PERITONITELE

PERITONITELE ACUTE
ACUTE
DEFINIŢIE  infecţii acute ale peritoneului

CLASIFICARE
Difuze (generalizate)

Localizate
 Aseptice (chimice)

 Microbiene

Primitive (5%)

Secundare (95%)
ETIOPATOGENIE
I. PERITONITELE ACUTE PRIMITIVE
GERMENI CAUZALI:
 Meningococ Enterococ
 Pneumococ Aerobacter
 Stafilococ Esherichia Coli
 Streptococ Gonococ

CALEA DE INOCULARE A PERITONEULUI:

 Genitală ascendentă
 Hematogenă
 Limfatică
 Transmurală
 II. PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
ASEPTICE (CHIMICE)
Suc gastric
Bilă
Suc pancreatic MICROBIENE
 Germeni aerobi
 Esherichia coli
 Aerobacter
 Streptococ nehemolitic/ά,β hemolitic
 Klebsiella
 Pseudomonas
 Proteus
 Stafilococ aureu
 Germeni anaerobi:
 Bacteroides
 Streptococ anaerob
 Stafilococ anaerob
 Clostridii
 Fungi
 CONTAMINAREA
 Afecţiuni inflamatorii şi/sau
tumorale, care evoluează cu
perforaţii viscerale
 Infecţii cu punct de plecare
genital
 Deschiderea unor colecţii
purulente, localizate la un
viscer abdominal
 Deschiderea unei colecţii
retroperitoneale
 Traumatisme abdominale
închise sau deschise
 Cauze iatrogene
manevre medicale
peritonite postoperatorii
ELEMENTE DE GRAVITATE
Structura florei microbiene
floră orală  104 germeni/ml  coci gram
pozitivi, enterobacter, bacteroides
Floră fecală  108-9 germeni/ml  coci,
clostridii, bacteroides, bacili gram negativi
Modificări patologice la nivelul tubului
digestiv  proliferări microbiene :
Anaciditate
Inflamaţii închise
Ocluzii colice  1011-12
Factori de teren:
Vârsta înaintată
Denutriţia
Anemia
Hipoproteinemia
Neoplazii
Ciroza
Tratament cu imunosupresoare
 STADIUL DE REACŢIE PERITONEALĂ
Congestie şi edem al peritoneului
Epiplon edemaţiat, mobilizat spre locul
infecţiei
Edem retroperitoneal
Anse dilatate, paretice

STADIUL DE SECREŢIE PURULENTĂ

ANATOMIE Exudatul peritoneal: lichid fibrinos, cu flocoane şi

PATOLOGICĂ
celule inflamatorii (polinucleare, monocite, macrofage)
Viscerele abdominale  edemaţiate, hiperemiate, anse
dilatate, paretice
Perforaţia viscerală  evidentă, acoperită, inexistentă
Caracterele lichidului  sugestive pentru sediului
perforaţiei şi etiopatogenia peritonitei

STADIUL OCLUZIV
False membrane fibrino-purulente
Aglutinări ale anselor
Colecţii închistate
 INSUFICIENŢĂ
ŞOC PERITONITIC RESPIRATORIE
TULBURĂRI DE VENTILAŢIE
  Mişcărilor respiratorii
Lichid peritoneal
HIPOVOLEMIA Distensia intestinală
Imobilitatea diafragmului
 Anularea aportului  Incărcare traheo-bronşică
 Vărsături  Atelectazia
 Retenţie lichidiană în
Edem subseros visceral
Edem parietal
Anse paretice
Toxinele microbiene resorbite

DESHIDRATARE ŞOC TOXICO-SEPTIC
Afectare miocardică
Paralizia vasomotricităţii
Fenomene hemolitice
IRA CID

HEMOCONCENTRAŢIE
 TABLOUL CLINIC
SEMNE SUBIECTIVE:
 Debutul  brusc
prim simptom
complicaţie sau etapă finală a bolii viscerului care perforează

 Durerea
vie, caracterul depinde de viscerul interesat
sediul la debut  proiecţia viscerului lezat
intensitatea maximă  proiecţia viscerului lezat
generalizată de la debut sau foarte rapid după debut
exacerbată de mişcări  poziţie antalgică
iradiere

 Vărsături: reflexe la debut  fecaloide în stadiul ocluziv

 Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale  tardivă,

traduce instalarea ileusului paralitic sau ocluziei inflamatorii

 Sughiţul  iritaţie frenică

 SEMNE OBIECTIVE

LOCALE GENERALE
 INSPECŢIE: Febră
Facies peritoneal Tahicardie
Poziţii antalgice Disociere puls/temperatură
Imobilitatea peretelui abdominal Alterarea stării generale 
Respiraţie superficială şoc peritonitic
 PALPARE:
Durere provocată
Hiperestezie cutanată
Apărare/contractură abdominală
 PERCUŢIE:
Pneumoperitoneu
Matitate deplasabilă
Timpanism centroabdominal
 ASCULTAŢIA:
Linişte abdominală absolută
 TUŞEU RECTAL/VAGINAL:
Bombare, împăstare, sensibilitate
a fundului de sac Douglas
INVESTIGAŢII PARACLINICE:
INVESTIGAŢII BIOLOGICE: PUNCŢIA PERITONEALĂ
Leucocitoza , > 12.000/mm3 Simplă sau puncţie-lavaj
Hematocrit   deshidratare Indice de eroare – 10-12%
Uree  Puncţia negativă nu infirmă
Ionograma  hipoelectrolitemie diagnosticul
Acidoză mixtă Contraindicaţii:
Amilazemie, amilazurie oDistensii mari
oOcluzie
RADIOLOGIE – IMAGISTICĂ oSarcină
Radiografia abdominală simplă: oIntervenţii abdominale multiple
Pneumoperitoneu
Nivele hidro-aerice LAPAROTOMIA EXPLORATORIE
Ştergerea umbrei psoasului
NU !!!!  contrastant !!!
Ecografie
Radiografie pulmonară

ECG  exclude infarctul şi recunoaşte

modificările ischemice la vârstnici
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
FALSUL ABDOMEN ACUT
Infarctul miocardic
Embolia pulmonară
ABDOMENUL ACUT MEDICAL
Colici: renală, hepatică, salpingiană,
Infecţii acute ale organelor toracice
saturnină
Pneumonie
UGD în criză
Pleurezie diafragmatică
Inflamaţii viscerale acute: gastrite,
Pericardită
duodenite, enterite, etc
Boli neurologice
Afecţiuni vasculare abdominale:
Tabes
angor abdominal, pileflebita,
Herpes zoster
tromboflebita splenică, infarct renal,
Tumori vertebrale
splenic, suprarenal
Meningomielite
Porfiria idiopatică acută
Radiculonevrite
Boli metabolice şi toxice: diabet
Boli febrile
hiperlipemia esenţială, aranismul,
Toxiinfecţii alimentare
abdomenul epileptic, alergic,
Febră tifoidă
crize verminoase, etilism
Viroze cu adenită mezenterică
Gripă cu manifestări abdominale

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Ocluzii intestinale Torsiunile viscerale
Pancreatita acută Hemoperitoneul netraumatic
Infarctul enteromezenteric Afecţiuni viscerale acute: apendicita acută, CoA
 FORME CLINICE
I. PERITONITELE ACUTE SECUNDARE
FORME ETIOLOGICE  apendiculară,
A. PERITONITELE DIFUZE
prin perforaţia UGD, genitală, biliară,
fecaloidă, etc

PERITONITA POSTOPERATORIE
ETIOLOGIE:
Diseminarea intraoperatorie a FORME EVOLUTIVE:
unei colecţii preexistente  Peritonita hipertoxică
Răspândirea intraoperatorie a  Forma frustă
conţinutului unui viscer cavitar  Forma larvată
Dehiscenţa unei suturi digestive
Uşor  semnele clasice ale peritonitei
DIAGNOSTICUL  Dificil  reactivitatea bolnavului  şi semnele clinice mascate

Absenţa reluării tranzitului Radiologie: Biologic:

Reapariţia stazei gastrice Plămân încărcat, atelectazie Uree 
Tulburări respiratorii Reacţie lichidiană bazală Creatinină 
Semne de IRA Anse paretice
Imagine de abces subfrenic
 B. PERITONITELE SECUNDARE LOCALIZATE
Perforaţii viscerale
ETIOLOGIE Abcese reziduale după peritonite generalizate operate
Peritonite postoperatorii după chirurgia viscerelor cavitare
Transformarea septică a unor colecţii hematice

 ABCESE PELVINE
TOPOGRAFIE Perforaţie apendice, sigmoid, piosalpinx
Focar la distanţă  colectare declivă în Douglas
 ABCES FOSĂ ILIACĂ DREAPTĂ  apendicular
 ABCESE CENTROABDOMINALE (MEZOCELIACE) topografie
nesistematizată. De regulă reziduale
 ABCESELE SUBFRENICE
Etiologie
Perforaţii ale viscerelor supramezocolice
Operaţii asupra viscerelor supramezocolice
Surse la distanţă (apendice, piosalpinx, etc)
Topografie
Interhepatodiafragmatic
Subhepatic
Subdiafragmatic stâng
Retrogastric
 GENERAL
Febră oscilantă
Frison
Transpiraţii abundente
Pusee de tahicardie
Starea generală 
CLINIC
ABCESELE MEZOCELIACE
Dureri locale
Apărare/contractură musculară
Fluctuenţă + modificări inflamatorii
Locale (edem, roşeaţă, etc)
Diaree de iritaţie
Subocluzie/ocluzie febrilă
LOCAL  semne de împrumut
ABCESELE PELVINE
Dureri pelviperitoneale
Semne rectale şi/sau vezicale
TR  sensibilitate + bombare Douglas
Puncţia Douglasului
ABCESELE SUBFRENICE
Durere în umăr, fosa supraclaviculară
Dispnee, tuse iritativă, seacă
Stază gastrică, vărsături
Semne toracice: matitate, abolirea
respiraţiei la bază
Durere provocată în hipocondru şi/sau
la nivelul ultimelor spaţii intercostale
Edem parietal
Radiologie:
Ascensiunea şi imobilitatea diafragmului
Reacţie pleurală bazală
Imagine hidroaerică subfrenică
Ecografia  evidenţiază colecţia
Puncţia abcesului

Sindromul septic
PARACLINIC Radiologie
imagistică
 Vindecare spontană
Fistulizare externă
EVOLUŢIE Ruptura în marea cavitate  peritonită în 2 timpi
Caşexia toxico-septică
Septicopioemia

II. PERITONITELE ACUTE PRIMITIVE

PARTICULARITĂŢI CLINICE
Incidenţă maximă
copii < 10 ani
cirotici
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Peritonita apendiculară
Enteritele banale
Invaginaţia intestinală
Perforaţia intestinală spontană a NN
Pneumopatii bazale
Debut brutal  dureri violente peri-
ombilicale, fosa iliacă dreaptă, difuze
Febră mare la debut + frison
Vărsături precoce
Diaree de iritaţie cu colici, tenesme,
scaune mucoase sau sanghinolente
Abdomen destins, fără contractură
sau cu apărare moderată
Ascultaţie  linişte abdominală
Stare generală alterată de la debut
(torpoare, cianoză, stare toxică,
convulsii, herpes labial)
Hiperleucocitoză 20-25.000/mm3
  Reanimarea
TRATAMENTUL
TRATAMENTUL  Chimioterapia antimicrobiană
 Intervenţia chirurgicală

Punerea în repaus şi decompresiunea tubului

digestiv  ADS:
Menţine imobilitatea paretică a intestinului şi
combate diseminarea infecţiei
Combate distensia ameliorând respiraţia
REANIMAREA Evită inundaţia traheo-bronşică
Bilanţul pierderilor

Prevenirea şi combaterea Reechilibrarea hidroelectrolitică şi energetică,

IRA: condusă după criterii:
Poziţie semişezândă Clinice:
Oxigenoterapie  monitorizarea pierderilor
Tuse provocată  aspectul bolnavului
Mucolitice  monitorizarea diurezei
Tapotaj toracic Biologice: HB, uree, proteinemie, ionogramă
IOT la nevoie
 CHIMIOTERAPIA ANTIMICROBIANĂ

Instituită imediat, cu caracter de maximă urgenţă

ALEGERA ANTIBIOTICULUI  ANTIBIOGRAMĂ:

 Examenul organoleptic şi bacteriologic al exudatului peritoneal
 Cunoaşterea teoretică a structurii florei microbiene
 Evitarea efectelor toxice inacceptabile
 Floră polimorfă  spectru larg
o Aerobi gram negativi: gentamicină, cefalosporine
o Anaerobi: cloramfenicol, metronidazol, clindamicină
o Enterococi: penicilină G, ampicilină
 Calea de administrare:
o Parenterală – i.m, iv
o Orală  NU
o Intraperitoneală  discutabilă
 Doze mari, apropiate de limita toxicităţii
 Ritmul  preferabil intermitent
 Durata minimă – 7 zile
Nu se schimbă antibioticul când evoluţia bolnavului este bună
TRATAMENTUL
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CHIRURGICAL

 Suprimarea sursei de contaminare

 Toaleta cavităţii peritoneale
OBIECTIVE  Drenajul cavităţii peritoneale

PRINCIPII GERNERALE:
 Anestezie de bună calitate, preferabil generală
 Cale de abord largă
 Prelevarea obligatorie a lichidului peritoneal pentru examen bacteriologic
 Explorare minuţioasă pentru depistarea sursei de contaminare
 Nedepistarea sursei  peritonită primitivă, confirmată de bacteriologie