Rezumat Teza Lupu Rada

Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T.

Popa’’ Iaşi

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

Aspecte epidemiologice, clinice şi evolutive ale astmului bronşic la copii

Îndrumător : Prof. Dr. Alexandru G. Dimitriu, UMF Iaşi
Doctorand: Dr. Lupu Rada

Iaşi 2009 1     

 

Cuprins 
  Partea Generală  Introducere ­ Scurt Istoric                                  3  3  4  4  5  5   6 

Cap. 1 Epidemiologia astmului bronşic    Cap. 2 Etiopatogenia astmului bronşic    Cap. 3 Diagnosticul astmului bronşic   

Cap. 4 Particularităţi ale astmului bronşic la copil    Cap. 5 Tratamentul astmului bronşic       

Cap. 6 Evoluţia şi prognosticul astmului bronşic la copil      Partea Specială  Cap. 7 Obiectivele cercetării                            

6  7  7 

Cap. 8 Material şi metodă de lucru    Cap. 9 Rezultate. Discuţii. Concluzii    Concluzii finale    Bibliografie selectivă 
 

 

 

 

 

 

32 

 

 

 

 

 

34 

       
2   

Partea Generală   
Introducere – Scurt Istoric  Astmul  Bronşic  (A.B.)  este  o  boală  respiratorie  cronică  cu  răspândire  universală,  frecvent  întâlnită  la  toate  vârstele,  cu  prevalența  în  creştere,  şi  care  presupune  costuri  sociale  ridicate.  Predomină  la  copii  şi,  la  aproximativ  50%  debutează  înaintea  vârstei  de  10  ani.  A.B.  constituie  cea  mai  frecventă  afecțiune  cronică la copil, cu numeroase implicații în morbiditatea şi chiar mortalitatea acestei  vârste,  dar  şi  cu  repercursiuni  uneori  nefavorabile  asupra  dezvoltării  somato‐ psihice a copilului. În plus, adeseori A.B. îşi continuă evoluția şi la adult, conducând  la  suferințe  cronice  multiorganice,  în  principal  respiratorii,  dar  şi  cardiovasculare  care  reduc  semnificativ  calitatea  vieții  pacientului  şi  agravează  şi  mai  mult  prognosticul bolii în general. (1)  Evoluția cunoştințelor privitoare la A.B. în ultimele decenii, pe plan mondial,  a  permis  o  îmbunătățire  semnificativă  a  metodelor  de  diagnostic  şi  stadializare  a  bolii, la apariția unor scheme de tratament adaptabile la forma clinică de boală, într‐ un cuvânt, la ameliorarea prognosticului rezervat al acestuia.  A.B. este cunoscut de mii de ani î.e.n. (Hipocrat şi urmasii săi au introdus în  cărțile  lor  date  despre  A.B.).  Tratamentul  este  semnalat  în  scrierile  vechi  din  medicina greacă, ebraică şi egipteană. A.B. afectează 10% dintre copii şi 5‐7% dintre  adulți. (2)  A.B. este o tulburare inflamatorie cronică a căilor aeriene în care mai multe  celule şi elemente celulare (mastocite, eozinofile, limfocite T, macrofage, neutrofile,  celule epiteliale) joacă un rol important. La indivizii susceptibili, această inflamație  produce episoade recurente de wheezing, dificultate în respirație, apăsare toracică  şi  tuse,  în  parcticular  nocturn  sau  dimineața  devreme.  Aceste  episoade  sunt  de  obicei  asociate  cu  obstrucție  bronşică  difuză  variabilă,  care  este adesea reversibilă  spontan  sau  prin  tratament.  Inflamația  determină  deasemenea  o  creştere  a  hiperreactivității bronşice preexistente, la o varietate de stimuli (GINA). (3)    Capitolul1 – Epidemiologia A.B.  Prevalenţa  A.B.  –  Prevalența  medie  este  de  10‐15%.  În  lume  există  aproximativ  150  de  milioane  de  astmatici  cu  cifre  extreme  de  prevalență  –  0%  în  Noua Guinee şi 50% Insulele Caroline de Vest. (4)  A.B. este cea mai frecventă boală cronică. În România, pentru vârsta şcolară s‐ a evidențiat o prevalență de 3‐7%. (5) Prevalența creşte cu 60% la fiecare 10 ani (J.  Bousquet). (6)  În  S.U.A.,  Australia,  Danemarca,  Anglia,  Noua  Zeelandă,  unde  standardul  socio‐economic este ridicat, prezența A.B. este crescută (10‐15%). (7)  În România nu există un consens privind prevalența actuală a A.B. pediatric  (1998,  N.  Bâscă  – 1,3‐3,3%).  În  țara  noastră,  prevalența  A.B.  este  mai  ridicată  în 

3   

B.000/  an  cu  tendința  de  creştere  lentă  în  ultimii  30‐40  de  ani. 20)  4    .  este  apreciată  la  1.  refluxul gastro‐esofagian. impactul afecțiunii.  persistent  moderat.  imunologici. medicamentele. tonusul musculaturii netede  bronşice mai crescut şi nivelul IgE seric mai crescut.U. efortul fizic. SRS‐A. probe  funcționale respiratorii.B. dezvoltarea bolii. (18)  Diagnosticul  severității  A.60%. (10.  alergenii  din  mediu.  persistent  uşor.  Patogeneza  A.  cr. psihologici şi alți factori.  11  12  13  asigură  controlul  genetic  al  citokinelor pro‐inflamatorii. (15)  Modificările  majore  din  astm  sunt :  disfuncția  musculaturii  netede  şi  inflamația căilor aeriene mici.B.  precipită  exacerbarile  şi  favorizează  persistența  simptomelor.   Factorii  predispozanți  includ  predispoziția  genetică  (atopia. se cheltuiesc peste 1 miliard de dolari anual.  6p  cu  rol  în  controlul  genetic  al  răspunsului  imun. iar la pubertate este mai frecvent  la fete.5‐3  %/  100. istoria medicală). Baieții au calibrul căilor respiratorii mai redus. În S. (9)  Mortalitatea  în  A. ECF‐A.  endocrini. :  astm  intermitent.  creşterii  prevalenței  bolii.  alergenii  de  casă.B. condițiile de  locuit. iar costurile medicale le depăşesc pe cele pentru TBC + SIDA.  neurovegetativi. depăşeşte în România peste 1 million  de cazuri. persistent sever.  Predispoziția  genetică  –  cr.  hiperreactivitatea  bronşică)  şi  sexul. hipersecreție de mucus.  Aceşti  factori  sunt :  infecțiile  respiratorii. 50% sub 2 ani. neadresabilitatea la medic.  poluanții  atmosferici.  modalități  de prezentare a lor. obezitatea. statusul socio‐economic. (8)  Incidența este maximă la vârste mici.72%. dieta.  Aceasta  creştere  se  datorează  modificării  condițiilor  de  diagnostic. emoțiile.B. (16. este mai frecvent la băieți decat la fete. față de rural 1. (12)  Factorii de risc cresc probabilitatea exprimării clinice a bolii.  Ea  este  proportională  cu  gradul  de  severitate  al  A. 5 asigură progresia inflamației asociată cu atopie şi  astm.B. 80% sub 5 ani. (19. examenul fizic. 11)  Capitolul 2 – Etiopatogenia A. accesibilității limitate la tratament în unele arii geografice etc.   Morbiditatea  este  afectată  de  2  factori  majori :  subdiagnosticarea  şi  tratamentul  inadecvat.  creşterii  prevalenței  formelor  grave. nu se cunoaşte cu precizie în România :  30% sub 1 an.  Diagnosticul  de  boală  astmatică  cuprinde :  anamneza  (simptome. istoria familială. cr..  Factorii  implicați :  genetici.A. PAF)  → şi la  nivelul bronhiei apar spasm. de aici  necesitatea unor strategii terapeutice şi optimizarea raportului cost/ eficiență.  infecțiosi. 17)    Capitolul 3 – Diagnosticul A.B. A.mediul urbal 21.B. stresul. aspecte ale exacerbărilor acute. (13)  A.  iar  costurile sunt ridicate. :  Antigen  inhalat  →  IgE  specifice  →  Fixarea  pe  mastocit  →  Degranularea lor  → Eliberarea de mediatori (Histamine. (14)  Factorii  de  mediu  favorizează  apariția  astmului  la  indivizii  predispuşi. Cuprind factori  predispozanți şi factorii de mediu.  fumatul. edem.

  folosirea  unei  terapii  medicamentoase optime cu efecte adverse minime sau absente.  IDR  la  2  u  PPD.B.  examenul  sputei. la copil  A.B.  markeri  ai  activării  eozinofilelor. (23.   A.  A. inhibitori ai leucotrienelor.     Capitolul 5 – Tratamentul A.Investigațiile paraclinice necesare pentru diagnosticul A. în principal pe cale orală.B. corticorezistent – pacienții nu răspund favorabil la corticosteroizi.B. chiar  la doze mari administrate sistemic.  (28)  Tratamentul  patogenic  :  medicație  utilizată  în  terapia  A. FO.  cu debut tardiv şi cu o formă de astm dificil de controlat. imunoterapia.  menținerea  unui  nivel  normal  de  activitate  fizică.  pe  termen  lung  (corticoizii). neobținerea controlului la o evaluare ulterioară obligă  la abordarea terapeutică la nivelul unei trepte superioare.  acut  grav  preletal  –  în  ciuda  unei  terapii  adecvate. adăugați unor doze relativ de mari  de corticosteroizi inhalatori şi β2 agonişti cu durată scurtă sau lungă de acțiune. fragil şi astmul acut grav.B.  pacienții  prezintă  o  exacerbare severă de peste 24 de ore.  Obiectivele  tratamentului  de  fond  ale  astmului  bronşic  sunt :  prevenirea  manifestărilor  persistente  sau  cronice.  bronhodilatatoare  cu  acțiune  de  lungă  durată  (β2  stimulante). (29)  Metodele de obținere ale controlului sunt :   a) Terapia inițială este aceea corespunzătoare treptei celei mai potrivite cu  severitatea bolii pacientului.  VEMS.  reducerea  sau  evitarea  contactului  alergenic.   A.  proteinemie. explorare funcțională respiratorie.  ketotifen).B.  corticodependent  –  poate  fi  controlat  doar  de  corticosteroizii  administrați sistemic.B. la copil în criza de  astm  uşoară‐medie :  examenul  hematologic. (22)  Investigații  în  perioada  intercrtică :  investigații  necesare  diagnosticului  diferențial. dificil : corticorezistent.. (21)  Investigații  în  starea  de  rău  astmatică :  astrup. EEG.  fragil  –  în  astfel  de  cazuri  PEF  variază  haotic  cu  riscul  determinării  decesului printr‐un atac acut sever. 24)    Capitolul 4 – Particularitati ale A.B. EKG. (20.  reactanți  de  fază  acută.). (30)  5    .R. şi refluxul gastro esofagian se suspectează la pacienții cu A.  bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată şi inhibitori ai leucotrienelor.B.B.  testul  cu  substanțe bronhodilatatoare. (26)  Medicația  de  control  (controller)  cuprinde  agenți  antiinflamatori.  stabilizatoare  de  membrană  mastocitară  (cromoglicatul  disodic.  radiografia  pulmonară  a  sinusurilor  feței. (27)  Tratamentul  etiologic  cuprinde :  suprimarea  factorului  etiologic.  CVA  etc.L. nonatopic. corticodependent.  menținerea  cât  mai  aproape  de  normal  a  funcției  pulmonare.  examen  O. investigații alergologice.  suprimarea  sau  reducerea  factorului  infecțios.  ionograma sanguină şi urinară.B.  21)  A.  nedocromil.  prevenția  exacerbărilor  recurente  şi  a  spitalizărilor  repetate.  debite  ventilatorii  (PEF.  hemograma. (25)  A.

  ventilația  artificială.B.B.  inhibitori  ai  leucotrienelor.B.  terbutalina.B.  Alte  metode  de  tratament :  oxigenul.  (35)GINA  2006  precizează faptul că A.  agoniste  neselective  β  (izoprenalina).  d) Teofilina  (indicațiile  s‐au  restrâns. poluarea.  tehnica  deficitară  de  administrare  a  medicației  inhalatoare.  la  copil  subestimat ?  –  este  una  din  întrebările  la  care  am dorit să răspundem.  internați  de‐ alungul celor 10 ani luați în studiu. dar nu poate fi  vindecată şi poate continua să evolueze. la copil  Se  apreciază  că 8‐11%  dintre  copii  şi  6‐7%  dintre  adulți au  A. patologia  rino‐sinusală.  6    .  care  ameliorează  bronhospasmul.  bicarbonatul  de  sodiu. 33)    Capitolul  6 – Evoluţia şi prognosticul A. (31)    PARTEA SPECIALĂ  Capitolul 7 – Obiectivele cercetării  S‐au urmărit 3 obiective :   1) Stabilirea unor aspecte epidemiologice ale A. Lotul 3 a cuprins 100 de copii prezentați la  Spitalul de Pediatrie Ploieşti. :  complianța  scăzută  la  tratament.  Este  A. infecțiile virale. (34)  Se  apreciază  că  30‐50%  din  cazurile  de    A.B.   2) Aspecte  epidemiologice  ale  A.  agoniste  selective  β2  (salbutamol. 31)  a) Simpatico‐mimetice  agoniste  α  şi  β  (epinefrina.b) Terapia inițiată se face la un nivel mai înalt decât treapta de severitate a  bolnavului şi asta pentru obținerea rapidă a controlului.  S‐a  efectuat  o  evaluare  a  morbidității  prin  A.  infantil  dispar  la  pubertate.B.  Lotul  2  a  cuprins  1830  de  copii  cu  vârsta  1‐18  ani.  factori  psiho‐sociali  şi  emoționali. (32.B.  este  folosită  dacă  după  tratamentul  inițial cu β2 agonişti şi cortizon nu se obține ameliorarea simptomelor).  c) Medicația anticolinergică. bacteriene ale aparatului respirator.  expunere  continuă  la  alergeni.B. (34.  şi  numai  2/3  dintre  copiii  cu  astm  vor  deveni  adulți  astmatici.  efedrina).B.  36)  Factorii  care  influențează  evoluția  A.  tratament  inadecvat  treptei  de  tratament.  la  copiii  spitalizați. Lotul 1 a cuprins 1567 de copii cu grupa de vârstă 4‐15 ani  din şcoli şi gradinițe din mediul urban şi rural.B.  uşor  şi  4%  dintre subiecții de toate vârstele au A.  3) Al  treilea  obiectiv  a  urmărit  aspecte  evolutive  şi  clinice  ale  copiilor  7‐18  ani pe o perioadă de 5 ani (2003‐2008). moderat sau sever.   b) Cortizonul. la copil în diferite zone ale  județului  Prahova. este o boală cronică ce poate fi amelioarată.  la  copiii  internați  în  Spitalul  de  Pediatrie  Ploieşti  în  perioada  1998‐2007.  oriciprenalina).  magneziu  intravenos.  Tratamentul crizei de astm şi stării de rău astamatic : medicamentele folosite  sunt : (26. chiar în absența manifestărilor clinice.

  Văleni.  în  diverse  stadii  evolutive. trepte de severitate ale bolii. Concluzii. pe o  perioadă de 5 ani.  Lotul  2. Văleni) şi rural (Pleaşa.5%)    Wheezing: 137 (8.  atât  din  mediul  urban  cât şi rural.  vârstă.   Fig.  Lotul  1. pe grupe  de vârstă. 2003‐2008.  pe  o  perioadă  de  10  ani  în  raport cu mai multi paramentri : evoluție multianuală. cu vârsta 7‐18 ani.5%  au  prezentat  tuse  nocturnă.  investigarea  alergologică. la care s‐au urmărit aspecte clinice şi evolutive.Capitolul 8 – Material şi metoda de lucru  Lotul 1. aprecieri ale bolii în funcție de  sex.  Pleaşa.7%) 7    . Lipăneşti).7% wheezing.  clasice  şi  computerizate. Discuţii.  S‐a  alcătuit  o  fişă  individuală  de  studiu  care  a  cuprins  date  privind  vârsta  debutului bolii. S‐a evaluat un grup de 100 de copii astmatici.  Lipăneşti). lunară.   S‐a  evaluat  morbiditatea  spitalizaților  cu  A.5%)  Tuse nocturnă: 117 (7.B. 1 Rezultate chestionare    Chestionare distribuite în județul Prahova (rural +urban): 2000  Chestionare restituite: 1558  Astm: 39 (2.  S‐a  studiat  starea  de  sănătate  a  copiilor  de  vârstă  4‐15  ani  din  județul  Prahova  (Ploieşti. În efectuarea cercetării s‐a folosit chestionarul de evaluare a stării de  sănătate  a  copilului. Datele culese au fost prelucrate  şi  analizate  prin  metode  epidemiologice. sex.  chestionar  ce  cuprinde  8  întrebări  referitoare  la  respirația  şuierătoare  şi  numărul  crizelor  de  şuierat. relația astm‐alte manifestări alergice.  După  analiza  datelor  s‐a  efectuat  prelucrarea  statistico‐matematică  şi  computerizată a acestora.   Lotul 3.    Capitolul 9 – Rezultate.  mediu  de  proveniență. S‐au distribuit 2000 de chestionare.  internate în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.  explorarea  funcției  pulmonare. Din aceştia 7. Plopeni.  statistico‐matematice.  Studiul  s‐a  efectuat  în  mediul  urban  (Ploieşti. trimestrială.  Plopeni.  Materialul  de  studiu  a  inclus  informațiile  acumulate  în  activitatea  personală.  în  afara  unei  infecții  acute  respiratorii.5%  au  prezentat astm.  2. şi 8. s‐au restituit 1558. cât şi cele rezultate din analiza unui număr de 1830 de foi de observație  ale  pacienților  cu  astm  bronşic  cu  vârsta  1‐18  ani. mediu de proveniență.

1%. În trecut.  wheezing  în  ultimele  12  luni  3.4%. Cei mai  mulți  au  prezentat  1‐3  crize  de  şuierat  în  ultimele  12  luni.7%  astm.  2. 8.  12.   În  Plopeni  :  1%  astm.3%.6% au prezentat 1‐3 crize de şuierat în ultimele 12  luni. wheezing sever 0%. wheezing  în ultimele 12 luni 3.  În  Lipăneşti  :  astm  1.2%  şi  majoritatea  au  prezentat  1‐3  crize  de  şuierat. copii cu  tuse.  chestionare  returnate    Ploieşti   600    428    Văleni    600    521    Plopeni    350    280    67  (23.  wheezing 0. wheezing nocturn 0.2% şi 1. Pleaşa şi Lipăneşti      Nr. wheezing nocturn 1.7%)      Nr.9%.5% au prezentat 1‐3 crize de şuierat oricând în  trecut.   În  Văleni  :  3.  chestionare  distribuite  Nr. wheezing sever 1.4%. Lipăneşti.2% tuse. wheezing sever oricând în trecut 0.2%.5%)    In acest tabel se pot urmări cazurile de copii cu manifestări astmatice din  Pleaşa.  Plopeni.3% au prezentat astm. ca şi cel nocturn 0.  tuse  seacă  nocturnă  în  afara  unei  raceli  4.3% şi  wheezing nocturn 0.3%. În ultimele 12 luni. 3.9%.7%)    Pleaşa    250    217    31  (14. Oricând în trecut au prezentat wheezing 8.    Tabel I.  wheezing 4.        8    . comparativ cu oraşul Ploieşti.În Ploieşti : 2.2%  tuse  nocturnă  în  afara  unei  raceli.6%.  56   50  wheezing sau  astm  (13.  tuse  seacă  nocturnă  în  afara  unei  răceli  6.3%.4%.6%.5%  tuse  nocturnă  în  afara  unei  răceli. au prezentat wheezing sever 0.5%  astm.  9.8%) (9.1% wheezing şi 8.  wheezing‐ul  sever  a  fost rar întâlnit 0.  În  Pleaşa  :  2.2%)    Lipăneşti   200    121    13  (1.3%.9%. wheezing nocturn 0.  1%  wheezing.5%  wheezing. Văleni. Procentajul copiilor cu manifestări de boală astmatică în Ploieşti.

3%.5%) şi Lipăneşti (1.  aceasta  explicându‐se  prin  gradul  mare  de  poluare  al  județului  Prahova. putem afirma că poluarea atmosferică joacă un rol  semnificativ în apariția manifestărilor de boală astmatică.7%).  acest  lucru  a  fost  foarte  evident. încât  putem spune că astmul este o boală subestimată pentru ca cei cu wheezing şi tuse  nocturnă. dar wheezing‐ul (9.A. Copiii cu manifestări  astmatice din Pleaşa au înregistrat un număr mult mai mare (14.  La  scară  națională  nu  au  existat  studii  în  Romania.  în  afara  unei  răceli.2%). una foarte poluată  ‐ Pleaşa (în zonă fiind amplasate rafinăriile LukOil şi Vega.5% în S. în 1970 prevalența astmului bronşic la copil era de 1.  50%  în  Insulele  Caroline  de  Vest  şi  5. Plopeni.  rural – 2.   Studiul în mediul rural s‐a desfăşurat în două localități.%). Aşadar.Discuţii Lotul 1  Incidența  astmului  bronşic  în  județul  Prahova  este  de  3.     Studiul  s‐a  desfăşurat  atât  în  şcoli.2%) față de cei  din Lipăneşti (1.5%).  sau  cei  cu  wheezing  au  înregistrat  indicatori  de  12  ori  mai  mari (12.  IgE  specifice)  şi  s‐a  demonstrat  că  peste  25%  dintre  ei  prezentau  de  fapt  astm  bronşic  veritabil.3%.  cât  şi  în  grădinițe.7%).  Bistrița  au  evidențiat  o  prevalență  a  bolii  la  şcolari  de  3‐7%. şi fabrica de materiale  de construcții) şi una cu grad de poluare redus – Lipăneşti. Au fost chemați la control şi investigați clinic şi paraclinic (spirometrie. astmul are incidența de 3.  rezultatele  fiind  în  concordanță  cu  datele din literatura care indică o prevalență şi o incidență mai crescută la copiii  cu vârsta 2‐5 ani (50%‐80%).4%) au înregistrat indicatori de două.  în  urma  căruia  a  reieşit faptul că numărul copiilor cu manifestări astmatice din gradinițe a fost de  3.  întrucât astmul bronşic a fost depistat în procent de 1%. iar cei cu tuse nocturnă.  IgE  totale.    Comparând toate lucrările unde s‐a desfăşurat studiul. Pleaşa (14.2%.5‐4  ori  mai  mare  decât  al  celor  din  şcoli. trei ori mai mari.  de  unde  umiditatea atmosferică ridicată în oraş.  întâlnim  prevalență  de  0%  în  Noua  Guinee.    Incidența  astmului  bronşic  studiată  în  cele  două  medii  (urban  –  7. şi într‐un procent mai mic în :  Văleni (9.3‐3. putem observa că  manifestările  de  boală  astmatică  au  fost  depistate  într‐un  procent  ridicat  în  :  Plopeni (23. iar cel  mai  mare  număr  în  oraşul  Plopeni  (23.  județ  puternic industrializat cu trafic feroviar şi rutier intens.U.8%). Ploieşti (13.    Dintre cele 3 oraşe unde s‐a desfăşurat studiul (Ploiesti.  In  oraşul  Plopeni.3%.3%) indică valori crescute în urban de 2.  Cluj.7%).  cel mai mic număr de copii cu manifestări astmatice a fost în Văleni (9. Văleni). In lume.  Studii  epidemiologice  sporadice  efectuate  în  Bucureşti.1‐12.    In județul Prahova.5‐3 ori mai mari decât în rural.  oraş  poluat  datorită  fabricii  de  armament  amplasată  în  raza  localității  şi  înconjurat  de  păduri.4%)  şi tusea nocturnă (7. incidența manifestărilor astmatice fiind direct  proporțională cu gradul de poluare atmosferică al fiecărei localități.     9    .7%).

  Localitatea  Lipăneşti  are  un  grad  de  poluare  foarte  scăzut. astmul fiind numai 1%.8%.4%.3%. Cazurile de wheezing în  județul  Prahova  au  înregistrat  8. astm. patru ori mai mare față de grupa de vârstă şcolară.95. mediul urban şi rural.  astfel  explicându‐se  numărul  ridicat  de  copii  ce  prezintă  manifestări  de  boală  astmatică.9%. Evaluarea copiilor astmatici în şcoli şi gradinițe a scos în evidența faptul  că  la  grupa  mică  de  vârstă.  acest  lucru  explicându‐se prin gradul mare de poluare al judetului Prahova  3. 2 Evoluţia multianuală a cazurilor de astm bronşic la copiii internaţi în  Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007    Figura reprezintă aceleaşi date ca în tabelul anterior. a fost urmatoarea : 1998 –  1. 2006 – 2. 1999 – 7. 2002 – 7.4%.2  în  mediul  urban  şi  2. 1999 – 1. 2000 – 1.  10    .    Lotul 2. 2004 – 8. iar cele mai puține în 1998.  de  aproximativ  7.  După  aceşti  indicatori  putem  aproxima  că  boala  astmatică  este  subestimată  în  județul  Prahova.7%.6%. 2004 –  2.Concluzii Lotul 1  1.8%. Incidența AB în județul Prahova este de 3. 2002 – 2. în Spitalul de Pediatrie Ploieşti  în perioada 1998‐2007 a fost  : 1998 – 6. 2003 – 8. Evoluția multianuală a cazurilor de astm bronşic la copiii internați  în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.0%.5%.5%.  procentul  copiilor  cu  manifestări  astmatice  este de trei. 2001 – 1. tuse.   6. constatăm un indicator pentru  A.8%.1%.  ceea  ce  explică prevalența scăzută a copiilor ce prezintă wheezing. 2003 – 2.B.7%.  3‐6  ani.  Gradul  de  poluare  a  localității  rurale  Pleaşa  este  foarte  ridicat. Analizând separat. insa 25% dintre  ei au fost ulterior diagnosticați cu astm bronşic în cabinetele de specialitate.B. 2006 – 10.  5.6%. 2001 –  8.7%. media fiind de 2.  2.1%  Fig.  cele  cu  tuse  nocturnă  7.3  în  mediul  rural. 2007  – 10.1%. media fiind de 8.3%.  4. 2005 – 2.  în  Plopeni  s‐au  gasit indicatorii  cei mai ridicați pentru tuse şi wheezing. Cele mai multe cazuri s‐au  internat în 2007.1%.7%. 2005 – 9.8%.  Evoluția multianuală a cazurilor noi de A.  Din  cele cinci  localități  luate  în studiu. 2007 – 4%. 2000 – 7.7%.

6%.  iulie  –  3.  cât  şi  pe  luni  a  cazurilor  de  astm  bronşic.  februarie  –  9.B.3%. octombrie – 11.9%. decembrie – 10.5%.5%.9%.    Tabel II.  aprilie  –  8.  septembrie – 6.7%.  În  lunile  octombrie.  august  –  4.Fig.9%.5%. iar cele mai  puține în 1998. Cele mai multe cazuri s‐au înregistrat în 2007.2%.  pe  perioada  celor  10  ani  luați  în  studiu.7%. spitalizate în perioada  1998‐2007.  iunie  –  8.  decembrie  şi  ianuarie  s‐au  înregistrat  cele  mai  multe  cazuri  de  astm  bronşic.  Repartiția multianuală şi lunară a cazurilor de A.    11    .  martie  –  8. 3 Incidenţa astmului bronic in perioada            Figură ilustrează aceleaşi date privitoare la incidența astmului bronşic ca  şi în tabelul anterior. Repartiţia multianuală şi lunară a cazurilor de astm bronşic  spitalizate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007                        În  tabelul  de  mai  sus  putem  observa  distribuția  atât  pe  ani.  mai  –  6.2%.  media  celor  10  ani :  ianuarie  –  10. noiembrie – 10.

3%. spitalizate în perioada 1998‐2007.  Fig. media celor 10 ani  : trimestrul I – 29. în perioada 1998‐ 2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.   c az uri 400 300 200 100 0 Trimes trul  I Trimes trul  II Trimes trul  III Trimes trul  IV 538 428 261 603     29.9% 12    .79  Y=0.4%                    23.9%.3 Această figură reprezintă tipuri evolutive ale cazurilor noi de astm bronşic şi  ale internaților.B. este de aproximativ 80%.4%.4%. iar cea a  cazurilor internate este ascendentă cu două vârfuri în 2004 şi 2007. 4 Repartiţia trimestrială a cazurilor de astm bronşic spitalizate în   Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007  700 600 500 Nr.19x‐19.8 R2=0.4%                   14. trimestrul III – 14. Curba evolutivă a cazurilor noi este una uşor ascendentă.12x+118 R2=0. trimestrul IV –  32. trimestrul II – 23.Y=4.3%                    32. Repartiția anuală şi  trimestrială a cazurilor de A. Corelația dintre  numărul de cazuri noi şi numărul total de cazuri de astm bronşic.79  Fig.

2%.5%.  În aceasta figură se poate vedea exprimarea procentuală şi trimestrială a  cazurilor de astm bronşic spitalizate în intervalul 1998‐ 2007                              Y=0.88 Y=0.   c az uri 400 300 200 100 0 37 <   1   an 1 ‐3   ani 4 ‐6   ani 7 ‐9   ani 352 193 127 31 10 ‐12   ani 13 ‐15   ani 16 ‐18   ani 546 543 Fig.7%   G rupe   de   va rsta 13    .71 R2=0.    Fig.2%           29.46 R2=0.37 Y=0.  media  celor  10  ani  :  sub 1 an – 2.34x‐2.7%. 7‐9 ani – 19.85  Y=0. 16‐18 ani – 1.9%. 10‐12 ani –  10.09x+8. 4‐6 ani – 29.  Evoluția  multianuală  şi  pe  grupe  de  vârstă  a  cazurilor  de  astm  bronşic  internate  în  Spitalul  de  Pediatrie  în  perioada  1998‐2007.5   2%          19. 13‐15 ani – 6. In primele trei semestre ale anilor  se observă o corelație ridicată cu numărul total de cazuri (>77%). 1‐3 ani – 19.7%      10.9%            1.8%.8%         29.0%.61 R2=0.21x+14.7%.77  Figura  prezintă  valoarea  indicelui  de  corelație  între  numărul  total  de  cazuri de astm bronşic înregistrate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada  1998‐2007 şi numarul de cazuri trimestrial.35x‐22.48  R2=0.5%           6. 6 Evoluţia multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm bronşic  internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007  600 500 Nr.

%.69 R2=0.03%.  în  perioada  1998‐2007.76%.  Indicele  de  corelație  are  o  valoare  >50% în toate cazurile sugerând o puternică corelație a datelor.    14    .97%.7 Curba evolutivă anuală şi pe grupuri de vârstă a cazurilor de astm bronşic  internate  în  Sptalul  de  Pediatrie  Ploieşti  pe  parcursul  a  10  ani  este  una  ascendentă  pentru  toate  grupele  de  vârstă.B.    Y=0.61 Y=0.    Incidența pe grupe de vârstă şi sex a cazurilor spitalizate :   .24%. sex feminin – 49.3%.  .  în  funcție  de  sex  :  masculin – 57.10‐12 ani : sex masculin – 52.Exprimarea  procentuală  a  datelor  prezentate  în  figură  anterioară.sub 10 ani : sex masculin ‐ 57.  Repartiția  cazurilor  de  A.   .7%.  Procentul cel mai ridicat îl dețin grupele 4‐6 ani şi 7‐9 ani.96 R2=0.peste 12 ani : sex masculin – 39.54x+43. feminin – 42.29x‐17.51 Y=0. sex feminin – 60. Cele trei funcții  liniare (y=a*x+b) pentru fiecare categorie de vârstă sunt în funcție de numărul  total de cazuri (x – variabilă dependentă).87 Fig.40%. sex feminin – 47.16x‐25.39 R2=0.

6% la băieți.00% 0.76% 52.00% % din total 40.00% 50.47x‐7.97% 39.Fig.24% 42.91 R2=0.  iar  peste  vârsta  de  12  ani. 60.  Y=0.00% <10 ani 10-12 ani baieti fete >12 ani 57.60% 60.00% 30.  astmul  a  dominat la sexul feminin.03%.03% 47.78  Y=0.00% 20.00% 10.40% Din figură se remarcă faptul că între 10‐ 12 ani.9 Indicele  de  corelație  dintre  numărul  total  de  cazuri  de  astm  internate  în  Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007şi numărul de pacienți de sex  15    .00% 60.91 R2=0.4% față de 39.74  Fig. astmul este întâlnit în mai  multe  cazuri  la  sexul  masculin  52.52x+7. 8 Incidenţa comparativă pe grupe de vârstă şi sex a cazurilor de astm  bronşic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007  70.

06x‐72.  iar  cu  numărul  de  pacienți  de  sex  feminin  de  74%.7%.  AB  a  predominat  în  mediul  urban  (66.  Distribuția  anuală  şi  în  funcție  de  mediul  de  proveniență  a  cazurilor  de  A.  media  celor  10  ani :  mediul  urban  –  66. ceea ce indică o preponderență a pacienților din acest  mediu.7%)  față  de  (33. cel rural – 33.06x‐72.B.01 Indicele  de  corelație  dintre  numărul  total  de  cazuri  de  astm  internate  în  Fig.6 R2=0.3%.  sugerând o puternică corelare a datelor.  Y=1.masculin  este  de  78%.  internate  în  spital  în  aceeaşi  perioadă.6 R2=0. Distribuţia anuală şi în raport cu mediul de provenienţă a  cazurilor de astm bronşic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti   în perioada 1998­2007  Legenda: DS – Diferență Semnificativă   An  de  an.3%)  în  mediul rural.10 Spitalul  de  Pediatrie  Ploieşti  în  perioada  1998‐2007şi  numărul  de  cazuri  din  mediul urban este de 77%.77  Y=0.  Tabel III.  16    .

Discuţii Lotul 2   Din totalul de internări în Spitalul de Pediatrie Ploieşti. Cei cu vârsta peste  15  ani  sunt  dispensarizați  în  cabinetele  şcolare.  teste  de  provocare).     Concluzii Lotul 2  1.5%. ianuarie – 10. acest  lucru  explicându‐se  prin  creşterea  incidenței  astmului  bronşic  în  județ.  iunie  –  8.  Rezultate asemănătoare au fost semnalate de Chiang L.  Acelaşi  lucru  îl  putem spune şi despre trimestrele 1 si 4.   Analizând  evoluția  multianuală  a  cazurilor  de  astm  bronşic  internate  în  spital. fiind dispensarizate în cabinetele  alergologice în cooperare cu medicii de familie şi medicii şcolari. Sub vârsta de  1 an.4%.76%).7%) şi sub vârsta de 1 an (2%).  unde  prevelența astmului bronşic creşte de la 1.  iar  în  iunie  datorită  reactivării  astmului  polenic.  întrucât acestă boală se tratează în ambulator.7% şi în prima  lună  de  vară. noiembrie şi decembrie – 10.  cele  mai  puține  cazuri  le‐am  întâlnit  peste vârsta de 16‐18 ani (1.  ca  de  altfel  în  întreaga  lume. adresându‐se mai rar serviciilor de pediatrie.9%). iar în 2007.  numai  2. numărul lor s‐a dublat – 22 (8. într‐ un studiu efectuat în 2005 la copiii de vârstă şcolară.   Urmărind  distribuția  cazurilor  de  astm  bronşic  spitalizate  pe  parcursul  celor 10 ani.  diagnosticul  frecvent  la  această vârstă fiind de wheezing recurent sau bronşiolită recurentă.6%).6%.  Peste  vârsta  de  12  ani  raportul  s‐a  inversat. numărul cel mai ridicat ‐ 219 (2.  mulți  dintre  ei  în  cabinetele  alergologice de adulți.  Acest lucru este explicat prin exacerbări mai frecvente la sexul feminin odată cu  instalarea menarhei.     Cercetând evoluția multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm  bronşic  spitalizate  în  perioada  1998‐2007.  datorită  contractării  de  infecții  respiratorii  specifice  sezonului  rece. urmate de trimestrul 2.  iar  la  cel  masculin  39.8% în 1985. se observă că în 1998 s‐a înregistrat procentul cel mai redus al cazurilor  spitalizate ‐ 161 (1.  2.  la  sexul  feminin  incidența  fiind  de  60.3% în 1974. O creştere semnificativă  a incidenței şi prevalenței s‐a semnalat în 2007.6%). în 2007.1%  au  fost  copii  cu  astm  bronşic. când incidența  astmului polenic este crescută. în perioada celor  10  ani  luați  în  studiu  (1998‐2007).4%. observăm că acestea au înregistrat o curbă ascendentă în lunile reci :  octombrie ‐11.8%.  Incidența  astmului  bronşic  a  cunoscut  o  evoluție  multianuală  ascendentă.24%)  față  de  sexul  feminin  (42. diagnosticul de astm bronşic este mai dificil. corelată cu prevalența cazurilor spitalizate. ținând cont că nu se pot efectua  explorări  funcționale  (spirometrie.  am  constatat  că  sub  vârsta  de  10  ani  boala  a  predominat  la  sexul  masculin  (57. la 5. numai formele  severe necesitând spitalizare. Rezultatele cercetării  sunt  similare  cu  cele  menționate  de  Sara  într‐un  studiu  asemănător. Valorile de prevalența multianuală în creştere pentru astmul bronşic în  Spitalul  de  Pediatrie  Ploieşti  în  cursul  celor  10  ani  luați  în  studiu  (1998‐2007)  17    .    Analizând  incidența  astmului  bronşic  comparativ  pe  grupe  de  vârstă  şi  sex.  Dacă  în  1998  au  fost  depistate  numai  11  cazuri  noi  de  astm bronşic.

 Din studiul efectuat a rezultat că  prevalența  astmului  bronşic  a  fost  mai  ridicată  la  grupurile  de  vârstă  4‐6  ani  (29.3%) (p< 0. la sexul masculin (57. în funcție de severitate la pacienții de sex masculin : A.6%). 11 Diagnosticul formelor clinice în funcţie de severitate   la pacienţii astmatici de sex masculin  Din  cei  50  de  băieți  astmatici.  Fig.  Exacerbările  cele  mai  frecvente  s‐au  înregistrat  în  lunile octombrie  şi  februarie.  4.  23  (46%)  au  prezentat  astm  bronşic  intermitent.  Am  evidențiat  o  prevalență  mai  crescută  a  astmului  bronşic  în  mediul  urban  (66. ceea  ce  sugerează  că  în  ultimii  10  ani  s‐a  înregistrat  o  creştere  semnificativă  a  prevalenței astmului bronşic la vârsta copilăriei. 2‐5 ani – 38%.7%) față de cel rural (33.  urmând luna iunie când întâlnim frecvente exacerbări ale astmului bronşic atopic  polenic.05). persistent moderat – 10%.B.  20  (40%)  au  prezentat  astm  bronşic  persistent  uşor.  intermitent – 46%. persistent  sever – 4%. – 50 sex masculin. persistent uşor – 40%. peste 13 ani – 2%.  3.sunt similare cu datele altor studii realizate în România şi pe plan mondial.  dar  cu  o  diferență  statistică  nesemnificativă  (p>0.    Lotul  3.  Formele clinice.  sex.   Prevalența în funcție de vârsta de debut : sub 1 an – 6%.2%) față  de  cel  feminin  (42.  50 sex feminin.005). Aspecte clinice şi evolutive ale copiilor cu A.  Rezultatele  privind  repartiția  cazurilor  de  astm  bronşic  în  raport  cu  mediul  de  proveniență. 2 (4%) persistent sever. epidemiologică a astmului bronşic în  general şi cel al copilului în special. 10‐13 ani – 20%. 6‐ 9 ani – 34%.8%) şi 7‐9 ani (29.8%).    18    .  grupe  de  vârstă  şi  sezonalitate  pot  oferi  orientari  pentru programele de supraveghere clinică.  5  (10%)  persistent moderat.B.

00 2.  10  –  sinuzită.00 15 Fara antecedente Cu antecedente 35     Aprecieri  privind  antecedentele  heredo‐colaterale  la  pacienții  de  sex  masculin : s‐au găsit prezente în 40 de cazuri. iar peste 13 ani 2 copii (2%).      Fig.9.13 . iar în 10 cazuri nu.12 Prevalenţa astmului bronşic în funcţie de vârsta de debut                    Analizând  vârsta  la  care  a  debutat  AB  la  cei  100  de  copii.  Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la pacienții de sex  masculin :  35  cu  antecedente  (10  –  dermatită  atopică.  remarcăm  debutul sub vârsta de 1 an la un număr de 6 copii (6%).00 38.00 20.  15  –  rinită  alergică) şi 10 copii astmatici nu aveau asociate alte boli alergice.00 6.  între  6‐  9  ani  la  34  de  copii  (34%).Fig.Aprecieri privind antecedentele personale  alergologice la pacientii de sex masculin < 1 an 2-5 ani 6-9 ani 10-13 ani >13 ani 34. între 2‐ 5 ani la 38 de  copii  (38%).        19    Fig.9.  între  10‐  13  ani  20  de  copii  (20%).

 iar în 15 valorile au fost  normale.  Fig.  40  dintre  copiii  astmatici  (80%)  au  prezentat  antecedente  heredo  colaterale  alergologice  şi  numai  10  dintre  ei  (20%)  nu  au  prezentat astfel de antecedente. polen. polen.Fig.  fulgi. 10 Negative Pozitive Pozitive.  IgE‐urile serice au avut valori crescute la 35 din cazuri. 40 La  sexul  masculin.  Aprecieri  privind  testele  cutanate  alergologice  la  sexul  masculin  –  s‐au  găsit pozitive în 15 cazuri.  S‐au  putut  efectua  aceste teste pentru ca au fost introduşi în studiu copii cu vârstă între 7‐18 ani. La  majoritatea dintre ei s‐au găsit teste cutanate pozitive la praf. 15 Aprecieri privind testele cutanate alergologice  la pacienţii de sex masculin  Pozitive. 35 Testele cutanate efectuate la cei 50 de băieți au avut valori pozitive la 15  dintre  ei  (30%).   20    . A predominat alergia la praf.  iar  la  35  (70%)  din  cazuri  au  fost  negative. şi negative în 35. 15 Negative Pozitive Negative. fulgi (66%). 14 Aprecieri privind antecedentele heredo­colaterale   alergologice la pacienţii de sex masculin    Negative.

 La 3 dintre ei (6%) VEMS a avut valori  cuprinse  între  60‐  70%.  intermitent  –  40%.B.  La  39  dintre  băieți  s‐au  găsit  valori  normale  ale  VEMS.  A.  persistent  uşor  –  20%.  deci o funcție pulmonară normală (în 78% din cazuri). 60‐70% la 3 dintre ei. 16 Rezultatele IgE serice la pacienţii astmatici de sex masculin    IgE normale 30% IgE crescute IgE normale IgE crescute 70%     La  băieți  s‐au  constatat  IgE‐urile  crescute  la  35  dintre  ei. 17 Rezultatele explorărilor funcţionale pulmonare  la pacienţii astmatici de sex masculin    40 35 30 25 20 15 10 5 0 usoara medie severa Functie pulmonara normala 39 8 3 0 Disfunctie ventilatorie obstructiva   La  copiii  introduşi  în  lotul  de  studiu  s‐a  putut  efectua  VEMS‐ul  întrucât  vârsta  lor  a  fost  >7  ani.  A.  persistent  moderat – 18%.      Fig.  21    .   Valorile VEMS la cei 50 de băieți astmatici luați în studiu : normale la 39  din cazuri.  adică  acesti  copii  au  prezentat  o  disfuncție  ventilatorie  medie.  un  procentaj  ridicat 70% şi numai 30% (15) au avut IgE serice normale.Fig. 70‐80% în 8 din cazuri. La 8 dintre ei (16%) VEMS  a prezentat valori uşor scazute (70‐ 80%). La niciunul dintre băieți VEMS nu a avut valori scazute sub 60%. Nici unul nu a prezentat  VEMS sub 60%.  La sexul  feminin :  A.B. persistent sever – 2%. A.B.B.

  la  fete  debutul  s‐a  înregistrat la 10% din cazuri.  la  14  copii  (28%) şi tot 28% a fost debutul între 2‐ 5 ani. Acest lucru se poate explica dacă ținem seama  de  faptul  că  menarha  instalată  la  fete  în  jurul  vârstei  de  12  ani  poate  influența  debutul  bolii  astmatice. 19 Vârsta de debut a astmului la pacienţiide sex feminin    15 16   14 14   14   12   10   8 Grupe de varsta   5 6   4   2   2   0   . La baieți.  debutul  bolii  la  ambele  sexe  a  fost  în  procente apropiate (20%‐ 28%. explicația fiind  aceeaşi.2%.  debutul  bolii  s‐a  situat  între  6  luni  ‐  1  an. 2‐5 ani – 28%.  La  celelalte  grupe  de  vârstă. boala a debutat între 6  luni ‐ 1 an la 10 dintre ei (20%).  conjunctivită/ sinuzită – 11. 10‐13 ani – 10%.5 ani 6.5%.  22    .9 ani 10.  Fig. debutul bolii peste vârstă de 13 ani a fost înregistrat în 4% din  cazuri.  Deasemenea  între  10  şi  13  ani. 6‐9 ani  – 20%. iar la baieți numai în 6% din cazuri. peste 13 ani – 4%.  Aprecieri  privind  antecedentele  personale  alergologice  la  sexul  feminin :  s‐au  găsit  pozitive  în  45  din  cazuri  (rinita  alergică  –  66. Procentul a fost mai ridicat între 2‐ 5 ani (38%).13 ani > 13 ani La  sexul  feminin. 18 Diagnosticul formelor clinice în funcţie de severitate   la pacienţii astmatici de sex feminin  1 2% 9 18% 20 40% AB intermitent AB persistent usor AB persistent moderat AB persistent sever 20 40%     Vârsta de debut la sexul feminin : 6 luni‐1 an – 28%.1%). 38%‐ 28%.  dermatită  – 22.Fig. față de numai 2% la baieți.  La sexul feminin.1 an 6 luni 2. 34%‐ 30%).

7%). 20 Aprecieri privind antecedentele personale  alergologice la sexul feminin  30 30 25 20 15 10 10   5 5 5     0 rinita alergica dermatita conjunctivita fara manifestari   atopica       Antecedente  heredo‐colaterale  alergologice  la  sexul  feminin  au  fost  pozitive în 84% din cazuri.5%). 21 Antecedente heredocolaterale alergologice  la sexul feminin  2 4% 8 16% 10 20% Mama astmatica Tata astmatic Bunic astmatic Frati alergici 7 14% Rude gr. în 10 cazuri mama era astmatică (24%).5%).  Testele cutanate alergologice la sexul feminin au fost pozitive în 80% din  cazuri şi negative în 20%.  bunicii  astmatici  au  fost  găsiți  în  8  cazuri  (19.Fig. iar rudele de gradul 3 astmatice s‐au găsit în 2 cazuri  (4.3 alergice Fara antecedente 8 16% 15 30% În 15 cazuri tatăl prezenta astm.  în  7  cazuri  (16. iar în 16% nu au fost prezente.  frații  aveau manifestări alergice.      23    .   Fig.

  24    . păr de animale şi numai 10 au prezentat teste  cutanate alergologice pozitive la alimente. iar 10 au avut valori  normale ale IgE. 22 Aprecieri privind testele cutanate alergologice   la pacienţii de sex feminin    Fig.  IgE‐urile  serice  la  sexul  feminin  au  fost  crecute  în  80%  din  cazuri  şi  normale în 20%.     20 Fig. 10 au avut valori  între 160 şi 180. 23 Rezultatele IgE serice la pacienţii astmatici de sex feminin  25 25 20 15 10 5 0 95 . 5 dintre fetițe au prezentat IgE peste 180.180 > 180 valori normale 10 5 10 Valori IgE 25 dintre fete au avut valori IgE cuprinse între 95 şi 150. sub 60% în nici un caz şi normal în 42 de cazuri.  Explorarea funcțională pulmonară la sexul feminin : VEMS – 70‐80% în 6  cazuri.150 160 . fulgi şi praf. 60‐70% în 2 cazuri.    18   16   14   12   10   8   6   4   2   0   alergie la polen. alergie la alimente Non-alergici   praf par animale   20 dintre fetițe au prezentat teste cutanate pozitive la polen.  10 dintre ele (25%) la mucegaiuri. fulgi si alergie la mucegaiuri.

Fig. 25    . 90% au prezentat patologie infecțioasă asociată. 25 Reprezentarea grafică a rezultatelor spirometriilor efectuate la cei  100 de pacienţi studiaţi (sex masculin + sex feminin)  120 100 80 60 40 20 0 0 CV (m=83.9%)  25 VEMS (m=72.4%) 50 (VEMS/CV)*100(m=73. 24 Rezultatele explorării funcţionale pulmonare la pacienţii astmatici  de sex feminin  Disfunctie ventilatorie obstructiva 50 40 30 20 10 0 usoara medie severa 6 2 0 42 functie pulmonara normala La sexul feminin.1%) 100 CV = capacitate vitală. iar sub 60 la nici un caz.     Fig.  Din cei 100 de copii. VEMS‐ul redus între 70 şi 80 s‐a găsit la 6 cazuri. VEMS  redus între 60 şi 70 la 2 cazuri.2%) 75 Vmax(m=96. iar  70% au fost alimentați artificial în perioada de sugar.

 27 Tipul de control al bolii la copiii astmatici 7­ 18 ani internaţi  în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 2003­ 2008  50 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0   30       Controlat total Partial controlat 20 Necontrolat 26    . 50% parțial controlat şi 20% prezentau A.4%) şi VEMS/CV (73. Din graficul de mai sus reies valori uşor scăzute a VEMS-ului (72. Corelaţia astm ­ patologie infecţioasă ­ alimentaţie artificială la  ambele sexe  100 80 60 40 20 0 90 70 PatologieAlimentatie infectioasa artificala Analizând  tipul  de  control  al  bolii  am  constat  control  total  în  30%  din  cazuri. Aceste valori uşor scăzute se datorează faptului că majoritatea pacienţilor atât de sex feminin. Fig.2%).     Fig. Copiii care au prezentat VEMS cu valori scăzute se prezentau la camera de gardă cu forme severe de boală. Vmax = volumul maxim expirator. existând o evidentă corelaţie între forma de boală şi valorile spirometriei. CV şi Vmax având valori normale.VEMS = volumul expirator maxim/ sec. necontrolat.B. VEMS/ CV * 100 = indicele Tiffeneau. 26. cât şi de sex masculin au prezentat astm bronşic intermitent sau persistent uşor.

  copiii  prezenând  frecvente  afecțiuni  virale. 50% au prezentat astm bronşic parțial  controlat.  mai  ales  tabagismului  mixt.  27    .    Fig.  şi  20%  au  prezentat  astm  bronşic  necontrolat. 25% dintre ei au suferit tabagism pasiv în mediul familial  post natal. 28 Tabagismul la copiii astmatici luaţi în studiu  25% 25% 20% 20% 15% 12% Tabagismul la copiii  cu astm bronsic 10% 5% 0% Tabagism  Tabagism  Tabagism  antepartum post natal antepartum  + post natal     Din  cei  100  de  copii. iar 12% au fost expuşi atât fumatului prenatal cât şi post natal.  20%  dintre  ei  provin  din  mame  care  au  fumat  în  perioada de graviditate.  remarcăm  că  numai  30% au prezentat un control total al bolii.Din  cei  100  de  copii  ce  au  alcatuit  lotul  3  de  studiu.  Aprecierea  s‐a  facut  după criteriile stabilite de GINA 2006.  Răspunsul  la  medicația  anti  astmatică  a  fost  mai  lent.  au  prezentat  debutul  bolii  la  vârstă  foarte  mică  (6  luni  ‐  2  ani). respiratorii şi spitalizări dese. Copiii  care  au  fost  supuşi  involuntar  fumatului  pasiv. bacteriene.

Tabelul  IV Prevalenţa astmului bronşic în relaţie cu sexul. în perioada 2003­2008    SEXUL  Număr  cazuri  MEDIUL DE PROVENIENŢĂ  GRADUL DE AGLOMERARE  FAMILIAL  > 5  PERSOANE  NR. Acesti doi factori influențează negativ evoluția şi  gradul de control al bolii.                                                               1  CPU – Compartiment de Primiri Urgențe  28    .  57  %  57 VENIT MEDIU LUNAR  MASCULIN  NR.  40  %  40  URBAN  NR. mediul de provenienţă şi gradul de aglomerare familial în lotul  de 100 copii cu AB internaţi în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.  9  %  9  100  60    Analizând  gradul  de  aglomerare  familială  şi  venitul  mediu  lunar  constatăm  că  57  din  cei  100  de  copii  astmatici  locuiau  într‐o  încăpere cu mai mult de 5 persoane.  28  %  28  CRESCUT  NR. iar 63 dintre ei aveau venit mediu lunar scăzut.  %  60 FEMININ  NR. Deasemenea. şi numărul celor cu astm bronşic necontrolat sau parțial controlat a fost mai mare în rândul acestor copii  (60%).Copiii cu status socio‐economic scăzut au avut mai multe prezentări la serviciul de CPU1 pentru manifestări ale  bolii astmatice.  35  % 35 4‐ 5 PERSOANE  NR.  65  % 65 RURAL  NR.  63  %  63  NORMAL  NR.  43  %  43  SCĂZUT  NR.

  Engl. (în “Athma and  wheezing in the first six years of life ”.B.      Discuţii Lotul 3  Din cei 100 de copii cu astm bronşic care au răspuns solicitării de a intra  în  studiu.  332.  133‐138)  a  urmărit  wheezing‐ul  apărut  în  perioada  de  sugar până către vârsta de 11 ani şi a remarcat că wheezing‐ul precoce care apare  odată  cu  infecțiile  virale  respiratorii  şi  care  de  obicei  nu  se  însoțeşte  de  atopie  poate să dispară către vârsta de 3 ani.  diagnosticul  de  astm este dificil. în foile de observație era menționat diagnosticul de  bronşiolită  sau  wheezing  recurent.  Martinez et al.  Med.   Wheezing‐ul persistent este întâlnit după vârsta de 6 ani. am remarcat în zonele cele  mai  poluate  (Brazi.  în  relație  cu  intensitatea  poluării  mediului extern pentru copiii cu domiciliul în Ploieşti. am depistat că 57 de copii astmatici locuiau în cameră cu mai mult de 5  persoane.  Copiii  care  au  prezentat  debutul în perioada de sugar.Analizând  repartiția  cazurilor  de  A. în relaţie cu intensintatea  poluării mediului extern    20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 19 13 12 11 Statii 4 4 3 2 1 Brazi Renel Ploiesti Est Ploiesti MOL Ploiesti Nord Urmărind  şi  gradul  de  aglomerare  familială. 29 Repartiţia cazurilor de A. iar 63 dintre ei aveau venit mediu lunar scăzut.       Fig.  Majoritatea  cazurilor  au  prezentat  debutul  bolii  în  primii  6  ani.03  ani. numindu‐l wheezing precoce tranzitoriu. exemplu în zona Brazi – 19% față de 1% în zona centrală a oraşului.  Ploieşti  Nord.  La  această  vârstă.  La  ambele  sexe  ponderea  cea  mai  mare  de  cazuri  am  întânit‐o  în  mediul  urban.  Poliserv)  numărul  cel  mai  mare  de  cazuri.  precum  şi  venitul  lunar  mediu.  dovadă  că  la  copilul  0‐2  ani.  wheezing‐ul persistent este un factor favorizant de evoluție a bolii spre vârsta de  adolescent.  Renel.  1995.B. fiind de cele mai multe    29    ..    Vârsta  medie  de  debut  a  astmului  a  fost  de  3.  50  au  fost  de  sex  masculin  şi  50  de  sex  feminin.

 fiind adesea confundată cu o infecție de trac respirator  superior.  Ghidul  ARIA  precizează  că  orice  copil  cu  coriza  apoasă.  am  constatat  că  predomină  formele  intermitente  de  astm  (46%)  şi  cele  uşor  persistente (40%).  nerespectarea tratamentului recomandat.  lipsa  solicitării  consultului  medical  în  infecțiile  acute  respiratorii. La o  parte  din  pacienți.  Rinita  alergică  asociată  astmului  bronşic  constituie  o  particularitate  evolutivă  care  trebuie  cautată  la  orice pacient astmatic.  La  ambele  sexe.    Testele cutanate efectuate prin metoda Prick au fost pozitive pentru polen  şi praf în 80% din fete şi 70% din baieți.    Copiii care au avut debutul bolii peste 5 ani  (66%) au prezentat internări  mai rare (aproximativ 2/an). iar forma de  boală a fost medie spre severă.     S‐a  remarcat  prezența  manifestărilor  alergice  în  antecedentele  heredo‐ colaterale  şi  personale. neevitarea contactului cu alergenii. AP 70%.  internarea  s‐a  facut  pentru  a  stabili  tratamentul  adecvat  treptei  de  severitate.  25%  dermatită.  Majoritatea  dintre  ei  prezentau  antecedente  alergologice pozitive. Aşadar putem spune că debutul  bolii mai tardiv  este un factor nefavorabil pentru evoluție. într‐un procent foarte mic şi pentru alți  alergeni. La  ei  s‐a  constatat  şi  un  număr  mai  mare  de  internări  pe  an  față  de  cei  cu  astm  bronşic  parțial  controlat.  fiind  ştiut  faptul  că  mediul  de  familie  rareori  stabileşte  trantamentul  tip  “controller”.  şi au predominat uşor la sexul feminin (AHC 80%.  40%  au  prezentat  rinită. dermatită atopică. Tot  ghidul ARIA precizează că orice pacient cu astm  bronşic  trebuie  evaluat  pentru  rinita  alergică  şi  invers.    Testele funcționale pulmonare au fost normale în 30% din cazuri. iar la cel masculin au fost AHC 80%. ceea ce este în concordanță cu datele din literatură.  sinuzită). AP  90%).  20%  alte  manifestări  alergice  (conjunctivită.  strănut. nivel ridicat de IgE serice totale şi aveau domiciliul în zone  poluate. durata spitalizării mai mare de 5 zile.  obstrucție  nazală  sezonieră  trebuie  suspectat  de  rinită  alergică  intermitentă  sau  persistentă. ceea ce  dovedeşte  că  aceştia  aveau  în  momentul  examinării  un  astm  bronşic  medicamentos  controlat  :  10%  primeau  tratament  tip  “controller”  cu  montelukast sodic. se însoțeşte şi de alte simptome astmatice şi apare şi după  vârsta de 11 ani.  venit  mediu  lunar  scăzut  în  familie.ori în relație cu atopia.      20  din  copii  au  fost  depistați  cu  astm  bronşic  necontrolat  şi  la  care  s‐au  evidențiat  mai  multe  cauze:  familii  dezorganizate.  el  axându‐se  pe  tratamentul  exacerbării. conform  30    .  iar  15%  au  prezentat rinită + dermatită.  deşi  tratamentul de tip “controller” este important în succesul terapeutic.    Analizând  cazuri  de  astm  bronşic  în  funcție  de  formele  clinice. Rinita alergică la copii este în  general subdiagnosticată.  In  lotul  studiat.  în  2/3  din  cazuri  au  prezentat  rinită  alergică.  prurit  nazal. 10% cu corticoid inflamator (fluticazone) şi 10% primeau β2  cu acțiune de lungă durată (salmeterol) + corticoid inflamator (fluticasone).

  In  cazul  explorărilor  funcționale  prin  spirometrie  s‐au  semnalat  următoarele modificări ale VEMS‐ului efectuat în perioada intercritică : 70‐80%  în 14 cazuri (reducere uşoară).  iar  20%  au  prezentat  astm  bronşic  necontrolat.   4.dar  diferențele  nu  au  fost  semnificative.  Studiul  factorilor  de  risc  exogeni  în  cazurile  de  astm  bronşic  din  județul Prahova (perioada 2003‐2008) arată o confirmare a datelor cunoscute pe  plan general: rolul favorizant al tabagismului ante şi post partum.  9.  82  din  cei  100  de  copii  au  prezentat  antecedente  heredo‐  colaterale  alergologice pozitive.  Ponderea  manifestărilor  alergice  a  fost  importantă.cărora la copil predomină formele uşoare şi medii de astm (GINA 2002.  80  din  cei  100  au  prezentat  simptome  alergice  asociate.  cu  astm  bronşic  total  controlat  30%. pagina 19).  testele  cutanate  alergologice‐ pozitive  şi  IgE  serice  mai  crescute  decât  la  sexul  masculin.   3.   10.  astmul  a  fost  etichetat  intermitent  în  46%  din  cazuri.  dintre  care  40  au  fost  depistați  cu  rinită  alergică.  In  privința  controlului  bolii  au  fost  cu  astm  bronşic  parțial  controlat  50%.   2. 60‐70% în 5 cazuri (reducere medie). iar restul de  81 de copii au avut valori normale.  iar  debutul  peste  această  vârstă  s‐a  asociat  cu  risc  de  evoluție  spre  vârsta de adolescent.  11.   31    .   6.  persistent  uşor  la  40%  din  copii. feminin – 20).    Rezultatele  au  fost  apropiate  pentru  ambele  sexe  (astm  intermitent  :  masculin – 23.  Evoluția  a  fost  influențată  negativ  de  statusul  socio‐economic  nefavorabil.  fiind  mai  rare  formele de astm moderat şi sever.   5.  Nu  s‐au  constatat  diferențe  semnificative  în  privința  evoluției  bolii  astmatice în funcție de sex. Vârsta medie de debut a astmului a fost de 3.03 ani. Consultul psihologic efectuat pe lângă mijloacele terapeutice clasice au  contribuit  la  depistarea  factorului  de  stres  psihologic  şi  la  instituirea  măsurilor  adecvate.  S‐a  constatat  că  majoritatea  cazurilor  au  prezentat  debutul  în  primii  6  ani  (44%). Examinând cele două sexe (masculin şi feminin) s‐a evidențiat faptul că  la  sexul  feminin  au  predominat  antecedentele  alergologice  pozitive  atât  personale  cât  şi  heredo‐  colaterale. feminin 20. Burden  on Asthma.  8.  Din  punct  de  vedere  al  severității  bolii.     Concluzii Lotul 3  1. al aglomerației  şi al alimentației artificiale. iar scoaterea din mediul familial necorespunzător prin spitalizare a  avut un efect benefic pentru copil.   7. uşor persistent : masculin – 20.

 cu o vârstă medie de debut  a astmului bronşic de 3 ani şi 3 luni. Studiul poluanților atmosferici industriali coroborat cu datele privind  domiciliul şi perioada anului pentru exacerbări la copiii internați cu astm bronşic  arată  o  corelație  pozitivă.  5. față de 11%.    6.12.  7.  Determinarea  intercritică  a  valorilor  VEMS  la  copiii  peste  7  ani  a  evidențiat  valori  uşor  scăzute  în  14  cazuri.  odată  cu  începerea  şcolii  şi  în  luna  februarie.  mult  scăzute  la  5  copii.  fiind  asemănătoare  cu  alte  date  din  literatura  de  specialitate  privind  prevalența  astmului bronşic în România. Pulberile în suspensie (aspirabile): concentrațiile ce depăşesc CMA ale  acidului  sulfuric  constituie  un  trigger  important  în  declanşarea  bolii  şi  în  frecevența crescută a crizelor.  în  special  rinita  alergică  în  50%  din  cazuri.   4. Copiii cu valori mai scăzute a VEMS‐ului intercritic au avut  o formă mai severă de boală. Majoritatea cazurilor de astm bronşic au avut debutul bolii în primii 6  ani.  32    . Incidența mai crescută a astmului bronşic a fost semnalată la copiii de  sex  masculin  (57.    Incidența  astmului  bronşic  a  cunoscut  o  evoluție  multianuală  ascendentă    corelată  cu  prevalența  cazurilor  spitalizate.  Prevalența  astmului  bronşic  în  județul  Prahova  este  de  3.3%. formele severe fiind mult mai rar întâlnite.  această  afecțiune  continuă  să  rămână  subestimată.  In  cazuistica  cercetată  au  predominat  formele  uşoare  şi  moderate  de  boală.  Exacerbările  cele  mai  frecvente  s‐au  înregistrat  în  lunile  septembrie  –  octombrie.  cu  o  creştere  semnificativă a incidenței şi prevalenței în anul 2007.  Prevalența  astmului  bronşic  a  fost  mai  mare  în  mediul  urban.  motivele  fiind  de  natură  materială.  8.  deasemenea  numărul copiilor cu manifestări astmatice din gradinițe a fost mai mare decât în  şcoli 41%.  în  schimb  evoluția  a  fost  asemănătoare la ambele sexe cu mici diferențe. iar pentru astmul bronşic atopic exacerbările au fost mai frecvente  în luna iunie.  Poate  fi  remarcată  asocierea  manifestărilor  alergice.   13.  situându‐se  pe  plan  general  în  concordanță  cu  datele  din literatură.8%).  adresabilitate  medicală  şi  nu  în  ultimul  rând familiale. care variază între 3‐7%.   10.2%)    față  de  sexul  feminin  (42.  3.  în  localitățile  cu  grad  de  poluare  atmosferică  şi  umiditate  ridicată.     Concluzii Finale  1.  iar  restul  având valori normale.  Cu  toate  progresele  înregistrate  privind  diagnosticarea  şi  tratamentul  astmului  bronşic.  9.  odată  cu  schimbarea  anotimpului.  2.  şi  a  antecedentelor  heredo‐colaterale  alergice  pozitive.  educațională.

  evitarea  factorilor  trigger.  12.                                         33    .  a  copilului  trebuie  respectate  pentru  a  obține  mai  uşor  controlul bolii astmatice.Tratamentul  în  trepte”)  este  de  primă  intenție  în  terapia  astmatică.)  printr‐o  educație  de  sănătate  continuă  a  populației  este  foarte  importantă  pentru  prevenirea  declanşării bolii.   18. Poluarea s‐a dovedit a fi principalul factor de risc exogen.. incidența acțiunii factorilor de risc endogeni a variat  între 20 şi 40%.  Principalul  poluant  atmosferic  l‐a  constituit  pulberile  aspirabile  şi  vaporii de acid sulfuric.  Condițiile  socio‐economice  defavorabile  au  avut  un  impact  negativ  asupra  evoluției  şi  controlului  terapeutic    al  bolii.  16. Tratamentul de fond al astmului bronşic administrat corect cu reacții  adverse minime urmăreşte prevenirea simptomelor cronice.  iar  scoaterea  copiilor  din  mediul  familial  necorespunzator  prin  spitalizare  a  avut  un  efect  benefic  pentru  evoluția bolii.  educația  familiei. menținerea funcției  pulmonare aproape de normal.   13.  a  animalelor  etc. Pe lotul de studiu.  încă  de  la  naştere  (evitarea  fumului  de  tutun.11.  Evitarea  factorilor  inductori  şi  trigger.  a  prafului  de  casă. Tratamentul antiinflamator administrat zilnic în funcție de treapta de  severitate  a  bolii  (.   19. prevenirea exacerbărilor.  15.  Tratamentul  infecțiilor  acute  respiratorii.  17.  S‐a  stabilit  o  corelație  semnificativă  între  domiciliul  copiilor  cu  astm  bronşic  şi  zonele  în  care  concentrațiile  poluanților  atmosferici  depăşesc  concentrația maximă admisă.   14.

 Kuenzli N.  Taussig  LM.  14. Clin.  175: 661‐666. Holt  P. Epidemiology of Asthma.  34    . Beuther DA.ginasthma.  and  Blood  Insitute.  Environmental  Health  Perspective.  Factors  influencing  the  relation  of  infant  feeding  to  asthma  and  recurrent  wheeze  in  childhood. 50. Med. Marzena Krawiec. Boushey HA. 23. ***Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 – The Global  Initiative for asthma2006. Bousquet J. 3.  1116‐1123. Avol E. 95. Wright  AL.H. 523– 538.  Pediatr. Alexis N..   10.  2007.:  Potential  role  of  environmental  factors  in  the  etiology  anal  pathogenesis  of  atopy:  a  working  model. 16: 737–743.  Baterman ED. 2003. 82: 413‐426.. J Respir Crit  Care Med 2004. Respir.  Thorax  2007. 1036 ‐1037. 8.  U.  pg.asp.  Martinez  FD.330.  Lung. http://www.  2003. vol. 7499 .. Barnes PJ. Am. *** J.      Bibliografie selectivă  1. Allergy Asthma Immunol.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2007.  2005. 2005.  Childhood asthma and exposure to traffic and nitrogen dioxide.  12. 485‐487. Allergy.  6.   3. Sutherland ER. Ann.S.:  History  and  future  perspectives  of  treating  asthma  as  a  systemic  and small airways disease.. Theresa Guilbert.: Genetics of allergy and asthma.  5. ***Expert  Panel  Report  3:  Guidelines  for  the  Diagnosis  and  Management  of  Asthma.G. 2006. Gilliland F. obesity and incident asthma: a meta  analysis  of  prospective  epidemiologic  studies. MD.  7. MD.  9.  Holberg  CJ. Bjermer  L. Allergy Clin Immunol. 2008. 92).   11.  4. et al.   8.  National  Heart. 56: 192‐197.com/guidelineResources. Gauderman WJ. Pathophisiology of asthma. J. et al: Health effects of air pollution. Am. Anderson  R. suppl.A. Lurmann F. Can guideline defined asthma  control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Peters J et al. Natural history of asthma. 170:836‐844. N. 2004. Monograph.  16‐27. 5‐63.114. 107. 703‐719. pag. : Prevalence of asthma : BMJ  . Borish L.  2.   13.  213‐ 229. Overweight. Epidemiology  2005. 2003.  J.

 pag. Treatment of Mild Asthma. Jr..D.  35    .:  Tratamentul  crizei  de  astm  şi  al  stãrii  de  rău  astmatic. Immunology. Fadden. Nayional  Institutes of Health.   17.  Koya  T. atopy and asthma : is there a causal  relationship?. : Viral infections. Edit.  Lung&Asthma  Information  Agency. 2006.S.: Spécificités des explorations allergologiques chez l’enfant. Creemers JP. 1‐90.. Diagnosis and classification.  (red. National  Institute of Health Bethesda. 139‐149. SUA.  24. 2000.. King T.  26‐29  janvier.  1999. 8. but no difference in conventional  clinical  indexes  in  patients  changed  from  conventional  beclomethasone  dipropionate  to  approximately  half  the  dose  of  extrafine  beclomethasone  dipropionate. Thurston G..A. J. Am J Respir Crit Care Med 2007. 2005.  27.S. Maryland.   25. (red. Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16th Edition. I. 7.: Diagnosticul pozitiv al astmului bronşic.V. Allergy Clin. Juniper EF. 1S‐194‐1S‐195. 2002. et al. Clinically important  improvements in asthma‐specific quality of life.  2003. 689‐699. 1283‐1297. Maryland.). Bethesda.:  Asthma  Diagnosis  and  Treatment:  New  Severity  Classification  and Therapy Alternatives. 68‐79.   26. Peebles R.  Popescu  V.). J.R.  19. 115.  20. Stampone CA.S. vol. Price DB..A.. 1999 . revised. IVeme  Congrès  de  Pneumologie  de  langue  française. „Curtea Veche”. Nanulescu  M. The  McGraw‐Hill Companies. Nistor N. ***General  Practice  Research  Database  –  St.  Nice‐Acropoles. În: Actualități  în pediatrie.  18. 2005.   16.15.   21. Mol SJ. Dimitriu A.U.  Bucureşti. 2002. 176: 10‐19..G.  Arhgef1 is required by T cells for the development of airway hyperreactivity and  inflammation. 2004. Allergy Clin.  22.  În:  Actualități  în  pediatrie. 150‐200. Trasande C. Airway pathology in asthma in: Global Initiative for Asthma (GINA).A. Brown  JP.  Taube  C. N Engl  J Med.  George’s  Hospital. Review. Immunology.  Gelfand  EW. Inc. Chest 2002. Popescu V.  Prevalence  of  asthma  treated  in  general  practice. Leroux P. Clin. 13.  Torres  RM.  Pelanda  R. S. Boushey H. 199‐209. Sorkness C. În: Global Initiative for Asthma (GINA).  Editura  „Curtea  Veche”. U.A. 121: 1824‐1832.  London. 352: 1519‐28. 2005.. vol.  Miyahara  N. E. Richman  E..  23. : The role of air pollution  in asthma and other  pediatric morbidities .

 Fagnano. John Rees: Controlul ASTMULUI BRONŞIC. Volumul de ghiduri şi rezumate.  Dragomir  Dimitrie  et  al.:  Heterogeneity  of  Childhood  asthma.  3‐5  mai    2000.  Balkan  Congress  of  Allergology  and  Clinical  Immunology. 123. Lynch. pag. O’Connor GT.  Kliegman  R.  Romania. Philadelphia. Fisher...  Bucharest.  W.  160(10): 1010‐1017.. 2006. Saunders.  XVIIIth  ed. B. nr.      36    .M. M.  31. Bateman E. A.S. Lugogo. 13. Epidemiology of Asthma. Monica Kraft.  Arch  Pediatr  Adolesc  Med. M. N Engl J  Med 2007.  37.   29. 2006. 2004. Halterman J.  October 1.  Edit. Goția  S. 2004. Behrman  E. Gupta R. BMJ. Weiss K.:  Nelson  Textbook  of  Pediatric.  vol. MD. Israel E. Treatment of mild persistent asthma.  32.28.S. K. Njira L. S. Editura Medicalã Amaltea.  33. Aiming for Total Control of Asthma  significantly  improves  asthma‐related  quality  of  life:  salmeterol/  fluticasone  propionate versus fluticasone propionate alone.  36. S193‐S198. 232‐237.  Badiu  I. Pauwels R. Conn. ***Pediatric Allergy and Immunology. Bucureşti. pag. 356: 2096‐2100.  Szilagyi  Improved  preventive  care  for  asthma:  a  randomized  trial  of  clinician  prompting  in  pediatric  offices. MDT. and P. London.:  Consensul  Practall  2008  în  tratamentul  astmului  pediatric. Marky. Kraft M. 73‐79. 211‐215. 5.B.  Congress. ediția în limba românã. Boushey H et al. 531‐ 538. 2007.  34.  169: A87.. G.R. K.  2007. Am J Respir Crit Care Med.  30... “The 2007 National Asthma Education and Prevention  Program Asthma Guide Lines: Accelerating Their Implementation and Facilitating  Their Impact on Children With Asthma” Pediatrics 2009. 600‐627.. Clin Chest  Med 27 (2006) 1‐15.    vol.  35.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful