Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 20 - Bolile Tesutului Conjunctiv
Curs 20 - Bolile Tesutului Conjunctiv
conjunctiv
2
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Poliartrita reumatoida
Triada: artrita cronica, splenomegalie si Asocierea cu HLA-DR4
granulocitopenie
98% FR+
60-80% ANA+
Anomalii imunologice 77% ANCA+ (cea mai mare parte anti-lactoferina)
Scaderea complementului
Cresterea imunoglobulinelor
Tratament Ca in AR
Splenectomia poate fi necesara
C-CSF pentru neutropenia severa
5
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Poliartrita reumatoidă: teste imunologice, tratament
Teste imunologice
•Factorii reumatoizi (FR) se gasesc la 67-85% dintre pacienti, în functie de tipul de test folosit dar nu este un test diagnostic in
AR.
•Cel mai frecvent FR detectati sunt de clasa IgM dar la pacientii cu FR “negativ” ei pot sa apartina altor clase de imunoglobuline,
nedetectate prin teste standard.
•Nu există nici o corelație intre activitatea bolii si nivelul titrului de anticorpi Cele mai mari titruri de FR se gasesc la pacientii
cu boala extra-articulara.
•Anticorpii anti-CCP sunt valorosi, ca markeri mai specifici in identificarea precoce a bolii.
•Anticorpii anti-filagrin și cheratina au fost, de asemenea, declarati a fi mai specifici pentru AR. Testele nu sunt disponibile pe
scară largă.
•Crioglobulinele de tip II sau tip III pot fi găsite , de multe ori în asociere cu sindromul Felty.
•Hipergamaglobulinemia datorata inflamatiei cronice este de obicei prezenta și este invariabil policlonala, desi mici benzi
monoclonale pot fi prezente.
•Complementul C3/C4 este de obicei crescut, ca proteina de faza acuta, desi pacienții cu sindrom Felty pot avea niveluri reduse.
•Anticorpii ANA sunt cel mai frecvent intalniti in sindromul Felty. Acestia includ anticorpi impotriva antigenului nuclear RA-33, o
ribonucleoproteina (acest anticorp este de asemenea gasit la pacientii cu LES) .
•Sunt detectati, de asemenea, anticorpi impotriva nucleului granulocitelor (GS-ANA); acestia sunt de asemenea asociati cel mai
puternic cu sindromul Felty.
•Sindromul Sjogren asociat va fi insotit de prezenta anticorpilor anti-Ro și / sau La.
•CRP este markerul cel mai sensibil de activitate, fiind markerul cel mai util pentru a monitoriza raspunsul la tratament.
•Alti markeri de activitate a bolii care au fost studiati includ: citidin-dezaminaza, calprotectina si hialuronatul seric. Niciunul
dintre acestia nu sunt folositi in mod curent.
•Monitorizarea citokinelor este importanta.
•Anemia din bolile cronice este adesea prezenta si ar putea fi insotita de limfopenie (atat celulele CD4 + cat si CD8 +).
6
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Poliartrita reumatoidă
Tratament
• Tratamentul de sustinere a miscarii (fizioterapie, terapie ocupationala) este esential.
• Terapia medicamentoasa de prima linie include AINS (de obicei cu protectie gastrica) si analgezice.
• Corticosteroizii in doze mici sunt acum din nou introdusi pentru a incetini progresia bolii erozive
(prednisolon 5-7.5 mg / zi).
• Medicamentele anti-reumatice care modifica boala (DMARDs - Disease-modifying anti-rheumatic
drugs) includ: sulfasalazina, sarurile de aur (interfereaza cu productia de TNF), penicilamina,
methotrexat (doze mici saptamanal), hidroxiclorochina (interfereaza cu productia de TNF),
azatioprina, leflunomida, ciclosporina si tacrolimusul au fost utilizate pentru a reduce activarea
celulelor T CD4+.
• Imunoterapia cu agenti biologici include: anticorpii monoclonali (mAbs) anti-CD4, anti-CD52,
agentii anti-TNF (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab, golimumab) sunt foarte
eficienti, antagonistul receptorilor IL-1 (anakinra) pare mai putin eficace, rituximab (anti-CD20),
anti IL-6 receptor (tocilizumab)
• Alti agenti aflati in perioada de testare sunt: medicamente anti-TNF orale, anticorp umanizat anti
receptor IL-6 (tocilizumab), CTLA4-Ig (abatacept), anti-CD2, anti-IL-15, anti-IL-12, anticorpi anti-
proteine stimulatorii ale limfocitelor-B (BLyS) (belimumab);
• Problemele cu terapiile bazate pe mAb au inclus: un nivel ridicat de reactii la proteinele
xenogenenice, limfopenie severa si persistenta a celulelor T (chiar daca au fost facute incercari de
a umaniza anticorpii) si cresterea ingrijoratoare a riscului de infectii oportuniste.
• Inlocuirea chirurgicala a articulatiilor deteriorate poate restabili functia si calma durerea. 7
Poliartrita reumatoida in copilarie
8
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Teste utilizate pentru Teste utilizate pentru
diagnostic monitorizare
PCR (Proteina C Reactiva) PCR
HLG (Hemoleucograma) HLG (toxicitate medicamentoasa,
anemia din bolile cronice)
Tratament
• AINS raman baza tratamentului pentru boala pauci-articulara, in pofida riscurilor de
sindrom Reye.
• Disease Modifying AntiRheumatic Drugs (DMARDs) pot fi necesare pentru cazurile
mai severe.
• Uveita poate fi tratata cu etanercept, methotrexat sau micofenolat mofetil.
• Sunt de asemenea folositi agenti biologici si terapii experimentale ca pentru AR.
• In boala Still
– AINS sunt utilizate inițial, iar steroizii sunt rezervati pentru esecul de raspuns la
tratament.
– Methotrexatul este agentul cel mai eficient;
– Sarurile de aur si sulfasalazina sunt contraindicate.
• Transplantul de măduva osoasa si celule stem sunt acum folosite cu succes pentru
cazurile severe.
PCR/VSH PCR/VSH
HLG HLG
TFH TFH
ANA ENA, anticorpi anti-histone
(risc uveita)
15
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Spondilită anchilozantă (SA) și spondiloartropatiile conexe
• Acestea sunt un grup de artrite seronegative (FR negativ), puternic asociate cu HLA-B27. Grupul
include spondilita anchilozanta, artrita reactiva, artrita enteropatica, artrita psoriazica si
spondiloartrita nediferentiata.
Caracteristici clinice
• Caracteristicile clinice tipice ale SA includ durerea spinala si restrictii ale miscarii, in special în
regiunile lombare si toracice, insotite de sacroileita demonstrata pe radiografii.
• Mai frecventa la barbati decat la femei.
• Poate fi asociata cu boala inflamatorie a intestinului.
• Complicatiile includ: uveita anterioara, leziuni cardiace care implica aorta proximala si valva aortica,
pericardita si bloc de conducere, fibroza pulmonara in lobul superior.
Imunopatologie
• TNF-α pare sa joace un rol cheie: nivelurile sunt ridicate in articulatiile afectate, care sunt infiltrate cu
celule T CD4 + și CD8 +.
• IL-6 este de asemenea crescuta.
• HLA B27 este critic pentru dezvoltarea bolii: soarecii transgenici B27 dezvolta spondilita spontan.
• Infectiile bacteriene (in special cu bacterii intestinale) sunt puternic asociate.
• Autoanticorpii au fost identificati la agrecan (un proteoglican din cartilaj) si la proteinele de soc
termic .
16
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Normal Spondilita
ankilozanta
Corp
verteb
Postura
normala Spondilita
ral
avansata
Spondilita ankilozanta
Spondilită anchilozantă (SA) și spondiloartropatiile conexe
Diagnostic
• Prin definitie, aceasta este o artrita seronegativa si nu exista anticorpi care o definesc.
• Proteinele de faza acuta pot fi normale sau ridicate.
• IgA este adesea crescuta.
• Fosfataza alcalina si creatin kinaza (CK) pot fi de asemenea crescute.
• Mai mult de 90% din cazuri vor fi HLA-B27 pozitive, dar acesta este un antigen comun in populatia
caucaziana (8%) si , prin urmare, valoarea diagnostica a HLA-B27 este limitata.
• 5-10% din persoanele B27 pozitive vor dezvolta SA, în timp ce 20% vor dezvolta o artropatie reactiva
după infectii cu agenti cum ar fi Salmonella sau Chlamydia.
• DR4 este asociat cu implicarea articulatiilor periferice.
Tratament
• Anterior, tratamentul de baza a fost cu AINS (cu exercitii si fizioterapie), sulfasalazina si methotrexat.
• SA raspunde foarte bine la medicamente anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab, Golimumab),
desi uveita asociata raspunde mai putin bine si ar putea avea nevoie de alti agenti imunosupresivi.
• Tocilizumab (anti-IL-6R) și rituximab (anti-CD20) sunt de asemenea utile.
• Alte terapii benefice includ bifosfonatii si talidomida
Complicații
• Amiloidul se poate dezvolta si exista o asociere recunoscuta cu nefropatia IgA.
18
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Artrita psoriazica
Caracteristici clinice
•Psoriazisul este o boala dermatologica cronica care determina o crestere rapida, exagerata a celulelor pielii (keratinocite)
avand ca rezultat aparitia unor placi tegumentare ingrosate (hipercheratozice)
•De obicei, se dezvoltă la pacienții cu psoriazis clinic iar dacă leziunile cutanate nu sunt prezente, diagnosticul poate fi dificil.
•Artrita este frecvent asimetrica si implicarea coloanei vertebrale este comuna, in contrast cu AR cu care se aseamana cel mai
mult.
Imunopatologie
•Boala este asociată cu HLA-B27 și B7. DR4 este legat de artrita periferica.O gena a fost identificata pe cromozomul 17.
•Exista o asociere directa intre psoriazis si infectiile streptococice.
•Procesul patologic major este dezvoltarea excesiva a keratinocitelor, determinata în principal de celulele T CD4 + activate
rezultand eliberarea de citokine si factori de crestere.
•Psoriazisul este asociat cu HLA Cw6 (de asemenea DR7, DQ3 și B57);
Diagnostic
•Nu exista teste imunologice specifice pentru artropatia psoriazica.
•Pana la 10% de pacienti vor avea FR pozitiv (titru scazut) si, deasemenea, pot avea ANA in titru
scazut si autoanticorpi impotriva antigenelor din piele.
•Exista hipergamaglobulinemie policlonala.
•Proteinele de faza acuta sunt crescute.
•Anemia este comuna şi poate fi cauzata de bolile cronice si de deficitul de acid folic datorate proliferarii celulare crescute.
•Cresterea turnover-ului celular poate provoca hiperuricemia si guta.
Tratament
•Agentii anti-TNF sunt extrem de eficienti.
•Atentie: unele AINS şi antimalaricele pot agrava psoriazisul
•Sarurile de aur, penicilamina, hidroxiclorochina, methotrexatul, sulfasalazinele, azathioprina, ciclosporina, PUVA si retinoizii s-
au dovedit a fi eficienti.
19
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Artrita reactiva (inclusiv sindromul Reiter)
Caracteristici clinice
•Acest grup de boli prezinta o artrita pauci-articulara a articulatiilor mari insotite de:
– dureri de spate (sacroileita) si
– simptome non-articulare: balanita, uretrita, cervicita, pericardita, conjunctivita.
Imunopatologie
•Simptomele pot fi declansate de o varietate de infectii urogenitale si intestinale, inclusiv Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Yersinia, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma.
•De asemenea este asociata cu boala inflamatorie intestinala si infectia cu HIV.
•55% din cazuri vor fi HLA-B27, dar cele mai multe dintre acestea vor fi la pacientii cu implicarea coloanei.
Diagnostic
•VSH / CRP vor fi crescute, asociate cu anemie si leucocitoza.
•FR și ANA vor fi absenti. Atipic P-ANCA poate fi detectat atunci cand exista boli inflamatorii intestinale.
Tratament
•Tratamentul standard este cu AINS, impreuna cu tratamentul infecției sau bolii intestinale asociate.
•Raspunsul la agentii anti-TNF este variabil.
Lupus Discoid
Sindrom Rauynaud
Lupus eritematos sistemic
Lupusul eritematos sistemic : testarea imunologica -1
• Detectarea autoanticorpilor si anomaliilor complementului formeaza baza diagnosticului.
• Screening-ul diagnostic trebuie sa includa:
– ANA, ADNdc, ENA, celule Hep-2 (pentru proliferarea antigenului celular nuclear (PCNA) și pattern-ul de
colorare), anticoagulantul lupic
– autoanticorpi cu specificitate de organ (tiroida, celule parietale gastrice, altele in functie de manifestarile
clinice),
– C3 / C4, C2, imunoglobulinele serice și electroforeza, crioglobulinele daca sindromul Raynaud este
prezent.
Testarea autoanticorpilor Specificitati multiple pot fi prezente la un singur pacient
• Anticorpii anti-histone daca se suspecteaza lupus indus medicamentos.
• Alti anticorpi pot fi solicitati, in functie de caracteristicile clinice.
• ANA omogeni sunt de obicei asociati cu anticorpi anti-ADNdc și anti-histone.
• O parte din pacientii cu LES sunt ANA negativi: acesti pacienti sunt de obicei anti-Ro pozitiv.
• Celule Hep-2 au niveluri mult mai ridicate de antigen Ro, deci proporția de lupus ANA-negativ scade atunci
cand acest substrat este folosit pentru screening.
• Celule Hep-2 permit de asemenea detectarea PCNA, un alt anticorp specific-LES.
• Anticorpii anti-Ku pot fi prezenti (dar sunt, de asemenea, observati si in alte boli ale tesutului conjunctiv).
• Anticorpii anti-ADNdc trebuie verificati, indiferent de rezultatul ANA daca LES este suspectat.
• Anticorpii suplimentari detectati prin screening ENA ofera alte informatii utile.
• Anti-Sm este un anticorp rar, care este foarte specific pentru LES și se gasește mai ales la indienii din Vest .
• Anti-RNP pot fi gasiti in LES, dar intotdeauna cu anti-ADNdc (daca anti-RNP este singura specificitate, atunci
mult mai probabil este o “Boala mixta de tesut conjunctiv” (MCDT).
25
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Lupusul eritematos sistemic : testarea imunologica -2
• Anti-Ro si anti-La sunt asociati cu sindrom sicca secundar, precum si cu bloc congenital cardiac
complet, lupus neonatal si fotosensibilitate.
• Anticorpii anti-C1q par a fi asociati cu nefrita lupica, precum si cu vasculita urticariana.
• ANCA pot fi, de asemenea, gasiti în LES, desi este dificil sa se identifice cu precizie in prezenta titrului
inalt ANA.
• Anticorpii anti-lipoproteinlipaza au fost asociati cu patogeneza nefritei lupice.
• Factorul reumatoid este de obicei prezent, dar contribuie putin la diagnostic.
• Anticorpi antifosfolipidici.
Studiul complementului este esential
• Reducerea C4 este obisnuita și nu este corelata cu activitatea bolii.
• Nivelurile C3 sunt reduse în boala activa, deși, din cauza unui raspuns de faza acuta cu sinteza
crescuta, nivelul nu poate scadea sub limita inferioara a intervalului normal.
• Este necesara o masurare a fractiunilor C3 (C3d).
• Măsurarea complementului hemolitic pentru monitorizarea activitatii bolii nu este recomandata.
• Măsurarea complementului hemolitic este esențiala atunci cand LES este considerat a fi din cauza
unei deficiente complete, iar aceasta testare trebuie întotdeauna urmata de masurarea
componentelor individuale.
• Pot fi necesare teste genetice pentru deficit.
• Rar pacientii cu angioedeme dobandite pot avea anticorpi anti-C1q sau anti-inhibitor de C1.
26
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Lupusul eritematos sistemic
Biopsiile ("testul bandei de lupus")
• Biopsiile cutanate arata depozite tipice de IgG și C3/C4 de-a lungul jonctiunii dermoepidermale. Ar putea fi, de
asemenea, depozite în jurul vaselor de sange cutanate. Modificarile apar atat pe biopsiile din pielea normala cat si
pe biopsiile din zonele de piele afectata (acest lucru este folosit pentru a forma "testul bandei de lupus").
• Biopsia renala poate fi de ajutor, având în vedere gama largă de anomalii histopatologice care pot fi identificate.
Anomalii ale imunoglobulinelor
• Imunoglobulinele serice sunt în mod normal crescute policlonal; benzi monoclonale mici pe un fond policlonal pot fi
vazute pe electroforeza.
• Electroforeza serului poate indica o reducere a regiunii-β datorita scaderii C3; reducerea albuminei și o banda-α2
ridicata sunt specifice pentru un sindrom nefrotic.
• Deficitul de IgA este obisnuit în LES și, rareori, pacienții pot fi panhipogamaglobulinemici (diferentiere de
hipogamaglobulinemia secundara imunoterapiei agresive).
• Crioglobulinele, daca sunt prezente, vor fi de tip II sau tip III.
Raspunsul de faza acuta
• VSH este crescut in boala activa, dar paradoxal CRP este fie normala sau doar putin crescuta .
• Valori mari ale CRP la pacientii cu LES sugereaza infecții intercurente.
Alte teste
• teste pentru evidentierea hemolizei (reducerea Hb, cresterea MCV, confirmat de nivelul scazut/absent al
haptoglobinei și Test Coombs Direct pozitiv), trombocitopenie, precum și alte citopenii.
• Monitorizarea regulata a creatininei și electroliților, testele functionale hepatice si tiroidiene, analiza urinei (celule
roșii, proteine) sunt esentiale.
• Imagistica este esentiala pentru a confirma problemele organelor specifice, iar RMN-ul este deosebit de valoros.
27
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Monitorizarea LES
Monitorizarea pacientilor cu lupus trebuie sa cuprinda:
•HLG, Cr & Electroliti, teste functionale hepatice si tiroidiene, analiza urinii (proteine,
sange, cilindrii), CRP / VSH, C3/C4.
•Un titru de anticorpi anti-ADNdc in crestere anunta de multe ori recidiva.
•Studiile complementului și markerilor de faza acuta dau un indicator al activitatii
curente, cu toate că acest lucru trebuie să fie intotdeauna interpretat in lumina
simptomelor clinice.
•Nu exista nicio valoare în monitorizarea titrurilor ANA.
•Frecventa monitorizarii depinde de activitatea bolii și de tipul de medicamente
folosite (mai frecvente cand sunt utilizate citotoxice).
•Intreaga serologie trebuie verificata periodic (la fiecare 6-12 luni), întrucat anticorpii
apar si dispar, iar forma clinica de boala poate evolua sau se poate schimba în paralel.
•Deoarece timpul de înjumatatire al anticorpilor este de aproximativ 3 saptamani,
detectarea autoanticorpilor mai frecvent decat lunar nu este recomandata (cu
excepția cazului în care pacientul primeste plasmafereza).
33
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Sindromul Sjögren
• Sindromul Sjögren poate sa apara fie ca o tulburare primara sau sa insoteasca alte boli ale tesutului
conjunctiv.
• Există o asociere puternica cu alte boli autoimune, boli tiroidiene in special si ciroza biliara primitiva (CBP).
• Patologia primara este un infiltrat limfocitar in glandele exocrine, care afecteaza glandele salivare si
lacrimale, precum si glandele tractului genital și respirator.
• Infectia cu VHC poate conduce la simptome similare si trebuie sa fie exclusa de la bun inceput.
Etiologia și Imunopatologie
• Cauza este necunoscuta, desi exista unele dovezi care sugereaza ca infectiile virale, inclusiv EBV, HCV si
retrovirusurile pot contribui in mod substantial.
• Exista un fond imunogenetic comun asociat bolilor autoimune, inclusiv B8 și DR3. Exista o asociere
puternică, independenta de origine etnica cu DQA1* 05:01.
• Factorul de activare a celulelor B (BAFF) este ridicat, în special la pacientii cu hipergamaglobulinemie.
Posibil produs de celule epiteliale glandulare, ca raspuns la interferon tip I.
• Celule B CD40+ sunt mai rezistente la apoptoza.
• Protooncogenele sunt exprimate și boala este frecvent însoțita de expansiunea monoclonala a celulelor B
din cadrul glandelor, insotite de productia de paraproteine de tip lgM și dezvoltarea crioglobulinelor de tip
II.
• Anticorpii specifici pentru α-fodrina pot fi prezenti
• Boala evolueaza frecvent catre limfom, de obicei un LNH extranodal de risc scazut
34
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Sindromul Sjögren
Caracteristici clinice
• Ochi uscati, gura uscata, dificultati la inghitire, parotidita recurenta si gingivita, infectii recurente
(bronsiectazii), dispareunie si principalele simptome sicca.
• Ar putea fi prezente pancreatitele subclinice.
• Oboseala și starea generala de rau sunt marcate si sunt caracteristici timpurii.
• Cresterea IL1RA se gaseste in LCR, sugerand ca IL-1 poate media oboseala.
• Artralgiile, artrita si durerea fibromialgica sunt comune.
• Bolile pulmonare interstitiale pot fi gasite prin scanare CT.
• Poate sa apara un sindrom Fanconi.
• Implicarea SNC si nervilor periferici au fost raportate.
– Hemipareza, mielopatia transversala, convulsii, tulburarile de circulatie si meningita aseptica.
• Caracteristici ale altor boli autoimune vor fi prezente.
• Sindromul Raynaud poate fi prezent daca exista crioglobuline.
• Glandele salivare se pot mari se ia in considerare CT de glandele salivare ± biopsie (biopsia glandelor
salivare minore poate fi utila pentru diagnostic).
• Limfadenopatia trebuie intotdeauna luata in serios daca nu se rezolva odata ce infectia locala a fost tratata
(risc de limfom).
• Sindromul Sjögren secundar pare a fi mai limitat (simptome sicca).
• Diagnosticul clinic se poate face prin testul Schirmer (normal> 15 mm de umectare în 5 minute, <5 mm este
anormal);
• colorarea corneei cu Rose Bengal poate demonstra deteriorarea corneana.
35
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Sindromul Sjögren
Teste imunologice
• Testele de diagnostic ar trebui sa includa ANA, ADNdc, ENA, FR, anticorpii tiroidieni și mitocondriali, C3/C4,
imunoglobulinele serice și electroforeza, crioglobulinele, β-microglobulina, CRP , VSH si IgG.
• De obicei asociata cu anticorpi anti-Ro (Ro52 și R06O) și anticorpii anti-La.
• Daca ANA este negativ și sindromul Sjögren primar este suspectat, anticorpii glandelor salivare pot fi de ajutor.
• FR va fi gasit la 90% din pacientii care dezvolta artrita, 70% vor fi pozitivi pentru anti-Ro și 40% pentru anti-La.
• Anticorpii anti-ADNdc vor fi negativi.
• Anticorpii tiroidieni sunt frecventi (30%) și anticorpii mitocondriali vor fi gasiti la pacientii care dezvolta CBP.
• Complementul va fi de obicei normal sau crescut (aceasta nu este o afectiune consumatoare de complement).
Nivelurile scazute ar trebui sa ridice intrebari cu privire la diagnostic.
• Există invariabil o hipergamaglobulinaemie cu clonalitate marcata.
• Creșterea IgG se limitează la IgG1, cu reduceri ale lgG2, lgG3, și IgG4, vizibile pe electroforeza. Masurarea
subclaselor de IgG este un test adjuvant util, cu excepția mielomului.
• Crioglobulinele ar trebui cautate intotdeauna, mai ales in cazul in care nu exista o implicare cutanata.
• β-microglobulina trebuie monitorizata ca marker al limfoproliferarii.
• VSH și CRP sunt mari, cu anemie specifica bolii cronice.
• Fosfataza alcalina de origine hepatica crescuta poate indica CBP.
• Funcția tiroidiana trebuie sa fie verificata la momentul inițial și periodic dupa aceea.
• Monitorizarea pe termen lung a pacienților ar trebui să fie întreprinsa la nivel clinic. Controalele regulate pentru
paraproteine și dovezi ale limfoproliferarii sunt esențiale. Controalele clinice ar trebui să includa tiroida și ficatul,
avand in vedere asocierea puternica cu sindromul Sjögren.
36
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Sindrom Sicca Infiltrat limfocitar in
glandele salivare
Sindrom Sjögren
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
HLG HLG
Cr&E Cr&E
TFH TFH
TFT TFT
Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi) Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
ADNdc β2-microglobulina
ENA VSH, CRP
Screening Hep-2
Autoanticorpi organ-specifici
Imunoglobuline, elecroforeza
β2-MG
Crioglobuline
VSH, CRP
Testul Schirmer
Biopsia glandei labiale
CT/IRM glande salivare±biopsie
39
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Boala mixta a tesutului conjunctiv (MCTD)
Etiologie și patogeneza
• este asociata cu DR4 și DQ3.
Caracteristici clinice
• Artralgie (96%), tumefactia mainilor (88%), sindrom Raynaud (84%), motilitate esofagiana anormala (77%), miozita (72%), limfadenopatie
(68%), serozita, sclerodactilie.
• leucopenie, trombocitopenie
• fibroza pulmonara, hipertensiune pulmonara (cauza majora de deces),
• Neuropatia trigemenului poate sa apara la 10% din cazuri și, de asemenea, meningita aseptica.
• Oboseala și stare generala de rau sunt comune in prodrom.
• Pana la 50% din pacienti dezvolta nefrita.
Diagnostic
• Exista hipergamaglobulinemie policlonala.
• Crioglobulinele pot fi detectate.
• Componentele C3 / C4 pot fi reduse.
• Autoanticorpii arată ANA prezent, nivel absent sau redus de anticorpi anti-ADN dublu catenar (prezenta unor niveluri ridicate de anti-
ADNdc sugereaza LES nu MCTD) și anti-U1 RNP puternic pozitiv (90-100% din pacienți MCTD) anticorpii anti-U1 RNP 68kD și o
proteina A sunt asociati cu creșterea severitatii simptomelor.
• FR este pozitiv în 40-60%.
• Anticorpii anti-fosfolipidici pot fi asociati cu hipertensiunea pulmonara.
• VSH / CRP sunt crescute si exista o anemie specifica bolilor cronice.
• Trombocitopenia poate fi din cauza anticorpilor anti-plachetari sau prezentei anticorpilor antifosfolipidici.
• CK pot fi crescute prin implicarea musculara, dar si in meningita aseptica si neuropatia trigemenului.
Tratament
• Tratamentul este cu AINS și / sau hidroxiclorochina pentru oboseala, mialgie, și poliartrita.
• Steroizii plus agenții citotoxici (azatioprina, ciclofosfamida) sunt folositi in cazurile cu afectare severa a organelor. Methotrexatul este
utilizat în cazul în care există dovezi de boala eroziva a articulatiilor.
• Anticoagularea este utilizata pentru anticorpii anti-fosfolipidici.
40
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
HLG HLG
Cr&E Cr&E
TFH, CK TFH, CK
TFT TFT
Urina (hematii, cilindrii, proteine, clearance Urina (hematii, cilindrii, proteine, clearance
creatinina) creatinina)
ANA Imunoglobuline, electroforeza
ADNdc C3, C4
ENA (U1-RNP) Capacitatea de difuzie, functia pulmonara
FR
Anticorpi antifosfolipidici
Imunoglobuline, electroforeza
Crioglobuline
42
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Polimiozita (PM) și dermatomiozita (DM)
• O gama foarte larga de autoanticorpi au fost identificati, dar mulți nu sunt disponibili in mod curent pentru
diagnosticul de laborator.
• Anticorpii asociati DM/PM cuprind unul dintre seturile cele mai complexe ale unei boli autoimune. Subgrupul cel
mai important de anticorpi specifici PM/DM este asociat cu ARN-transfer sintetaza, in aproximativ 30% din cazuri.
• Cel mai important este anticorpul anti-Jo-1. Acesta impreuna cu alti anticorpi rari, identifica sindromul anti-
sintetaza caracterizat de miozita agresiva însoțita de o incidență mare a bolilor pulmonare interstițiale, sindrom
Raynaud, poliartrita inflamatorie, sclerodactilie si sindromul sicca.
• Raspunsul acestui subgrup la tratament este mai slab, dar este mai puțin probabil să se asocieze cu malignitate.
• AnticorpiI Anti-Jo-1 cresc frecvent înainte de debutul semnelor musculare, indicând un posibil rol patogen.
• Au fost identificati si alți anticorpi care recunosc alte antigene nucleare:
– Anti-particula de recunoaștere a semnalului (PRS) la adulții cu PM (boala pulmonara mai puțin obisnuita);
boala este asociata cu miopatie severa și agresiva
– Anti-Mi-2 în dermatomiozita
– Anti-KS in PM asociata cu sindrom Raynaud si boala pulmonara
– Anti-Zo în PM și boli pulmonare
– Anti-anexina XI dermatomiozita juvenila (60%)
– Anti-hPMS-1 (enzima de reparare a ADN-ului) în 7,5% din cazurile de miozita
– Anti-CDM 140 in DM amiopatica
• Polimiozita poate apare si ca parte a unor sindroame suprapuse, cum ar fi: MCTD (anti-U1 RNP), polimiozita -
sclerodermie (anti-PM-Sd), LES-miozita (anti-Ku).
43
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Sindromul anticorpilor anti- Antigenul target
sintetaza
45
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
PM/DM: diagnostic si tratament
Diagnostic
•Trebuie luate in considerare biopsia musculara si electromiograma (EMG). Boala poate fi reprezentata neuniform intr-
un muschi, ca urmare o biopsie normala nu exclude categoric boala.
•Biopsia nu este necesara intr-o prezentare tipica asociata cu autoanticorpi tipici.
•RMN-ul este excelent pentru identificarea neinvaziva a muschilor afectati.
•Testele funcționale pulmonare, inclusiv transferul de gaze si CT al plamanilor sunt esentiale.
•Anti-Jo-1 recunoaște în primul rand un antigen citoplasmatic. Anticorpii anti-Jo-1 ar trebui să fie solicitati în mod
special daca PM/DM sunt suspectate,.
•Anticorpii anti-Mi-2 sunt mai degrabă asociati cu DM decat cu PM
•ANA pot fi, de asemenea prezenti, deși acestia pot fi gasiti si la pacienții cu sclerodermie.
•Anticorpii anti-Ku, SRP, Mi-2, PM-Scl și alte sintetaze pot fi identificati in anumite centre specializate.
Tratament
•Tratamentul este cu steroizi in doze mari.
•Imposibilitatea de a controla boala cu un nivel acceptabil de steroizi este o indicație pentru terapi a de linia a doua:
methotrexat saptamanal, azatioprina, micofenolat mofetil, ciclofosfamida, eventual tacrolimus.
•Atat steroizii cat și ciclofosfamida pot fi administrati ca puls-terapie intravenoasa, mai ales daca exista boala pulmonara
progresiva.
•Intoleranța, contraindicatiile sau esecul agenților de prima și a doua linie ar trebui sa conduca la luarea în considerare a
utilizarii dozelor mari de Ig IV.
•Pacienții cu boli maligne asociate PM/DM raspund slab la tratamentul imunosupresor, la fel ca cei cu sindrom anti-
sintetaza.
•Rituximab a fost folosit in boala rezistenta.
•Hidroxiclorochina poate ajuta in formele cu afectare cutanata rezistente la alte terapii.
•Infliximab și etanercept au fost folosite.
46
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Dermatomiozita
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
HLG HLG
Cr&E Cr&E
CK CK
Mioglobina serica VSH,PCR
Analize de urina Functia pulmonara,
(mioglobinuria) capacitatea de difuziune
Screening Hep-2 RMN (muschi)
ENA (Jo-1, RNP, altii)
VSH, CRP
Functia pulmonara,
capacitatea de difuziune
CT (malignitate, boala
interstitiala pulmonara)
RMN (muschi)
EMG
Etiologie
• Exista o preponderenta la sexul feminin (M: F = 1: 4).
• Debutul in copilarie este rar.
• O gama larga de antigene MHC au fost asociate cu variante ale sclerodermiei inclusiv DR1, DR3, DRw52, DR5
• Exista variatii semnificative rasiale indienii Choctaw din Oklahoma au o incidenta foarte mare a SS asociata cu anomalii in
gena fibrilina-1 (FBN1).
• Au fost detectati autoanticorpi impotriva fibrilinei 1.
• Anomaliile cromozomiale (cromozomi inel, rupturi de cromatide, etc.) sunt frecvente în SS si semnificatia lor este incerta.
• Parvovirusul B19 a fost asociat cu dezvoltarea SS.
• Exista o asociere puternica intre formele scleroderma-like si factorii de mediu: expunerea la praf, solventi organici cum ar fi
clorura de vinil, rașini, "ulei toxic" contaminat cu anilina, medicamente/droguri cum ar fi cocaina, pentazocina, bleomicina,
fenfluramină, contribuția implanturilor mamare de silicon pentru sclerodermie este incerta.
• Implicarea imunologica este neclara, dar tintele sunt celulele endoteliale și fibroblastele cu producerea de citokine care
conduc la creșterea sintezei de colagen, schimbari evidente vasculare, cum ar fi instabilitatea vasomotorie (sdr. Raynaud)
dar si leziuni directe ale vaselor de sange, vizibile mai ales in capilarele subunghiale .
• Spre deosebire de alte boli ale tesutului conjunctiv, exista un raspuns inflamator sistemic (CRP / VSH) redus sau normal.
50
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Scleroza sistemica (SS) - CREST si variantele localizate
Imunopatogenie
•O varietate de autoanticorpi au fost identificati, desi semnificatia unora dintre ei nu a fost pe deplin
elucidata
• Anticorpii anti-nucleolari sunt obisnuiti
•Anticorpii anti-celule endoteliale (AECA) au fost raportati si pot conduce la apoptoza celulelor
endoteliale, declansand o cascada de leziuni tisulare.
•Anticorpii anti-centromeri și anticorpii anti-Scl-70 se exclud reciproc. Au fost raportate doar doua
cazuri de prezenta a ambilor anticorpi.
•Anticorpii anti-ARN Pol III se gasesc la pacienții cu sclerodermie cutanata difuza si sunt un marker
pentru riscul crescut de criza renala.
•Anticorpii anti-U3-RNP (fibrillarin) sunt asociati cu un risc crescut de hipertensiune pulmonara si
implicarea musculaturii scheletice.
•Anticorpii anti-32-glicoproteina I (observati la APS) sunt de asemenea asociati cu bolile macrovasculare
și sunt un factor de risc pentru ischemia digitala si hipertensiune pulmonara.
•Anticorpii anti-Th/To sunt markeri pentru hipertensiune pulmonara.
•Creșterea TGF-B si factorului de crestere derivat din trombocite (PDGF) poate juca un rol in fibroza.
•O boala Sclerodermic-like este intalnita in GvHD cronica. În SS, microchimerismul ca urmare a
persistenței celulelor fetale la mama sau a celulelor materne la copil este obisnuit și poate fi
evenimentul declanșator (SS este o forma de GvHD cronica naturala).
51
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Anticorpi anti-nucleolari in SS
55
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
HLG HLG
Cr&E Cr&E
Clearance creatinina/ clearance Clearance creatinina/ clearance
izotopi izotopi
Teste pentru malabsorbtie Teste pentru malabsorbtie
TFT TFT
TFH TFH
Functia pulmonara, capacitatea de Functia pulmonara, capacitatea de
difuziune difuziune
Ecocardiograma Ecocardiograma
Imagistica pulmonara (CT) Imagistica pulmonara (CT)
ANA (screening Hep-2)
Anti-Scl-70
Anticorpi anti-mitocondriali
Crioglobuline
VSH, PCR
Teste pentru SS
56
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Scleroza sistemica (SS) - CREST si variantele localizate
Tratament
•AINS si steroizii trebuie evitati, daca este posibil, deoarece pot agrava sau declanșa dezvoltarea crizelor renale.
•Penicilamina și colchicina au fost folosite, cu unele dovezi ca ar putea incetini progresia bolii.
•Steroizii, administrati pe perioade scurte, sunt utili in bolile inflamatorii active, cum ar fi miozita sau artrita.
•Citotoxicele, cum ar fi azatioprina și ciclofosfamida pot avea unele beneficii; methotrexatul in doza mica este mai
benefic.
•Imunosupresia in doze mari urmata de transplant autolog de celule stem a fost incercata dar rata de supravietuire a
fost scazuta.
•Agenții anti-TNF pot fi de ajutor la pacienti selectionati.
•Ciclosporina poate fi benefica (dar cu grija la functia renala!).
•rituximab și anti-TGF au fost incercate, fara prea multe beneficii.
•Inhibitori ai tirozin kinazei (imatinib și analogi) sunt promitatori.
•sindromul Raynaud poate fi dificil de controlat. Evitarea frigului și purtarea de îmbracaminte călduroasa poate ajuta.
Dozele mici de aspirină pot imbunatati circulatia. Alte tratamente care urmeaza să fie încercate includ: doze mari de
ulei de pește, blocante ale canalelor de calciu (nicardipina, felodipina amlodipina, nimodipina), inhibitori ai ECA,
blocante ale receptorilor angiotensinei-2, unguent cu glicerina trinitrat.
•Pentoxifilina, inhibitori ai fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) sunt valoroase pentru cazurile severe.
•Ischemia acuta ar trebui sa fie tratata cu infuzii de analogi de prostaciclina (epoprostenol, iloprost);
•Infectia în pielea sclerodermatoasa necesita tratament agresiv, de multe ori cu antibiotice pe cale intravenoasa.
•Malabsorbtia trebuie tratata: oxitetraciclina administrata continuu poate reduce suprainfectia bacteriana.
•Omeprazolul, eritromicina in doze mici sau octreotidul ajuta la tratarea refluxului și îmbunatatirea motilitatii
intestinale.
•Hipertensiunea arterei pulmonare poata fi tratata cu inhibitori ai fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) și antagoniști ai
receptorilor endotelinei 1 (bosentan)
57
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Sindromul antifosfolipidic (SAF)
• Acest set de sindroame (acum denumit si sindromul Hughes) este asociat cu anticorpi împotriva unor fosfolipide ce au
functii biologice importante.
Etiologie și imunopatologie
• Ambele sexe pot fi afectate, deși pare a fi mai frecvent la femei.
• O treime din pacientii cu LES pot avea anticorpi antifosfolipide (APL).
• A fost raportata asocierea cu MHC (DR4, DR7).
• Aparitia anticorpilor APL poate fi declansata de infectii virale (EBV, HIV, virusurile hepatitice), infectii bacteriene, malarie,
leishmanoza, sifilis și Pneumocistis carinii.
• Anticorpii APL pot fi de asemenea observati în asociere cu bolile maligne (limfom, tumori solide), sindromul Klinefelter și
alte boli autoimune (anemie pernicioasa, diabet, boala inflamatorie a intestinului, PTI).
• Anticorpii par sa recunoasca o varietate diferita de fosfolipide, dar anticorpii patogeni par a necesita prezența unui cofactor,
β2-glicoproteina-1 (apolipoproteina H). Anticorpii anti-fosfolipidici care apar ca urmare a infecției (cum ar fi sifilis, infecție
cu EBV) nu necesita prezenta β2-glicoproteina-1 și par să nu provoace o tulburare de coagulare.
• Spectrul de anticorpi includ anticorpi anti-cardiolipina și anticoagulantii lupici. Oricare poate fi găsit in absența celuilalt, dar
semnificatia clinica este identica.
• Activitatea anticorpilor in vivo este complexa, dar include activarea trombocitelor, interferarea cu functia celulelor
endoteliale (productie de prostaciclina redusa, reducerea functiei trombomodulinei), activarea complementului și
reducerea nivelului de proteine C și S, ceea ce are efecte procoagulante.
• Un "al doilea factor" poate fi necesar pentru a declansa tromboza (pilulele contraceptive orale, sarcina, tumorile maligne,
etc.)
Alti anticorpi APL care pot fi gasiti includ:
• anti-protrombina
• anti-anexina V
• anticorpi anti-fosfatidilserina, fosfatidilinozitol, fosfatidiletanolamina.
58
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Sindromul antifosfolipidic (SAF)
Caracteristici clinice
•Anticorpii anti-fosfolipidici pot aparea fie izolat fie in asociere cu alte boli de țesut
conjunctiv, de obicei LES.
•Caracteristicile clinice majore sunt trombozele arteriale și venoase, cu embolie
pulmonara, avort spontan recurent și trombocitopenie. Deoarece sistemul arterial poate
fi afectat, accidentul vascular cerebral la tineri trebuie sa fie intotdeauna investigat.
Ocluziile vasculare cerebrale minore recurente pot duce la o dementa multi-infarct.
•Pierderea fetala recurenta este frecventa.
•AFS este asociat cu purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) și anemie hemolitica.
•Alte sindroame clinice asociate includ: sindromul Budd-Chiari, coreea, mielita
transversa, hipertensiunea pulmonara precum și leziuni valvulare cardiace.
•Livedo reticularis este un marker cutanat util, și poate fi asociat cu sindromul Sneddon
(hipertensiune, boli cerebrovasculare și livedo).
•SAF catastrofal: insuficienta multipla de organ asociata cu sindromul de detresa
respiratorie a adultului (ARDS).
59
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Livedo reticularis la o femeie cu Necroza datorata trombozelor
sindrom antifosfolipidic arteriale si venoase recurente
Sindrom Budd-Chiari
Sindrom antifosfolipidic
Sindromul antifosfolipidic (SAF)
Diagnostic
• Suspiciunea clinica ar trebui sa conduca la testarea pentru anticorpii IgG și IgM anti-cardiolipina
(ACA) și teste de coagulare pentru anticoagulantul lupic (ACL), care ar trebui să includa APTT
(prelungit) și testul cu venin de vipera Russell diluat (TVVRd) (prelungit).
• 85% din pacienti vor avea atat ACA cat și ACL, dar fiecare poate fi prezent singur.
• HLG ar trebui sa fie verificata pentru trombocitopenie.
• Semnificația IgM ACA singure este incerta, dar, daca se asociaza cu semne clinice de tromboza
recurenta, acest lucru ar trebui tratat cu seriozitate.
• IgA ACA au fost descrise. Ele pot fi asociate cu tromboza.
• IgG ACA sunt cel mai puternic asociate cu tromboza.
• Un test VDRL fals-pozitiv poate fi observat, dar acest lucru nu este de ajutor pentru diagnostic.
• Testele pentru β2-glicoproteina-1 sunt disponibile si pot ajuta pentru a distinge intre anticorpii fara
nicio semnificație declansati de infecție și cei importanti patogenic.
• Nu exista nicio corelație între valoarea numerica a ACA detectati prin ELISA și severitatea
simptomelor, deși a existat o sugestie ca nivelul lor se poate corela cu bolile neurologice în LES.
• Pentru a determina daca exista un SAF primar sau secundar, o cautare completa trebuie făcuta
pentru alti markeri ai bolilor de tesut conjunctiv.
• Testele pentru anticorpii fosfolipidelor individuale sunt disponibile în centrele de cercetare pentru
investigarea cazurilor atipice.
• Nu exista niciun indiciu ca monitorizarea de rutina a concentrațiilor anticorpilor anti-fosfolipide este
de ajutor.
61
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
HLG HLG
Anticorpi anti-cardiolipina IgM si
INR (warfarina)
IgG
APTT
TVVRd
Anti β2-glicoproteina 1
ANA
ADNdc
ENA
C3, C4
Excluderea homocistinuriei
64
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Fenomenul Raynaud
Diagnostic
- se vor exclude formele secundare, de exemplu din boli autoimune și paraproteinemii.
- se cauta crioglobulinele și dovezi ale infectiei cu VHC.
- termografia cu provocare la rece este utila.
- capilaroscopia va identifica caracteristicile timpurii vasculare ale sclerodermiei.
- se vor verifica coastele cervicale și se ia în considerare angiografia.
66
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu
Livedo reticularis
•Marmorare a pielii, care este mai accentuata la expunerea la frig. Forma benigna primara este mai frecventa la femei. Formele
secundare pot fi asociate cu boli ale țesutului conjunctiv și ulcerații. Este particular asociat cu sindromul antifosfolipidic si cu LES
si sindromul Sneddon. Se poate vedea în crioglobulinemie și sindroamele de hipervascozitate. Tratamentul este pentru boala de
baza.
Febra reumatica
•Dupa o perioada de declin, febra reumatica este acum din nou in crestere, in paralel cu creșterea infecției cu streptococi din
grupa A.
Etiologie și imunopatogenie
•Boala se datoreaza mimetismului molecular intre proteinele M streptococice și N-acetil-β-D-glucozamina gasita in anumite
tulpini de streptococi de grup A (SGA) si proteinele miocardice (raspuns autoimun datorita reactivitatii incrucisate).
•Faringita este un precursor esențial.
•Exprimarea CD44 în faringe poate fi importanta - leaga SGA.
•Exista o asociere slaba, in unele grupuri rasiale ,cu antigenele MHC clasa II.
Caracteristici clinice
•Criterii majore: cardita, poliartrita migratorie, coreea, nodulii subcutanati, eritem marginat.
•Criterii minore: febra, artralgii, proteine de faza acuta crescute, interval PR prelungit pe EKG.
•Dovada de infectie recenta cu SGA (creșterea ASLO, cultura pozitiva sau detectarea antigenului).
Diagnostic
•Nu exista teste imunologice specifice.
•Diagnosticul este clinic, susținut de serologie/bacteriologie.
Tratament
•Se trateaza in faza acuta cu doze mari de aspirina, impreuna cu antibiotice anti-streptococice.
•Steroizii pot fi utilizati in cardita (prednisolon 2mg /kg /zi , timp de 1-2 saptamani, apoi se scade treptat doza).
•Profilaxia cu Penicilina V pe termen lung (500 mg /zi timp de cel puțin 10 ani).
•Vaccinurile streptococice pot fi utile, dar sunt dificil de dezvoltat din cauza reactivitatii încrucișate.
67
Curs 20_Imunologie_Prof. Ileana Constantinescu