TUBUL DIGESTIV Sistemul digestiv este format din tub digestiv si glande anexe.

Structura generala a tubului digestiv Tubul digestiv, cu exceptia cavitatii bucofaringiene, este alcatuit din 4 tunici: 1. mucoasa 2. submucoasa 3. musculara 4. tunica externa Mucoasa Are trei componente: epiteliul de acoperire corion musculara mucoasei

1. 2. 3.

Epiteliul de acoperire Are doua aspecte morfologice, in functie de segmentul de tub digestiv in care se afla. El poate fi: epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat epiteliu simplu cilindric Tranzitia intre cele doua zone se face de obicei brusc dar uneori se poa te face si treptat. Corionul Este format din tesut conjunctiv lax ce cuprinde: celule imunocompetente, semn ca aici exista o intensa activitate imunologica capilare sangvine si limfatice, ce reprezinta locul unde vor trece moleculele ab sorbite atunci cand se realizeaza absorbtia. terminatii nervoase vegetative cu rol de control a activitatii de la acest nivel glande - foarte dese cu exceptia esofagului Musculara mucoasei Este formata din tesut muscular neted ce are aceeasi organizare ca la tu nica musculara: un strat circular intern si unul longitudinal extern. De la aces t nivel se desprind benzi musculare spre corion care se grupeaza in jurul glande lor si au rol de a ajuta la eliminarea produsilor de secretie. Exista modificari ale mucoasei in diverse segmente: evaginari invaginari Evaginarile pot sa intereseze doar mucoasa si atunci se numesc vilozitat i sau pot sa antreneze si submucoasa si atunci se numesc pliuri. Scopul este de a mari suprafata de absorbtie. Invaginarile mucoasei spre corion, fara sa depaseasca musculara mucoasei - alcatuiesc glandele mucoase, iar daca depasesc musculara mucoasei si ajung pa na in submucoasa se numesc glande submucoase. Acestea au rol de a mari suprafata de secretie a glandelor. Invaginarile care strabat tot peretele tubului digesti v sunt canalele glandelor anexe. Cele mai multe modificari, de-a lungul tubului digestiv, apar la nivelul epiteliului de acoperire (la diverse etaje ale tubului). Musculara mucoasei asi gura miscari independente ale mucoasei si reprezinta si o bariera ce impiedica m igrarea celulelor. Acest lucru este foarte important in conditii patologice deoa rece musculara mucoasei impiedica migrarea celulelor neoplazice. Submucoasa

Este alcatuita din tesut conjunctiv moderat dens, iar comparativ cu cori onul are mai multe fibre de colagen, fibre elastice si mai putine celule. De ase menea submucoasa mai contine: vase limfatice si sangvine mari tesut limfoid (difuz sau nodular) plezul nervos Meissner glande (doar la nivelul esofagului si duodenului). Musculara Cu exceptia partii superioare a esofagului si a partii terminale a canal ului anal, unde exista fibre musculare striate, in rest musculara contine fibre musculare netede. Ele se organizeaza in doua straturi: circular intern si longit udinal extern. De fapt, ambele straturi au dispozitie helicoidala, insa stratul circular are buclele orizontale si foarte stranse, in timp ce stratul longitudin al are buclele oblice, aproape verticale, si cu pasul larg. Intre cele doua patu ri exista tesut conjunctiv lax cu vase de sange si plexul nervos Auerbach. Stratul circular prezinta din loc in loc ingrosari - sfinctere. Prin con tractia stratului intern are loc comprimarea si amestecarea continutului digesti v, iar prin contractia paturii externe se scurteaza segmentul de tub digestiv si , prin intermediul undelor peristaltice, are loc deplasarea continutului digesti v. Tunica externa Dupa caz, poate fi adventice sau seroasa. Adventicea este formata din tesut conjunctiv lax care adera si ancoreaza segmentul de tub digestiv de organele din jur: esofagul toracic, rectul si cele lalte segmente ale tubului digestiv care adera la peretele abdominal posterior ( duodenul, colonul ascendent si descendent). Tunica externa din restul tubului digestiv este seroasa, fiind alcatuita din tesut conjunctiv lax dar care este acoperit de mezoteliul ce reprezinta foi ta viscerala a peritoneului. Tunica externa contine vase sangvine si nervi. Tesutul limfoid asociat mucoasei tubului digestiv Este de doua feluri: 1. tesut limfoid difuz - localizat de obicei in mucoasa 2. tesut limfoid nodular, localizat in mucoasa cu posibilatea de a se extin de si in submucoasa In tesutul limfoid difuz exista numeroase limfocite, macrofage, plasmoci te (in special cele care secreta IgA), eozinofile si mastocite. Acest tesut este sediul major in activitatea imunologica la nivel local. Nodulii limfatici pot fie solitari, fie sub forma de agregate nodulare. Nodulii solitari se gasesc in esofag, la nivelul jonctiunii esogastrice si in co rionul din jurul canalelor de secretie ale esofagului. De asemenea ei se mai gas esc in stomac, in regiunea pilorica si in general la orice nivel al intestinului subtire si gros. Agregatele nodulare se gasesc la nivelul ileonului si al apend icelui vermiform, sub forma placilor Peyer. In tesutul limfoid difuz predomina limfocitele T. In tesutul limfoid nod ular avem atat limfocite T cat si B. In initierea raspunsului imun un rol important il are celula M (M de la microfald). Ea se localizeaza la nivelul epiteliului tubului digestiv, aflandu-s e in raport cu nodulii limfatici ce fac parte din agregatele nodulare si care se gasesc la nivelul apendicelui si ileonului. In ME de baleiaj, celula M prezinta la suprafata microfalduri si microvi li care sunt mai lungi si mai grosi dar mai putini decat la nivelul polului apic al al enterocitelor. Corpul celulei este scobit de catre limfocite si de pseudop odele macrofagelor. Celule M are rol in initierea raspunsului imun local. Celula M endocitea za antigenul si il elibereaza apoi in zona in care detecteaza prezenta limfocite

lor si macrofagelor. Macrofagele vor fagocita antigenul si il vor prezenta apoi pe suprafata. Limfocitele vor citi antigenul prezentat si vor sintetiza anticorp i. Acestia vor migra prin circulatia sangvina pana la nivelul corionului unde vo r stimula limfocitele B din tesutul limfoid difuz sa secreta noi cantitati, mult mai mari, de anticorpi IgA. Enterocitele, la polul bazal, au receptori pentru I gA si deci moleculele de IgA vor traversa enterocitul si se vor fixa pe versantu l extracitoplasmatic al moleculei proteinei J care se afla la polul apical al en terocitului. Fixarea la nivelul glicocalixului de proteina J a IgA se face pentr u a proteja molecula de anticorp de actiunea proteazelor intestinale. Se tapetea za astfel mucoasa intestinala cu molecule de IgA si ea va fi aparata de agresiun ea antigenului. Inervatia tubului digestiv Exista fibre nervoase de la nivelul sistemului nervos central si fibre n ervoase locale, ce intra in componenta plexurilor intramurale de la toate nivele le tubului digestiv, de la esofag pana la sfarsitul canalului anal. La acest niv el se gasesc foarte multi neuroni, aproape tot atati de multi cati se gasesc la nivelul maduvei spinarii: 100 mil. de neuroni. Acesti neuroni au caractere funct ionale asemanatoare cu cele ale neuronilor din nevrax: exista neuroni care pot p relua informatia din mediu si neuroni care pot elabora comanda. De aceea, aceste plexuri sunt denumite creierul tubului digestiv . Initial, aceste fibre nervoase a u fost considerate partea terminala a inervatiei eferente a tubului digestiv. Inervatia simpatica a tubului digestiv se face de la nivelul maduvei spi narii, iar inervatia parasimpatica se face prin parasimpaticul cranian (prin n. vag) si prin parasimpaticul sacrat (S2-S4). Distributia eferentei vegetative: fi brele simpatice preganglionare fac sinaspsa in ganglioni vegetativi paravisceral i iar fibrele parasimpatice fac sinapsa in ganglionii intramurali. Plexurile nervoase locale contin mai multe elemente: mici ganglioni nervosi care contin un numar variabil de neuroni (3-50) fibre nervoase amielinice ce se grupeaza intr-o retea in jurul ganglionilor intr amurali parasimpatici si care sunt conectate si cu neuronii din ganglionii intra murali celule gliale, care sunt mai multe decat neuronii si sunt asemanatoare cu astroc itele din nevrax. O parte din celulele gliale secreta interleukine si pot exprim a la suprafata membranei moleculele CMH II. Aceste celule gliale au rol in desfa surarea raspunsului imun. Rolurile plexurilor intramurale: asigura controlul activitatii motorii a tubului digestiv asigura controlul secretiei exo si endocrine digestive controleaza microcirculatia sangvina intervin in raspunsul imun si in raspunsul inflamator. Se considera ca plexurile intramurale sunt o parte a nevraxului migrata la nivelul tubului digestiv. Astfel se explica existenta neuronilor motori si se nzitivi care pot inchide arcuri reflexe scurte. Aceste plexuri nu sunt total ind ependente, fapt dovedit de legatura cu neuronii din nevrax. Prin urmare controlu l local este influentat de nevrax prin conexiunile sale cu plexurile. Neuronii din ganglionii intramurali sunt de trei feluri: senzitivi, moto ri si interneuroni. Prelungirile neuronilor senzitivi pot forma aferentele arcur ilor reflexe, interneuronii asigura legatura cu motoneuronii iar neuronii motori exercita influente inhibitorii sau excitatorii asupra elementelor componente al e tubului digestiv. Cand exista un stimul se inchid doua tipuri de arcuri reflex e: un arc lung, ce implica si neuronii din nevrax si un arc reflex scurt, ce se realizeaza la nivel local. Neuronii motori isi pot exercita efectul in doua moduri: fie axonii lor ajung direct pe celula musculara si ii modifica activitatea, fie axonul sau se o preste pe o celula intermediara unde poate avea efect sau nu. Aceste celule inte rmediare pot fi celule endocrine, celule ale sistemului imun (mastocite) sau cel ule interstitiale Cajal care sunt niste celule dotate si cu capacitate de pace-m aker.

De obicei, fibrele parsimpatice sunt conectate cu neuronii excitatori ia r fibrele simpatice sunt conectate cu neuronii secretori. Plexul Meissner contine fibre pentru celulele secretorii din mucoasa dig estiva, controleaza activitatea muscularei mucoasei si activitatea fibrelor musc ulare de la nivelul vaselor sangvine din submucoasa. Plexul Auerbach controleaza activitatea motorie a tubului digestiv controland tunica musculara. Rareori fib rele plexului Auerbach pot ajunge si in submucoasa. Afectarea acestor plexuri nervoase conduce la tulburari de motilitate a tubului digestiv. Dintre aceste tulburari citam: achalazia megacolonul congenital: boala Hirschprung. In ambele cazuri are loc distrugerea selectiva a neuronilor motori inhib itori din plexurile intramurale la nivelul esofagului in achalazie si la nivelul colonului distal si rectului in boala Hirschprung. In achalasie nu are loc relaxarea musculaturii esofagului si a sfincteru lui cardia si prin urmare nu se face pasajul din esofag in stomac. Au loc spasme continui la acest nivel, fapt care duce la hipertrofierea musculaturii esofagul ui. Achalazia se manifesta prin varsaturi de alimente nedigerate. In boala Hirschprung au loc spasme ale colonului distal si ale rectului si astfel se acumuleaza gaze in colonul proximal. Pacientul va avea abdomenul de stins, dureri colice si constipatie care poate dura uneori de la cateva zile pan a la cateva saptamani. Tratamentul in ambele cazuri este dificil. Esofagul La nivelul toracelui se prezinta ca un tub rectiliniu cu lungimea de 25 cm. Este acoperit de adventitie. Dupa ce strabate diafragma devine esofag abdomi nal care are o lungime de 2-4 cm si care este acoperit de seroasa, fiind fixat l a peretele posterior al abdomenului. Mucoasa Este alcatuita dintr-un epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratiniz at care are mai multe straturi celulare: celulele bazale, care se dispun in 1-3 randuri si care au citoplasma bazofila si prezinta numeroase mitoze. celulele poliedrice - unele au un continut bogat in glicogen. celulele scuamoase. Unele prezinta putine granule de keratohialina in citoplasma . Ele nu sunt keratinizate in mod normal, dar in cazul unor traume mecanice prov ocate de bolul alimentar aceste zone se keratinizeaza. Mai pot exista si alte tipuri de celule: 25% din indivizi prezinta in epiteliu celule endocrine ce apartin sistemului neu roendocrin difuz. In acest caz exista riscul crescut de aparitie a carcinoamelor primare cu celule mici, endocrine. 4-8% din indivizi pot contine in epiteliul bazal melanocite. Si in acest caz exi sta riscul de aparitie a melanoamelor primare la nivelul esofagului. celule Langerhans care se gasesc in stratul bazal si sunt niste celule prezentat oare de antigen. Tranzitia de la epiteliul pluristratificat pavimentos la cel simplu cili ndric de la nivelul stomacului se face brusc, dar deasupra jonctiunii esogastric e cu 0,5-1,5 cm. Deci 0,5-1,5 cm din esofag vor fi captusiti de epiteliu simplu cilindric. De aceea, cand se produc refluxuri gastroesofagiene repetate apar lez iuni la nivelul epiteliului simplu cilindric (ulceratii, inflamatii etc.). Cand, in timpul vietii intrauterine, epiteliul simplu cilindric al esofa gului nu se transforma complet in epiteliu pluristratificat pavimentos apar zone ale esofagului cu epiteliu simplu cilindric. Acest esofag se numeste esofag Bar ret, la care incidenta carcinoamelor este mult crescuta. Corionul mucoasei formeaza la nivelul epiteliului pluristratificat pavim entos papile conjunctive inalte. Acest corion este mai sarac celular comparativ cu cel de la nivelul altor organe. La nivelul corionului pot aprea glandele esof

agiene superficiale, care se gasesc doar la nivelul extremitatilor esofagului (i nferioara si superioara). Ele sunt glande simple, tubulare ramificate si secreta un mucus neutru. Sunt deci glande mucoase. Musculara mucoasei, in 2/3 superioare ale esofagului contine numai fibre cu orientare longitudinala, doar in 1/3 inferioara aparand si stratul circular intern. Submucoasa In submucoasa creste numarul fibrelor elastice ce asigura distensia elas tica a esofagului la trecerea bolului alimentar. Are un continut ridicat de vase sangvine mari, sistemul venos fiind foarte bine dezvoltat, acesta fiind sediul uneia din anastomozele portocave. Glandele de la nivelul submucoasei sunt glandele esofagiene propriu-zise . Morfologic difera de glandele esofagiene superficiale, fiind simple, tubuloaci noase ramificate. D.p.d.v. functional sunt glande mucoase si secreta un mucus ac id. Canalul lor de excretie se deschide la suprafata epiteliului, la varsare fii nd mai larg (cisterna Schaffer). Ocazional acest orificiu se poate obstrua. Ocazional, in structura glandelor se pot gasi si alte celule: celule secretoare de lizozim celule pesinogene peste varsta de 50 de ani pot aparea oncocitele (celule mari - oncos = mare). Nu se cunoaste functia lor. Ele sunt celule epiteliale alterate. Au citoplasma aci dofila si granulata. Contin de asemenea si multe mitocondrii, si ele alterate. Musculara Este alcatuita din tesut muscular neted si striat. In treimea superioara a esofagului se gasesc exclusiv fibre musculare striate, in treimea mijlocie se gasesc si fibre musculare striate si netede iar in treimea inferioara se gasesc numai fibre musculare netede. Ca la toate nivelele tubului digestiv, si la nivelul esofagului muscular a este impartita in doua straturi: unul circular intern si unul longitudinal ext ern. Stomacul Stomacul regiunea regiunea regiunea regiunea regiunea prezinta mai multe regiuni anatomice: cardiala fundica corpului gastric antrului piloric canalului piloric

Musculara La nivelul stomacului se afla cea mai groasa zona a tunicii musculare. F ibrele musculare netede sunt situate in trei straturi: intern - oblic mijlociu - circular extern - longitudinal Fibrele musculare oblice se gasesc doar la nivelul cardiei si corpului g astric. Fibrele circulare sunt dispuse intr-un strat continuu, in toate regiunil e stomacului. Ele formeaza sfincterele. Fibrele longitudinale sunt intr-un strat discontiinuu si se concentraza de-a lungul celor doua curburi ale stomacului. Mucoasa Mucoasa prezinta numeroase pliuri ce dispar la distensia stomacului. De asemenea, suprafata este brazdata de numeroase santuri putin adanci c e delimiteaza ariile gastrice cu dimensiuni de 1-4 mm. La nivelul unei arii se d eschid la suprafata epiteliului mai multe milioane (3,5 mil.) de invaginari ale

epiteliului gastric ce se numesc foveole gastrice = cripte gastrice. Acestea nu sunt glande ci la nivelul fundului lor se deschid canalele de secretie ale gland elor gastrice. Epiteliul de acoperire este epiteliu simplu cilindric, alcatuit dintr-un singur tip de celule: celulele mucoase de suprafata care secreta mucus. Aceasta este o celula cillindrica, cu un nucleu oval, situat spre polul bazal, polul ap ical al celulei fiind clar care contine granule de secretie (cu mucus). Acelasi epiteliu exista si in cripte, numai ca exista mai putine granule de secretie si mai mici. La ME, aceste granule sunt dense la fluxul de electroni. Rolul acestor celule mucoase este de a secreta un mucus neutru. O parte din acest mucus se va rsa in cavitatea gastrica si intra in componenta sucului gastric iar alta parte are rol de protectie impotriva acidului clorhidric. Corionul permite diferentierea celor trei regiuni histologice ale stomac ului: regiunea cardiala - contine cripte putin adanci (1/4 din grosimea corionului) si glande lungi, sinuoase, cu lumen larg. Mai multe glande se deschid in aceeasi c ripta. regiunea corpului si fundului stomacului - contine cripte lungi (1/2 din grosime a corionului) si glande mai scurte, sinuoase si cu lumen larg. regiunea pilorica (antrul si canalul piloric) - contine cripte scurte si glande lungi, drepte, cu lumen stramt, care se pot bifurca la capete. Glandele cardiale si pilorice contin in principal celule mucoase. Rareor i mai pot contine si: celule parietale (oxintice) celule care secreta lizozim celule nediferentiate celule endocrine ce apartin sistemului neuroendocrin difuz si care se gasesc num ai in glandele pilorice. Glandele de la nivelul fundului si corpului gastric sunt glandele gastri ce propriu-zise. Ele sintetizeaza HCl si enzimele digestive. Ele contin urmatoar ele tipuri celulare: celule mucoase ale colului celule parietale (oxintice) celule principale (pepsinogene) celule nediferentiate celule ce apartin sistemului neuroendocrin difuz. Celulele mucoase ale colului Colul glandelor gastrice reprezinta portiunea din canalul de excretie al glandei aflata in apropierea fundului criptei gastrice. Glandele gastrice mai a u un corp si o baza. Celulele mucoase ale colului se afla in regiunea colului si a corpului g landei gastrice. Ele seamana cu celulele mucoase de suprafata doar ca ele sunt m ai mici, au nucleul rotund, au mai multe organite si sunt mai putin dense la flu xul de electroni. Ele au rolul de a secreta mucus acid care va crea mediul acid necesar activarii enzimelor digestive din sucul gastric.

Stomacul (continuare) Tipuri de celule ce alcatuiesc glandele gastrice propriu-zise: Celula parietala (oxintica) Celulele parietale (oxintice) apartin glandelor gastrice propriu-zise si se gasesc pe tot cuprinsul lor dar se aglomereaza insa in partea superioara a l or, in zona colului si corpului glandei. D.p.d.v. morfologic aceste celule sunt sferice sau piramidale, au un nuc leu mare, situat central dar este posibil uneori ca aceste celule sa fie binucle ate.

In MO se observa citoplasma intens acidofila iar la ME se observa ca pol ul bazal intra in raport cu MB a epiteliului glandular iar polul apical nu ajung e pana la suprafata epiteliului glandular. Dar polul apical comunica cu lumenul. De asemenea se observa continutul mare in organite cu membrane netede: mitocond rii, REN. Celula oxintica prezinta si un sistem canalicular intracelular si un s istem tubulovezicular. Sistemul canalicular intracelular se formeaza prin invaginarea membranei apicale care se face spre polul bazal, uneori chiar pana in apropierea lui. La nivelul acestor canalicule exista microvili. Aceste canalicule comunica cu lumen ul, fiind invaginari ale membranei apicale. Sistemul tubulovezicular se gaseste in apropierea sistemului canalicular intracelular si este reprezentat de un sistem de membrane netede. Reprezinta fr agmente de plasmalema invaginata. Acest sistem tubulovezicular este considerat u n rezervor de membrana care poate fi transferata sistemului canalicular intracel ular cand se sintetizeaza HCl (pentru a se forma microvilii). Deci aspectul ultrastructural al celulei parietale variaza in functie de starea de activitate a celulei: in repaus sistemul canalicular intracelular est e slab dezvoltat si are putini microvili iar sistemul tubulovezicular este abund ent; in momentul intrarii in activitate, sistemul canalicular se dezvolta brusc, ajungand pana la polul bazal si prezinta multi microvili in timp ce sistemul tu bulovezicular se reduce. Rolul celulei oxintice este in sinteza si secretia de HCl si factor intr insec Castle. Factorul intrinsec este o glicoproteina cu greutate moleculara mar e care asigura absorbtia vitaminei B12 la nivelul ileonului. In caz de aclorhidr ie, care se datoreaza absentei celulelor parietale, urmeaza absenta absorbtiei v itaminei B12 care este urmata de aparitia anemiei pernicioase Biermer, vitamina B12 fiind implicata in maturarea eritroblastelor. Sinteza HCl are loc la nivelul sistemul canalicular. Aici exista un cont inut crescut de anhidraza carbonica si se genereaza protonii. La nivelul polului bazal are loc preluarea din capilarele sangvine a CO2 care se va combina cu H2O sub actiunea anhidrazei carbonice si se va forma H2CO3 care va disocia rapid in H+ si HCO3-. Ionul bicarbonic se va reintoarce in mediul intern iar H+ va fi ex pulzat la polul apical prin pompa de H+/K+ care introduce un ion K+ si elimina i n lumen un H+. Clorul este preluat din sange si este transportat activ in lumenu l sistemului canalicular intracitoplasmatic. HCl se va forma la suprafata membra nei sistemului canalicular. Helycobacter pylori este o bacterie ce este prezenta in mucusul din stom acul a doua treimi din populatia globului. Aceasta bacterie este toxica pentru c a produce enzima ureaza care descompune ureea si formeaza NH3. Amoniacul va neut raliza HCl si astfel va scadea aciditatea gastrica. Prin urmare se stimuleaza se cretia de HCl a celulelor paritale. Cand aceasta stimulare se cronicizeaza, cres te numarul de celule oxintice pana la de 2, 3 ori si se favorizeaza aparitia gas tritelor si aulcerului gastric.

Celulele principale (pepsinogene) Sunt situate de-a lungul intregii glande gastrice propriu-zise dar predo mina in partea bazala. Ele au caracteristicile unor celule ce sintetizeaza prote ine de export. La MO apar ca niste celule inalte, piramidale, cu nucleul oval sau rotun d, situat la polul bazal. La polul bazal au citoplasma bazofila iar la polul api cal au citoplasma acidofila. Partea acidofila de la nivelul polului apical poate lipsi atunci cand in urma prepararii se pierd granulele de secretie (prin fixar e). La ME se observa ca celula principala are contact cu MB a epiteliului gl andular iar polul apical ajunge pana la suprafata epiteliului. Organitele sunt r eprezentate de RER situat in zona bazala si laterobazala, mitocondrii, aflate pr intre cisternele RER, aparat Golgi situat supranuclear si granule de secretie af late la polul apical.

Aceste celule au mai multe roluri: sintetizeaza si secreta pepsinogen, proenzima proteazica ce se activeaza in lume nul glandei sintetizeaza si secreta lipaza (putina) care ajuta la digestia lipidelor sintetizeaza si secreta renina - functie recent dovedita Celulele nediferentiate Sunt localizate printre celulele mucoase ale colului, in partea apicala a glandei si nu la baza cum ar fi normal. Sunt singurele celule din componenta g landelor gastrice care prezinta mitoze, fapt care permite diferentierea acestor celule la MO. Sunt celule columnare, cu nucleu oval si citoplasma bazofila. Sunt celul ele care se pot diferentia in oricare din celulele componente ale glandei gastri ce. In mod obisnuit numarul lor este redus dar ele cresc ca numar atunci cand mu coasa este agresata. Celulele endocrine ce apartin sistemului neuroendocrin difuz Se gasesc in regiunea glandelor gastrice propriu-zise. Ele prezinta gran ule de secretie care se aglomereaza la polul apical. Intestinul subtire Are o lungime medie de 6 m dar in timpul vietii are o lungime de numai 3 -4 m datorita tonusului permanent la care este supus. El are trei segmente: 1. duoden - 25 cm 2. jejun 2,5 m 3. ileon 3,5 m Delimitarea intre jejun si ileon se poate face numai cu microscopul. Peretele este format din 4 tunici. Modificarile semnificative fata de ce lelalte segmente ale tubului digestiv apar la nivelul mucoasei si submucoasei. A ceste modificari au in principal scopul de a mari suprafata de absorbtie si secr etie. Mucoasa si submucoasa prezinta urmatoarele modificari: Plicile circulare (valvele conivente Kerckring) Reprezinta proiectii transversale, permanente (spre deosebire de stomac) , in care este antrenata si submucoasa. Sunt vizibile cu ochiul liber, avand o i naltime de 1 cm. Ele proemina in lumen si pot ocupa pana la 2/3 din lumen. Ele nu exista peste tot. Apar la o anumita distanta de orificiul pilori (maxim 5 cm), sunt evidente in jejun si diminua spre ileon, disparand in partea distala a ileonului (ultimul metru de ileon nu mai prezinta plici circulare). Ele au rol de a mari suprafata de aproximativ 3 ori. Vilozitatile intestinale Reprezinta proiectii permanente ale mucoasei. Ele exista doar in intesti nul subtire si dispar in apropierea valvulei ileocecale. Vilozitatile difera intre ele ca forma si ca numar / unitatea de suprafa ta. Ca forma - lungimea vilozitatilor diminua de la duoden spre ileon. Ca as pect variaza in functie de segmentul intestinului subtire si in functie de varst a individului: La nivelul duodenului exista vilozitati largi, asemanatoare cu o frunza In jejun vilozitatile sunt cilindrice, digitiforme In ileon gasim vilozitati mai scurte, ca o maciuca Numarul este mai mare in duoden si jejun (40 vilozitati / mm2) fata de ileon (10 vilozitati / mm2). Vilozitatile au rolul de a mari suprafata mucoasei de 8 ori. Structura vilozitatii la MO: prezinta un ax conjunctiv care este o exten sie din corion care este acoperit de epiteliu simplu cilindric. El contine 2 tip uri principale de celule: celule absorbante (enterocite) si celule caliciforme. De asemenea mai exista limfocite migrate de la nivelul tesutul limfoid asociat m

ucoasei intestinale. Axul conjunctiv este bogat in celule: celule conjunctive (predomina fibroblastele si miofibroblastele) celule imunocompetente Miofibroblastele au axul lung perpendicular pe axul longitudinal al vilo zitatii, fiind orientate orizontal. Dintre celulele imunocompetente, predomina l imfocitele, macrofagele, plasmocitele. La nivelul axului conjunctiv exista o retea vasculara formata dintr-o ar teriola, capilare fenestrate care se aduna in final in una sau mai multe venule. Exista si un capilar limfatic (chiliferul limfatic central) care se vede doar c and este dilatat. De asemenea pot sa apara fibre musculare netede care se desprind din mus culara mucoasei. Ele reprezinta a doua populatie de elemente contractile. Ele au axul longitudinal paralel cu axul vilozitatii. Ansamblul fibrelor musculare net ede alcatuiesc m. Brucke. La nivelul axului conjunctiv exista si fibre nervoase vegetative pentru vasele din vilozitate si pentru fibrele musculare netede. Aceste fibre provin di n plexul submucos Meissner. Vilozitatea prezinta contractii rimice cu frecventa de 6 contractii / mi n. Aceste contractii intervin in absorbtie, facilitandu-se trecerea susbstantelo r nutritive din enterocit in capilarul sangvin sau limfatic. Contractia este asi gurata de miofibroblaste care asigura ingustarea si alungirea vilozitatii si de fibrele musculare netede care determina scurtarea si latirea vilozitatii. Exista o situatie patologica cu caracter genetic - boala celiaca sau ent eropatia glutenica. Ea apare in jurul varstei de 1 an si este determinata de mod ificari ale vilozitatii intestinale de la nivelul jejunului. Aceste vilozitati v or fi mici si turtite, cu celule epiteliale cubice cu un numar scazut de microvi li. Modificarea suprafetei de absorbtie duce la malabsorbtie care se manifesta p rin diaree, scaderea in greutae, fatigabilitate, astenie pronuntata. Cauza acest ei afectiuni este de natura genetica si consta in intoleranta la o fractiune pro teica din gluten. Glutenul este un complex ce se gaseste in grau, secara, iar fr actiunea proteica este gliadina. In cazul acestor pacienti lipseste enzima prote olitica care determina scindarea gliadinei iar gliadina nedigerata are un efect toxic ce determina modificarea celulelor epiteliale intestinale. Leziunile mucoa se sunt reversibile daca se scoate din alimentatie glutenul. Microvilii Se gasesc la nivelul enterocitului, la polul apical. In MO microvilii de la acest nivel se observa sub forma platoului striat si nu ca margine in perie. Microvilii reprezinta forme de organizare stabila a microfilamentelor de actina care se ancoreaza la citoplasma prin placa terminala. Ei au rolul de a mari suprafata mucoase intestinale de 30 de ori. Criptele Lieberkuhn Reprezinta invaginari simple, tubulare, ale epiteliului de acoperire ce nu depasesc musculara mucoasei. Ele se deschid in lumen intre bazele a doua vilo zitati intestinale. La nivelul lor se gasesc celule nediferentiate din care se f ormeaza toate celulele din mucoasa intestinala. O glanda Lieberkuhn da nastere t uturor celulelor din 3-6 vilozitati intestinale. Suprafata totala a mucoasei intestinale este de 200 m2. Epiteliul intestinal este de tip simplu cilindric si are un turn-over cr escut. Acesta variaza in functie de specie, la om fiind de 6 zile. In 6 zile se inlocuieste tot epiteliul de suprafata si epiteliul glandelor Lieberkuhn. Corionul mucoasei intestinale este subtire. Sub epiteliu apare o teaca f ormata din fibroblaste stelate care se numeste teaca subepiteliala (pericriptala ). Fibroblastele stabilesc intre ele jonctiuni gap iar in citoplasma prezinta mi crofilamente de actina si miozina care le confera proprietati contractile. Ele a u si proprietati secretorii, realizand sinteza si secretia de colagen. Exista un singur strat de colagen care se organizeaza in fibre de reticulina si proteogli

cani. Acest strat este situat sub MB si ele regleaza ritmul de difuzie a molecul elor absorbite. Fiind o mucoasa expusa la actiunea agentilor agresori, corionul contine o cantitate mare de tesut limfoid. Acesta poate fi nodular (in partea distala a ileonului se grupeaza in placile Peyer) sau difuz. Placile Peyer sunt situate in grosimea peretelui intestinal, in partea opusa insertiei mezenterului. In total exista 30-40 placi Peyer, fiecare cu cate 10-70 de noduli limfoizi. Nodulii din corion pot ajunge pana in submucoasa. In dreptul placii Peyer criptele Lieberku hn sunt scurte sau lipsesc. In dreptul nodulilor, epiteliul contine celule M. Tipuri de celule la nivelul intestinului subtire celule de suprafata - enterocite celule caliciforme celule Paneth celule ce apartin sistemului neuroendocrin difuz celule M (doar la nivelul epiteliului din dreptul placilor Peyer) celule nediferentiate celule intermediare celule migrate, sangvine - limfocite T ce se gasesc intre doua celule absorbante Enterocitele Sunt principale celule epiteliale de suprafata. Ele apar in numar mic si in criptele Lieberkuhn. La polul apical prezinta platoul striat. Au citoplasma bazofila. Nucleul este oval, situat la polul bazal. Prezinta un numar mare de microvili (aprox. 3 .000 microvili / celula) care sunt acoperiti de un glicocalix gros. La ME se observa ca au foarte multe organite. Exista REN abundent, iar R EN si lizozomii se gasesc in zona apicala, imediat sub placa terminala. Mitocond riile sunt raspandite in toata citoplasma, sunt alungite, iar in zona apicala au un ax paralel cu axul celulei. Ele au de asemenea o tendinta de aglomerare in z ona bazala a celulei. RER este situat in zona bazala a celulei, aparatul Golgi e ste supranuclear. Prezinta putine granule de secretie care sunt mici, situate la polul apical si care contin enzime sintetizate de enterocit. Celule sunt unite la nivelul apical prin complexe jonctionale care impie dica trecerea continutului intestinal din lumen in spatiul intercelular. Aceste complexe jontionale sunt responsabile si pentru mentinerea celor doua zone ale m embranei eritrocitare. In zona bazala exista spatii intercelulare care se maresc atunci cand se transporta apa, ioni, lipide. Rolul enterocitelor este in procesul de digestie. Ele sintetizeaza enzim e care termina digestia glucidelor si proteinelor. Ele secreta aceste enzime pri n polul apical dar enzimele nu ajung in lumen ci se fixeaza la glicocalix prin l egaturi hidrofobe (sunt adsorbite). Enterocitele intervin in absorbtie, aici ava nd loc absorbtia tuturor principiilor alimentare, a ionilor si a apei. Enterocitele sintetizeeaza trigliceride la nivelul REN din acizii grasi absorbiti. Se formeaza chilomicroni in aparatul Golgi. Celulele caliciforme Se localizeaza in epiteliu si in cripte. Numarul lor creste dinspre duod en spre ileon. Ele secreta mucus care protejeaa mucoasa intestinala. Ele proteje azi impotriva invaziei bacteriilor din lumen. Celulele Paneth Se gasesc doar la baza glandelor intestinale Lieberkuhn. Ele sunt mai nu meroase in ileon. Ele se mentin la baza glandei Lieberkuhn aprox. 20 de zile. La MO se observa o polaritate morfologica, citoplasma fiind bazofila la polul bazal si acidofila la polul apical unde exista granule de secretie cu prot eine bazice cu arginina. La ME apar ca niste celule producatoare de proteine de export. Ele prezi nta si multi lizozomi. Aceste celule au mai multe roluri: secreta lizozim, substanta ce distruge peretele unor bacterii secreta peptide antibacteriene - criptidine

au rol fagocitar asupra bacteriilor si protozoarelor prin care regleaza flora mi crobiana intestinala. Recent s-a descoperit ca o parte din celulele Paneth contin foarte multe IgA si astfel ele coopereaza cu plasmocitele din corion. Celulele endocrine La nivelul tubului digestiv exista cea mai mare varietate de celule endo crine. Ele sunt localizate la baza glandelor Lieberkuhn dar nu lipsesc nici in e piteliul vilozitatii. Celulele stem, nediferentiate Se afla la baza glandelor Lieberkuhn. La MO se observa usor daca apar elemente de mitoza. La ME nu se diferent iaza decat daca se foloseste o tehnica speciala - injectarea de timidina tritiat a. Timidina tritiata este inglobata de celulele nediferentiate si de celulele in termediare. Dar celulele stem raman la baza glandelor Lieberkuhn timp de 3 sapta mani, in timp ce celulele intermediare migreaza spre lumen. Celulele imature Ele sunt o parte din celulele nediferentiate, care apoi se vor diferenti a in celulele epiteliului. Celulele imature migreaza mereu spre lumen, cu except ia cazurilor in care se vor diferentia in celule Paneth. Celulele intermediare Au aspect intermediar intre celula caliciforma si enterocit. La polul ap ical prezinta microvili si cateva granule cu mucina. Ele se localizeaza in cript e, in 2/3 inferioare ale criptei. Ele se pot divide si se matureaza dand nastere celulei absorbante sau celulei caliciforme. Ele au fost descrise mai recent si au rol important in stabilirea origin ii cancerului. Daca in tumora exista celule intermediare, atunci tumora are orig ine intestinala si nu este metastaza.

Elemente particulare pentru submucoasa Glandele din partea superioara a duodenului sunt particulare intestinulu i subtire. Acestea sunt glandele Brunner. D.p.d.v. morfologic ele sunt glande tu bulo-alveolare ramificate. Ele au canale excretoare care se deschid la baza glan delor Lieberkuhn sau direct in lumen (mai rar). D.p.d.v. functional sunt glande mucoase dar contin si celule de tip endocrin care produc urogastron (factorul de crestere al epiteliului - EGF). Urogastronul inhiba secretia de HCl si stimulea za diviziunea celulara. Diagnosticul histologic pozitiv de duoden se pune atunci cand se gasesc vilozitati si glande in submucoasa. Intestinul gros Este format din: cec apendice colon rect El este o structura adaptata pentru absorbtia de apa si ioni si pentru s ecretia de cantitati mari de mucus pentru lubrifiere. El este format din 4 tunic i. Nu contine valve Kerckring si nu contine nici vilozitati. Cecul si colonul au acelasi aspect histologic. Cecul si colonul Mucoasa este acoperita de epiteliu simplu cilindric cu celule absorbante

si celule caliciforme. Corionul are un continut mare de glande Lieberkuhn, mai lungi si care sunt inconjurate de o teaca subepiteliala de fibroblaste. Aceste g lande au aceleasi tipuri de celule cu glandele de la nivelul intestinului subtir e cu exceptia: au mai putine celule absorbante au mai multe celule caliciforme au mai putine tipuri de celule endocrine prezinta numai ocazional celule Paneth, la nivelul glandelor din cec si colonul proximal iar in restul intestinului gros lipsesc. Corionul este bogat in tesut limfoid. Prezinta noduli limfoizi mari care se extind pana in submucoasa. Celulele absorbante si cele caliciforme se deoasebesc de cele din intest inul subtire: Celulele absorbante Celulele absorbante au un platou striat mai subtire (microvilii sunt mai subtiri), au placa terminala mai putin dezvoltata, glicocalixul nu are enzime d igestive. Ele se gasesc in epiteliul de suprafata si in cripte. Celulele absorbante sunt cele mai numeroase iar raportul celule absorban te / celule caliciforme este 4 / 1. Acest raport se modifica langa rect unde est e 1 / 1. Celulele caliciforme apar insa ca fiind mai multe deoarece ele sunt mai voluminoase si comprima celulele absorbante. In cripte exista mai multe celule caliciforme decat absorbante. Rolul celulelor absorbante este de absorbi apa si ioni si de a sintetiza glicoproteine care vor fi eliberate la nivelul glicocalixului sau in lumen. La nivelul colonului proximal se pot absorbi si principii - acizi grasi, din care s e vor sintetiza trigliceride si apoi chilomicroni dar cu intensitate mai mica de cat in celula absorbanta intestinala. Celulele caliciforme Sunt mai multe in intestinul gros decat in intestinul subtire si mai mul te in cripte decat in epiteliul de suprafata. In 2/3 inferiare ale criptelor Lie berkuhn se gasesc celule caliciforme in exclusivitate. Celulele caliciforme au putine granule de secretie, deoarece mucusul se secreta permanent si in cantitati mari, deci se stocheaza in granule de secretie doar putin mucus. Submucoasa Prezinta 2 particularitati: vascularizatia este mai bogata decat in alte segmente ale tubului digest are mai multe adipocite.

1. iv 2.

Musculara Are doua straturi de fibre musculare netede: circular inteern si longitu dinal extern. Stratul longitudinal extern are o grosime neuniforma si formeaza 3 benzi (condensari de fibre musculare netede) numite tenii. Intre tenii, stratul muscu lar longitudinal este subtire, uneori chiar discontinuu. Cele trei tenii sunt me zenterica, omentala si ................... La intervale regulate, din tenii se desprind benzi care se orienteaza si patrund in stratul circular intern. Aceste benzi vor delimita arii musculare ca re se pot contracta independent de restul musculaturii. Alaturi de aceste arii, teniile determina si niste proeminente sacciforme spre exterior numite haustre. Intre doua haustre, mucoasa sufera si ea modificari, formand plicile semilunare. Tunica externa Prezinta multe acumulari de tesut adipos care merg de-a lungul teniilor in special. Ele lipsesc la nivelul cecului. Aceste acumulari formeaza apendicii

epiploici. Apendicele Are patru tunici, cea externa fiind seroasa. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu simplu cilindric in care apar cel ule absorbante, celule M si mai putine celule caliciforme. Corionul prezinta gla nde Lieberkuhn si tesut limfoid. Glandele Lieberkuhn sunt mai putine si uneori m ai scurte. De obicei sunt grupate, cu o lungime variabila si ocazional la baza l or pot sa apara celule Paneth si celule endocrine. Tesutul limfoid este in special nodular , iar nodulii sunt dispusi ca o coroana si ei se extind si in submucoasa, fapt pentru care musculara mucoasei nu se vede. Tesutul limfoid se organizeaza astfel dupa nastere, in jurul varstei d e 10 ani. La 40 de ani acest tesut limfoid se reduce si va fi inlocuit cu tesut conjunctiv care contine in special fibre de colagen. Musculara prezinta doua straturi: circular intern si longitudinal extern care sunt continui si nu exista tenii. Musculara este subtire iar acesta este u n element ce favorizeaza trecerea infectiei de la apendice la peritoneu (apendic ita este insotita adesea de peritonita). Rectul - structura histologica El are doua componente: segmentul superior - rectul propriu-zis - 12 cm lungime segmentul inferior - canalul anal - 2-3 cm lungime Rectul continua colonul sigmoid si se situeaza intre planul vertebrei S3 diafragma pelvina. Ampula rectala reprezinta partea sa inferioara. Canalul a continua rectul, de la diafragma pelvina pana la orificiul anal extern.

1. 2. si nal

Rectul propriu-zis Este captusit de un epiteliu simplu cilindric. Are un corion cu multe gl ande Lieberkuhn, mai lungi ca la nivelul colonului si cu multi noduli limfatici. Din aceasta cauza exista la suprafata interna a mucoasei niste proeminente dete rminate de nodulii limfoizi. Musculara are doua straturi, stratul longitudinal redevenind continuu. Canalul anal Are trei componente: 1. zona columnara (hemoroidala), intre diafragma pelvina si valvele anale 2. zona intermediara, intre valvele anale si linia anocutanata 3. zona cutanata, intre linia anocutanata si orificiul anal Linia anocutanata reprezinta tranzitia intre epiteliul simplu cilindric si epiteliul pluristratificat pavimentos keratinizat. Zona columnara La acest nivel mucoasa formeaza 5-10 pliuri longitudinale care se numesc coloane anale (columne rectale Morgagni). Aceste pliuri sunt mai evidente in co pilarie, apoi se sterg. In partea inferioara ele se unesc prin intermediul unor pliuri transversale care se numesc valve anale. In spatele valvelor (pliurilor) anale exista niste depresiuni, ca niste buzunare care se numesc sinusuri anale. Mucoasa, in partea superioara a columnelor are un epiteliu simplu cilind ric iar in partea inferioara a columnelor are un epiteliu pluristratificat pavim entos nekeratinizat. In sinusuri exista de asemenea epiteliu simplu cilindric. T ranzitia intre cele doua tipuri de epitelii se face dupa o linie dintata, linia pectinata, si se poate face brusc, de la epiteliu simplu cilindric la epiteliu p luristratificat pavimentos nekeratinizat sau lent de la epiteliu simplu cilindri c la epiteliu pluristratificat cilindric - epiteliu pluristratificat cubic - epi teliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat. In final, in ambele cazuri avem epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat. Cand s-a facut trecerea la epiteliul pluristratificat pavimentos nekerat inizat, in corion nu mai exista glande Lieberkuhn. Musculara mucoasei dispare si ea insa inainte de tranzitia intre cele doua epitelii.

In sinusurile anale, la nivelul corionului exista glande - glandele anal e care pot reprezenta frecvent sediul unor inflamatii. Ele se deschid in criptel e anale. Ele sunt glande mucoase, simple tubulare ramificate iar in profunzime p ot ajunge in submucoasa si chiar pana in musculara. Zona intermediara Este acoperita de epiteliu pluristratificat pavimentos. Are un corion ca re contine: fibre elastice corpusculi Pacini glande sebacee ce nu sunt asociate firelor de par. Zona terminala Se intinde de la linia anocutanata pana la nivelul sfincterului anal int ern. Este acoperita de epiteliu pluristratificat pavimentos moderat keratinizat. La nivelul dermului din aceasta regiune se gasesc: glande sudoripare foliculi pilosi glande sebacee vene care alcatuiesc plexul hemoroidal extern Glandele sudoripare se grupeaza si formeaza glandele circumanale, situat e in jurul orificiului anal. Acestea sunt glande apocrine care isi declanseaza a ctivitatea la pubertate, secretia lor fiind controlata de hormonii sexuali. Tunica musculara a canalului anal cuprinde si ea doua straturi musculare : circular intern si longitudinal extern. Stratul circular intern se ingroasa pe toata lungimea canalului anal si formeaza sfincterul anal intern. Patura musculara longitudinala este subtire si se termina in regiunea cu tanata intre sfincterul intern si cel extern. Sfincterul anal extern este format din fibre musculare striate.