Diagnostic psihologic i evaluare clinic

1. 2. 3.

Fundamente Limite ale psihodiagnosticului i evalurii clinice Noi direcii ale psihodiagnosticului i evalurii clinice

 Din punct de vedere etimologic termenul

de diagnostic denot o activitate de cunoatere.

Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea

factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevan pentru diverse activiti.

Psihodiagnosticul clinic vizeaz

cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal.

Lucrri de referin:
DSM Manualul de diagnostic i statistic a

tulburrilor mintale; ICD - Clasificarea Internaional a bolilor; SCID - Interviul structurat pentru DSM-IV-TR

Diagnosticul i evaluare clinic se poate face n dou mari modaliti: diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-o categorie nosologic i particularizarea acesteia pe subiect); diagnostic funcional (pe problem) fiecare problem este tratat separat (accent pe factorii activatori, consecine, factori ce fac s fluctueze simptomul etc.).

DSM-IV
Permite stabilirea unui diagnostic nosologic, avnd n vedere simultan posibilele: Tulburri clinice Tulburri de personalitate Condiiile medical-generale Stresorii psiho-sociali

DSM-IV
Axa I ........ Axa II ....... Axa III ....... Axa IV ...... Axa V .......

Sistem multiaxial ce permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament. Evaluarea global a funcionrii individului se face pe Axa V

DSM-IV
Axa I pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal; pot apare mai multe diagnostice, primul fiind cel principal; pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate, Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.

DSM-IV
Axa II pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul principal;

DSM-IV
Axa III pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale; vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice, imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane toxice.
OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.

DSM-IV
Axa IV pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau conduc la o problem; n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea sunt relevante. OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta interveniei terapeutice)

DSM-IV
Axa V indicele global de evaluare este o msur a nivelului general de funcionare; este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor; cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu.

Exemplu de diagnostic DSM IV

Axa I : Tulburare de atac de panic, fr agorafobie i

tulburare de anxietate generalizat (depresie subclinic pacientul prezint unele simptome de depresie, ns nu sunt ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive); Axa II: Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele caracteristici de personalitate dependent; Axa III: Nimic semnificativ ; Axa IV: Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de munc subolicitante; Axa V: Indice general de funcionare (GAF): 60.

Faza I a interviului
Discuie despre lucruri care l pun pe client

ntr-o poziie confortabil, de ncredere i siguran. Se nregistreaz numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori n cazul unor tulburri grave sau a copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii.

Interviul trebuie s vizeze aspecte, care aproximeaz axele de diagnostic din DSM:
Descrierea acurat a tabloului clinic (Axa 1 i Axa 2), debutul i evoluia acesteia: de cnd au nceput; de cnd

ai observat aceste modificri; nainte de Crciun ? (n cazul n care pacientul are dificulti n a-i reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crciun, ziua de natere etc.);

Prezena altor boli somatice sau psihice, internri

anterioare (Axa 3); Condiii social-economice i informaii familiale, situaiile stresante (Axa 4); O perspectiv general asupra strii pacientului (Axa 5).

La sfritul acestei faze, facem un diagnostic nosologic ipotetic i identificm anumii factori ipotetici declanatori, predispozani i de meninere a simptomatologiei.

Exemplu
categorie nosologic Tulburare de adaptare cu elemente depresive (Axa 1), factori declanatori - moartea mamei (Axa 4), factori predispozani - personalitate de tip dependent (Axa 2), factori favorizani - stresori anteriori repetai factori de meninere - condiiile economice triete din banii de la rude.

Faza II a interviului
n faza a doua a interviului urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice. Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil.

Componenta psihic investigat Factorul perceptiv

Interviu

Test psihologic

Multor oameni cnd sunt stresai li se ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a ntmplat vreodat aa ceva?

Bender-Santucci Benton

Componenta psihic investigat

Interviu

Test psihologic

Comport ament

Observarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale posturii, comportamentului motor. Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demen, dependen de drog. Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaie i machiaj iptoare, neasortat, poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de manie. Nerespectarea uzanelor sociale sugereaz un diagnostic de demen sau schizofrenie etc.

Componenta psihic investigat Memorie

Interviu

Test psihologic

Am s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le memorai deoarece apoi vi se va cere s vi le amintii.

Ray-figur complex Ray-verbal Wechsler

Dispoziie Cum v simii n general? Luscher, STAI, n ce stare de spirit v Chestionarele afectiv simii acum? de depresie Beck

Faza III a interviului

O investigaie detaliat n cadrul evalurii clinice care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului i ofer informaii suplimentare celor obinute n primele dou faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se realizeaz o reliefare a modului n care categoria nosologic se particularizeaz n cazul pacientului n discuie.

Faza III a interviului

Analiza vizeaz 4 nivele de analiz a subiectului uman: Subiectiv-afectiv Cognitiv Comportamental Biologic/fiziologic

Faza III a interviului

Se urmrete evaluarea psihologic a: strii prezente a pacientului i a modului n care se adapteaz la situaiile concrete, problematicii comportamentelor simptomatice, situaiei somatice a pacientului, dinamicii i structurii personalitii, comportamentului interpersonal, principiilor morale i atitudinilor sociale, funciilor i identitii eului, mecanismelor defensive i de coping, a conflictelor i dinamicii lor, identitii i imaginii de sine, a inteligenei, determinanilor sociali i situaiilor curente de via, problemelor de ecologie social i familial, controlului i autocontrolului comportamentului i emoiilor etc.

 Trecerea de la psihodiagnosticul nosologic la

intervenia psihologic se face prin intermediul unei liste de probleme. Important de identificat modul n care categoria nosologic se exprim n probleme concrete de via pentru fiecarae pacient.

Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice

alternana ntrebrilor deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite (mai ales dup stabilirea unei comunicri deschise i fluente/nchise) comunicare nonverbal adecvat reflectri empatice frecvente atenie la ce spune pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru arat perspectiva lui asupra lucrurilor (ex.: ori de cte ori povestete de soie apare o und de nervozitate n comportament i cuvintele folosite, dei prezint lucruri pozitive referitoare la aceasta)

Tehnici de spargere a rezistenelor

Surse ale rezistenei: 1. pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susine o comunicare relevant; 2. expectanele sale fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute: ex.: terapeut prea tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinetul terapeutic srccios/luxos etc.; 3. a fost adus mpotriva voinei lui (ex.: ameninat cu divorul, cu pierderea pensiei etc.).

 n primul caz

se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude. Ele trebuie coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic este util chiar n cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc.

Ex pentru cazul II
Terapeut: - Ce probleme sunt? Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred c eti prea tnr s m nelegi i s m ajui. T: - Din cele ce mi spunei, neleg c suntei dezamgit s ntlnii un terapeut prea tnr (reflectare empatic a rezistenei lui). P: - Da, m ateptam la cineva mai matur, la vrst m refer. T: - Cred c avei dreptate s gndii astfel. Toi am dori la necaz s avem un om matur i puternic lng noi care s ne ajute (suntem de acord cu rezistena lui). P: - Da. T: - Am s ncerc eu s v ajut, recomandndu-v unui coleg mai n vrst n care probabil vei avea mai mult ncredere. Dar pentru asta ar trebui s tiu ce probleme sunt ca s v pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? P: - (de cele mai multe ori ncepe s mprteasc problemele personale).

Ex pentru cazul III

T: - Ce probleme sunt?
P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau s fiu aici, dar am venit de gura nevesti-mii. i nu am nici o problem. T: - neleg c trebuie s fii extrem de revoltat i nemulumit c ai fost adus aici. P: - Da. T: - Oricare n locul dumneavoastr ar simi la fel. Cred c i eu a fi extrem de revoltat s fiu dus undeva mpotriva voinei mele. Dar oricum, cine va adus aici? P: - Nevasta. De o lun m tot bate la cap s vorbesc cu un psiholog. T: - De ce? (Dac pacientul ncepe s vorbeasc despre probleme,O.K.), dac nu: P: - Crede c am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adic nu mai multe dect orice om. T: - Totui mi se pare c avei o problem mai ciudat (cu umor): cu soia dvs., gndii cam diferit. Sau m nel? P: - A, nu cred c avei dreptate. S vedei (pacientul ncepe s vorbeasc despre relaia cu soia, rezultnd i presupusele probleme pentru care soia i-a cerut s mearg la un psiholog).

 David D.l, Psihologie clinic i psihoterapie,

Ed. Polirom, Iai, 2006 pag.69 - 84