Sectia Chirurgie

CULEGEREA DATELOR
Pacienta M.S. n vrst de 24 ani, domiciliat n localitatea Sibiu este adus la serviciul de urgen pe data de 09.07.2012, acuznd dureri violente n fosa iliac dreapt care au aprut n plin sntate i care iradiaz n regiunea epigastric. Cu dou luni n urm ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile i din acest cauz nu s-a prezentat la medic. Pe lng dureri ea mai prezint greuri, vrsturi, stare general alterat, anxietate, cefalee, tulburri de tranzit manifestate prin constipaie, febr 38-38,5 grade C. Semne obiective: durere la palparea fosei iliace drepte; semne de iritaie peritoneal; semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal; semnul Mandel (al clopoelului reprezint durere vie la percuia fosei iliace drepte); apsare i contracie muscular abdomen de lemn; hiperestezie cutanat. n urma investigaiilor fcute, pacienta este transportat pe secia de chirurgie fiind supus interveniei chirurgicale i stabilindu-i-se diagnosticul de peritonit acut dat de apendicit perorat. Antecedente personale: la vrsta de 10 ani a avut hepatit.

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR

Data
09.07.2012

Diagnostic de nursing
1. Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator manifestat prin durere n fosa ilaic dreapt i greuri, vrsturi. 2. Respiraie superficial cauzat de durere manifestat prin dispnee

Obiective
- Ameliorarea durerilor abdominale - S nu prezinte greuri, vrsturi. - S fie echilibrat hidroelectrolitic n 1-2 zile. - nlturarea dispneei, - Asigurarea unei respiraii normale n timp de 24 ore.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie d-d cu capul ntr-o parte. - Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen - Recolteaz snge pentru examenele de laborator. - Pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgical. - Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie semiaeznd sau d-d cu capul ntr-o parte, cu genunchii flexai. - Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen - Aerisirea camerei i temperatur adecvat - Oxigenoterapie - Se msoar i se noteaz n foaia de observaie pulsul, TA, respiraia, diureza i se anun medicul n cazul modificrii valorice. - Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de effort pe care trebuie s-l depun, asupra importanei intrveniei chirurgicale. - Ghea pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

Evaluare
Pacientul prezint o ameliorare a strii generale.

Pacientul prezint o respiraie normal.

3. Circulaie modificat, cauzat de durere, manifestat prin puls rapid i slab.

- Pacientul s prezinte o circulaie adecvat - Pulsul, TA s aib valori normale n timp de 6-8 ore

Pacientul prezint o circulaie normal, este echilibrat psihic.

Data

Diagnostic de nursing
4. Risc de hipertermie cauzat de infecie manifestat prin creterea temperaturii peste 37 grade C.

Obiective
- Pacientul s prezinte temperatur corporal n limitele normale n timp de 4-6 ore. - Pacientul s fie echilibrat hidroelectric - Pacientul s aib o stare de confort fr greuri i vrsturi n timp de 8-12h - Se va pregti pacientul din punct de vedere fizic i psihic. - Pregtirea pacientului pentru operaie. - Pregtirea cmpului operator n timp de 24h.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Administrarea tratamentului cu antibiotice la indicaia medicului. - Folosirea mijloacelor antiinflamatorii nemedicamentoase, punga cu ghea. - Recoltarea produselor pentru examen de laborator (VSH, etc.) - Se va ntrerupe alimentai i medicaia oral. - I se va face reechilibrarea hidroelectric i volemic. - Prinderea unei vene i instalarea unei perfuzii. -Pacientul este ajutat s fac baie n special n zona care trebuie explorat. - Va fi ajutat s mbrace lenjeria de spital - Transport pacientul la sala de operaie. - Regiunea unde urmeaz s se efectueze intervenia chirurgical este splat, ras, degresat, dezinfectat i apoi acoperit cu un cmp steril.

Evaluare
Pacientul nu este febril.

5. Deshidratare cauzat de procesul infecios, manifestat prin vrsturi.

Pacientul este echilibrat hidroelectric.

5. Incapacitate de a se ngriji singur, datorat durerii, manifestat prin astenie, oboseal, stare general alterat.

Pacientului i s-a realizat o bun pregtire preoperatorie.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

Evaluare

6. Frica de operaie, cauzat de - Pregtirea pacientului - Se msoar i se noteaz n foaia de observaie - Pacientului I s-a efectuat durere, manifestat prin stare de pentru operaie puls, respiraie i diurez. o bun pregtire nelinite, agitaie. - Pregtirea pacientului - Se efectueaz testarea la anastezice (xilin) preoperatorie. pentru operaie. - Cu 30 min nainte de intervenie se administreaz la indicaia medicului cte o fiol de miaglin i atropin i.v. - efectuarea psihoterapiei.

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR Data Diagnostic de nursing

1. Incapacitatea de a se mica datorit efecturii anestezicului i operaiei manifstat prin ameeli, somnolen.

Obiective
- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaie n salon i instalarea lui n pat.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Pacientul este adus de la sala de operaie n salon protejat de un cearaf, i este instalat n pat n poziie d-d fr pern sub cap i este supravegheat continuu, urmrindu-i-se funciile vitale, puls, TA, respiraie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren i racordarea lor ntr-un recipient colector. - Dup 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat s se ridice n poziie semiaeznd sau eznd. - Efectuarea psiho terapiei. - Calmarea durerii prin administrare de calmante la indicaia medicului. - Asigurarea unui climat corespunztor - Administrarea medicaiei antiinfecioase.

Evaluare
- Pacientul acuz senzaia de ameeal la ridicare i o uoar cefalee.

2. Dureri acute cauzate de intervenia - Pacientul s prezinte o chirurgical manifestate prin nelinite, stare de bine, fr dureri. agitaie. - S-i recapete ncrederea n forele proprii timp de 23 zile. - Calmarea durerii

Uoar ameliorare a durerilor.

Data

Diagnostic de nursing
4. Dificultate de a elimina, cauzat de intervenia chirurgical, manifestat prin constipaie, greuri, vrsturi.

Obiective
- Pacientul s-i recapete controlul sfincterelor. - S aib o stare de bine, fr greuri i vrsturi.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Se va servi pacientul cu bazinet. - Administrarea de ceaiuri laxative. - Respectarea regimului pentru prevenirea vrsturilor. - Asigurarea igienei dup fiecare eliminare. - Supravegherea scaunului n cantitate i calitate. - Efectuarea toaletei pariale a pacientului, respectndu-I pudoarea. - Schimbarea lenjeriei ori de cte ori se murdrete. - Schimbarea pansamentului cnd acesta se murdrete. - Supravegherea pansamentului i tuburilor de dren. - Furnizeaz pacientului cunotinele necesare despre regimul de via care trebuie s-l duc. - Evitarea eforturilor fizice prea mari.

Evaluare
Prezint scaun normal. Absena vrsturilor.

5. Incapacitatea de a se ngriji singur cauzat de intervenie chirurgical manifestat prin poziie neadecvat, durere. 8. Anxietate cauzat de necunoaterea prognosticului bolii, manifestat prin ngrijorare, insomnii.

- Pacientul s prezinte mucoase i tegumente curate. - S prezinte o stare de confort. - Diminuarea anxietii pacientului i atragerea ateniei asupra normelor de via pe care trebuie s le respecte.

Pacientul prezint mucoase i tegumente curate.

Pacientul este echilibrat psihic.

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC Recoltri de urin pentru examenul de laborator Examen sumar de urin: pH acid D 1009 sediment rare celule epiteliale 2 3 L/cm H absent Albumin absent

Data 09.06.2012

Recoltri de snge Hemoleucograma VSH = 10-23 mm/h Ht = 42% Hb = 13,7 g% L = 10800 mm3 Uree = 60 mg Glicemie = 130 mg% Fibrinogen = 402 mg% Creatinina = 0,6-1,20 m% TS = 317 TC = 719

10.07.2012

Ht = 43% Hb = 15% L = 10000 mm3 VSH = 3-17 mm/h

09.07.2012

Alte intervenii: EKG morfologie normal a. Radiografie abdominal, abdomen pe gol - excursia diafragmului n sus - imagini hidroaerice i pneumoperitoneu b. Radiografie pulmonar fr modificri.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Glucoz 10% Ser fiziologic Penicilin Algocalmin Diazepam 11.06.2012 Penicilin Algocalmin Diazepam 12.06.2012 Penicilin Kanamicin Algocalmin Diazepam Forma de prezentare 10.07.2012 Fl I Fl III F4 Fl 4 F1 Fl 4 Fl 4 F1 F 4 mil F1 F1 F1 Calea de administrare Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. 500 ml/24h 300 ml/24h 1 mil/6h 1 f/24h 1 f/24h 2mil/6h 1 f/24h 1 f/24h 1mil/6h 0,5/12h 1 f/6h 1 f/6h Doza/ora

EVALUARE FINAL
Pacienta M.S. se prezint la serviciul de urgen cu stare general altertat, dureri violente n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi. Dup investigaii ea este transportat pe secia chirurgie i este supus interveniilor chirurgicale. Operaia a decurs n condiii bune, fr complicaii. Pe

toat perioada spitalizrii pacienta a primit tot sprijinul din partea echip ei medicale. Ea a primit: tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative a fost echilibrat hidroelectrolitic repaos la pat alimentaie parenteral