Cap.5 TRATAMENTUL PLGILOR Definiie.

Clasificare Plaga este leziunea traumatic caracterizat prin ntreruperea continuitii tegumentului (soluie de continuitate cutanat). n funcie de mecanismul de producere plgile pot fi: -plgi prin tiere -plgi prin contuzie (lovire) -plgi prin nepare -plgi prin mucatur -plgi prin agresiune termic (arsuri, degerturi) -plgi prin agresiune chimic (arsuri chimice) -plgi prin electrocutare etc. Majoritatea plgilor sunt accidentale. Unele plgi sunt intenionale (consecutiv unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plgi intenionale sunt i plgile chirurgicale. n funcie de intervalul de timp scurs de la producerea plgii i momentul examinrii de ctre medic plgile se clasific n plgi recente (pn la 6 ore) i plgi vechi (peste 6 ore). Aceast clasificare are importan atunci cnd - prin mecanismul de producere plaga este aseptic la momentul accidentului; plaga poate fi considerat aseptic cca 6 ore de la momentul producerii, dup care este considerat contaminat. Pentru plgile care afecteaz cavitile naturale ale corpului (abdomen, torace, cutia cranian) se folosete o clasificare care are ca i criteriu definitor afectarea seroasei endocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plgile n care seroasa este deschis se numesc plgi penetrante, iar plgile n care seroasa nu este afectat se numesc plgi nepenetrante. Evident plgile penetrante au o gravitate mai mare, ntruct pot fi nsoite de lezarea unor viscere intracavitare. Diagnosticul plgilor Diagnosticul pozitiv al unei plgi este uor de stabilit i se bazeaz pe anamnez, examen obiectiv i explorarea chirurgical. Anamneza stabilete -circumstanele i mecanismul de producere al plgii Este important - de exemplu - n cazul unei plgi prin tiere gradul de contaminare microbian al agentului agresor (prin tierea cu o lam de cuit rezult o plag practic aseptic, pe cnd n cazul tierii cu un corp ascuit murdar cu pmnt sau rugin plaga este contaminat) -simptomele relatate de pacient Durerea este simptomul care apare constant n cazul producerii unei plgi. Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie n urma administrrii medicaiei antialgice). Reapariia durerii n evoluia unei plgi atrage atenia asupra unei complicaii (infecie, hematom etc.). Hemoragia poate fi constatat de examinator (semn clinic) sau poate fi relatat de pacient (dac este oprit la momentul prezentrii).

Impotena funcional a segmentului anatomic afectat atrage atenia asupra unor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase. Examenul obiectiv al pacientului evideniaz semne generale i semne locale: -semnele generale: agitaia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra. Agitaia i anxietatea sunt manifestri comportamentale aprute n contextul strii psihice particulare postraumatice. Paloarea traduce atunci cnd apare anemia secundar consecutiv unei hemoragii importante. Hipotensiunea i tahicardia sunt semne ale hipovolemiei i apar dac hemoragia care nsoete plaga este important. Febra apare n evoluia unei plgi dac plaga este infectat; n acest caz vor trebui cutate i semnele locale ale infeciei. -semnele locale Existena soluiei de continuitate se constat prin inspecie. Inspecia plgii evideniaz i esuturile profunde (muchi sau tendoane, viscere, elemente vasculo-nervoase), care pot coafectate. ns simpla inspecie poate s nu fie satisfctoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase secionate se retract dincolo de marginile plgii i nu pot fi vzute; cheagurile de snge pot de asemenea s mascheze leziunile situate n profunzime. De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (bilanul lezional) poate fi necesar explorarea chirurgical a plgii (meninerea deprtat a marginilor plgii, ndeprtarea chiagurilor sau a corpilor strini, lavajul plgii, i cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesit o anestezie local i completeaz inspecia plgii. Hemoragia poate fi oprit la momentul examinrii sau poate fi activ. Gravitatea hemoragiei depinde de mrimea vaselor sanguine lezate i de terenul biologic al victimei; tulburrile de coagulare preexistente de ex. hemofilia sau induse medicamentos de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilaie atrial pot conduce la hemoragii grave chiar n contextul clinic al unui traumatism minor. Scurgerile lichidiene sau aeriene apar n plgile penetrante i ne atrag atenia asupra coafectrii organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plag cranian arata penetrarea durei mater. Intrarea i ieirea aerului printr-o plag toracic (plag suflant) arat penetrarea pleurei parietale penetrarea plmnului. Exteriorizarea printr-o plag abdominal a bilei, urinei, materiilor fecale sau a coninutului gastric sau intestinal certific coafectarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subire sau stomacului. Impotena funcional a unui segment anatomic este uneori relatat de pacient, dar funcia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruct pierderea unei funcii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizat de victim pn la momentul examinrii. Cele mai frecvente limitri funcionale sunt imposibilitatea unor micari (flexie sau extensie, abducie sau adducie) determinate fie de secionarea unor tendoane sau muchi, fie de o leziune osteoarticular asociat - sau pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul unui nerv senzitiv afectat.

Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, cldura local) pot fi constatate la examenul local al unei plgi i atrag atenia asupra inflamaiei (presupurative sau supurative) survenite n evoluia plgii. Vindecarea plgilor Vindecarea unei plgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic prin care ntre marginile plgii se formeaz o plomb de esut conjunctiv care unete (solidarizeaz) marginile plgii. Imediat dup agresiune (producerea plgii) se produce o hemoragie din vasele dermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine s se acumuleze n plag i ulterior s fie nglobate n coagulul format n cursul hemostazei, elibernd amine vasoactive. Vasoaminele determin o vasodilataie local temporar, care permite trecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine i proteinelor plasmatice s infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberai de aceste celule opresc vasodilataia i determin o faz de vasoconstricie. Agregarea plachetar iniiaz coagularea care (alturi de vasoconstricie) duce la oprirea hemoragiei i la depozitarea de fibrin ntre marginile plgii. Din trombocitele lizate se elibereaz cteva substane chemotactice (cum sunt factorul de cretere plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) i factorul de cretere transformare - transforming growth factor (TGF-)) care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plgii i iniiaz inflamaia. Dup cca 48 de ore macrofagele nclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de celule inflamatorii (PMN i macrofagele) produc debridarea plgii (eliminarea detritusurilor celulare i tisulare), elibereaz factori de cretere i iniiaz reorganizarea matricii extracelulare. Faza urmtoare (proliferativ) ncepe la cca 72 de ore de la agresiune. Factorii chemotactici eliberai de celulele inflamatorii determin popularea plgii cu fibroblati care ncep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaiul plgii i solidarizeaz marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea (rearanjarea fibrelor de colagen pe direcia liniilor de for care acioneaz asupra regiunii anatomice lezate) continu sptmni sau chiar luni dup vindecarea aparent. Procesul de cicatrizare este schematizat n figura 5-1.

Figura 5-1. Prezentarea schematic a procesului de cicatrizare a unei plgi.

Procesul descris mai sus este sistematizat n trei faze: -faza inflamatorie i hemostatic -inflamaia imediat(2-5 zile) -hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea) -inflamaia tardiv (fagocitoza, debridarea) -faza proliferativ (2 zile 3 sptmni) -granularea (fibroblatii umplu defectul cu fibre de colagen; se formeaz noi vase sanguine). Prin granulare se formeaz un esut rou, ferm, care nu sngereaz la desprinderea pansamentului. Granularea patologic (care se produce n condiii de hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui esut de granulaie (denumit esut de granulaie aton) care este albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil i uor hemoragic; acest esut mpiedic epitelizarea i plaga nu are tendin spre vindecare. -contracia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plgii se apropie una de alta, reducnd mrimea defectului) -epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaz acoperind defectul cu un strat epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plgii (n plgile profunde) i din profunzime n plgile superficiale (n care exista resure epiteliale la nivelul fundului plgii) -faza de remodelare (restructurare funcional) (3 sptmni 2 ani) -producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase -fibrele de colagen se orienteaz pe direcia liniilor de for -cu toate acestea esutul cicatriceal este ntotdeauna mai puin rezistent dect esutul original care a fost lezat. n plus interpoziia acestui esut conjunctiv cicatriceal ntre capetele secionate ale unui nerv sau tendon compromite funcionarea acestuia (motiv pentru care se ncearc dirijarea procesului de cicatrizare prin sutura tendinoas sau nervoas) Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plgi poate fi ntrziat de diferii factori. Acetia pot fi reinui utiliznd formula mnemotehnic DIDNT HEAL (nu s-a vindecat). Vom discuta pe scurt aceti factori nu n ordinea importanei, ci n ordinea din aceast formul: D = Diabetes: diabetul zaharat interfereaz cu cicatrizarea prin scderea perfuziei periferice, prin scderea fazei inflamatorii i a procesului de fagocitoz. Frecvent plgile pacienilor diabetici se infecteaz sau au o evoluie trenent cu vindecare foarte lent. I = Infection: infecia local produce liza colagenului i ca urmare cicatrizarea este lent, iar cicatricea slab, nerezistent. Contaminarea bacterian a unei plgi nu este ns sinonim cu infecia. Apariia infeciei e determinat fie de o contaminare microbian masiv, fie de condiii locale care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor (esuturile devitalizate i secreiile care devin mediu de cultur, corpii strini inclusiv materialele de sutur, diabetul, terenul imunodeprimat). D = Drugs: steroizii i anabolizantele mpiedic faza inflamatorie, proliferarea fibroblatilor i sinteza colagenului. N = Nutritional problems: malnutriia proteincaloric, hipovitaminozele (A, C) i deficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)

T = Tissue necrosis: necroza tisular ntzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei inflamatorii (de debridare); n plus esuturile necrotice favorizeaz apariia infeciei. Necroza apare cu predilecie n ariile tisulare cu perfuzie sanguin redus; o plag minor a piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotic, diabetic etc.) sau tulburri de ntoarcere venoas (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu evoluie trenant; necroza care se constituie la nivelul ulceraiei ntrzie i mai mult cicatrizarea. H = Hypoxia: oxigenarea inadecvat a esuturilor poate s apar prin vasoconstricia datorat hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorat hemoragiei, hipotermiei sau unor tulburri circulatorii. E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesiv a suturii chirurgicale este un defect de tehnic care determin ischemie local i necroz, care la rndul lor intrzie cicatrizarea. A = Another wound: la pacienii cu mai multe plgi procesul de cicatrizare se desfoar mai lent pentru toate plgile. L = Low temperature: temperatura mai sczut a extremitilor (cu 1-2C) fa de temperatura central explic cicatrizarea mai lent a plgilor la aceste localizri. Ali factori care ntrzie cicatrizarea unei plgi sunt: -apariia unor complicaii evolutive (hematom, serom) -abundena paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imun foarte sczut i predispune la infecie) -iradierea esuturilor (aspect particular important la pacienii neoplazici radiotratai nainte de intervenia chirurgical) -afeciuni specifice: insuficiena arterial, insuficiena venoas, limfedemul, neuropatiile, presiunea local (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plgi poate fi primar, secundar sau teriar. Vindecarea primar (per primam sau per primam intentionem): caracterizeaz plgile superficiale i plgile suturate. Vindecarea se face fr complicaii, iar cicatricea este subire, supl, rezistent i estetic vezi figura 5-2.

Figura 5-2 Schema cicatrizrii per primam. Cicatricea este supl, estetic.

Vindecarea secundar (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul de vindecare al plgilor supurate sau cu devitalizri tisulare importante (la care sutura chirurgical nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare i contracie a

plgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultat este inestetic i groas, dar cu rezisten slab. Figura 5-3 Schema cicatrizrii per secundam. Plomba conjunctiv este mai groas, iar cicatricea este inestetic. Vindecarea teriar (per tertio intentionem)este vindecarea care survine la plgile infectate, la care (prin tratament local antiseptic i tratament general) se obine aseptizarea i se practic (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plgii. Complicaiile plgilor. Cicatrizarea patologic Complicaiile care pot surveni n cursul cicatrizrii plgilor sunt: -infecia plgii. Inflamaia consecutiv infeciei parcurge o faz presupurativ i o faz supurativ. Infecia este favorizat de prezena corpilor strini. Exist i infecii particulare ale plgilor. Astfel plgile prin muctur de animal pot fi contaminate cu virusul rabic (dac animalul agresor sufer de turbare). Plgile profunde creaz condiii de dezvoltare local a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genul Clostridium poate duce la gangrena gazoas, care amenin chiar viaa pacientului. Dezvoltarea n profunzimea plgii a bacilului tetanic determin difuziunea sistemic a toxinei tetanice i apariia tetanosului. -hematomul sau seromul plgii se formeaz prin acumularea sanguin sau sero-limfatic. Apariia acestora predispune la infecie i ntrzie vindecarea. -dehiscena (dezunirea marginilor) unei plgi suturate se produce n urma infeciei sau datorit strii biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). n cazul dehiscenei totale a unei plgi operatorii abdominale se produce evisceraia (ieirea viscerelor abdominale din cavitatea peritoneal). Intervenia unor factori care perturb procesul de cicatrizare poate duce la formarea unor cicatrici patologice (care sunt de fapt complicaii tardive ale plgilor): -cicatricea hipertrofic este voluminoas, dur, roie, uneori pruriginoas -cicatricea cheloid este voluminoas , mai elevat (n relief) fa de tegumentul adiacent, cu suprafat neregulat, roie; plomba conjuctiv se infiltreaz adnc n hipoderm i n tegumentul sntos nvecinat vezi figura 5-4 -cicatricea retractil se formeaz la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzi fibroase care mpiedic extensia i retract n flexie articulaia subiacent vezi figura 54.

Cicatrice cheloid Figura 5-4

Cicatrice retractil

Tratamentul plgilor noiuni generale Tratamentul plgilor cuprinde msuri generale de tratament i msuri locale. Tratamentul general cuprinde: -antibioticoterapia atunci cnd este necesar (infecie sau risc de infecie a plgii) -corectarea hipovolemiei i anemiei (n cazul plgilor cu hemoragie important) implic tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii) -msuri de resuscitare i de susinere a funciilor vitale - n cazul plgilor grave -profilaxia antitetanic este obligatorie. n Romnia vaccinarea antitetanic (cu anatoxin tetanic) face parte dintre vaccinrile obligatorii ale sugarului; cu toate acestea n cazul unui pacient cu o plag profund, cu distrugeri tisulare importante sau contaminat cu pmnt, gunoi, rugin etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic (subcutanat sau intramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologic (rapel). n cazul producerii tetanosului tratamentul general implic administrarea serului antitetanic; acesta conine imunoglobuline antitoxin tetanic (cu efect inactivator) i este obinut prin imunizarea animalelor de obicei cai i recoltarea de ser de la acetia; ns tratamentul cu ser allogen are reacii adverse importante datorate antigenelor coninute n serul animal. -profilaxia antirabic poate fi necesar n cazul plgilor prin mucturi de animale. Se face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) n administrare subcutanat. Ne putem afla n una din urmtoarele situaii: 1.victima a fost mucat de un animal cruia i s-a fcut anterior vaccinarea antirabic 2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut i poate fi supravegheat 3. animal necunoscut sau slbatic n cazul n care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxia antirabic a victimei nu este necesar. n cea de-a doua situaie animalul se supravegheaz 2 sptmni1; dac n aceasta perioad apare rabia la animalul respectiv, atunci se va ncepe vacccinarea antirabic a victimei. Dac animalul nu
Virusul turbrii odat inoculat prin muctura unui animal bolnav se propag lent de-a lungul filetelor nervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioad de incubaie ntre 10 i 360 de zile, cu o medie de 120 de zile; n cazul mucturilor n partea superioar a corpului (cap, gt, membre superioare) incubaia dureaz n medie 30 de zile. ntruct rabia este mortal, la cea mai mic suspiciune de contaminare se va decide profilaxia antirabic, iar aceast perioad de incubaie este perioada terapeutic util n care trebuie fcut vaccinarea.
1

a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost fcut de mucatura unui animal slbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabic a victimei. -ngrijiri specifice n funcie de tipul plgii Tratamentul local al plgii cuprinde toaleta plgii, hemostaza, debridarea, sutura, drenajul i pansamentul. Pentru a se putea face aceste msuri terapeutice este necesar adesea anestezia local. Prin toaleta plgii se nelege ansamblul de msuri care vizeaz aseptizarea plgii. Se face cu soluii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plgii se folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plgii propriu-zise se folosesc apa oxigenat, betadina, soluia de cloramin, rivanol, acid boric; de asemenea se pot folosi antiseptice sub form solid (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul. Hemostaza cuprinde ansamblul de msuri care vizeaz oprirea hemoragiei. Cele mai importante metode de hemostaz folosite n cursul tratamentului plgilor sunt ligatura vascular, compresiunea mecanic i electrocoagularea. Debridarea plgii const n excizia esuturilor devitalizate; aceasta trebuie fcut cu economie, fr a se extirpa esuturile vitale. Sutura se practic pentru a grbi vindecarea plgii (vindecare primar). Manevra este indicat ns numai n cazul plgilor necontaminate sau cu contaminare redus. Sutura plgilor contaminate ar crea condiii de dezvoltare a bacteriilor i ar conduce la apariia unui abces; acesta ar determina dehiscena plgii sau desfacerea terapeutic a suturii pentru evacuarea puroiului. Drenajul const n plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei mee sub sutur pentru a permite evacuarea lichidelor. Este indicat n cazul plgilor cu contaminare redus la care s-a fcut totui sutura sau cnd persist riscul unei hemoragii sau limforagii dup efectuarea suturii. Volumul i aspectul drenajului constituie ulterior un indicator important al evoluiei plgii. Aceste manevre terapeutice necesit deseori efectuarea anesteziei locale. De obicei se folosete anestezia prin infiltraie (infiltrarea cu un anestezic local lidocain, bupivacain etc. a buzelor plgii), dar se poate folosi i anestezia troncular (de exemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget). Anestezia local se face dup aseptizarea tegumentului din jurul plgii. Pansamentul const n izolarea plgii cu materiale sterile (de obicei fa de tifon) pentru a reduce contaminarea exogen cu germeni microbieni. Tratamentul plgilor recente necontaminate Se consider plag recent o plag de la a crei producere au trecut mai puin de 6 ore. n acest interval de timp plaga poate fi considerat aseptic dac prin mecanismul de producere nu a survenit contaminarea microbian (de exemplu o plag prin tiere cu un cuit). n general aceste plgi au indicaie de sutur primar. Gesturile terapeutice care trebuie efectuate n cazul unei astfel de plgi sunt: -badijonarea tegmentului adiacent plgii cu betadin, alcool sau tinctur de iod; dac regiunea anatomic lezat are pilozitate este necesar raderea prului Badijonarea se face dinspre marginea plgii spre exterior (lateral); n acest fel germenii microbieni sunt ndeprtai mecanic dinspre marginea plgii vezi figura 5-5.

Figura 5-5 Modul de badijonare centrifug al tegumentlui din jurul plgii

-anestezia local prin infiltraia buzelor plgii cu xilin 0,5-1% sau alt anestezic local vezi figura 5-6

Figura 5-6 Anestezia local prin infiltraie

-explorarea plgii: se vor cuta leziunile organelor subiacente; n urma bilanului lezional se va aprecia dac plaga poate fi tratat prin sutur, dac necesit alte tratamente (de exemplu o sutur muscular) nainte de sutura cutanat sau dac e indicat s ndrumm pacientul la un serviciu specializat cu sau fr sutur cutanat de acoperire2 (de exemplu n cazul unei plgi cu seciunea unui nerv). -hemostaza -lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluii antiseptice (ap oxigenat, cloramin, acid boric, rivanol etc.) -excizia esuturilor devitalizate; ndeprtarea eventualilor corpi strini; regularizarea marginilor plgii -sutura cutanat figura 5-7

Sutura de acoperire se va practica n -plgi craniocerebrale (pentru a preveni infecia nveliului meningeal) -plgi penetrante adbominale -plgi penetrante toracice (mai ales n cazul traumatopneei) -plgi cu leziuni nervoase sau tendinoase. n toate aceste cazuri pacietul va fi transferat ctre un serviciu chirurgical specializat.

Figura 5-7 Schema suturii unei plgi cutanate

-aplicarea unui pansament uscat simplu Se vor avea avea n vedere i msurile generale de tratament: -profilaxia antitetanic -antibioticoprofilaxia Tratamentul plgilor suturate n cazul plgilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam. n cazul unei evoluii simple, necomplicate tratamentul const doar n badijonarea cu antiseptice (alcool, betadin, tinctur de iod) i pansamentul plgii zilnic sau la 2-3 zile. Dup cteva zile plaga suturat poate fi lsat i nepansat (vindecare deschis). Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de vascularizaia regiunii anatomice n care se afl plag (o vascularizaie bogat determin o vindecare mai rapid) i de starea biologic a pacientului (care poate ntrzia vindecarea). n general firele se scot dup cum urmeaz: -dup 5 zile n cazul plgilor gtului, feei i craniului -dup 7-8 zile n cazul plglor abdominale i ale membrelor -dup 8-10 zile n cazul plgilor de pe faa posterioar a toracelui n cazul pacienilor tarai (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil s se aib n vedere intervale cu 1-2 zile mai lungi dect cele menionate mai sus. n cazul n care n evoluia unei plgi suturate survine inflamaia, aceasta poate evolua n dou faze: faza congestiv (presupurativ) i faza supurativ. n faza congestiv plaga este eritematoas, dureroas (spontan, la micari i la palpare), tumefiat, cu tegumentul adiacent indurat. Pot aprea i semne generale precum febra i frisoanele. Tratamentul cuprinde msuri generale (antibioticoterapie, tratament antiinflamator) i msuri locale (aplicaii locale cu alcool, rivanol sau unguente antiinflamatorii de ex. unguent bismutat). Faza supurativ se caracterizeaz din punct de vedere morfopatologic prin apariia puroiului. Clinic se manifest prin dureri intense la nivelul plgii, accentuate la palpare, tumefierea (bombarea) plgii, eritem, febr i frisoane; la palpare se evideniaz fluctuena (semn caracteristic al coleciei lichidiene), induraia i edemul tegumentului adiacent. n cazul fistulizrii se constat eliminarea puroiului prin unul sau mai multe orificii fistuloase. Tratamentul n aceast situaie const n deschiderea larg a plgii i evacuarea puroiului; n zilele urmtoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori

10

pe zi, urmnd ca plaga s se vindece per secundam; la acestea se asociaz tratamentul; general antibiotic. Evoluia unei plgi suturate poate fi complicat i de formarea unui serom (colecie sero-limfatic) sau a unui hematom (colecie sanguin). n primul caz se evideniaz tumefierea i induraia plgii; n al doilea caz la acestea se adaug i coloraia violacee. Tratamentul const n deschiderea plgii pe o poriune a ei (prin scoaterea ctorva fire de sutur) i evacuarea coleciei lichidiene; antibioticoprofilaxia este o msur general util n acest caz. Tratamentul plgilor infectate Plgile pot fi contaminate3 microbian prin mecanismul de producere (plgi murdrite cu pmnt, cu retenie de corpi strini, prin muctur de animal) sau pot fi contaminate ulterior producerii lor (o plag mai veche de 6 ore este considerat n principiu contaminat). n aceste cazuri tratamentul vizeaz vindecarea secundar (plaga nesuturat) sau vindecarea secundar. Tratamentul general va fi antibiotic. Tratamentul local va consta n: -toaleta mecanic i chimic (de 1-2 ori pe zi) prin splarea cu soluii antiseptice; se ndeprteaz puroiul, detritururile tisulare i secreia plgii -pansament uscat, absorbant n cazul n care dup 2-3 zile nu apar semne clinice de infecie a plgii se practic sutura (eventual cu un drenaj) care se numete n acest caz sutur primar ntrziat. n cazul plgilor infectate n care infecia este controlat prin tratamentul general i local (plaga este curat cu secreie minim, fr puroi, cu esut de granulaie sntos, iar examenul bacteriologic al secreiei plgii arat doar germeni comensali) se poate face sutura plgii (protejat cu un drenaj) pentru a-i grbi vindecarea; sutura se numete n acest caz sutur secundar, iar vindecarea plgii se numete vindecare teriar. Tratamentul plgilor atone Plgile atone sunt acele plgi care evolueaz o perioad ndelungat fr tendin spre vindecare; sunt acoperite de obicei de un esut de granulaie patologic (exuberant, friabil, sngernd la atingere), iar la marginile plgii se constituie o bordur scleroas care mpiedic epitelizarea dinspre marginile plgii (de exemplu ulcerul cronic al gambei care apare n cadrul bolii varicoase a membrelor inferioare). n cazul unei astfel de plgi se poate face chiuretarea esutului de granulaie n exces i extirparea marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundar, dar aceasta este rareori posibil (marginile plgii sunt retractate i ar rezulta o sutur n tensiune). Pentru epitelizarea unei astfel de plgi poate fi necesar plastia cu piele liber sau plastia cu lambouri cutanate. Tratamentul plgilor cu seciune tendinoas sau nervoas n cursul unui traumatism se poate produce secionarea sau ruperea unuia sau mai multor tendoane. Ruptura tendinoas poate fi parial sau total. n cazul rupturii pariale funcia tendonului nu este afectat, leziunea putnd fi constatat doar la explorarea plgii.
3

De fapt orice plag este contaminat. Dezvoltarea infeciei depinde ns de gradul contaminrii, virulena germenilor i de vascularizaia regiunii traumatizate.

11

n cazul rupturii (seciunii) tendinoase totale se constat imposibilitatea executrii unor micri i poziia anormal a membrului afectat. Secionarea sau ruperea unui nerv periferic n cadrul unui traumatism deschis se recunoate prin anestezia n teritoiul nervului respectiv sau tulburri motorii; confirmarea lezinii nervoase se face n cursul explorrii plgii. Tratamentul unor astfel de plgi implic tenorafia sau neurorafia. n condiii de urgen se face hemostaza i sutura cutanat de acoperire; ulterior pacientul se ndrum la un serviciu specializat. Tratamentul plgilor prin nepare n aceste plgi leziunea superficial este mic; gravitatea lor depinde ns de leziunile produse n profunzime. Aceste plgi au de asemenea riscul nsmnarii cu germeni microbieni (inclusiv germeni anerobi); de aceea profilaxia antitetanic i antibiotic sunt obligatorii. Plgile prin nepare cu spini vegetali sau achii de lemn se soldeaz adesea cu retenia de corpi strini; ntruct acetia ntrein infecia e necesar extragera lor; la nevoie se poate recurge la o incizie (care lrgete plag) pentru a permite extragerea corpului strin. Plgile prin nepturi de insecte sunt punctiforme, dar sunt nsoite de inocularea unor substane cu efecte biologice. n cazul nepturilor de nari se produce o mic papul eritematoas pruriginoas, care dispare n decurs de 20-30 de minute. n cazul nepturilor produse de albine sau viespi efectele biologice ale substanelor inoculate sunt mai importante. Se produce tumefierea regiunii anatomice nepate; ca urmare e necesar scoaterea imediat a obiectelor care ar putea produce compresiune (inele, verighet, brar); uneori chiar i acest gest simplu devine complicat ntruct edemul distal poate mpiedica scoaterea acestor obiecte. n figura 5-8 se arat tehnica scoaterii unui inel de pe un deget edemaiat. Pot s apar i efecte alergice a cror intensitate poate s mearg pn la ocul anafilactic. Ca urmare alturi de tratamentul local (aplicaii locale antiinflamatorii) e necesar un tratament general: cortizon, antihistaminice.

Figura 5-8 Tehnica reducerii edemului unui deget prin nfsurarea cu un fir, urmat de scoaterea inelului.

12

Tratamentul plgilor prin mpucare Plgile prin mpucare se caracterizeaz printr-un orificiu de intrare i unul de ieire. Linia imaginar care unete cele dou orificii ne orienteaz asupra organelor afectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (raionament anatomic). Sunt plgi de o gravitate deosebit; gravitatea e dat de hemoragie, de alterarea unor funcii vitale (respiraia, funcia cardiocirculatorie, activitatea cerebral) sau de amorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afeciuni n timpul 2 (de exemplu peritonita). n afar de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar i leziuni produse de proiectilele secundare (fragmente tisulare desprinse de glon i proiectate spre pereii laterali ai traiectului glonului). n plus sunt ntotdeauna contaminate microbian (prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din mbrcminte sau tegument) avnd inclusiv riscul dezvoltrii infeciilor cu anaerobi. Tratamentul acestor plgi cuprinde: -tratamentul general de susinere a funciilor vitale (tratament volemic, transfuzie sanguin, oxigenoterapie sau asistarea ventilaiei, tratament cardiotonic); antibioticoterapie -hemostaza chirurgical -rezolvarea chirurgical a leziunilor organice Tratamentul plgilor prin muctur de animal Plgile prin muctur sunt ntotdeauna contaminate microbian i expuse riscului dezvoltrii infeciei. De aceea aceste plgi nu se sutureaz i se trateaz conform ghidului de tratament a plgilor septice prezentat mai sus. n toate plgile prin muctur trebuie avute n vedere profilaxia antitetanic i profilaxia antirabic (vezi mai sus). Cel mai frecvente plgi prin muctur sunt cele prin muctura de cine. Mai rar plgile prin muctur sunt produse de pisic, obolan sau alte animale. Animalele slbatice evit n general omul; atunci cnd au produs o plag prin muctur trebuie suspectate de turbare (rabie). Avnd n vedere aceste principii tratamentul unei plgi prin muctur cuprinde urmtoarele secvene: -raderea prului (dac pielea regiunii mucate este acoperit de pr) -degresarea tegumentului adiacent plgii cu benzin uoar sau splarea cu ap i spun -badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadin, tinctur de iod) -anestezia local prin infiltraie -explorarea i debridarea plgii -lavajul abundent cu soluii antiseptice potrivite (ap oxigenat, cloramin, rivanol, acid boric, betadin) -sutura primar este interzis; poate fi eventual fcut (n funcie de evoluia plgii) o sutur secundar; pn la vindecarea secundar sau sutura secundar se va face debridarea i toaleta antiseptic zilnic a plgii. -tratamentul general: tratamentul antibiotic, profilaxia antitetanic, profilaxia antirabic

13

Plgile prin muctur de arpe Plgile prin muctur de arpe se caracterizeaz prin inocularea n hipoderm a veninului, care poate avea efect letal. n Romnia exist dou specii de erpi veninoi: vipera i vipera cu corn. Veninul acesor erpi conine enzime cu efect hemolitic, proteolitic i neurotoxic. Plaga prin muctur de arpe este localizat de obicei la nivelul gambei i are forma a dou nepturi alturate, n jurul crora se formeaz n decurs de cteva minute o coroan de vezicule. Manifestrile clinice ale inoculrii veninului sunt locale i sistemice: -manifestrile locale: durere, eritem i edem -manifestrile generale (se instaleaz progresiv): grea i vrsturi, astenie, ameeal, hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze i peteii generalizate, gingivoragii, epistaxis, hematemez), tulburri de ritm cardiac; n timp victima devine comatoas i poate evolua spre prbuire hemodinamic i deces. Avnd n vedere gravitatea situaiei tratamentul trebuie s fie instituit rapid dup muctur i s fie energic. Scopurile tratamentului sunt: -eliminarea veninului i/sau prevenirea difuzrii lui -inactivarea veninului -susinerea funciilor vitale Eliminarea veninului i prevenirea resorbiei sale se poate face prin suciune, prin incizie sau prin exczie. Suciunea oral se face cca 30 de minute, chiar la locul accidentului. Este ns extrem de important ca salvatorul s nu aib leziuni ale mucoasei orale (veninul nu se absoarbe prin mucoasa intact) Incizia permite eliminarea parial a veninului prin sngerarea pe care o produce. Incizia se face n axul longitudinal al membrului afectat, ntre cele 2 puncte care reprezintmarca mucturii. Este esenial ca incizia s fie superficial (tegumentul i hipodermul) i s rmn situat deasupra fasciei de nveli. Pentru aceasta se va face un pliu cutanat, iar incizia se va plasa pe creasta acestui pliu vezi figura 5-9.

Figura 5-9 Modul de efectuare a inciziei pentru a evita secionarea fasciei subiacente de nveli.

Excizia const n decuparea unei rondele de tegument i hipoderm n jurul mucturii; excizia ridic esutul pn la fascia de nveli.

14

Scderea resorbiei veninului se face prin refrigerare local (aplicarea local aunei pungi cu ghia); eficiena metodei este ns redus. Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta este recoltat de la cai imunizai i conine imunoglobuline care inactiveaz agenii biochimici din venin. Serul are ns efect antigenic (coninnd o gam larg de proteine strine) i poate avea efecte secundare; este necesar monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei i traseului electrocardiografic, iar mijloacele de tratament a unor eventuale manifestri alergice (adrenalin, cortizon, antihistaminice) trebuie s fie pregtite. n paralel cu aceste msuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizare i susinere a funciilor vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic i vasoactiv etc.).

15