Unitatea ........................................

PERMIS DE LUCRU CU FOC

Nr. ..................... din ....................................
Se elibereaz prezentul Permis de lucru cu foc dlui .................................................., ajutat de
dl ....................................................., care urmeaz s execute ......................................................,
folosind ..................................................... la (n) ..................... . Lucrrile ncep la data
de .............., ora .........., i se ncheie la data de ..............., ora ...................... .
Premergtor, pe timpul i la terminarea lucrrilor cu foc se vor lua urmtoarele msuri:
1. ndeprtarea sau protejarea materialelor combustibile, instalaiilor, utilajelor, aparatelor, conductelor i a
recipientelor din zona de executare a lucrrilor i din apropierea acesteia, pe o raz de .................... metri,
astfel: ......................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Golirea, izolarea, splarea, aerisirea conductelor, utilajelor sau instalaiilor, prin ...........
................................................................................................................................................................
3. Ventilarea spaiilor n care se execut lucrrile se realizeaz ........................................
...............................................................................................................................................................
4.
Verificarea zonei de lucru i a vecintilor acesteia, nlturarea surselor de aprindere i a condiiilor care
favorizeaz producerea incendiilor i a exploziilor, protejarea antifoc a materialelor din zon.
nceperea lucrrilor cu foc s-a fcut n baza buletinului de analiz nr. ...................................
din ................................, eliberat de ............................................ (acolo unde este cazul).
5. Respectarea normelor de prevenire i stingere a incendiilor, specifice tehnologiei de lucru
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
6. Asigurarea n zona de lucru a mijloacelor de stingere a incendiilor .................................

................................................................................................................................................................
7. Anunarea efului sectorului n care se execut lucrarea despre nceperea, ntreruperea i ncheierea
acesteia.
8. Controlul msurilor de prevenire i stingere a incendiilor se asigur de ctre dl ................
................................................................................................................................................................
9. Supravegherea lucrrilor cu foc se asigur de ctre dl ...................................................
................................................................................................................................................................
10. Incendiul sau orice alt incident se va anuna la .............................. prin .........................
11. Alte msuri p.s.i. specifice ....................................................................................................

................................................................................................................................................................
12. Personalul de execuie, control i supraveghere a fost instruit asupra msurilor p.s.i.

Responsabili
Emitentul
eful sectorului n care
se execut lucrrile
Executanii lucrrilor cu foc
Cadru tehnic psi

Numele i prenumele
Semntura