică ce se
dezvoltă progresiv în perioada de embriogeneză. În
afara amniosului se găseşte corionul de care este uşor
aderent printr-un ţesut lax.
Grosimea amniosului este de 0,02-0,5 mm.
Epiteliul este format din celulele cuboidale neciliate.
Amniosul are 3 porţiuni: amniosul parietal care
tapetează cavitatea amniotică, amniosul bazal sau
placentar care se găseşte situat la nivelul placentei şi
amniosul ombilical care înconjoară cordonul ombilical.

Epiteliul amniosului are o mare capacitate de absorbţie

şi secreţie a apei.
Amniosul este în contact cu lichidul amniotic şi contribuie
la formarea lichidului amniotic.
 Lichidul amniotic
Este un lichid clar, transparent în primele luni, apoi se
tulbură datorită unor particule fetale ca: vernix caseosa,
păr, celule epiteliale.
Are un miros fad, densitatea este de 1006-1008 cu o
reacţie alcalină, pH de 7,4.
Volumul lichidului amniotic variază odată cu vârsta
sarcinii. În general sunt variaţii individuale.
Este de aproximativ 50 ml la o sarcină de 12 săptămâni
creşte treptat şi atinge cantitatea maximă între 36-38
săptămâni aproximativ 1000ml, apoi scade progresiv.
La jumătatea sarcinii volumul lichidului amniotic este egal
cu greutatea fătului, iar la termen este de aproximativ între
800-1000ml.
Dacă sarcina se prelungeşte lichidul amniotic scade mult.
Lichidul amniotic conţine apă 98-99%, săruri minerale,
substanţe organice 1-2%.
Volumul lichidului amniotic variază odată cu vârsta
sarcinii. În general sunt variaţii individuale.
Proteinele Valori scăzute se găsesc la feţii cu atrezie
intestinală şi în hipotrofia fetală.

α-feto-proteina. Este crescută la feţii anencefali sau cu

spina bifida.
Bilirubina indică o maturitate a sistemului enzimatic
hepatic fetal. Absenţa bilirubinei în lichidul amniotic
indică vârsta fătului de peste 36 săptămâni.
Creatinina indică maturitatea renală.
Lecitina şi sfingomielina, fosfolipide produse de
pulmonul fetal din care este alcătuit surfactantul
pulmonar indică maturitatea acestuia dacă raportul L/S
este peste 2.
Glucoza din lichidul amniotic constituie o sursă
energetică pentru făt. Creşte până în săptămâna a 20-a,
apoi scade treptat din săptămâna a 32-a, iar la termen
este aproape absentă.
Celulele fetale colorate portocaliu cu albastru
de Nil 1% (celule oranjofile) indică maturitatea
tegumentară şi maturitatea fetală în general.
Este testul cel mai uşor şi mai frecvent utilizat.
Citologia fetală poate releva sexul fetal sau
anomalii de cariotip.
Prezenţa meconiului în lichidul amniotic poate
indica suferinţa fetală.
Electroliţii Na, K, Cl, Ca sunt cantitativ
asemănători cu plasma maternă. Către termen
ionii scad şi odată cu ei şi bicarbonatul, lichidul
amniotic având astfel un pH mai acid 7,1.
Lichidul amniotic are următoarele roluri:
rol nutritiv: începând din săptămâna a 20-a fătul înghite
aproximativ 600 -700 ml lichid amniotic în 24 de ore,
hidratându-l şi asigurându-i un raport de săruri minerale.
Glucoza din lichidul amniotic constituie o sursă
energetică digestivă destul de importantă pentru făt.
rolul protector: lichidul amniotic permite dezvoltarea
fătului, evită aderenţele între tegumentele fetale şi
amnios, permite mişcările fetale şi deci dezvoltarea
aparatului locomotor. De asemeni protejează fătul de
eventualele traumatisme externe şi permite acomodarea
lui în cavitatea uterină.
Lichidul amniotic are o mare putere bacteriostatică-
bactericidă apărând fătul contra infecţiilor.
În timpul naşterii lichidul amniotic lubrifiază canalul
genital şi uşurează astfel progresul prezentaţiei.
rol protector termic pentru făt.
Originea- lichidul amniotic atât în ceea ce
priveşte compoziţia cât şi funcţia este un
rezultat al interrelaţiei placento-materno-
fetale.
fetale

Originea maternă. Lichidul amniotic este un

filtrat. Serul sanguin matern traversează
membranele fetale. Pasajul apei din
circulaţia maternă spre lichidul amniotic se
face continuu astfel încât turn-overul
lichidului amniotic este complet în 3 ore.

Originea fetală. Urina fetală contribuie în

mare măsură la formarea lichidului amniotic
în special în a doua jumătate a sarcinii.
S-a demonstrat ca fătul matur excretă 500 -
600 ml urină în 24 de ore.
Scăderea lichidului amniotic este asociată
ageneziei renale.
Lichidul amniotic este produs şi prin
transvazare tegumentară şi secreţie
sudoripară fetală.
Pulmonul fetal contribuie de asemeni la
producerea lichidului amniotic în ultima parte
a sarcinii 50-60 ml.
Aparatul digestiv consumă o cantitate
destul de mare de lichid amniotic prin
deglutiţie, care începe să se producă între a
12-a şi a 14-a săptămână. Fătul înghite cca
600-700 ml de lichid amniotic pe zi.
Originea ovulară. Epiteliul amniotic secretă lichidul
amniotic şi contribuie cu celelalte sisteme materne fetale
la înlocuirea lui permanentă pentru că pe măsură ce îl
secretă contribuie şi la absorbţia lui. Prin cordonul
ombilical şi placentă se produce un transsudat care, de
asemeni ia parte la formarea lichidului amniotic.
Reabsorbţia lichidului amniotic se produce fie prin
deglutiţia lui de către făt, fie prin trecerea în circulaţia
maternă prin intermediul placentei şi amniosului.
Se estimează că prin deglutiţie se pierd aproximativ 500
ml de lichid amniotic.
Prin toate aceste mecanisme de producere şi reabsorbţie
a lichidului amniotic se menţine un echilibru care permite
păstrarea unei anumite cantităţi de lichid amniotic
corespunzătoare vârstei sarcinii.
Turn-over-ul lichidului amniotic este rapid (3 ore).
 MASURAREA LA
Masurarea celei mai mari pungi amniotice
– Sub 2 cm= oligoamnios;
– 2-8 cm= volum normal;
– Peste 8 cm= polihidramnios.
Indexul amniotic
- 0-5 cm = oligoamnios;
- 5 -18 cm = volum normal;
- 18,1 - 25 cm = exces de lichid amniotic;
- mai mare de 25 cm = polihidramnios.
 Cordonul ombilical
Cordonul ombilical are o lungime medie de 50 cm şi o
grosime de 1 – 2 cm, lungimea lui poate varia între 30-
150 cm.
Are un aspect torsionat datorită arterelor care sunt mai
lungi decât vena şi care se cudează în jurul ei.
Are două extremităţi, una se inseră la nivelul ombilicului
fetal, iar celalalt capăt se inseră pe faţa fetală a
placentei. Inserţia normală se face în zona centrală a
placentei sau aproape de ea.
Cordonul ombilical conţine o substanţă mucoidă
„gelatina Wharton”, care este înglobată într-o reţea de
fibre conjunctive.
În centrul cordonului se găseşte un ţesut conjunctiv mai
dens care trimite prelungiri între vase formându-le un
schelet fibro-elastic.
Vasele ombilicale sunt
formate dintr-o venă care
conţine sânge oxigenat
(arterial) şi care circulă
dinspre placentă către făt,
şi două artere care conţin
sânge încărcat cu bioxid
de carbon (venos)
sângele circulă prin artere
de la făt la placentă.
Nod adevarat de cordon
Torsiune cordon ombilical 1 artera si 1 vena