Sunteți pe pagina 1din 3

Anexa nr.

4 la Schema de ajutor de minimis pentru sprijinirea IMM-urilor din municipiul Sfntu


Gheorghe, judeul Covasna

DECLARAIE PRIVIND AJUTORUL DE STAT

Subsemnatul
..........................,
domiciliat
n
jud.
.........................,
loc. .......................................... str. ......................... nr......, bl. ....., sc. ....., ap. .....,
identificat cu ........... seria .........., nr. .............., eliberat la data de ........................., de
ctre ......................................., CNP ..............................., n calitate de reprezentant
legal al SC ............................ SRL (solicitant), Subsemnatul .........................., domiciliat
n jud. ........................., str. ........................... nr......, bl. ....., sc. ....., ap. ....., identificat
cu ....... seria .........., nr. ......................, eliberat la data de ........................., de
ctre ......................................., CNP ..............................., n calitate de reprezentant
legal al SC ............................ SRL (solicitant), cunoscnd prevederile OUG nr. 117/2006
privind procedurile naionale n domeniul ajutorului de stat i ale actelor normative
subsecvente, precum i dispoziiile Codului penal privind falsul n declaraii, declar pe
propria rspundere urmtoarele:
Nu am beneficiat/ am beneficiat : NU [ ] DA [ ] n ultimii trei ani de ajutor de stat,
dup cum urmeaz:
1.
anul :........,
suma: ...............................................lei,
sursa de finanare:...............................................................
2.
anul :........,
suma: ...............................................lei,
sursa de finanare:...............................................................
3.
anul :........,
suma: ...............................................lei,
sursa de finanare:...............................................................,
sub una sau mai multe din urmtoarele modaliti:
a) subvenie

b) subvenie pentru export

c) anularea de datorii (forma concret a datoriei ..............................., perioada n care a


fost nregistrat) ......................................................:

d) preluarea pierderilor (perioada n care s-au nregistrat ...................................:

e) exceptri de la plata taxelor i impozitelor (precizai fiecare tax i/sau impozit i


perioada de exceptare) .................................................:

Anexa nr.4 la Schema de ajutor de minimis pentru sprijinirea IMM-urilor din municipiul Sfntu
Gheorghe, judeul Covasna

f) reduceri de la plata taxelor i impozitelor (precizai fiecare tax i/sau impozit, n ce


const reducerea i perioada pentru care se acord
reducerea) .......................................................................................:

g) amnri de la plata taxelor i a impozitelor (precizai fiecare tax i/sau impozit, a


duratei i perioadei de acordare a amnrii) .................................................
h) obinerea unor venituri de pe urma fondurilor publice prin:
- acordarea unor mprumuturi cu dobnzi prefereniale (precizai suma care constituie
ajutor de stat - diferena dintre dobnda medie anual practicat de bncile comerciale
pentru aceeai perioad i dobnda anual cu care a fost obinut
mprumutul)...............................................................................:

- participri cu capital la investiii n condiii prefereniale (precizai suma care


constituie ajutor de stat profitul anual la care fondul respectiv a renunat prin
efectuarea investiiei respective) ..................................................:

i) garanii acordate de stat sau de alte autoriti publice; cuantificai avantajele obinute
pe aceast cale .............................. ...............................:

j) reduceri de pre la bunurile i/sau la serviciile achiziionate (precizai suma care


constituie ajutor de stat: diferena dintre valoarea la preul de pia i valoarea acestora
la preurile la care au fost achiziionate) ..........................................................
k) venituri obinute din achiziionarea sub preul pieei a unor terenuri aparinnd
domeniului privat al statului (precizai suma care constituie ajutor de stat: diferena
dintre preul pieei i preul efectiv la care s-a realizat tranzacia)..........................:

l)
alte
modaliti
prin
care
s-a
acordat
(specificai)................................................................................:

ajutorul

de

stat

Nu suntem/Suntem subiectul unei proceduri de recuperare a unor ajutoare declarate


ilegale sau incompatibile.
Nu au mai fost/Au fost acordate fonduri comunitare sau naionale n raport cu aceleai
costuri eligibile solicitate n prezenta cerere de finanare.
Nu au mai fost/Au fost acordate ajutoare de minimis, acordate n baza legislaiei privind
ajutorul de minimis n vigoare la momentul acordrii acestuia, raportate la aceleai
costuri eligibile solicitate prin prezenta cerere de finanare.

Nota Bene: se bifeaz varianta corespunztoare

Anexa nr.4 la Schema de ajutor de minimis pentru sprijinirea IMM-urilor din municipiul Sfntu
Gheorghe, judeul Covasna

Data: .......................

Semntura i tampila,