Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T.

Popa’’ Iaşi

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

Aspecte epidemiologice, clinice şi evolutive ale astmului bronşic la copii

Îndrumător : Prof. Dr. Alexandru G. Dimitriu, UMF Iaşi
Doctorand: Dr. Lupu Rada

Iaşi 2009 1     

 

Cuprins 
  Partea Generală  Introducere ­ Scurt Istoric                                  3  3  4  4  5  5   6 

Cap. 1 Epidemiologia astmului bronşic    Cap. 2 Etiopatogenia astmului bronşic    Cap. 3 Diagnosticul astmului bronşic   

Cap. 4 Particularităţi ale astmului bronşic la copil    Cap. 5 Tratamentul astmului bronşic       

Cap. 6 Evoluţia şi prognosticul astmului bronşic la copil      Partea Specială  Cap. 7 Obiectivele cercetării                            

6  7  7 

Cap. 8 Material şi metodă de lucru    Cap. 9 Rezultate. Discuţii. Concluzii    Concluzii finale    Bibliografie selectivă 
 

 

 

 

 

 

32 

 

 

 

 

 

34 

       
2   

Partea Generală   
Introducere – Scurt Istoric  Astmul  Bronşic  (A.B.)  este  o  boală  respiratorie  cronică  cu  răspândire  universală,  frecvent  întâlnită  la  toate  vârstele,  cu  prevalența  în  creştere,  şi  care  presupune  costuri  sociale  ridicate.  Predomină  la  copii  şi,  la  aproximativ  50%  debutează  înaintea  vârstei  de  10  ani.  A.B.  constituie  cea  mai  frecventă  afecțiune  cronică la copil, cu numeroase implicații în morbiditatea şi chiar mortalitatea acestei  vârste,  dar  şi  cu  repercursiuni  uneori  nefavorabile  asupra  dezvoltării  somato‐ psihice a copilului. În plus, adeseori A.B. îşi continuă evoluția şi la adult, conducând  la  suferințe  cronice  multiorganice,  în  principal  respiratorii,  dar  şi  cardiovasculare  care  reduc  semnificativ  calitatea  vieții  pacientului  şi  agravează  şi  mai  mult  prognosticul bolii în general. (1)  Evoluția cunoştințelor privitoare la A.B. în ultimele decenii, pe plan mondial,  a  permis  o  îmbunătățire  semnificativă  a  metodelor  de  diagnostic  şi  stadializare  a  bolii, la apariția unor scheme de tratament adaptabile la forma clinică de boală, într‐ un cuvânt, la ameliorarea prognosticului rezervat al acestuia.  A.B. este cunoscut de mii de ani î.e.n. (Hipocrat şi urmasii săi au introdus în  cărțile  lor  date  despre  A.B.).  Tratamentul  este  semnalat  în  scrierile  vechi  din  medicina greacă, ebraică şi egipteană. A.B. afectează 10% dintre copii şi 5‐7% dintre  adulți. (2)  A.B. este o tulburare inflamatorie cronică a căilor aeriene în care mai multe  celule şi elemente celulare (mastocite, eozinofile, limfocite T, macrofage, neutrofile,  celule epiteliale) joacă un rol important. La indivizii susceptibili, această inflamație  produce episoade recurente de wheezing, dificultate în respirație, apăsare toracică  şi  tuse,  în  parcticular  nocturn  sau  dimineața  devreme.  Aceste  episoade  sunt  de  obicei  asociate  cu  obstrucție  bronşică  difuză  variabilă,  care  este adesea reversibilă  spontan  sau  prin  tratament.  Inflamația  determină  deasemenea  o  creştere  a  hiperreactivității bronşice preexistente, la o varietate de stimuli (GINA). (3)    Capitolul1 – Epidemiologia A.B.  Prevalenţa  A.B.  –  Prevalența  medie  este  de  10‐15%.  În  lume  există  aproximativ  150  de  milioane  de  astmatici  cu  cifre  extreme  de  prevalență  –  0%  în  Noua Guinee şi 50% Insulele Caroline de Vest. (4)  A.B. este cea mai frecventă boală cronică. În România, pentru vârsta şcolară s‐ a evidențiat o prevalență de 3‐7%. (5) Prevalența creşte cu 60% la fiecare 10 ani (J.  Bousquet). (6)  În  S.U.A.,  Australia,  Danemarca,  Anglia,  Noua  Zeelandă,  unde  standardul  socio‐economic este ridicat, prezența A.B. este crescută (10‐15%). (7)  În România nu există un consens privind prevalența actuală a A.B. pediatric  (1998,  N.  Bâscă  – 1,3‐3,3%).  În  țara  noastră,  prevalența  A.B.  este  mai  ridicată  în 

3   

 17)    Capitolul 3 – Diagnosticul A.   Morbiditatea  este  afectată  de  2  factori  majori :  subdiagnosticarea  şi  tratamentul  inadecvat. (9)  Mortalitatea  în  A.  alergenii  de  casă. PAF)  → şi la  nivelul bronhiei apar spasm.  iar  costurile sunt ridicate. nu se cunoaşte cu precizie în România :  30% sub 1 an.  creşterii  prevalenței  bolii.  imunologici.B. accesibilității limitate la tratament în unele arii geografice etc. (10.  persistent  moderat.  Ea  este  proportională  cu  gradul  de  severitate  al  A. obezitatea.  Factorii  implicați :  genetici..  Patogeneza  A.  infecțiosi. medicamentele. emoțiile.  fumatul. iar la pubertate este mai frecvent  la fete. (12)  Factorii de risc cresc probabilitatea exprimării clinice a bolii.B. psihologici şi alți factori. dieta. (14)  Factorii  de  mediu  favorizează  apariția  astmului  la  indivizii  predispuşi. (13)  A.B. se cheltuiesc peste 1 miliard de dolari anual. cr. istoria familială.  persistent  uşor. (8)  Incidența este maximă la vârste mici. examenul fizic. persistent sever.  11  12  13  asigură  controlul  genetic  al  citokinelor pro‐inflamatorii.  Aceşti  factori  sunt :  infecțiile  respiratorii.  endocrini.mediul urbal 21. SRS‐A.  alergenii  din  mediu.B.   Factorii  predispozanți  includ  predispoziția  genetică  (atopia. Cuprind factori  predispozanți şi factorii de mediu. 80% sub 5 ani.  precipită  exacerbarile  şi  favorizează  persistența  simptomelor.  6p  cu  rol  în  controlul  genetic  al  răspunsului  imun. aspecte ale exacerbărilor acute. 5 asigură progresia inflamației asociată cu atopie şi  astm.B. stresul.000/  an  cu  tendința  de  creştere  lentă  în  ultimii  30‐40  de  ani. edem. (18)  Diagnosticul  severității  A.  poluanții  atmosferici. 50% sub 2 ani.60%. :  Antigen  inhalat  →  IgE  specifice  →  Fixarea  pe  mastocit  →  Degranularea lor  → Eliberarea de mediatori (Histamine.  este  apreciată  la  1.  Aceasta  creştere  se  datorează  modificării  condițiilor  de  diagnostic. depăşeşte în România peste 1 million  de cazuri. față de rural 1. tonusul musculaturii netede  bronşice mai crescut şi nivelul IgE seric mai crescut.  neurovegetativi. iar costurile medicale le depăşesc pe cele pentru TBC + SIDA.A.  hiperreactivitatea  bronşică)  şi  sexul. impactul afecțiunii. hipersecreție de mucus. (16.  Diagnosticul  de  boală  astmatică  cuprinde :  anamneza  (simptome. statusul socio‐economic.U.B.  cr. În S.72%. 20)  4    . condițiile de  locuit.  Predispoziția  genetică  –  cr. de aici  necesitatea unor strategii terapeutice şi optimizarea raportului cost/ eficiență. Baieții au calibrul căilor respiratorii mai redus.5‐3  %/  100. efortul fizic.B. (19. ECF‐A. istoria medicală). neadresabilitatea la medic. 11)  Capitolul 2 – Etiopatogenia A. A.  creşterii  prevalenței  formelor  grave.  modalități  de prezentare a lor.  refluxul gastro‐esofagian. (15)  Modificările  majore  din  astm  sunt :  disfuncția  musculaturii  netede  şi  inflamația căilor aeriene mici.B. este mai frecvent la băieți decat la fete. probe  funcționale respiratorii. dezvoltarea bolii. :  astm  intermitent.

 adăugați unor doze relativ de mari  de corticosteroizi inhalatori şi β2 agonişti cu durată scurtă sau lungă de acțiune.  menținerea  cât  mai  aproape  de  normal  a  funcției  pulmonare.  markeri  ai  activării  eozinofilelor. la copil  A. imunoterapia.  proteinemie. EKG.  fragil  –  în  astfel  de  cazuri  PEF  variază  haotic  cu  riscul  determinării  decesului printr‐un atac acut sever.  prevenția  exacerbărilor  recurente  şi  a  spitalizărilor  repetate.  ionograma sanguină şi urinară.B.B.B. la copil în criza de  astm  uşoară‐medie :  examenul  hematologic. (25)  A.  pacienții  prezintă  o  exacerbare severă de peste 24 de ore.B.  folosirea  unei  terapii  medicamentoase optime cu efecte adverse minime sau absente.B.  hemograma. în principal pe cale orală. (29)  Metodele de obținere ale controlului sunt :   a) Terapia inițială este aceea corespunzătoare treptei celei mai potrivite cu  severitatea bolii pacientului.   A.B.  pe  termen  lung  (corticoizii).  Obiectivele  tratamentului  de  fond  ale  astmului  bronşic  sunt :  prevenirea  manifestărilor  persistente  sau  cronice. (26)  Medicația  de  control  (controller)  cuprinde  agenți  antiinflamatori. chiar  la doze mari administrate sistemic.  stabilizatoare  de  membrană  mastocitară  (cromoglicatul  disodic.  A.   A. (22)  Investigații  în  perioada  intercrtică :  investigații  necesare  diagnosticului  diferențial.B. explorare funcțională respiratorie.  acut  grav  preletal  –  în  ciuda  unei  terapii  adecvate.  nedocromil.B.B. neobținerea controlului la o evaluare ulterioară obligă  la abordarea terapeutică la nivelul unei trepte superioare. fragil şi astmul acut grav. dificil : corticorezistent.  debite  ventilatorii  (PEF.  examen  O.  testul  cu  substanțe bronhodilatatoare.  IDR  la  2  u  PPD. FO. şi refluxul gastro esofagian se suspectează la pacienții cu A.     Capitolul 5 – Tratamentul A.  reducerea  sau  evitarea  contactului  alergenic. EEG.  cu debut tardiv şi cu o formă de astm dificil de controlat. (23. corticorezistent – pacienții nu răspund favorabil la corticosteroizi. inhibitori ai leucotrienelor.  ketotifen).L. nonatopic.R. corticodependent.  reactanți  de  fază  acută.  menținerea  unui  nivel  normal  de  activitate  fizică. (27)  Tratamentul  etiologic  cuprinde :  suprimarea  factorului  etiologic.  examenul  sputei.  radiografia  pulmonară  a  sinusurilor  feței.B. (20.B.  VEMS.  suprimarea  sau  reducerea  factorului  infecțios.  bronhodilatatoare  cu  acțiune  de  lungă  durată  (β2  stimulante)..  corticodependent  –  poate  fi  controlat  doar  de  corticosteroizii  administrați sistemic.  bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată şi inhibitori ai leucotrienelor. 24)    Capitolul 4 – Particularitati ale A.Investigațiile paraclinice necesare pentru diagnosticul A. (21)  Investigații  în  starea  de  rău  astmatică :  astrup.  21)  A.  CVA  etc.  (28)  Tratamentul  patogenic  :  medicație  utilizată  în  terapia  A. investigații alergologice.). (30)  5    .

  şi  numai  2/3  dintre  copiii  cu  astm  vor  deveni  adulți  astmatici.  ventilația  artificială.  internați  de‐ alungul celor 10 ani luați în studiu.B.  care  ameliorează  bronhospasmul. (34. infecțiile virale. Lotul 1 a cuprins 1567 de copii cu grupa de vârstă 4‐15 ani  din şcoli şi gradinițe din mediul urban şi rural.B.   2) Aspecte  epidemiologice  ale  A.  tehnica  deficitară  de  administrare  a  medicației  inhalatoare.B.   b) Cortizonul.  Lotul  2  a  cuprins  1830  de  copii  cu  vârsta  1‐18  ani.  infantil  dispar  la  pubertate.  Tratamentul crizei de astm şi stării de rău astamatic : medicamentele folosite  sunt : (26.  este  folosită  dacă  după  tratamentul  inițial cu β2 agonişti şi cortizon nu se obține ameliorarea simptomelor).  agoniste  neselective  β  (izoprenalina).  terbutalina.  uşor  şi  4%  dintre subiecții de toate vârstele au A.  agoniste  selective  β2  (salbutamol.  S‐a  efectuat  o  evaluare  a  morbidității  prin  A.  oriciprenalina).  Este  A.  Alte  metode  de  tratament :  oxigenul. 33)    Capitolul  6 – Evoluţia şi prognosticul A. bacteriene ale aparatului respirator.  3) Al  treilea  obiectiv  a  urmărit  aspecte  evolutive  şi  clinice  ale  copiilor  7‐18  ani pe o perioadă de 5 ani (2003‐2008). la copil  Se  apreciază  că 8‐11%  dintre  copii  şi  6‐7%  dintre  adulți au  A.  (35)GINA  2006  precizează faptul că A. (32.  magneziu  intravenos.B.  36)  Factorii  care  influențează  evoluția  A.b) Terapia inițiată se face la un nivel mai înalt decât treapta de severitate a  bolnavului şi asta pentru obținerea rapidă a controlului. 31)  a) Simpatico‐mimetice  agoniste  α  şi  β  (epinefrina. la copil în diferite zone ale  județului  Prahova.B.  la  copiii  spitalizați.  6    . patologia  rino‐sinusală.  c) Medicația anticolinergică.  bicarbonatul  de  sodiu. chiar în absența manifestărilor clinice. moderat sau sever. dar nu poate fi  vindecată şi poate continua să evolueze.  inhibitori  ai  leucotrienelor.B.  expunere  continuă  la  alergeni.B.B.B. (34)  Se  apreciază  că  30‐50%  din  cazurile  de    A.  factori  psiho‐sociali  şi  emoționali. Lotul 3 a cuprins 100 de copii prezentați la  Spitalul de Pediatrie Ploieşti.  tratament  inadecvat  treptei  de  tratament. :  complianța  scăzută  la  tratament.  efedrina).  d) Teofilina  (indicațiile  s‐au  restrâns.  la  copiii  internați  în  Spitalul  de  Pediatrie  Ploieşti  în  perioada  1998‐2007. poluarea. este o boală cronică ce poate fi amelioarată.B.  la  copil  subestimat ?  –  este  una  din  întrebările  la  care  am dorit să răspundem. (31)    PARTEA SPECIALĂ  Capitolul 7 – Obiectivele cercetării  S‐au urmărit 3 obiective :   1) Stabilirea unor aspecte epidemiologice ale A.

5%  au  prezentat  tuse  nocturnă.  Pleaşa.  atât  din  mediul  urban  cât şi rural.   S‐a  evaluat  morbiditatea  spitalizaților  cu  A. cât şi cele rezultate din analiza unui număr de 1830 de foi de observație  ale  pacienților  cu  astm  bronşic  cu  vârsta  1‐18  ani. pe grupe  de vârstă.7% wheezing. mediu de proveniență.  După  analiza  datelor  s‐a  efectuat  prelucrarea  statistico‐matematică  şi  computerizată a acestora. S‐au distribuit 2000 de chestionare.  Lotul  1.B.5%)  Tuse nocturnă: 117 (7.  2. cu vârsta 7‐18 ani. Plopeni. 2003‐2008. Din aceştia 7. trimestrială.  clasice  şi  computerizate. relația astm‐alte manifestări alergice. şi 8. la care s‐au urmărit aspecte clinice şi evolutive. Concluzii. Lipăneşti).  Lipăneşti).  Plopeni.  pe  o  perioadă  de  10  ani  în  raport cu mai multi paramentri : evoluție multianuală.  chestionar  ce  cuprinde  8  întrebări  referitoare  la  respirația  şuierătoare  şi  numărul  crizelor  de  şuierat. S‐a evaluat un grup de 100 de copii astmatici.7%) 7    .  internate în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.   Fig.   Lotul 3. sex.  explorarea  funcției  pulmonare.Capitolul 8 – Material şi metoda de lucru  Lotul 1.  Materialul  de  studiu  a  inclus  informațiile  acumulate  în  activitatea  personală. Discuţii.    Capitolul 9 – Rezultate. trepte de severitate ale bolii.5%  au  prezentat astm.  în  diverse  stadii  evolutive.  vârstă. Datele culese au fost prelucrate  şi  analizate  prin  metode  epidemiologice. Văleni) şi rural (Pleaşa.  în  afara  unei  infecții  acute  respiratorii.  statistico‐matematice. pe o  perioadă de 5 ani.  Lotul  2.  S‐a  alcătuit  o  fişă  individuală  de  studiu  care  a  cuprins  date  privind  vârsta  debutului bolii.  Studiul  s‐a  efectuat  în  mediul  urban  (Ploieşti.  S‐a  studiat  starea  de  sănătate  a  copiilor  de  vârstă  4‐15  ani  din  județul  Prahova  (Ploieşti. În efectuarea cercetării s‐a folosit chestionarul de evaluare a stării de  sănătate  a  copilului.  mediu  de  proveniență. 1 Rezultate chestionare    Chestionare distribuite în județul Prahova (rural +urban): 2000  Chestionare restituite: 1558  Astm: 39 (2.  Văleni.  investigarea  alergologică. lunară.5%)    Wheezing: 137 (8. aprecieri ale bolii în funcție de  sex. s‐au restituit 1558.

1%. Pleaşa şi Lipăneşti      Nr.  În  Pleaşa  :  2.  Plopeni. wheezing  în ultimele 12 luni 3. În trecut.3%.5%  astm.6% au prezentat 1‐3 crize de şuierat în ultimele 12  luni.3% au prezentat astm. comparativ cu oraşul Ploieşti.3% şi  wheezing nocturn 0. au prezentat wheezing sever 0. Cei mai  mulți  au  prezentat  1‐3  crize  de  şuierat  în  ultimele  12  luni.2%.  12. wheezing sever 0%.În Ploieşti : 2.   În  Văleni  :  3.4%.6%.  2.  chestionare  returnate    Ploieşti   600    428    Văleni    600    521    Plopeni    350    280    67  (23.2%)    Lipăneşti   200    121    13  (1.8%) (9. Văleni. Procentajul copiilor cu manifestări de boală astmatică în Ploieşti.  tuse  seacă  nocturnă  în  afara  unei  raceli  4.9%.  9. wheezing nocturn 1.   În  Plopeni  :  1%  astm. În ultimele 12 luni.    Tabel I.2%  tuse  nocturnă  în  afara  unei  raceli.3%.  chestionare  distribuite  Nr.5% au prezentat 1‐3 crize de şuierat oricând în  trecut.2% şi 1. Lipăneşti.1% wheezing şi 8. wheezing sever 1.  wheezing 4. Oricând în trecut au prezentat wheezing 8.7%  astm.5%  tuse  nocturnă  în  afara  unei  răceli.3%.        8    .7%)    Pleaşa    250    217    31  (14. wheezing sever oricând în trecut 0. ca şi cel nocturn 0. 8.  wheezing  în  ultimele  12  luni  3.3%.2% tuse.7%)      Nr.2%  şi  majoritatea  au  prezentat  1‐3  crize  de  şuierat.  wheezing‐ul  sever  a  fost rar întâlnit 0. wheezing nocturn 0.5%  wheezing. copii cu  tuse.4%.  1%  wheezing.  tuse  seacă  nocturnă  în  afara  unei  răceli  6.4%. 3.  În  Lipăneşti  :  astm  1.  56   50  wheezing sau  astm  (13.9%.6%.  wheezing 0. wheezing nocturn 0.5%)    In acest tabel se pot urmări cazurile de copii cu manifestări astmatice din  Pleaşa.9%.

8%).5% în S.    Comparând toate lucrările unde s‐a desfăşurat studiul.     Studiul  s‐a  desfăşurat  atât  în  şcoli.3%) indică valori crescute în urban de 2.2%) față de cei  din Lipăneşti (1. dar wheezing‐ul (9.A.2%).  întrucât astmul bronşic a fost depistat în procent de 1%.U. putem afirma că poluarea atmosferică joacă un rol  semnificativ în apariția manifestărilor de boală astmatică.  în  afara  unei  răceli.5‐4  ori  mai  mare  decât  al  celor  din  şcoli.3%.5%) şi Lipăneşti (1.     9    .  aceasta  explicându‐se  prin  gradul  mare  de  poluare  al  județului  Prahova.3‐3. Au fost chemați la control şi investigați clinic şi paraclinic (spirometrie.    In județul Prahova.  IgE  specifice)  şi  s‐a  demonstrat  că  peste  25%  dintre  ei  prezentau  de  fapt  astm  bronşic  veritabil.  sau  cei  cu  wheezing  au  înregistrat  indicatori  de  12  ori  mai  mari (12.  acest  lucru  a  fost  foarte  evident.  în  urma  căruia  a  reieşit faptul că numărul copiilor cu manifestări astmatice din gradinițe a fost de  3.  La  scară  națională  nu  au  existat  studii  în  Romania.7%). în 1970 prevalența astmului bronşic la copil era de 1.    Dintre cele 3 oraşe unde s‐a desfăşurat studiul (Ploiesti. Văleni).    Incidența  astmului  bronşic  studiată  în  cele  două  medii  (urban  –  7. astmul are incidența de 3.%). Pleaşa (14.4%)  şi tusea nocturnă (7. incidența manifestărilor astmatice fiind direct  proporțională cu gradul de poluare atmosferică al fiecărei localități. Aşadar.  cât  şi  în  grădinițe. In lume.  IgE  totale.  cel mai mic număr de copii cu manifestări astmatice a fost în Văleni (9.  Cluj.  Studii  epidemiologice  sporadice  efectuate  în  Bucureşti.   Studiul în mediul rural s‐a desfăşurat în două localități.7%).  Bistrița  au  evidențiat  o  prevalență  a  bolii  la  şcolari  de  3‐7%.4%) au înregistrat indicatori de două. şi într‐un procent mai mic în :  Văleni (9. şi fabrica de materiale  de construcții) şi una cu grad de poluare redus – Lipăneşti.5%).7%).  întâlnim  prevalență  de  0%  în  Noua  Guinee. Copiii cu manifestări  astmatice din Pleaşa au înregistrat un număr mult mai mare (14.5‐3 ori mai mari decât în rural.  In  oraşul  Plopeni.Discuţii Lotul 1  Incidența  astmului  bronşic  în  județul  Prahova  este  de  3. iar cei cu tuse nocturnă.7%). una foarte poluată  ‐ Pleaşa (în zonă fiind amplasate rafinăriile LukOil şi Vega.  județ  puternic industrializat cu trafic feroviar şi rutier intens.1‐12.  50%  în  Insulele  Caroline  de  Vest  şi  5.  rezultatele  fiind  în  concordanță  cu  datele din literatura care indică o prevalență şi o incidență mai crescută la copiii  cu vârsta 2‐5 ani (50%‐80%). Ploieşti (13. Plopeni. putem observa că  manifestările  de  boală  astmatică  au  fost  depistate  într‐un  procent  ridicat  în  :  Plopeni (23.  de  unde  umiditatea atmosferică ridicată în oraş. încât  putem spune că astmul este o boală subestimată pentru ca cei cu wheezing şi tuse  nocturnă. iar cel  mai  mare  număr  în  oraşul  Plopeni  (23.  oraş  poluat  datorită  fabricii  de  armament  amplasată  în  raza  localității  şi  înconjurat  de  păduri. trei ori mai mari.  rural – 2.3%.3%.2%.

3%.3%.5%.  cele  cu  tuse  nocturnă  7.B.8%.4%. a fost urmatoarea : 1998 –  1. astm. 2005 – 2.Concluzii Lotul 1  1.7%.7%. 2 Evoluţia multianuală a cazurilor de astm bronşic la copiii internaţi în  Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007    Figura reprezintă aceleaşi date ca în tabelul anterior.1%. Cazurile de wheezing în  județul  Prahova  au  înregistrat  8.2  în  mediul  urban  şi  2. 2007  – 10. 2000 – 1. 1999 – 7.  2.  ceea  ce  explică prevalența scăzută a copiilor ce prezintă wheezing.6%. Evaluarea copiilor astmatici în şcoli şi gradinițe a scos în evidența faptul  că  la  grupa  mică  de  vârstă. media fiind de 2. 2005 – 9.   6.  astfel  explicându‐se  numărul  ridicat  de  copii  ce  prezintă  manifestări  de  boală  astmatică.3  în  mediul  rural.B.  Evoluția multianuală a cazurilor noi de A. media fiind de 8.9%.1%  Fig. constatăm un indicator pentru  A. 2003 – 8.  în  Plopeni  s‐au  gasit indicatorii  cei mai ridicați pentru tuse şi wheezing.8%. insa 25% dintre  ei au fost ulterior diagnosticați cu astm bronşic în cabinetele de specialitate. Evoluția multianuală a cazurilor de astm bronşic la copiii internați  în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti. 2000 – 7. Cele mai multe cazuri s‐au  internat în 2007. Analizând separat.  de  aproximativ  7. 2003 – 2.  4. în Spitalul de Pediatrie Ploieşti  în perioada 1998‐2007 a fost  : 1998 – 6. patru ori mai mare față de grupa de vârstă şcolară.  10    . 2004 – 8.95.1%.7%. 2001 – 1. 2002 – 7.6%.1%. tuse.7%. 2004 –  2.7%. 2006 – 10.  acest  lucru  explicându‐se prin gradul mare de poluare al judetului Prahova  3.  Localitatea  Lipăneşti  are  un  grad  de  poluare  foarte  scăzut.4%.0%.  După  aceşti  indicatori  putem  aproxima  că  boala  astmatică  este  subestimată  în  județul  Prahova. 2001 –  8. 1999 – 1. astmul fiind numai 1%.8%. mediul urban şi rural. iar cele mai puține în 1998. Incidența AB în județul Prahova este de 3. 2007 – 4%.  5.8%.  procentul  copiilor  cu  manifestări  astmatice  este de trei. 2002 – 2.    Lotul 2. 2006 – 2.  Din  cele cinci  localități  luate  în studiu.  Gradul  de  poluare  a  localității  rurale  Pleaşa  este  foarte  ridicat.  3‐6  ani.5%.

7%.    Tabel II.B.  aprilie  –  8.  media  celor  10  ani :  ianuarie  –  10.5%.  În  lunile  octombrie. noiembrie – 10.2%.  martie  –  8. decembrie – 10.9%.  august  –  4.9%. octombrie – 11.3%.  mai  –  6. iar cele mai  puține în 1998.  februarie  –  9.  pe  perioada  celor  10  ani  luați  în  studiu.    11    .5%.  decembrie  şi  ianuarie  s‐au  înregistrat  cele  mai  multe  cazuri  de  astm  bronşic.  septembrie – 6.7%. Repartiţia multianuală şi lunară a cazurilor de astm bronşic  spitalizate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007                        În  tabelul  de  mai  sus  putem  observa  distribuția  atât  pe  ani.5%. 3 Incidenţa astmului bronic in perioada            Figură ilustrează aceleaşi date privitoare la incidența astmului bronşic ca  şi în tabelul anterior.  Repartiția multianuală şi lunară a cazurilor de A.Fig.6%.  iulie  –  3.9%.  iunie  –  8. spitalizate în perioada  1998‐2007. Cele mai multe cazuri s‐au înregistrat în 2007.  cât  şi  pe  luni  a  cazurilor  de  astm  bronşic.2%.

79  Fig. media celor 10 ani  : trimestrul I – 29. trimestrul III – 14.12x+118 R2=0.8 R2=0.4%                   14. spitalizate în perioada 1998‐2007. trimestrul II – 23.Y=4.9% 12    . iar cea a  cazurilor internate este ascendentă cu două vârfuri în 2004 şi 2007. Corelația dintre  numărul de cazuri noi şi numărul total de cazuri de astm bronşic.9%.4%. în perioada 1998‐ 2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.4%. este de aproximativ 80%.B. Repartiția anuală şi  trimestrială a cazurilor de A.4%                    23. trimestrul IV –  32. Curba evolutivă a cazurilor noi este una uşor ascendentă. 4 Repartiţia trimestrială a cazurilor de astm bronşic spitalizate în   Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007  700 600 500 Nr.3 Această figură reprezintă tipuri evolutive ale cazurilor noi de astm bronşic şi  ale internaților.  Fig.19x‐19.   c az uri 400 300 200 100 0 Trimes trul  I Trimes trul  II Trimes trul  III Trimes trul  IV 538 428 261 603     29.3%.3%                    32.79  Y=0.

 7‐9 ani – 19.61 R2=0.77  Figura  prezintă  valoarea  indicelui  de  corelație  între  numărul  total  de  cazuri de astm bronşic înregistrate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada  1998‐2007 şi numarul de cazuri trimestrial. 10‐12 ani –  10.7%.  media  celor  10  ani  :  sub 1 an – 2.2%. 6 Evoluţia multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm bronşic  internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007  600 500 Nr.85  Y=0.2%           29.09x+8.34x‐2.9%            1.71 R2=0.7%   G rupe   de   va rsta 13    . 1‐3 ani – 19.5%.7%      10.8%         29.9%. 4‐6 ani – 29.  Evoluția  multianuală  şi  pe  grupe  de  vârstă  a  cazurilor  de  astm  bronşic  internate  în  Spitalul  de  Pediatrie  în  perioada  1998‐2007.48  R2=0. 16‐18 ani – 1.8%.7%.   c az uri 400 300 200 100 0 37 <   1   an 1 ‐3   ani 4 ‐6   ani 7 ‐9   ani 352 193 127 31 10 ‐12   ani 13 ‐15   ani 16 ‐18   ani 546 543 Fig. 13‐15 ani – 6.  În aceasta figură se poate vedea exprimarea procentuală şi trimestrială a  cazurilor de astm bronşic spitalizate în intervalul 1998‐ 2007                              Y=0.88 Y=0.46 R2=0.37 Y=0.    Fig.21x+14.0%.5%           6.35x‐22. In primele trei semestre ale anilor  se observă o corelație ridicată cu numărul total de cazuri (>77%).5   2%          19.

  Repartiția  cazurilor  de  A.87 Fig.96 R2=0.B.  .Exprimarea  procentuală  a  datelor  prezentate  în  figură  anterioară.%.7%.   . feminin – 42.peste 12 ani : sex masculin – 39.51 Y=0.39 R2=0.    14    .24%.  Indicele  de  corelație  are  o  valoare  >50% în toate cazurile sugerând o puternică corelație a datelor.16x‐25.    Incidența pe grupe de vârstă şi sex a cazurilor spitalizate :   .69 R2=0.  în  funcție  de  sex  :  masculin – 57.    Y=0.10‐12 ani : sex masculin – 52. sex feminin – 60.  în  perioada  1998‐2007.  Procentul cel mai ridicat îl dețin grupele 4‐6 ani şi 7‐9 ani. sex feminin – 49.29x‐17.40%.sub 10 ani : sex masculin ‐ 57. Cele trei funcții  liniare (y=a*x+b) pentru fiecare categorie de vârstă sunt în funcție de numărul  total de cazuri (x – variabilă dependentă).54x+43.61 Y=0.03%.7 Curba evolutivă anuală şi pe grupuri de vârstă a cazurilor de astm bronşic  internate  în  Sptalul  de  Pediatrie  Ploieşti  pe  parcursul  a  10  ani  este  una  ascendentă  pentru  toate  grupele  de  vârstă.76%. sex feminin – 47.97%.3%.

91 R2=0.91 R2=0.  iar  peste  vârsta  de  12  ani.60% 60.52x+7.24% 42.74  Fig.00% 20. astmul este întâlnit în mai  multe  cazuri  la  sexul  masculin  52.00% 50.00% <10 ani 10-12 ani baieti fete >12 ani 57.6% la băieți.76% 52.00% 10.03%. 8 Incidenţa comparativă pe grupe de vârstă şi sex a cazurilor de astm  bronşic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998­2007  70.00% % din total 40.40% Din figură se remarcă faptul că între 10‐ 12 ani.  astmul  a  dominat la sexul feminin.03% 47.00% 0.9 Indicele  de  corelație  dintre  numărul  total  de  cazuri  de  astm  internate  în  Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007şi numărul de pacienți de sex  15    .  Y=0.Fig.97% 39.78  Y=0.47x‐7.00% 30. 60.4% față de 39.00% 60.

06x‐72.7%)  față  de  (33.77  Y=0.10 Spitalul  de  Pediatrie  Ploieşti  în  perioada  1998‐2007şi  numărul  de  cazuri  din  mediul urban este de 77%.01 Indicele  de  corelație  dintre  numărul  total  de  cazuri  de  astm  internate  în  Fig.  sugerând o puternică corelare a datelor. cel rural – 33.B. ceea ce indică o preponderență a pacienților din acest  mediu.  Tabel III.3%.  16    . Distribuţia anuală şi în raport cu mediul de provenienţă a  cazurilor de astm bronşic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti   în perioada 1998­2007  Legenda: DS – Diferență Semnificativă   An  de  an.  Distribuția  anuală  şi  în  funcție  de  mediul  de  proveniență  a  cazurilor  de  A.6 R2=0.  media  celor  10  ani :  mediul  urban  –  66.3%)  în  mediul rural.6 R2=0.7%.  iar  cu  numărul  de  pacienți  de  sex  feminin  de  74%.masculin  este  de  78%.  Y=1.  internate  în  spital  în  aceeaşi  perioadă.  AB  a  predominat  în  mediul  urban  (66.06x‐72.

 Cei cu vârsta peste  15  ani  sunt  dispensarizați  în  cabinetele  şcolare. Rezultatele cercetării  sunt  similare  cu  cele  menționate  de  Sara  într‐un  studiu  asemănător.  numai  2.3% în 1974.  la  sexul  feminin  incidența  fiind  de  60. observăm că acestea au înregistrat o curbă ascendentă în lunile reci :  octombrie ‐11.  datorită  contractării  de  infecții  respiratorii  specifice  sezonului  rece.     Cercetând evoluția multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm  bronşic  spitalizate  în  perioada  1998‐2007. numărul lor s‐a dublat – 22 (8.9%). O creştere semnificativă  a incidenței şi prevalenței s‐a semnalat în 2007. corelată cu prevalența cazurilor spitalizate.     Concluzii Lotul 2  1.4%. ianuarie – 10.1%  au  fost  copii  cu  astm  bronşic. în perioada celor  10  ani  luați  în  studiu  (1998‐2007). iar în 2007.  iunie  –  8. se observă că în 1998 s‐a înregistrat procentul cel mai redus al cazurilor  spitalizate ‐ 161 (1.  ca  de  altfel  în  întreaga  lume. numărul cel mai ridicat ‐ 219 (2.76%).  cele  mai  puține  cazuri  le‐am  întâlnit  peste vârsta de 16‐18 ani (1. fiind dispensarizate în cabinetele  alergologice în cooperare cu medicii de familie şi medicii şcolari.  Dacă  în  1998  au  fost  depistate  numai  11  cazuri  noi  de  astm bronşic. acest  lucru  explicându‐se  prin  creşterea  incidenței  astmului  bronşic  în  județ.  diagnosticul  frecvent  la  această vârstă fiind de wheezing recurent sau bronşiolită recurentă.7%) şi sub vârsta de 1 an (2%).  iar  în  iunie  datorită  reactivării  astmului  polenic. la 5.8% în 1985.Discuţii Lotul 2   Din totalul de internări în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.   Urmărind  distribuția  cazurilor  de  astm  bronşic  spitalizate  pe  parcursul  celor 10 ani. noiembrie şi decembrie – 10.  teste  de  provocare). Sub vârsta de  1 an.  întrucât acestă boală se tratează în ambulator.  Incidența  astmului  bronşic  a  cunoscut  o  evoluție  multianuală  ascendentă.8%. diagnosticul de astm bronşic este mai dificil. într‐ un studiu efectuat în 2005 la copiii de vârstă şcolară.6%).5%. numai formele  severe necesitând spitalizare.    Analizând  incidența  astmului  bronşic  comparativ  pe  grupe  de  vârstă  şi  sex. în 2007. adresându‐se mai rar serviciilor de pediatrie.4%.  Peste  vârsta  de  12  ani  raportul  s‐a  inversat. urmate de trimestrul 2.  Acelaşi  lucru  îl  putem spune şi despre trimestrele 1 si 4. Valorile de prevalența multianuală în creştere pentru astmul bronşic în  Spitalul  de  Pediatrie  Ploieşti  în  cursul  celor  10  ani  luați  în  studiu  (1998‐2007)  17    . când incidența  astmului polenic este crescută.  2.7% şi în prima  lună  de  vară.  am  constatat  că  sub  vârsta  de  10  ani  boala  a  predominat  la  sexul  masculin  (57. ținând cont că nu se pot efectua  explorări  funcționale  (spirometrie.  iar  la  cel  masculin  39.  mulți  dintre  ei  în  cabinetele  alergologice de adulți.  Acest lucru este explicat prin exacerbări mai frecvente la sexul feminin odată cu  instalarea menarhei.   Analizând  evoluția  multianuală  a  cazurilor  de  astm  bronşic  internate  în  spital.  Rezultate asemănătoare au fost semnalate de Chiang L.  unde  prevelența astmului bronşic creşte de la 1.6%).24%)  față  de  sexul  feminin  (42.6%.

 2 (4%) persistent sever.005).7%) față de cel rural (33.  Fig.  Rezultatele  privind  repartiția  cazurilor  de  astm  bronşic  în  raport  cu  mediul  de  proveniență.  23  (46%)  au  prezentat  astm  bronşic  intermitent.    18    .  grupe  de  vârstă  şi  sezonalitate  pot  oferi  orientari  pentru programele de supraveghere clinică. Din studiul efectuat a rezultat că  prevalența  astmului  bronşic  a  fost  mai  ridicată  la  grupurile  de  vârstă  4‐6  ani  (29.  Formele clinice.8%) şi 7‐9 ani (29. 2‐5 ani – 38%.3%) (p< 0.  3.  dar  cu  o  diferență  statistică  nesemnificativă  (p>0. persistent moderat – 10%. epidemiologică a astmului bronşic în  general şi cel al copilului în special.B.  4.sunt similare cu datele altor studii realizate în România şi pe plan mondial. în funcție de severitate la pacienții de sex masculin : A.  Exacerbările  cele  mai  frecvente  s‐au  înregistrat  în  lunile octombrie  şi  februarie. persistent uşor – 40%. 11 Diagnosticul formelor clinice în funcţie de severitate   la pacienţii astmatici de sex masculin  Din  cei  50  de  băieți  astmatici.  urmând luna iunie când întâlnim frecvente exacerbări ale astmului bronşic atopic  polenic.  50 sex feminin.  sex.05). – 50 sex masculin.  Am  evidențiat  o  prevalență  mai  crescută  a  astmului  bronşic  în  mediul  urban  (66.8%).   Prevalența în funcție de vârsta de debut : sub 1 an – 6%.  5  (10%)  persistent moderat.  20  (40%)  au  prezentat  astm  bronşic  persistent  uşor. 6‐ 9 ani – 34%.B.    Lotul  3. persistent  sever – 4%. la sexul masculin (57. ceea  ce  sugerează  că  în  ultimii  10  ani  s‐a  înregistrat  o  creştere  semnificativă  a  prevalenței astmului bronşic la vârsta copilăriei.6%). 10‐13 ani – 20%.  intermitent – 46%. peste 13 ani – 2%. Aspecte clinice şi evolutive ale copiilor cu A.2%) față  de  cel  feminin  (42.

  între  6‐  9  ani  la  34  de  copii  (34%).  10  –  sinuzită.00 15 Fara antecedente Cu antecedente 35     Aprecieri  privind  antecedentele  heredo‐colaterale  la  pacienții  de  sex  masculin : s‐au găsit prezente în 40 de cazuri.9.  15  –  rinită  alergică) şi 10 copii astmatici nu aveau asociate alte boli alergice. iar peste 13 ani 2 copii (2%).9.12 Prevalenţa astmului bronşic în funcţie de vârsta de debut                    Analizând  vârsta  la  care  a  debutat  AB  la  cei  100  de  copii.00 6.13 .  între  10‐  13  ani  20  de  copii  (20%).00 20.      Fig.Aprecieri privind antecedentele personale  alergologice la pacientii de sex masculin < 1 an 2-5 ani 6-9 ani 10-13 ani >13 ani 34. între 2‐ 5 ani la 38 de  copii  (38%).00 2.Fig.  remarcăm  debutul sub vârsta de 1 an la un număr de 6 copii (6%).        19    Fig. iar în 10 cazuri nu.  Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la pacienții de sex  masculin :  35  cu  antecedente  (10  –  dermatită  atopică.00 38.

  S‐au  putut  efectua  aceste teste pentru ca au fost introduşi în studiu copii cu vârstă între 7‐18 ani.  Aprecieri  privind  testele  cutanate  alergologice  la  sexul  masculin  –  s‐au  găsit pozitive în 15 cazuri. 14 Aprecieri privind antecedentele heredo­colaterale   alergologice la pacienţii de sex masculin    Negative. 15 Aprecieri privind testele cutanate alergologice  la pacienţii de sex masculin  Pozitive. polen. 10 Negative Pozitive Pozitive. polen. 15 Negative Pozitive Negative.Fig. 40 La  sexul  masculin. 35 Testele cutanate efectuate la cei 50 de băieți au avut valori pozitive la 15  dintre  ei  (30%).  40  dintre  copiii  astmatici  (80%)  au  prezentat  antecedente  heredo  colaterale  alergologice  şi  numai  10  dintre  ei  (20%)  nu  au  prezentat astfel de antecedente. La  majoritatea dintre ei s‐au găsit teste cutanate pozitive la praf.  iar  la  35  (70%)  din  cazuri  au  fost  negative. A predominat alergia la praf.  Fig. şi negative în 35.   20    .  IgE‐urile serice au avut valori crescute la 35 din cazuri. iar în 15 valorile au fost  normale.  fulgi. fulgi (66%).

 17 Rezultatele explorărilor funcţionale pulmonare  la pacienţii astmatici de sex masculin    40 35 30 25 20 15 10 5 0 usoara medie severa Functie pulmonara normala 39 8 3 0 Disfunctie ventilatorie obstructiva   La  copiii  introduşi  în  lotul  de  studiu  s‐a  putut  efectua  VEMS‐ul  întrucât  vârsta  lor  a  fost  >7  ani. persistent sever – 2%.B.  persistent  moderat – 18%. A.  deci o funcție pulmonară normală (în 78% din cazuri).   Valorile VEMS la cei 50 de băieți astmatici luați în studiu : normale la 39  din cazuri.Fig.  un  procentaj  ridicat 70% şi numai 30% (15) au avut IgE serice normale.  La sexul  feminin :  A.  adică  acesti  copii  au  prezentat  o  disfuncție  ventilatorie  medie. La 3 dintre ei (6%) VEMS a avut valori  cuprinse  între  60‐  70%. La 8 dintre ei (16%) VEMS  a prezentat valori uşor scazute (70‐ 80%).  A.  persistent  uşor  –  20%. La niciunul dintre băieți VEMS nu a avut valori scazute sub 60%.  21    .      Fig.B. Nici unul nu a prezentat  VEMS sub 60%. 60‐70% la 3 dintre ei. 70‐80% în 8 din cazuri.  intermitent  –  40%.B. 16 Rezultatele IgE serice la pacienţii astmatici de sex masculin    IgE normale 30% IgE crescute IgE normale IgE crescute 70%     La  băieți  s‐au  constatat  IgE‐urile  crescute  la  35  dintre  ei.  La  39  dintre  băieți  s‐au  găsit  valori  normale  ale  VEMS.  A.B.

5 ani 6. 38%‐ 28%.  debutul  bolii  s‐a  situat  între  6  luni  ‐  1  an.  la  fete  debutul  s‐a  înregistrat la 10% din cazuri.9 ani 10. Procentul a fost mai ridicat între 2‐ 5 ani (38%). La baieți. boala a debutat între 6  luni ‐ 1 an la 10 dintre ei (20%).2%.  La sexul feminin. 10‐13 ani – 10%. 19 Vârsta de debut a astmului la pacienţiide sex feminin    15 16   14 14   14   12   10   8 Grupe de varsta   5 6   4   2   2   0   .1 an 6 luni 2. explicația fiind  aceeaşi.  La  celelalte  grupe  de  vârstă. 6‐9 ani  – 20%.  Aprecieri  privind  antecedentele  personale  alergologice  la  sexul  feminin :  s‐au  găsit  pozitive  în  45  din  cazuri  (rinita  alergică  –  66.  22    . iar la baieți numai în 6% din cazuri.Fig.5%. debutul bolii peste vârstă de 13 ani a fost înregistrat în 4% din  cazuri. 2‐5 ani – 28%.13 ani > 13 ani La  sexul  feminin. Acest lucru se poate explica dacă ținem seama  de  faptul  că  menarha  instalată  la  fete  în  jurul  vârstei  de  12  ani  poate  influența  debutul  bolii  astmatice.1%).  Deasemenea  între  10  şi  13  ani. față de numai 2% la baieți.  debutul  bolii  la  ambele  sexe  a  fost  în  procente apropiate (20%‐ 28%. peste 13 ani – 4%.  Fig. 18 Diagnosticul formelor clinice în funcţie de severitate   la pacienţii astmatici de sex feminin  1 2% 9 18% 20 40% AB intermitent AB persistent usor AB persistent moderat AB persistent sever 20 40%     Vârsta de debut la sexul feminin : 6 luni‐1 an – 28%. 34%‐ 30%).  la  14  copii  (28%) şi tot 28% a fost debutul între 2‐ 5 ani.  conjunctivită/ sinuzită – 11.  dermatită  – 22.

3 alergice Fara antecedente 8 16% 15 30% În 15 cazuri tatăl prezenta astm.  bunicii  astmatici  au  fost  găsiți  în  8  cazuri  (19.  Testele cutanate alergologice la sexul feminin au fost pozitive în 80% din  cazuri şi negative în 20%.  în  7  cazuri  (16. 20 Aprecieri privind antecedentele personale  alergologice la sexul feminin  30 30 25 20 15 10 10   5 5 5     0 rinita alergica dermatita conjunctivita fara manifestari   atopica       Antecedente  heredo‐colaterale  alergologice  la  sexul  feminin  au  fost  pozitive în 84% din cazuri.5%).Fig.7%).5%). 21 Antecedente heredocolaterale alergologice  la sexul feminin  2 4% 8 16% 10 20% Mama astmatica Tata astmatic Bunic astmatic Frati alergici 7 14% Rude gr.  frații  aveau manifestări alergice. iar rudele de gradul 3 astmatice s‐au găsit în 2 cazuri  (4.   Fig.      23    . în 10 cazuri mama era astmatică (24%). iar în 16% nu au fost prezente.

 fulgi şi praf.  Explorarea funcțională pulmonară la sexul feminin : VEMS – 70‐80% în 6  cazuri.  IgE‐urile  serice  la  sexul  feminin  au  fost  crecute  în  80%  din  cazuri  şi  normale în 20%.  24    .180 > 180 valori normale 10 5 10 Valori IgE 25 dintre fete au avut valori IgE cuprinse între 95 şi 150.    18   16   14   12   10   8   6   4   2   0   alergie la polen. fulgi si alergie la mucegaiuri. alergie la alimente Non-alergici   praf par animale   20 dintre fetițe au prezentat teste cutanate pozitive la polen. 10 au avut valori  între 160 şi 180. 23 Rezultatele IgE serice la pacienţii astmatici de sex feminin  25 25 20 15 10 5 0 95 . 5 dintre fetițe au prezentat IgE peste 180.  10 dintre ele (25%) la mucegaiuri. 22 Aprecieri privind testele cutanate alergologice   la pacienţii de sex feminin    Fig. iar 10 au avut valori  normale ale IgE. păr de animale şi numai 10 au prezentat teste  cutanate alergologice pozitive la alimente.150 160 . 60‐70% în 2 cazuri.     20 Fig. sub 60% în nici un caz şi normal în 42 de cazuri.

 25 Reprezentarea grafică a rezultatelor spirometriilor efectuate la cei  100 de pacienţi studiaţi (sex masculin + sex feminin)  120 100 80 60 40 20 0 0 CV (m=83.4%) 50 (VEMS/CV)*100(m=73. iar  70% au fost alimentați artificial în perioada de sugar.1%) 100 CV = capacitate vitală. 24 Rezultatele explorării funcţionale pulmonare la pacienţii astmatici  de sex feminin  Disfunctie ventilatorie obstructiva 50 40 30 20 10 0 usoara medie severa 6 2 0 42 functie pulmonara normala La sexul feminin. iar sub 60 la nici un caz.  Din cei 100 de copii. 90% au prezentat patologie infecțioasă asociată.Fig.     Fig.9%)  25 VEMS (m=72. VEMS  redus între 60 şi 70 la 2 cazuri. 25    . VEMS‐ul redus între 70 şi 80 s‐a găsit la 6 cazuri.2%) 75 Vmax(m=96.

Fig. Aceste valori uşor scăzute se datorează faptului că majoritatea pacienţilor atât de sex feminin. Corelaţia astm ­ patologie infecţioasă ­ alimentaţie artificială la  ambele sexe  100 80 60 40 20 0 90 70 PatologieAlimentatie infectioasa artificala Analizând  tipul  de  control  al  bolii  am  constat  control  total  în  30%  din  cazuri.4%) şi VEMS/CV (73. existând o evidentă corelaţie între forma de boală şi valorile spirometriei.B. Vmax = volumul maxim expirator.VEMS = volumul expirator maxim/ sec. VEMS/ CV * 100 = indicele Tiffeneau. 50% parțial controlat şi 20% prezentau A.     Fig. CV şi Vmax având valori normale. Din graficul de mai sus reies valori uşor scăzute a VEMS-ului (72. cât şi de sex masculin au prezentat astm bronşic intermitent sau persistent uşor. 27 Tipul de control al bolii la copiii astmatici 7­ 18 ani internaţi  în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 2003­ 2008  50 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0   30       Controlat total Partial controlat 20 Necontrolat 26    . Copiii care au prezentat VEMS cu valori scăzute se prezentau la camera de gardă cu forme severe de boală. necontrolat.2%). 26.

 respiratorii şi spitalizări dese.  au  prezentat  debutul  bolii  la  vârstă  foarte  mică  (6  luni  ‐  2  ani). 50% au prezentat astm bronşic parțial  controlat.Din  cei  100  de  copii  ce  au  alcatuit  lotul  3  de  studiu.    Fig.  mai  ales  tabagismului  mixt. iar 12% au fost expuşi atât fumatului prenatal cât şi post natal.  remarcăm  că  numai  30% au prezentat un control total al bolii.  27    .  copiii  prezenând  frecvente  afecțiuni  virale. 25% dintre ei au suferit tabagism pasiv în mediul familial  post natal.  şi  20%  au  prezentat  astm  bronşic  necontrolat.  20%  dintre  ei  provin  din  mame  care  au  fumat  în  perioada de graviditate.  Aprecierea  s‐a  facut  după criteriile stabilite de GINA 2006.  Răspunsul  la  medicația  anti  astmatică  a  fost  mai  lent. 28 Tabagismul la copiii astmatici luaţi în studiu  25% 25% 20% 20% 15% 12% Tabagismul la copiii  cu astm bronsic 10% 5% 0% Tabagism  Tabagism  Tabagism  antepartum post natal antepartum  + post natal     Din  cei  100  de  copii. bacteriene. Copiii  care  au  fost  supuşi  involuntar  fumatului  pasiv.

 iar 63 dintre ei aveau venit mediu lunar scăzut. Deasemenea.  65  % 65 RURAL  NR. în perioada 2003­2008    SEXUL  Număr  cazuri  MEDIUL DE PROVENIENŢĂ  GRADUL DE AGLOMERARE  FAMILIAL  > 5  PERSOANE  NR.  57  %  57 VENIT MEDIU LUNAR  MASCULIN  NR. Acesti doi factori influențează negativ evoluția şi  gradul de control al bolii.  40  %  40  URBAN  NR.  35  % 35 4‐ 5 PERSOANE  NR.                                                               1  CPU – Compartiment de Primiri Urgențe  28    .  9  %  9  100  60    Analizând  gradul  de  aglomerare  familială  şi  venitul  mediu  lunar  constatăm  că  57  din  cei  100  de  copii  astmatici  locuiau  într‐o  încăpere cu mai mult de 5 persoane.Tabelul  IV Prevalenţa astmului bronşic în relaţie cu sexul.Copiii cu status socio‐economic scăzut au avut mai multe prezentări la serviciul de CPU1 pentru manifestări ale  bolii astmatice. mediul de provenienţă şi gradul de aglomerare familial în lotul  de 100 copii cu AB internaţi în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.  63  %  63  NORMAL  NR.  28  %  28  CRESCUT  NR.  %  60 FEMININ  NR.  43  %  43  SCĂZUT  NR. şi numărul celor cu astm bronşic necontrolat sau parțial controlat a fost mai mare în rândul acestor copii  (60%).

  La  această  vârstă.       Fig. exemplu în zona Brazi – 19% față de 1% în zona centrală a oraşului.  Renel.  în  relație  cu  intensitatea  poluării  mediului extern pentru copiii cu domiciliul în Ploieşti. 29 Repartiţia cazurilor de A. în foile de observație era menționat diagnosticul de  bronşiolită  sau  wheezing  recurent.  1995.  332. (în “Athma and  wheezing in the first six years of life ”.  La  ambele  sexe  ponderea  cea  mai  mare  de  cazuri  am  întânit‐o  în  mediul  urban.  Med. în relaţie cu intensintatea  poluării mediului extern    20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 19 13 12 11 Statii 4 4 3 2 1 Brazi Renel Ploiesti Est Ploiesti MOL Ploiesti Nord Urmărind  şi  gradul  de  aglomerare  familială.    Vârsta  medie  de  debut  a  astmului  a  fost  de  3. am depistat că 57 de copii astmatici locuiau în cameră cu mai mult de 5  persoane.   Wheezing‐ul persistent este întâlnit după vârsta de 6 ani.  Martinez et al. am remarcat în zonele cele  mai  poluate  (Brazi..  Majoritatea  cazurilor  au  prezentat  debutul  bolii  în  primii  6  ani.  133‐138)  a  urmărit  wheezing‐ul  apărut  în  perioada  de  sugar până către vârsta de 11 ani şi a remarcat că wheezing‐ul precoce care apare  odată  cu  infecțiile  virale  respiratorii  şi  care  de  obicei  nu  se  însoțeşte  de  atopie  poate să dispară către vârsta de 3 ani.B. fiind de cele mai multe    29    .03  ani.  50  au  fost  de  sex  masculin  şi  50  de  sex  feminin. iar 63 dintre ei aveau venit mediu lunar scăzut.  Ploieşti  Nord.  wheezing‐ul persistent este un factor favorizant de evoluție a bolii spre vârsta de  adolescent.Analizând  repartiția  cazurilor  de  A.  Engl.  dovadă  că  la  copilul  0‐2  ani. numindu‐l wheezing precoce tranzitoriu.B.  Copiii  care  au  prezentat  debutul în perioada de sugar.      Discuţii Lotul 3  Din cei 100 de copii cu astm bronşic care au răspuns solicitării de a intra  în  studiu.  Poliserv)  numărul  cel  mai  mare  de  cazuri.  diagnosticul  de  astm este dificil.  precum  şi  venitul  lunar  mediu.

 fiind adesea confundată cu o infecție de trac respirator  superior.ori în relație cu atopia.  în  2/3  din  cazuri  au  prezentat  rinită  alergică.    Copiii care au avut debutul bolii peste 5 ani  (66%) au prezentat internări  mai rare (aproximativ 2/an).  Ghidul  ARIA  precizează  că  orice  copil  cu  coriza  apoasă.  fiind  ştiut  faptul  că  mediul  de  familie  rareori  stabileşte  trantamentul  tip  “controller”. Aşadar putem spune că debutul  bolii mai tardiv  este un factor nefavorabil pentru evoluție.  20%  alte  manifestări  alergice  (conjunctivită.  In  lotul  studiat.  obstrucție  nazală  sezonieră  trebuie  suspectat  de  rinită  alergică  intermitentă  sau  persistentă. conform  30    .    Analizând  cazuri  de  astm  bronşic  în  funcție  de  formele  clinice. iar forma de  boală a fost medie spre severă.  La  ambele  sexe.     S‐a  remarcat  prezența  manifestărilor  alergice  în  antecedentele  heredo‐ colaterale  şi  personale.  lipsa  solicitării  consultului  medical  în  infecțiile  acute  respiratorii. Tot  ghidul ARIA precizează că orice pacient cu astm  bronşic  trebuie  evaluat  pentru  rinita  alergică  şi  invers.  deşi  tratamentul de tip “controller” este important în succesul terapeutic. durata spitalizării mai mare de 5 zile. 10% cu corticoid inflamator (fluticazone) şi 10% primeau β2  cu acțiune de lungă durată (salmeterol) + corticoid inflamator (fluticasone).  el  axându‐se  pe  tratamentul  exacerbării.  Majoritatea  dintre  ei  prezentau  antecedente  alergologice pozitive. dermatită atopică.    Testele cutanate efectuate prin metoda Prick au fost pozitive pentru polen  şi praf în 80% din fete şi 70% din baieți. iar la cel masculin au fost AHC 80%.    Testele funcționale pulmonare au fost normale în 30% din cazuri.      20  din  copii  au  fost  depistați  cu  astm  bronşic  necontrolat  şi  la  care  s‐au  evidențiat  mai  multe  cauze:  familii  dezorganizate. ceea ce  dovedeşte  că  aceştia  aveau  în  momentul  examinării  un  astm  bronşic  medicamentos  controlat  :  10%  primeau  tratament  tip  “controller”  cu  montelukast sodic.  internarea  s‐a  facut  pentru  a  stabili  tratamentul  adecvat  treptei  de  severitate. La  ei  s‐a  constatat  şi  un  număr  mai  mare  de  internări  pe  an  față  de  cei  cu  astm  bronşic  parțial  controlat. într‐un procent foarte mic şi pentru alți  alergeni.  nerespectarea tratamentului recomandat.  prurit  nazal.  Rinita  alergică  asociată  astmului  bronşic  constituie  o  particularitate  evolutivă  care  trebuie  cautată  la  orice pacient astmatic. ceea ce este în concordanță cu datele din literatură. AP  90%). nivel ridicat de IgE serice totale şi aveau domiciliul în zone  poluate. La o  parte  din  pacienți.  iar  15%  au  prezentat rinită + dermatită.  25%  dermatită. se însoțeşte şi de alte simptome astmatice şi apare şi după  vârsta de 11 ani.  am  constatat  că  predomină  formele  intermitente  de  astm  (46%)  şi  cele  uşor  persistente (40%).  sinuzită).  strănut.  40%  au  prezentat  rinită.  şi au predominat uşor la sexul feminin (AHC 80%. AP 70%.  venit  mediu  lunar  scăzut  în  familie. neevitarea contactului cu alergenii. Rinita alergică la copii este în  general subdiagnosticată.

  Studiul  factorilor  de  risc  exogeni  în  cazurile  de  astm  bronşic  din  județul Prahova (perioada 2003‐2008) arată o confirmare a datelor cunoscute pe  plan general: rolul favorizant al tabagismului ante şi post partum.cărora la copil predomină formele uşoare şi medii de astm (GINA 2002.  Ponderea  manifestărilor  alergice  a  fost  importantă.  In  privința  controlului  bolii  au  fost  cu  astm  bronşic  parțial  controlat  50%. 60‐70% în 5 cazuri (reducere medie).  82  din  cei  100  de  copii  au  prezentat  antecedente  heredo‐  colaterale  alergologice pozitive.  iar  debutul  peste  această  vârstă  s‐a  asociat  cu  risc  de  evoluție  spre  vârsta de adolescent.  iar  20%  au  prezentat  astm  bronşic  necontrolat.    Rezultatele  au  fost  apropiate  pentru  ambele  sexe  (astm  intermitent  :  masculin – 23. feminin 20.  8.  persistent  uşor  la  40%  din  copii. feminin – 20). Vârsta medie de debut a astmului a fost de 3.03 ani.   31    .  Din  punct  de  vedere  al  severității  bolii.   7.  cu  astm  bronşic  total  controlat  30%.  dintre  care  40  au  fost  depistați  cu  rinită  alergică.   4.  In  cazul  explorărilor  funcționale  prin  spirometrie  s‐au  semnalat  următoarele modificări ale VEMS‐ului efectuat în perioada intercritică : 70‐80%  în 14 cazuri (reducere uşoară). Examinând cele două sexe (masculin şi feminin) s‐a evidențiat faptul că  la  sexul  feminin  au  predominat  antecedentele  alergologice  pozitive  atât  personale  cât  şi  heredo‐  colaterale. uşor persistent : masculin – 20. pagina 19).   2. iar scoaterea din mediul familial necorespunzător prin spitalizare a  avut un efect benefic pentru copil.  astmul  a  fost  etichetat  intermitent  în  46%  din  cazuri.   6.  Nu  s‐au  constatat  diferențe  semnificative  în  privința  evoluției  bolii  astmatice în funcție de sex.  Evoluția  a  fost  influențată  negativ  de  statusul  socio‐economic  nefavorabil.  S‐a  constatat  că  majoritatea  cazurilor  au  prezentat  debutul  în  primii  6  ani  (44%).   10.     Concluzii Lotul 3  1.  9.  11. Consultul psihologic efectuat pe lângă mijloacele terapeutice clasice au  contribuit  la  depistarea  factorului  de  stres  psihologic  şi  la  instituirea  măsurilor  adecvate. Burden  on Asthma.  80  din  cei  100  au  prezentat  simptome  alergice  asociate. al aglomerației  şi al alimentației artificiale.dar  diferențele  nu  au  fost  semnificative.  fiind  mai  rare  formele de astm moderat şi sever.   5.   3.  testele  cutanate  alergologice‐ pozitive  şi  IgE  serice  mai  crescute  decât  la  sexul  masculin. iar restul de  81 de copii au avut valori normale.

  în  localitățile  cu  grad  de  poluare  atmosferică  şi  umiditate  ridicată. Incidența mai crescută a astmului bronşic a fost semnalată la copiii de  sex  masculin  (57. Copiii cu valori mai scăzute a VEMS‐ului intercritic au avut  o formă mai severă de boală.  8.  Prevalența  astmului  bronşic  în  județul  Prahova  este  de  3. Studiul poluanților atmosferici industriali coroborat cu datele privind  domiciliul şi perioada anului pentru exacerbări la copiii internați cu astm bronşic  arată  o  corelație  pozitivă.  odată  cu  schimbarea  anotimpului.12. care variază între 3‐7%.  odată  cu  începerea  şcolii  şi  în  luna  februarie. iar pentru astmul bronşic atopic exacerbările au fost mai frecvente  în luna iunie.  situându‐se  pe  plan  general  în  concordanță  cu  datele  din literatură.  motivele  fiind  de  natură  materială.  şi  a  antecedentelor  heredo‐colaterale  alergice  pozitive.2%)    față  de  sexul  feminin  (42. Majoritatea cazurilor de astm bronşic au avut debutul bolii în primii 6  ani.  în  special  rinita  alergică  în  50%  din  cazuri. formele severe fiind mult mai rar întâlnite.  Poate  fi  remarcată  asocierea  manifestărilor  alergice.  9.  în  schimb  evoluția  a  fost  asemănătoare la ambele sexe cu mici diferențe.  5.  educațională.  deasemenea  numărul copiilor cu manifestări astmatice din gradinițe a fost mai mare decât în  şcoli 41%.    6.  2.   4.     Concluzii Finale  1.  iar  restul  având valori normale.  Exacerbările  cele  mai  frecvente  s‐au  înregistrat  în  lunile  septembrie  –  octombrie.3%.  3.  In  cazuistica  cercetată  au  predominat  formele  uşoare  şi  moderate  de  boală.  Prevalența  astmului  bronşic  a  fost  mai  mare  în  mediul  urban.  Determinarea  intercritică  a  valorilor  VEMS  la  copiii  peste  7  ani  a  evidențiat  valori  uşor  scăzute  în  14  cazuri.  32    .  adresabilitate  medicală  şi  nu  în  ultimul  rând familiale.  cu  o  creştere  semnificativă a incidenței şi prevalenței în anul 2007. față de 11%.  fiind  asemănătoare  cu  alte  date  din  literatura  de  specialitate  privind  prevalența  astmului bronşic în România.  7.   13.    Incidența  astmului  bronşic  a  cunoscut  o  evoluție  multianuală  ascendentă    corelată  cu  prevalența  cazurilor  spitalizate.  mult  scăzute  la  5  copii.  această  afecțiune  continuă  să  rămână  subestimată.   10. cu o vârstă medie de debut  a astmului bronşic de 3 ani şi 3 luni.  Cu  toate  progresele  înregistrate  privind  diagnosticarea  şi  tratamentul  astmului  bronşic.8%). Pulberile în suspensie (aspirabile): concentrațiile ce depăşesc CMA ale  acidului  sulfuric  constituie  un  trigger  important  în  declanşarea  bolii  şi  în  frecevența crescută a crizelor.

  a  prafului  de  casă.  educația  familiei.   19.)  printr‐o  educație  de  sănătate  continuă  a  populației  este  foarte  importantă  pentru  prevenirea  declanşării bolii.   18. Tratamentul antiinflamator administrat zilnic în funcție de treapta de  severitate  a  bolii  (.  iar  scoaterea  copiilor  din  mediul  familial  necorespunzator  prin  spitalizare  a  avut  un  efect  benefic  pentru  evoluția bolii.   14.  evitarea  factorilor  trigger.  Condițiile  socio‐economice  defavorabile  au  avut  un  impact  negativ  asupra  evoluției  şi  controlului  terapeutic    al  bolii. Pe lotul de studiu.  15.  16. incidența acțiunii factorilor de risc endogeni a variat  între 20 şi 40%..Tratamentul  în  trepte”)  este  de  primă  intenție  în  terapia  astmatică. Poluarea s‐a dovedit a fi principalul factor de risc exogen.  12.   13.  a  copilului  trebuie  respectate  pentru  a  obține  mai  uşor  controlul bolii astmatice.  a  animalelor  etc. prevenirea exacerbărilor.                                         33    .  Principalul  poluant  atmosferic  l‐a  constituit  pulberile  aspirabile  şi  vaporii de acid sulfuric.  încă  de  la  naştere  (evitarea  fumului  de  tutun.  Evitarea  factorilor  inductori  şi  trigger.  S‐a  stabilit  o  corelație  semnificativă  între  domiciliul  copiilor  cu  astm  bronşic  şi  zonele  în  care  concentrațiile  poluanților  atmosferici  depăşesc  concentrația maximă admisă. Tratamentul de fond al astmului bronşic administrat corect cu reacții  adverse minime urmăreşte prevenirea simptomelor cronice.  17.11.  Tratamentul  infecțiilor  acute  respiratorii. menținerea funcției  pulmonare aproape de normal.

 Ann.  2005.  Holberg  CJ.  Thorax  2007. 23. 170:836‐844. vol. Borish L. N. Barnes PJ. Natural history of asthma.  213‐ 229.H.A.  Factors  influencing  the  relation  of  infant  feeding  to  asthma  and  recurrent  wheeze  in  childhood.  175: 661‐666. J. Holt  P. Gilliland F. 2003. Anderson  R.  9. MD. Bousquet J.  2.  J. obesity and incident asthma: a meta  analysis  of  prospective  epidemiologic  studies.com/guidelineResources. Overweight. http://www.. 1036 ‐1037. 2004.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2007. Allergy Clin Immunol.ginasthma. Avol E.  12. Clin. 523– 538. : Prevalence of asthma : BMJ  . Bjermer  L. Kuenzli N. 485‐487. 2008..  U.  16‐27. *** J. Marzena Krawiec. Allergy. 3. J Respir Crit  Care Med 2004. suppl.  14. Respir. 7499 ..S.  Taussig  LM. 82: 413‐426.   13. 95.:  Potential  role  of  environmental  factors  in  the  etiology  anal  pathogenesis  of  atopy:  a  working  model. Pathophisiology of asthma. Lurmann F.  2007. et al. et al: Health effects of air pollution. ***Expert  Panel  Report  3:  Guidelines  for  the  Diagnosis  and  Management  of  Asthma. Wright  AL.  Martinez  FD. Boushey HA. Sutherland ER. 5‐63. ***Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 – The Global  Initiative for asthma2006.  6. 2005.  pg.   8. 8. 107. Alexis N.114.  Environmental  Health  Perspective.  34    . Am. 2006. Med. Beuther DA. Epidemiology of Asthma. 16: 737–743.  2003.: Genetics of allergy and asthma.  1116‐1123.  and  Blood  Insitute. 703‐719.   11. pag.G.   3.  Baterman ED.  7.  National  Heart.   10. Am. Epidemiology  2005. Allergy Asthma Immunol. MD.  4. Can guideline defined asthma  control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study.asp. Monograph.  Lung.330. 92).  5. 56: 192‐197. Theresa Guilbert. Peters J et al.  Pediatr.      Bibliografie selectivă  1. Gauderman WJ. 50.:  History  and  future  perspectives  of  treating  asthma  as  a  systemic  and small airways disease. 2003..  Childhood asthma and exposure to traffic and nitrogen dioxide.

 1999 . ***General  Practice  Research  Database  –  St. revised. 2002. 2002.   16. 689‐699. Sorkness C. 352: 1519‐28. Thurston G. U. Maryland.  În:  Actualități  în  pediatrie.S. 199‐209.G.A.  Popescu  V.. Inc.. 2004. Chest 2002.: Spécificités des explorations allergologiques chez l’enfant..A. Edit.S.  George’s  Hospital. Fadden. atopy and asthma : is there a causal  relationship?. 150‐200.  Pelanda  R. E. 115. 2005. „Curtea Veche”. 2005.: Diagnosticul pozitiv al astmului bronşic.   21.S. J. Bethesda.  Nice‐Acropoles. Immunology.. Airway pathology in asthma in: Global Initiative for Asthma (GINA).  Lung&Asthma  Information  Agency. SUA.15. Maryland. Nanulescu  M. vol. Jr.  Taube  C.   17. Clin. National  Institute of Health Bethesda. 1283‐1297. J.  27. Peebles R. : The role of air pollution  in asthma and other  pediatric morbidities .  1999. 121: 1824‐1832.U. King T. În: Actualități  în pediatrie. Am J Respir Crit Care Med 2007. 139‐149. Trasande C.   25.  Prevalence  of  asthma  treated  in  general  practice. Allergy Clin. 1S‐194‐1S‐195. Treatment of Mild Asthma..). IVeme  Congrès  de  Pneumologie  de  langue  française. Richman  E.  20.R. (red. Mol SJ.  Koya  T.  24.). 176: 10‐19. Immunology.:  Asthma  Diagnosis  and  Treatment:  New  Severity  Classification  and Therapy Alternatives. Juniper EF.  18.  Gelfand  EW.V..  Editura  „Curtea  Veche”.  (red. N Engl  J Med.  London.  22. Leroux P. 68‐79. Price DB.. Stampone CA. Dimitriu A.  19..  35    . 2006. : Viral infections. Nistor N. 1‐90.  Arhgef1 is required by T cells for the development of airway hyperreactivity and  inflammation.  Miyahara  N. Nayional  Institutes of Health. pag.  26‐29  janvier. Creemers JP. S. Boushey H. Allergy Clin.  23. Clinically important  improvements in asthma‐specific quality of life. 2005.A.:  Tratamentul  crizei  de  astm  şi  al  stãrii  de  rău  astmatic. The  McGraw‐Hill Companies.  2003. vol.D. Brown  JP. 13. I. 2000. Review.. but no difference in conventional  clinical  indexes  in  patients  changed  from  conventional  beclomethasone  dipropionate  to  approximately  half  the  dose  of  extrafine  beclomethasone  dipropionate. et al. Popescu V.  Bucureşti. 8.A. În: Global Initiative for Asthma (GINA). Diagnosis and classification. Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16th Edition.   26. 7.  Torres  RM.

  37. and P.  Kliegman  R.  32.  Bucharest. ediția în limba românã. K. Njira L.   29. 531‐ 538. Monica Kraft.  Congress.  2007. BMJ. Halterman J. Volumul de ghiduri şi rezumate.  October 1. 5. M. 2007. Bucureşti..  160(10): 1010‐1017.M. Israel E. nr. A. Lynch.  30. B. N Engl J  Med 2007. pag. K. 211‐215. S.  169: A87.B. MD. 2004.  Balkan  Congress  of  Allergology  and  Clinical  Immunology.S. John Rees: Controlul ASTMULUI BRONŞIC. Clin Chest  Med 27 (2006) 1‐15. 2004.:  Nelson  Textbook  of  Pediatric. 2006.  36. 2006.  34. Bateman E.. ***Pediatric Allergy and Immunology. pag. Fagnano. Weiss K. “The 2007 National Asthma Education and Prevention  Program Asthma Guide Lines: Accelerating Their Implementation and Facilitating  Their Impact on Children With Asthma” Pediatrics 2009. Am J Respir Crit Care Med.  Badiu  I..28. 123.    vol. Philadelphia.  vol.. Pauwels R.  31.. S193‐S198.  W. Conn.R. O’Connor GT. 232‐237. Saunders..  Szilagyi  Improved  preventive  care  for  asthma:  a  randomized  trial  of  clinician  prompting  in  pediatric  offices.  Romania.  33. Boushey H et al. Treatment of mild persistent asthma. Epidemiology of Asthma.  35. Lugogo..:  Consensul  Practall  2008  în  tratamentul  astmului  pediatric.      36    . Aiming for Total Control of Asthma  significantly  improves  asthma‐related  quality  of  life:  salmeterol/  fluticasone  propionate versus fluticasone propionate alone. Marky. Fisher.  3‐5  mai    2000. 600‐627.  Edit. M.  Arch  Pediatr  Adolesc  Med. Editura Medicalã Amaltea. Gupta R. Behrman  E. 356: 2096‐2100. MDT. 13. Goția  S. G.:  Heterogeneity  of  Childhood  asthma.  XVIIIth  ed.S.  Dragomir  Dimitrie  et  al. London. 73‐79. Kraft M.