1. APARATUL LACRIMAL (apparatus lacrimalis) Aparatul lacrimal are rolul de a produce i de a conduce lacrimile.

Acestea ndeplinesc un rol mecanic, permind alunecarea, fr frecare, a pleoapelor peste globul ocular. n afar de aceasta, lacrimile umecteaz i spal hemisfera anterioar a bulbului, meninnd corneea umed i transparent; de asemenea, ndeprteaz micii corpi strini din sacul conjunctival. Organul secretor al larimilor este glanda lacrimal, care i vars produsul n partea lateral a fornixului conjunctival superior; de aici, lacrimile ajung n unghiul medial al ochiului, se scurg prin cile lacrimale i se vars, n fine, n meatrul nazal inferior. a) GLANDA LACRIMAL (glandula lacrimalis) Aparatul lacrimal: glanda lacrimal. -Glanda lacrimal este de tip tubuloacinos compus, ca i glandele salivare. -Ea are o culoare roz-glbuie, care se deosebete de culoarea galben ca ceara a grsimii orbitare. -Datorit aezrii sale profunde, precum i constituiei sale moi, glanda lacrimal nu se poate palpa n condiii normale. -Situat n partea superioar, anterioar i lateral a tavanului orbitei, glanda lacrimal este mprit n dou poriuni: orbitar i palpebral a) Poriunea orbitar sau principal (pars orbi-talis) este aezat n foseta lacrimal a frontalului. Ea are forma i volumul unei migdale (smbure de prun), oblic culcat nafar i n jos, ntre globul ocular i tavanul orbitei. Raporturi: 1) faa superolateral, convex, rspunde periostului fosetei lacrimale, de care ader prin fine tracturi conjunctive; 2) faa inferome-dial, concav, este culcat pe tendonul ridictorului, continuant lateral de expansiunea sa fibroas, ct i pe dreptul lateral; 3) marginea anterioar, subire, vine n raport cu septul orbitar; ea se proiecteaz la nivelul anului orbitopalpebral superior; 4) marginea posterioar, mai groas, ajunge pn la planul frontal care trece prin polul posterior al globului; ea vine n raport cu corpul adipos al orbitei i primete vasele i nervii glandei; 5) extremitatea medial este culcat pe ridictorul pleoapei superioare; 6) extremitatea lateral pe dreptul lateral; glanda ader foarte puin la pereii lojii sale, astfel nct enuclearea ei este destul de uoar. b) Poriunea palpebral sau accesorie (pars pal-pebralis) este situat sub poriunea orbitar i ocup partea lateral a pleoapei superioare. Volumul su reprezint aproximativ o treime din totalitatea glandei lacrimale. Raporturi: 1) faa superolateral este acoperit de tendonul ridictorului (raportul principal); 2) faa inferomedial rspunde n cea mai mare parte conjunctivei palpebrale; 3) marginea anterioar, paralel cu marginea aderent a tarsului superior, vine n contact cu fundul de sac conjunctival superior, de care este unit prin canalele excretorii; 4) marginea posterioar se unete cu marginea corespunztoare a poriunii orbitare; 5) extremitatea medial se ntinde pn la acelai nivel cu cea similar a poriunii orbitare; 6) extremitatea lateral ajunge pn la comisura lateral a pleoapelor, iar uneori poate trece chiar i n pleoapa inferioar. c) Canalele excretorii ale glandei lacrimale (ductuli excretorii glandulae lacrimalis) snt foarte variabile n dispoziia lor. Ele snt n numr de 81012 i se deschid n jumtatea lateral a fundului de sac conjunctival superior, printr-o serie de orificii ornduite n semicerc cu concavitatea n jos (fig. 577). n general, cele dou poriuni ale glandei snt deservite de canale separate. Canalele principale, n numr de 35, snt mai voluminoase i conduc lacrimile

poriunii orbitare. Ele se desprind de pe faa inferomedial a acestei poriuni, strbat printre lobulii poriunii palpebrale i ajung la fundul de sac conjunctival. Canalele accesorii, mai subiri, dar mai numeroase (78), deservesc poriunea palpebral. Dintre aceste canale, unele se vars direct n fundul de sac conjunctival, altele se deschid n canalele principale. Pe lng glanda lacrimal principal se mai descriu i o serie de glande lacrimale accesorii (glandulae lacrimales accessoriae) (glandele lui Krause). Ele snt aezate n grmjoare la nivelul fundurilor de sac ale conjunctivei i au aceeai structur cu glanda lacrimal. Vascularizaia i inervaia glandei lacrimale: 1) Arterele provin din a. lacrimal i din aa. palpebrale. 2) Venele snt tributare ale venei oftalmice. 3) Limfaticele ocolesc marginea orbitar i se vars n ganglionii parotidieni. Inervaia, complex este asigurat de sistemul organovegetativ. Fibrele simpatice pornesc din ganglionul cervical superior i ajung la gland pe traiectul arterelor carotid intern, oftalmic i apoi lacrimal. Fibrele parasimpatice i au originea n nucleul lacrimomuconazal (anexat nervului facial), merg mpreun cu nervul facial, apoi cu nervul marele pietros pn la ganglionul pterigopalatin; aici se face sinapsa iar fibrele postganglionare trec n nervul maxilar, nervul zigomatic, ramura comunicant cu lacrimalul i n fine prin ramurile acestuia ajung la glanda lacrimal. b) CILE LACRIMALE Aparatul lacrimal: cile lacrimale. Dup ce au fost excretate n fundul de sac conjunctival superior, lacrimile datorit micrilor pleoapelor snt amestecate cu secreia glandelor conjunctivale, rspndite pe ntreaga suprafa a conjunctivei, i apoi adunate n ungliiul medial al ochiului, n regiunea numit lacul lacrimal. De aici trec prin dou orificii punctiforme, numite puncte lacrimale, n canalele lacrimale i din acestea n sacul lacrimal i n sfrit, n canalul nazolacrimal, care le vars n meatul inferior al foselor nazale. Toate aceste formaiuni anatomice, servind la conducerea lacrimilor, constituie mpreun cile lacrimale. Drumul pe care l iau lacrimile spre a ajunge din partea lateral a fornixului superior la lacul lacrimal constituie rul lacrimal (rivus lacrimalis), descris la marginea liber a pleoapelor. Acesta devine canal doar n starea de ocluziune a pleoapelor. Mai mult dect prin acest ru", lacrimile snt mpinse progresiv n timpul clipitului spre unghiul medial al ochiului prin fundurile de sac conjunctivale, superior i inferior. 1) Lacul lacrimal (lacus lacrimalis) este un mic spaiu de form triunghiular, delimitat de poriunile lacrimale, lipsite de cili, ale marginilor libere ale celor dou pleoape (fig. 574). n afar este mrginit de linia convenional care unete punctele lacrimale. Aria acestui spaiu este ocupat de cele dou formaiuni descrise o dat cu conjunctiva: caruncula lacrimalis i plic semilunaris. 2) Punctele lacrimale (punctum lacrimale) snt dou mici orificii circulare situate n vrful celor dou proeminene ale marginilor libere palpebrale pe care le-am numit papilele sau tuberculii lacrimali (papilla lacrimalis, superior i inferior) (fig. 574). Diametrul punctelor lacrimale este foarte redus: aproximativ 1/4 mm pentru punctul superior i 1/3 mm pentru cel inferior. Distana care separ punctele lacrimale de comisura palpebral medial este de 6 mm pentru cel superior i 6,5 mm pentru cel inferior. De aici rezult ca n starea de ocluziune a pleoapelor, n somn" sau clipit, cele dou puncte lacrimale nu se suprapun, ci se altur. n afar de aceasta, datorit faptului c vrfurile celor dou papile lacrimale privesc napoi, i punctele lacrimale situate la nivelul lor snt orientate n acelai sens, snt cufundate adnc n lacul lacrimal. Prin modificarea acestei orientri, ca, de pild, n ectropion, lacrimile vor curge pe obraz, dnd lcrimarea. La meninerea unei orientri a punctelor lacrimale contribuie i poriunea lacrimal a muchiului orbicular al pleoapelor Horner. Punctele lacrimale snt nconjurate de un esut conjunctiv dens, care le menine n permanen deschise. 3) Canaliculele lacrimale, unul superior, altul inferior (canaliculus lacrimalis, superior i

inferior), se gsesc n continuarea punctelor lacrimale, situate n grosimea poriunii lacrimale, lipsit de cili, a marginii libere a pleoapelor (fig. 577). Fiecare canalicul prezint o poriune vertical i alta orizontal. Poriunea vertical ascendent pentru ca-naliculul superior, descendent pentru cel inferior are o lungime de circa 2,5 mm i continu direct punctele lacrimale. Ea ncepe printr-o poriune foarte strimt, numit angustia (0,1 mm) s:", ce constituie punctul cel mai ngust al tuturor cailor lacrimale, apoi se lrgete succesiv i se n-curbeaz uor spre a se continua cu poriunea orizontal. La locul de trecere dintre poriunea vertical i cea orizontal se gsete o dilatare, ampula canaliculului lacrimal (ampulla canaliculi lacrimalis). Poriunea orizontal are form cilindric, cu un diametru de 0,5 mm i cu lungimea de 57 mm. n majoritatea cazurilor, cele dou canalicule lacrimale se unesc cu 13 mm nainte de a se vrsa n sacul lacrimal i dau natere unui canal comun. Acesta merge napoia ligamentului palpebral medial i se deschide pe partea poste-rioar a peretelui lateral al sacului lacrimal. Mai rar, cele dou canalicule rmn separate i se deschid prin dou orificii distincte n sacul lacrimal, la nivelul unui diverticul, numit sinusul lui Maier. Lungimea total a fiecrui canalicul ar fi deci de aproximativ 10 mm. Pe faa posterioar a ca-naliculelor lacrimale snt dispunse fibrele terminale ale muchiului lui Horner. Paralele cu canaliculul la nivelul poriunii lui orizontale, ele iau la baza papilei lacrimale i n jurul poriunii verticale a canaliculului un aspect sfincterian. Unghiul dintre cele dou poriuni ale canali-culelor lacrimale poate fi redus prin traciunea lateral asupra pleoapelor. n felul acesta, poriunea vertical este situat aproape n continuare cu cea orizontal i cateterizarea lor la omul viu se face cu mare uurin. 4) Sacul lacrimal (saccus lacrimalis) este un mic canal membranos, de form cilindric, uor turtit transversal, (fig. 577). n sus se termin n fund de sac, iar n jos se continu, fr o limit de demarcaie precis, cu canalul nazolacrimal. El este culcat n fosa sacului lacrimal de pe peretele medial al orbitei i este acoperit de o lam perios-tal care se ntinde de la creasta lacrimal anterioar la cea posterioar. Amintim faptul c septul orbitar se insereaz pe creasta lacrimal posterioar i prin aceasta sacul lacrimal este cuprins n pleoap, i nu n orbit. Din aceast cauz, n inflama-iile sacului lacrimal (dacriocistite supurate) edemul va invada pleoapele i obrazul, n timp ce va respecta orbita (dacryocystis, n grecete, nseamn sac lacrimal). Direcia pe care o urmeaz nu este riguros vertical, ci uor oblic n jos, napoi i n-afar. Dimensiunile sacului snt: nlimea de 12 15 mm, iar diametrul de 56 mm. Sacului lacrimal i se descriu dou extremiti i patru perei. 1) Extremitatea superioar, nchis n fund de sac, este poriunea sacului situat deasupra tendonului direct al orbicularului i msoar 23 mm nlime. Ea se mai numete, i fund sau fornix (for-nix sacci lacrimalis). Deasupra fornixului, n esutul lax grsos care-1 nconjur, trec artera dorsal a nasului, vena unghiular i nervul infratrohlear. Pe fund se insereaz un fascicul provenit din orbi-cularul pleoapelor, numit muchiul tensor al fornixului lacrimal. 2) Extremitatea inferioar a sacului lacrimal se continu, fr o limit precis, cu canalul nazolacrimal. Demarcaia este fcut de planul convenional care trece prin orificiul superior al canalului osos nazolacrimal. 3) Faa anterioar este ncruciat de tendonul direct al orbicularului (ligamentul palpebral medial) i de fibrele palpebrale a acestui muchi. Dedesubtul tendonului orbicularului, sacul lacrimal nu este acoperit de nici un plan rezistent, astfel c n cazul unor colecii purulente el bombeaz sub piele i poate fi puncionat sau descoperit cu uurin. 4) Faa posterioar vine n raport cu tendonul reflectat al orbicularului, dublat de muchiul lui Horner; napoia acestora se afl septul orbitar. 5) Faa lateral este cuprins n unghiul diedru format de tendonul direct i cel reflectat al orbicularului: n partea inferioar cu muchiul oblic inferior. Am vzut c pe aceast fa se deschide i poriunea comun a canaliculelor lacrimale. 6) Faa medial este culcat n fosa sacului lacrimal. n partea superioar, aceast fa rspunde celulelor etmoidale anterioare (de aici unele dificulti de diagnostic ntre o etmoidit anterioar i o dacriocistit), iar n partea inferioar rspunde meatului mijlociu al foselor nazale (de aici concluzia operatorie de a ne adresa acestei poriuni, dac dorim s realizm o comunicare ntre sacul lacrimal i fosele nazale). 5) Canalul nazolacrimal (ductus nasolacrimalis) continu n jos sacul lacrimal i se deschide

n meatul inferior al foselor nazale (fig. 577). El este adpostit n canalul osos cu acelai nume, descris la osteologie. Forma lui este cilindric, uor turtit transversal; are lungimea de 1216 mm i diametrul de 2,53 mm. Canalul nazolacrimal continu la nceput direcia sacului lacrimal, apoi se ndreapt uor n jos, napoi i nafar. n felul acesta, el descrie mpreun cu sacul lacrimal o curb puin arcuit, cu concavitatea deschis nuntru i puin napoi. Pe viu, traiectul canalului nazolacrimal este reprezentat de dreapta care unete mijlocul comisurii mediale a pleoapelor cu partea anterioar a primului molar superior (acesta din urm corespunde anului care separ aripa nasului de obraz). Canalul nazolacrimal membranos este fixat solid la peretele canalului osos, printr-un esut conjunctiv dens, care conine un bogat plex venos ce continu esutul cavernos al pituitarei. Prin intermediul pereilor osoi, canalul membranos vine n raport medial cu meatul mijlociu i lateral cu sinusul maxilar. Dup ce prsete adpostul osos, canalul nazolacrimal membranos merge, pe o distan variabil, pe sub mucoasa meatului mijlociu; este poriunea sa meatic. Prin faptul c lungimea acestei poriuni difer de la individ la individ (ntre 2 i 6 mm), forma i mai ales situaia orificiului inferior al canalului snt supuse unor mari variaii. Forma acestui orificiu este mai adesea circular, puind fi ns i ovalar, n form de despictur etc. Ca situaie, se admite c el se gsete la unirea ptrimii anterioare cu cele trei ptrimi posterioare ale meatului inferior, deci cam la 10 mm napoia extremitii anterioare a lui (sau la 30 mm de aripa nasului). Adeseori, orificiul inferior este mrginit de o cut a mucoasei, numit plic lacrimal (plic lacrimalis) sau valvula lui Hasner. Aspectul interior al cilor lacrimale ne arat o mucoas colorat n roz palid, brzdat de o serie de cute transversale, care i ngusteaz lumenul. Aceste plici ale mucoasei, inconstante i foarte variabile ca numr, aezare, forma i dezvoltare, au fost numite, poate prea pretenios, valvule. Dac rolul lor n mecanismul circulaiei lacrimilor este minim, cunoaterea sediului lor este necesar pentru oftalmolog, deoarece stricturile sau obliterrile cilor lacrimale se gsesc cu predilecie tocmai n aceste locuri. Vascularizaia cilor lacrimale cuprinde: 1) Arterele care provin din artera palpebral inferioar i din artera dorsal a nasului ambele ramuri ale arterei oftalmice. 2) Venele dezvoltate ndeosebi n jurul canalului nazolacrimal comunic n sus cu reeaua palpebral, iar n jos cu cea pituitar. 3) Limfaticele sacului aparin grupului facial i se vars n ganglionii submandibulari, iar cele ale canalului se unesc cu ale cornetului inferior pentru a se deschide n ganglionii latero- i retrofaringieni. Nervii cilor lacrimale provin n marea lor majoritate din nervul infratrochlear {nazal extern). De notat c ntre inervaia glandei lacrimale i cea a cilor lacrimale exist o interdependen funcional, dovedit de faptul clinic, c dup extirparea sacului lacrimal nceteaz lcrimarea.