SINDROMUL DE

IZOIMUNIZARE ANTI Rh

 DEFINITIE
1.Incompatibilitate Rh
2.Izoimunizare Rh

Conf.Dr.Clara Mironiuc
 ISTORIC
1609 — prima descriere a unui nou-nascut
cu aspect tipic de izoimunizare grava Rh
“boala serului”
1938 — Ruth Darrow —> cauza imunologica
1940 — Landsteiner+Wiener —> factorul Rh
1946—prima exsanguinotransfuzie neonatala
1960—prima amniocenteza
Factorul Rh = antigene eritrocitare
53 tipuri de antigene : Weinstein, Kell, Kidd, Ika,
Ikb, Duffy, Vell, complex MNS, Diego,
Lutheran, Fya, Cellano, Tj, Xg
nomenclatura Fischer-Race (cCdDeE)
*antigen D in 48% este cauza izoimunizarii
 Patogenie
 A. Mecanismul de declansare
1. Agentul patogen
2. Patrunderea agentului patogen
in organismul matern
 B. Mecanismul de realizare
 C. Mecanisme de reglare
 D. Mecanismul de afectare a fatului
 Patogenie
A. Mecanism de declansare
1. Factorul etiologic : antigen eritrocitar/ neeritrocitar
2. Patrunderea stimulului antigenic
*transfuzie de sg Rh poz la femeie Rh neg
*grefe de tesuturi sau organe
*MICROTRANSFUZIA MATERNO-FETALA
bunica Rh+ mama Rh- fat Rh+ *MICROTRANSFUZIA
FETO-MATERNA
mama Rh- <= fat Rh+
B. Mecanism de realizare
- la avort
spontan - 13,4%
la cerere - 19 %
provocat - 40 %
- in cursul sarcinii -- trim.I – 5%
-- trim.III - 47%
- nastere -- spontana 36,2 %
-- dirijat cu ocitocic 58 %
-- extractie placenta,manevre
obstetricale,cezariana 70%
 Patogenie
B.Mecanism de realizare
Atg Rh+ (liber 72 ore) sist.reticuloendotelial

sistem imunitar

anticorpi

durata de realizare:
*la femeia neimunizata  min.6 sapt/max.6 luni
*la femeia cu imunitate “stinsa”  reactia amnestica
C.Mecanismele de reglare (feed back)
 Patogenie
D.Mecanismul de actiune asupra fatului
Atc (Ig M apoi Ig G care trec transplacentar)
+ hematia fetala
+ complementul seric => hemoliza

acumulare de bilirubina anemie

+
insuficienta hepatica
eritropoieza
(eritroblastoza)

lipsa detoxifiere, tezaurizare

 Tabloul clinic al izoimunizarii
 A.Semne materne
*absente sau nesemnificative
*forma usoara de HTA asociata sarcinii
(leziuni placentare)
*semne indirecte in formele grave
*hidramnios :
uter marit, neconcordant cu amenoreea
tonus crescut, palpare fetala dificila
semnul trill-ului
!!! Apare treptat dupa sapt.30 si evolueaza rapid
tulburari respiratorii circulatie colaterala

tegumente pergamentoase sau vergeturi exagerate

*hipotrofie si suferinta fetala :
fat mic,mascat de hidramnios, neconc. cu amenoreea
BCF greu perceptibile sau alterate (CTG)  absente
 B.Semne fetale
Tabloul clinic al izoimunizarii
 B.Semnele fetale
*anemia hemolitica
>hepatosplenomegalie >>> ascita
>insuficienta hepatica >>> tulb.de coagulare
hipoproteinemie
*edem generalizat (anasarca fetala)
*placenta mare, edematiata
(anasarca placentara)
edem, staza, insuf.plac.(metab, circul,
horm.)
hidramnios hipotrofie fetala
Tabloul clinic al izoimunizarii
Forme clasice grave de izoimunizare
Prenatal
1.anasarca fetoplacentara
2.moartea intrauterina a fatului
Postnatal
1.Anemia grava congenitala
(boala Ecklin)
2.icterul grav congenital
(boala Pfannenstiel)
 Explorari paraclinice in izoimunizare
 Determinarea titrului de anti D

<1/16……afectare fetala posibila, usoara

1/64……NIVEL CRITIC
>1/64……afectare probabila >>> grava
Alarma !!! --- crestere constanta, progresiva
--- scadere brusca (transplacentar)
 Ecografia standard
*biometrie fetala ( dezvoltare fetala, raport
CC/CA sau DBP/DAT < 0,88 => H-Spl-M, edem)
*biometrie placentara
*aprecierea calitativa sau cantitativa a LA
Diagrama Liley si schema Robertson
 Explorari paraclinice in izoimunizare
 Ecografia Doppler
*aorta fetala cu flux crescut anemie
*cordonul ombilical  suferinta fetala (IR,IP)
*a.cerebrala medie fetala centralizarea circulatiei fetale
 Amniocenteza ecoghidata
din LA : hemoglobina ( VN=1,67 mg%)
bilirubina ( VN=0,42 mg%)
 Amniografia (secundara, de rezerva)
LA subst.radioopaca >> contur fetal, placentar
+ tub digestiv
 Amnioscopia >>> aspectul optic al LA
 Biopsia de vilozitati coriale >> Rh fetal, prognoza risc
 Monitorizarea fetala intrauterina (CTG) >> suferinta fetala ?
 Conduita in izoimunizare
 In timpul sarcinii
1.Luare in evidenta ( risc de izoimunizare )
selectarea genitorilor cu incompatibilitate (gravida Rh-, sot Rh+)
factori agravanti: aceeasi grupa, in special O(I)
2.Dispensarizare ( cu titru de ATC si ecografic )
a/titru de anticorpi negativ
sfarsitul trim I. (sapt.10-12)
sfarsitul trim II.(sapt.26-28)
saptamana 36
b/titru de anticorpi pozitiv
titru 1/8 = semne ecografice absente => lunar
1/16 + semne ecografice minore => lunar
1/16-1/64 in trim.I.=> biopsie vilozitati +/_ intrerupere
trim.II.=> lunar titru+ecografie (+terapie?)
trim.III.=> titru in repetitie, ecografie, eco-
Doppler, amniocenteza, monitorizare fat,

determinarea maturarii pulmonare fetale,

 Conduita in izoimunizare
Mijloace terapeutice conservative
1.Prometazina (inhiba hemoliza) 100-300 mg/zi
2.Eritrocite liofilizate administrate per os (IgA)
3.Plasmafereza 2,5-7 litri plasma/sapt
4.Corticoterapia ( creste conjugarea BL )
5.Transfuzia intrauterina ( se introduce 5-7 ml
sange Rh neg la fat Rh poz )
6.Exanguinotransfuzia intrauterina ( se inlocuieste
in circulatia fetala 5-7 ml sange Rh neg )
Mijloace terapeutice agresive => nastere
1.declansarea nasterii premature ( maturatia pulmonara! )
2.nastere spontana vs. cezariana
 Conduita in izoimunizare
 B.La nastere
incompatibilitate Rh nastere spontana
evitarea ocitocicelor
evitarea manevrelor obstetricale
monitorizare CTG
izoimunizare usoara idem+monitorizare continua la nast.
izoimunizare grava cezariana prematura dupa obtinerea
maturarii pulmonare
 C.Postpartum  pensarea rapida a cordonului ombilical !!!
+ se determina
*mama  test Kleihauer-Betcke
1 HF…….1000HM……..=7 ml sange transfuzat
+/- titrul de anticorpi anti D ( la cuplurile cu incompatibilitate )
*nou-nascut  determinare grupa, Rh, hemoglobina, bilirubina
metode terapeutice fetale : fototerapie, fenobarbital ( BLBD )
transfuzie, exanguinotransfuzie
 Profilaxia in izoimunizare Rh
= abordarea corecta a incompatibilitatii si a
situatiilor ce pot genera imunizarea

 Pregestational
- evitarea transfuziilor, grefelor la femei Rh negative
- educatie preconceptionala, importanta primei sarcini
 In timpul sarcinii
- selectarea si dispensarizarea gravidelor cu incompatibilitate Rh
- urmarirea in centre specializate pentru izoimunizarile grave
 La nastere
- pensarea precoce a cordonului ombilical ( in toate situatiile )
- la incompatibilitate : nastere spontana cu evitarea ocitocicelor,
manevrelor obstetricale si a cezarienei
- la izoimunizare : nastere prematura declansata vs. cezariana
 Imunoterapia
 Este cea mai sigura metoda profilactica
 Se realizeaza cu Imunoglobulina anti D
Indicatii absolute  gravide neimunizate ( fara Atc )
fara incompatibilitate de grup ABO
in caz de : amniocenteza, biopsie de vilozitati coriale,
hematom decidual, avort, SEU , dezlipire prema-
tura de placenta normal inserata, nastere
Indicatii relative  gravide cu imunitate necunoscuta
sau cu incompatibilitate de grup ABO
Doze: trim.I…………………..50 micrograme
trim.II si III….250-300 micrograme ( doza standard )
Momentul administrarii:
in primele 72 ore dupa avort, nastere sau manopere intrauterine !
uzual in unele tari la 28 saptamani de sarcina, cu incompat. Rh
( fara anticorpi depistati )