SCLERODERMIA I STRILE SCLERODERMIFORME (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Actualitatea temei.

Dermatoz de cauz necunoscut; Dermatoz cu mecanism patogenic autoimun; Dermatoz multisistemic; Dermatoz interdisciplinar;

Dermatoz cu posibil component bacterian;

Dermatoz cu defect n sinteza colagenului; Aproximativ 30 pacieni la 100.000 populaie;

Afecteaz cu predilecie sexul feminin (90%), n special tinerii (10-40 ani) populaia apt de studii/munc.

Definiie. Sclerodermia este o boal de origine necunoscut, produs probabil prin mecanisme autoimune, cu evoluie progresiv sau lent, caracterizat printr-o fibroz pronunat a dermului i atrofie epidermic, asociat sau nu cu atingeri viscerale. O caracteristic important a bolii este combinaia modificri imune + alterri vasculare + perturbri n metabolismul colagenului. Etiopatogenie. Pe un teren genetic predispozant (HLA-B2-8, HLA-A9, HLA-DR1-2-3-5, HLA-C4a i HLA-DQ-A2), sub influena unor factori declanatori (triggeri):
a) infecii microbiene (Borrelia burgdorferi) i virale; b) dereglri metabolice i hormonale; c) agresiuni chimice, traumatisme fizice i psihice; d) factori medicamentoi, profesionali i de mediu etc.

se produc urmtoarele modificri: 1. Etapa intravascular. a) Mecanisme imune. Dereglarea microcirculaiei cutanate i/sau viscerale: ischemie local, obliterare vascular prin proliferare endotelial sau trombotic, aglomerare

plachetar; elementele celulare acumulate secret mediatori aa ca IL-1, IL-2, factorul de necroz tumoral (TNF-), factorul de cretere (TGF-), factorul derivat de cretere plachetar (PDGF) i factorul de cretere eozinofilic (EGF); un rol important revine i proteazelor citolitice eliberate de LyT - CD 8+, care amplific leziunea endotelial; b) Mecanisme non-imune. Endoteliul microvascular nu mai are capacitatea de a sintetiza catalaz (adevrat mturtor de radicali liberi); astfel endoteliul rmne neprotejat de aciunea particulelor reactive de oxigen; n consecin survine un stres oxidativ major, manifestat prin creterea nivelului plasmatic al malon-dialdehidei i creterea eliminrii urinare a F2-izoprostanilor, un produs de peroxidare a acidului arahidonic. 2. Etapa extravascular. Alterarea permeabilitii vasculare i transferul bidirecional transparietal conduce la un edem dens interstiial, la depolimerizarea substanei fundamentale, dar mai ales la activarea LyT helper, iar apoi i a macrofagelor. 3. Etapa celular. Prin factorii amintii mai sus se realizeaz activarea fibroblatilor i stimularea necontrolat a neofibrinogenezei fibrelor de colagen, expulzate apoi n exces n mediul interstiial. 4. Etapa final. Sinteza crescut, anarhic a colagenului determin dezvoltarea unei fibroze tisulare marcate. Alte mecanisme posibile: alteraii/devieri n metabolismul lipo-proteic, cel al triptofanului, serotoninei, catecolaminelor etc. Aadar, modificrile imune, att umorale producerea de auto-Ac nespecifici (cu aciune pe diverse organe interne muchi, tiroid, antinucleari) i specifici (antiscleroprotein, anti-colagen tip IV din membrana bazal, anti-endoteliu vascular), ct i celulare (creterea nivelului LyT helper n zonele procesului autoimun, diminuarea acestora n sngele periferic), acompaniate de alterri vasculare (endotelit noninflamatorie [microangiopatie] cu infiltrat inflamator perivascular, alctuit din limfocite i

monocite) se soldeaz, ntr-un final, cu perturbri n metabolismul colagenului limfocitele i monocitele, producnd limfokine i monokine, stimuleaz proliferarea fibroblatilor, care produc n exces colagen (fibronectin i proteoglicani). Deficitul de colagenaz amplific acumularea tisular de colagen (tip I) i alte macromolecule din substana fundamental intercelular. Tabloul clinic. 1. Sclerodermia sistemic.
a) Localizat: incidena 60% din formele sistemice:

- mai frecvent la femei;

-

anamnez ndelungat de sindrom Raynaud coloraie albastr a tegumentelor acrale, degete edemaiate, tumefacie i redoare articular interfalangian;

sindromul CREST calcificri, s. Raynaud, esofagit, sclerodactilie, telangiectazii; capilare dilatate periunghial; unghii ngroate cu aspect de igl roman; cicatrici stelate n muctur de obolan la nivelul pulpelor digitale; scleroz tegumentar (eritem, induraie, atrofie); Ac anti-centromer n 70% din cazuri. crize de tip Raynaud cu sclerodactilie pronunat; generalizarea leziunilor de la distal spre proximal; dispariia mimicii faciale, buze subiri i rigide, striuri radiare peribucale n pung de tutun, nas subiat n cioc de pasre, pleoape retractate, fa cu aspect de icoan bizantin;

b) Difuz: incidena 40% din formele sistemice: -

piele uscat, sidefie, lucitoare cu secreie sudoral i lacrimal diminuat;

- manifestri osteo-articulare sinovit poliarticular, tenosinovit; - afectarea viscerelor:

fibroz subepitelial a esofagului esofagul devine aton i rigid, aproape rectiliniu, cu severe tulburri de deglutiie, aspect cunoscut ca esofag n tub de sticl; alveolit inflamatorie fibroz alveolar pulmonar cu aspect radiologic de plmn n fagure de miere; fibroza i atrofia miocardului miocardioscleroz difuz (uneori pericardit, mai rar endocardit), fibrozarea pereilor aortei; ngroarea intimei renale necroz fibrinoid a membranei bazale a vaselor glomerulare hialinizare glomerular i fibroz interstiial nefroangioscleroz cu hipertensiune etc.;

Ac anti-topoizomeraz n 30% din cazuri.

2. Sclerodermia circumscris (morfeea).

a) Localizat:

Morfeea n plci. Se ntlnete mai frecvent la aduli, debuteaz cu una sau mai multe plci eritemato-edematoase, cu diametrul de la 1-2 cm pn la 3040 cm. Treptat centrul plcii devine scleros, iar eritemul i edemul persist la periferie. Dup mai multe luni se dezvolt o atrofie central. Pielea devine alb-sidefie sau galben-ceroas, lucitoare, adernd la planurile profunde;

Morfeea liniar sau n band. Se ntlnete mai frecvent la copii, prezint aceleai caractere clinice ca i sclerodermia n plci. Poate avea cele mai variabile localizri: la nivelul frunii (numit i morfeea n lovitur de sabie), pe trunchi (morfeea zosteriform), circular la nivelul membrelor (morfeea inelar) etc.

Morfeea n picturi. Se ntlnete mai frecvent la femeile tinere, clinic se manifest sub form de leziuni mici, grupate, mai rar izolate, rotunde sau lenticulare, de culoare alb-sidefie, strlucitoare, localizate preponderent pe torace, mai des prile laterale.

b) Generalizat:

Pansclerotic;

Asociat lichenului sclero-atrofic; De tranziie spre sclerodermia sistemic.

3. Strile sclerodermiforme.
a) Edematoase:

Scleredemul nou-nscuilor. Afeciune rar, neonatal, caracterizat prin apariia unor placarde infiltrativ-scleroase, localizate cu predilecie la nivelul coapselor i feselor. Debuteaz, de obicei, n primele zile dup natere (forma benign), fiind observat mai des la copiii imaturi i debili, traumatizai n timpul travaliului. Au fost descrise i forme generalizate (maligne), cu evoluie grav exitus. Exist i forme tardive, cu debut la cteva luni dup natere, fiind observate la copii cu infecii severe i stri distrofice. Uneori, boala apare la copiii supui timp ndelungat hipotermiei. Tegumentul afectat este galben-ceros, dur, nu permite formarea de pliuri;

Scleredemul Hardy-Buschke. Afeciune a esutului conjunctiv, de cauz neprecizat (hipersensibilitate streptococic, afectarea vaselor limfatice cutanate, tulburri ale nervilor periferici etc.), caracterizat prin infiltraie edematoas a tegumentului, cu tendin la regresiune spontan. Exist 3 tipuri de scleredem: 1) forma precedat de infecii acute respiratorii, cu evoluie benign, autolimitat; 2) forma insidioas, cu evoluie prelungit, fr infecii ale cilor respiratorii; 3) forma precedat de diabet. Leziunile iniiale (de tip eritemato-edematos sau maculo-papulos) sunt localizate la ceaf, gt i umeri, de unde se extind progresiv pe torace i membrele superioare, cu excepia minilor. n faza de stare pielea este ceroas, infiltrat, dur. Formele asociate cu diabet pot avea o evoluie mai grav, cu atingeri oculare, cardiace, articulare etc.;

b) Indurative sau scleroase (se dezvolt n cursul evoluiei altor boli/afeciuni, care

nu au nimic n comun cu sclerodermia): Porfiria cutanat tardiv;

Insuficiena venoas cronic;

Progeria; Fenilcetonuria; Poliartrita cronic; Lepra etc. Acrodermatit cronic atrofiant Pick-Herxheimer. Boal cauzat de o infecie cu borrelii, transmis prin neptura de cpue (boala Lyme), localizat iniial pe zonele de extensie ale membrelor, dar cu tendin la extindere progresiv i pe trunchi, excepional pe fa, palme i plante. Clinic evolueaz n cteva stadii: 1) eritematos plci eritematoase precedate de febr, astenie, prurit discret n locul nepturii; 2) infiltrativ peste cteva sptmni pielea devine pstoas, se infiltreaz continuu; 3) atrofic peste cteva luni pielea devine subire (ca o foi de igar), transparent, reeaua venoas fiind vizibil cu ochiul liber. Tardiv, pot aprea ulcere cronice, calcinate subcutanate. Au fost descrise i neoplazii viscerale asociate.

Sindromul carcinoid;

c) Atrofice:

Atrofodermia

idiopatic

progresiv

Pasini-Pierini.

Boal

de

cauz

necunoscut, caracterizat prin plci de diferite dimensiuni, de obicei ovalare sau rotunde, bine delimitate, deprimate, atrofice. La palpare nu se produce hernierea tegumentului (ca n anetodermie), i nici formarea de pliuri nu este posibil. Se localizeaz preferenial pe trunchi, prile proximale ale membrelor. Evoluia este cronic, indefinit, fr a aduce bolnavului alte prejudicii dect cele de ordin estetic. Atrofodermia se va diferenia cu diverse forme primitive, idiopatice de anetodermii, ntlnite n special la femei, care nu sunt precedate de alte afeciuni vizibile, de fond: - Anetodermia eritematoas Jadassohn. Clinic se manifest prin leziuni eritematoase, roii-violacei, localizate pe trunchi i rdcina membrelor, mai rar pe gt i fa. Dup cteva sptmni, centrul leziunii devine

maroniu, iar epidermul subire, lax i depresibil. La periferie se pstreaz un inel dur. Senzaiile subiective, de obicei, lipsesc.
-

Anetodermia papuloas Schweninger-Buzzi. Clinic se manifest prin papule, uneori n numr considerabil (30-200), pe trunchi i membre. Diametrul leziunilor variaz ntre 1 i 2 cm. Uneori iau un aspect infiltrativ, cu caracter pseudotumoral, alteori pseudopustulos. Peste cteva sptmni se instaleaz atrofia.

Anetodermia urticarian Pellizzari. Clinic se manifest prin leziuni urticariene, dar care rmn fixe, nu se resorb. Leziunile au culoarea pielii normale, sunt dispuse simetric i evolueaz lent ctre o atrofie macular.

- Anetodermia buloas Alexander. Clinic se manifest printr-o leziune iniial sub form de bul. Cu timpul se instaleaz atrofia. Diagnosticul diferenial.
1. Formele circumscrise: -

Lichen sclero-atrofic; Hipodermite a gambelor; Hipodermite lombo-fesiere; Radiodermit cronic; Discromii (vitiligo, nev Becker); Epitelioame bazocelulare etc.

2. Formele sistemice: - Fenilcetonuria; - Sindromul carcinoid; - Silicoza; - Amiloidoza primar; - Implantul de silicon;
-

Implantul de colagen etc.

Diagnosticul de laborator.

Tabloul clinic face ca diagnosticul de laborator s-i piard din importan. Uneori, totui pot fi utile urmtoarele teste: biopsia cutanat:
epidermul normal, hiperkeratozic i/sau atrofic; dermul edematos cu hialinizarea colagenului, creterea numrului i

grosimii fibrelor de colagen; modificri ale fibrelor elastice i de reticulin; ngroarea endoteliului vascular (intim i mediu) obturarea parial a vaselor uneori chiar tromboze i necroze; prezena infiltratelor limfocitare perivasculare; glandele sudoripare i sebacee devin inactive, dispar treptat. pletismografia digital absena undelor de puls sau trasee semiliniare cu absena undei dicrote. capilaroscopia periunghial scderea numrului de anse capilare, anse de tip megacapilare, hemoragii i edem.

teste imune creteri variabile ale Ig i CIC, Ac antinucleari (de obicei antiADN monocatenar), Ac anticentromer (cu semnificaie prognostic favorabil), Ac antitopoizomeraz (indic un prognostic mai grav), Ac anticolagen, Ac antiendoteliu vascular etc.

alte teste explorri radiologice pentru esofag, colon, plmni, articulaii; ECG i ecografie cardiac etc.

Principii de tratament (cu accent pe sclerodermia circumscris). 1. Tratament general: Antibiotice Penicilin sau Moldamin/Retarpen; Antipaludice albe de sintez Plaquenil, Clorochin; Vitaminoterapie Vit. E, Calcipotriol (D3); Vasodilatatoare Nifedipin, Captopril, Griseofulvin; Antiagregante plachetare Dextran-40 (Reomacrodex); Anticoagulante Warfarin, Fenprocumon; Antifibrozante D-penicilamin (Cuprenil), Colchicin;

 AINS Diclofenac, Indometacin, Mesulid; GCS Prednisolon (n doze mici sau medii); Imunosupresive Imuran, Ciclosporin, Interferon ; Angioprotectori Mildronat; Statine Lovastatin, Simvastatin etc. 2. Tratament local: Infiltraii intralezionale cu Hidrocortizon, Triamcinolon; Pomezi cu Nitroglicerin, Clobetasol, Progesteron; Ionizri cu hialuronidaz, tripsin, himotripsin; PUVA-terapie; Vacuum-terapie etc. Dac remediile enumerate mai sus se dovedesc ineficiente, se recurge la plasmaferez. Plasmafereza, ca metod de nlturare selectiv a auto-anticorpilor i CIC, const n scoaterea sngelui i separarea plasmei fie prin centrifugare, fie prin filtrare membranar. Apoi plasma este aruncat, iar eritrocitele sunt reperfuzate pacientului respectiv. Volumul lichidului pacientului este meninut prin administrarea unei soluii de albumin sau a unei plasme conservate prin congelare.