14

Anexa nr.3
Model 2006 ITL - 003

nregistrat sub nr. ... din ..../.../20...

La compartimentul de specialitate al autoritilor administraiei publice
locale din raza administrativ-teritorial unde se afla situate terenurile.
...............................
Funcionarul Public
S.S.
Rol Nominal Unic nr. ...................

Subsemnatul ..................................................., identificat prin actul de identitate ..............., seria ......., nr. .............................. i codul numeric personal .......................................,
domiciliat n ROMNIA / ..................., judeul ....................., codul potal ............., municipiul/oraul/comuna ......................................... satul/sectorul .............................,
str. .................................................., nr. ......., bl. ......., sc. ......, et. ....., ap. ......., declar c:
1. ncepnd cu data de .... / ......... 20...... prin actul nr. ........... din ...... / ........ 20....., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul ......................................................... satul/sectorul .............................., str. .........................................., nr. ........., nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20.../20....,
TIPUL.......,/VOL. ........./POZIIA NR. ..................,
2. ncepnd cu data de .... / ......... 20...... prin actul nr. ........... din ...... / ........ 20....., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul ......................................................... satul/sectorul .............................., str. .........................................., nr. ........., nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20.../20....,
TIPUL.......,/VOL. ........./POZIIA NR. ..................,
3. ncepnd cu data de .... / ......... 20...... prin actul nr. ........... din ...... / ........ 20....., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul ......................................................... satul/sectorul .............................., str. .........................................., nr. ........., nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20.../20....,
TIPUL.......,/VOL. ........./POZIIA NR. ..................,
Suprafaa terenului, pe categorii de folosin, in mp

Vie
Fnea

Liber Ocup

Pune

Terenuri cu
construcii

Arabil

Parcela / adresa
unde este situat
terenul

Intrat pe
rod

Neintrat
pe rod

Livad
Intrat pe
rod

Neintrat
pe rod

Pdure
Pn n
20 de ani/
cu rol de
protecie

Peste 20
ani

Terenuri cu ape
Cu
Fr
amenajare amenajare
piscicol piscicol

Drumuri i ci ferate
Liber

Ocup

Terenuri
neproduct.

Rang
localit

1
2
3
Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe teren n cot de ........, n calitate de .................................................... conform documenteleor anexate .................................................................................
Prin semnarea prezentei am luat la cunotin ca declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale, cele declarate fiind corecte i complete

Z
O
N

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 1.032/27.XII.2006

DECLARAIA FISCAL
pentru stabilirea impozitului pe teren n cazul persoanelor fizice,
datorat n temeiul Legii nr.571/2003 privind Codul Fiscal cu modificrile i completrile ulterioare

V informm c datele declarate de ctre dumneavoastr servesc exclusiv desfurrii activitii Direciei Venituri Buget Local Sector 2, iar utilizarea lor respect integral prevederile Legii nr.677/2001 privind protecia datelor cu
caracter personal. n conformitate cu prevederile Codului fiscal i al Codului de procedur fiscala, D.V.B.L. Sector 2 colecteaz i stocheaz informaiile necesare deschiderii rolurilor fiscale, iar acestea sunt dezvluite doar autoritilor
abilitate prin lege s le solicite. De asemenea, v aducem la cunotin obligativitatea completrii tuturor datelor de pe formulare, n caz contrar nu se va da curs solicitrii dumneavoastr. n cazul n care dorii verificarea exactitii
datelor personale n evidenele noastre, putei adresa o cerere instituiei noastre, n care suntei rugai s precizai motivul verificrii. Putei solicita rectificarea, actualizarea sau tergerea datelor incomplete sau inexacte, precum i
transformarea n date anonime a celor a cror prelucrare nu este conform Legii nr.677/2001, n msura n care prezentai i o argumentare din care s rezulte clar motivele ntemeiate alea acestei aciuni.

Denumirea exact a angajatorului/casa de pensii ........................................................................................ Denumirea bncii/sucursalelor .........................................................................

Adresa angajatorului/cas de pensii ......................................................................................................................
Data ....................................

Numele i prenumele....................................................

Semntura olograf ..................................