Bolile glomerulare

Glomerulonefrita acuta postreptococica

DEFINITIE
• Inflamatie acuta glomerulara mediata imun,
aparuta dupa o infectie cu Streptococus
pyogenes cu potential nefritigen
• Manifestata clinico-biologic prin sindrom
nefritic acut
• Caracterizata morfologic prin modificari acute
glomerulare exudative endocapilare
 Etiologie
• Streptococ beta-hemolitic
– grup A, tulpini nefritigene (serotipurile 1, 2, 3, 4, 18, 25, 31, 49, 52,
55, 56, 57, 59, 60, 61)
– Rar: grup C, grup G
• Apare la 10-21 zile dupa infectie streptococica:
– Frecvent: faringiana, amigdaliana
– Rar: cutanata (impetigo, celulita), otita medie
 Epidemiologie
• Boala a copilului- incidenta maxima 2-6 ani
• <15% din cazuri: <2 ani si >40 ani
• Incidenta in scadere in tarile dezvoltate
• Aparitie sporadica sau in epidemii
• Foarte rar: asociere cu RAA

• Mortalitate 1% (5000 decese anual, din care 97% in tarile subdezvoltate)

RAA- reumatism articular acut

 Factori favorizanti
• Sezonul rece
• Sexul masculin
• Predispozitia genetica: HLA clasa II (HLA-DRW4,586,
HLA-DPA*02-022, DPB1*05-01,587, DRB1*03011)

• Statusul socio-economic
• Colectivitate
 Patogeneza
• Mecanism imun mediat de CI
• Incomplet elucidata
• Antigene streptococice implicate:
- NAPlr (receptorul streptococic pentru
plasmina asociat nefritei)- exprimat atat in
citoplasma streptococilor cat si membranar;
evidentiat in depozitele glomerulare.
- Exotoxina streptococica B (zimogen)
Nachman PH et al. Primary Glomerular Disease. In Brenner
CI- complexe imune Rector’s The Kidney, (2012):1136-41.
 Patogeneza

• Antigene stafilococice implicate:

- Enterotoxina stafilococica produsa de tulpinile

meticilinrezistente->activarea LT stimuland
productia policlonala de IgG si inflamatia.

CI- complexe imune

 microscopie optica
• Proliferare endocapilara intensa, initial a
endoteliilor, ulterior a celulelor mezangiale,
infiltrat inflamator cu PMN, macrofage,
limfocite.
• Rar- proliferare extracapilara cu formare de
semilune
 imunofluorescenta
• Proliferare endocapilara intensa, initial a
endoteliilor, ulterior a celulelor mezangiale,
infiltrat inflamator cu PMN, macrofage,
limfocite.
• Rar- proliferare extracapilara cu formare de
semilune
Microscopie optica
Microscopie optica
Microscopie optica

Semiluna
 Imunofluorescenta
• Depozite imune granulare (tipic pentru CI) la nivel mezangial si
subepitelial
– Intens C3, moderat IgG
– Slab/absent IgM, IgA
– Properdina
– Fibrina- formele cu semilune

• 3 varietati:
– “ghirlanda”: depozite masive predominant subepiteliale; prognostic
mai prost, proteinurie masiva
– “cer instelat”: depozite mici, izolate, predominant mesangiale;
prognostic mai bun
– “mezangial”: dominant C3 in mezangiu; faza rezolutiva

Ig- imunoglobulina; C3- fractiunea 3 a complementului; CI- complexe imune

Imunofluorescenta

Aspect in “ghirlanda”
Imunofluorescenta

Aspect in “cer instelat”

 Microscopie electronica
• Depozite electronodense subepitelial (versant extern MBG):
“humps” (‘cocoasa”)
• Stergere procese pediculate in vecinatatea humps
• Ocazional depozite electronodense mici in mezangiu,
subendotelial
• Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite
subendotelial
• Expansiune mezangiala: proliferare celule, crestere matrice,
infiltrat inflamator
• Rar: proliferare extracapilarasemilune

MBG- membrana bazala glomerulara; PMN- polimorfonucleare; E- eozinofile;

Microscopie electronica
Microscopie electronica
 Tablou clinic (1)
• Perioada de latenta
– 10 zile (7-21) postfaringita
– 14-21 zile (chiar 4-6 saptamani) dupa impetigo
• Debut brusc: sindrom nefritic acut
• Forme asimptomatice (subclinice)
insuficienta renala acuta oligo-anurica
 Tablou clinic (3)
• Stare generala alterata
• Dureri lombare surde (edem renal)
• Hematurie macroscopica (“Coca-cola”, “ceai”): 30%
• Congestie sistemica
– Edeme de tip renal: 90%
– Ascita, anasarca: copii
– Hipertensiune arteriala: 75%
– Insuficienta cardiaca (jugulare turgescente, dispnee, edem pulmonar
acut): 40% din varstnici
– encefalopatie hipertensiva (cefalee, confuzie, somnolenta, convulsii,
coma)

• Oligurie / rar anurie (formele cu semilune)

 Evolutie naturala
• Spontan rezolutiva: caracteristic copiilor
– Manifestari clinice: 1-2 saptamani
• Reluare diureza disparitie HTA, edeme
– Manifestari biologice:
• hematurie, proteinurie: luni1 an
• Normalizare C3: 12 saptamani

• Potential evolutiv: mai frecvent adulti

– Persistenta hematurie, proteinurie
– Forma crescentica extensiva: disfunctie renala
progresiva BCR std V (in 10-40 ani)

HTA- hipertensiune arteriala; C3- fractiunea 3 a complementului; BCR-

boala cronica de rinichi
 Prognostic
• Functia renala:
– <1% progresie la BCR stadiul V
– Excelent la copii
– Rezervat la varstnici ce dezvolta proteinurie persistenta >6
luni
• Supravietuire:
– Mortalitate<1% la copii
– Mortalitate 20% la varstnici
– Cauze de deces: encefalopatie hipertensiva,
insuficienta cardiaca

NKF. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int (2012)2:
 Algoritm de Modificari
diagnostic sangvine
paraclinic
Raspuns imun sistemic: Disfunctia renala:
-Nespecific: VSH, fibrinogen, PCR -Sindrom de retentie azotata:
-Specific (patogenie prin CI):  (uree, creatinina, a. uric)
fractiuni complement (C3, C4), -Hiperpotasemie
frecvent CIC; ocazional FR, -Acidoza metabolica
crioglobuline -Functie tubulara NORMALA
Congestia intravasculara:
-Anemie de dilutie
-Hiponatremie de dilutie

Evidentierea infectiei streptococice Modificari urinare

Cultura faringiana/focar Teste serologice (anticorpi anti-antigene Hematurie glomerulara (90% pacienti)
cutanat: + la 25% dintre streptococice) seriate (crestere in Cilindrii (hematici, hialini, granulosi)
pacienti dinamica a titrului de anticorpi): ASLO, Proteinurie glomerulara (minima
anti-hialuronidaza, -DNA-za, - rang nefrotic)
streptokinaza; test streptozym (test
combinat)
VSH- viteza de sedimentare a hematiilor; PCR- proteina C reactiva; CI- complexe imune; C3-
fractiunea 3 a complementului; CH-50- complementul hemolitic; FR- factor reumatoid
 1. Regim igieno-dietetic
• Evitare eforturi fizice pe perioada de activitate a bolii
• Regim alimentar:
– Normocaloric
– Hipoproteic in caz de retentie azotata
– Hiposodat (<5 g sare/zi)
– Restrictie hidrica in caz de oligurie (aport lichidian=diureza+500 ml)
2. Tratament etiologic
• Antibioterapie 14-21 zile:
– Penicilina G: 1.600.000-2.400.000 UI/zi iv/im
– Alergici: macrolide (eritromicina 1,6 g/zi, azitromicina)
– Alternative: amoxicilina (1.5 g/zi), cefalosporine de generatia II
(cefuroxim, cefaclor, cefalexin)
3. Tratament simptomatic
• Sindromul edematos:
– Diuretice: de ansa (furosemid); NU antialdosteronice
(hiperpotasemie!)
– Congestie sistemica severa: dializa de urgenta

• Hipertensiunea arteriala
– Diuretice
– +/- antihipertensive: calciu blocante (amlodipina, felodipina),
antiadrenergice (rilmenidina, clonidina), IECA/ARB (atentie la
hiperpotasemie!)
• Hiperpotasemia
• Dializa
 Tratament patogenic (imunosupresor)

• NU de rutina (boala autolimitata)

• Singura indicatie: evolutie rapid progresiva
(PBR- semilune celulare/fibro-celulare)
– Puls-terapie lunara cu metil-prednisolon iv (500
mg/zi x 3 zile sau 1 g/zi x 3 zile), urmat de prednison
oral (1 mg/kg/zi) 3-6 luni, cu scadere treptata a
dozelor
• Indicatie discutabila: tendinta la cronicizare
(persistenta sindromului nefritic)
PBR- punctie biopsie renala; iv- intravenos)
 monitorizare
• Tensiunea arteriala
• Examenul de urina
• Proteinuria
• Complementul seric
• Creatinina serica

• Lunar in primul trimestru, trimestrial pana la

1 an, semestrial in anul al 2-lea si apoi anual.