Nodulii tiroidieni si cancerul tiroidian

Conf. Dr. H. Ursu

NODULII TIROIDIENI
Noduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii ) sunt depistiati ecografic la 20 30 % din populatia generala ( L Heghedus, 2003 ). Macronodulii tiroidieni sunt depistati ecografic mult mai frecvent decat prin examen clinic ( la 4 7 % din populatia generala, in SUA ). Cca 5 % din nodulii tiroidieni sunt maligni.

Date clinice care sugereaza caracterul malign sunt** : - antecedente familiale de cancer tiroidian medular - varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin - radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta - crestere recenta - nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde - crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni - disfonie de data recenta - macroadenopatie laterocervicala homolaterala

 Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli tiroidieni sunt : TSH plasmatic ultrasensibil ecografia tiroidiana punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) Calcitonina plasmatica

 Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata un act medical ineficient. Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei maligni. FNAB necesita un citopatolog experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri. Daca aspectul citologic este malign sau suspect, se recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect benign se recomanda monitorizare clinica si ecografica. Nodulii chistici, cu aspect ecografic transsonic, necesita o punctie evacuatorie.

 Aspecte ecografice sugestive pentru malignitatea nodulului sunt* : - Aspect hipoecogen - Microcalcificari - Absenta unui halou periferic - Margini neregulate - Hipervascularizatie intranodulara ( ex. Doppler ) - Adenopatie regionala * sunt semnificative cand apar in diverse asocieri !

 Tratament : - nodulii autonomi chirurgical sau cu iod radioactiv. - noduli cu aspect citologic malign sau suspect de malignitate cura chirurgicala. - tratamentul cu hormoni tiroidieni ai nodulilor tiroidieni cu citologie benigna, dar nu in doza supresive.

TUMORI MALIGNE TIROIDIENE cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin are o prevalenta in crestere in SUA tratamentul lor abordare multidisciplinara ( endocrinolog, specialist in medicina nucleara, specialist in chirurgie endocrina, specialist in imagistica, oncolog )

 Clasificare. Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) punct de plecare = tireocitele C. papilar ( cca 80 % ) C. folicular Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) 1 2 % Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) punct de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 pacienti cu noduli tiroidieni. Limfoame primitiv tiroidiene punct de plecare = limfocitele intratirodiene. Metastaze intratiroidiene

 Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC ) 1. tiroidectomie cvasitotala sau totala Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism, paralizie recurentiala. 2. tratament cu iod radioactiv cca o treime din metastazele la distanta din DTC nu capteaza iodul. 3. doze supresive de levotiroxina ( TSH sub 0,1 microU/ml ), rezultand hipertiroidism subclinic ( cauza de fibrilatie atriala si osteoporoza ). Este de evitat la varstnici si la cardiaci.

 Microcarcinoamele tiroidiene ( sub 1 cm ) sunt gasite la 5 35 % ! Sunt rare la copii. Au prevalenta egala pe sexe. Pot fi multicentrice. Au prognostic foarte bun deoarece marea lor majoritate nu evolueaza spre un macrocarcinom, spre o tumora clinic manifesta.

 Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari ( cca 80 % ). Cei cu risc crescut au urmatoarele particularitati : - Varsta sub 15 sau peste 45 - Diametrul tumorii peste 4 cm - Extensia exreatiroidiana a tumorii - Anumite subtipuri ( cu celule Hurthle, varianta insulara, cu celule inalte, cu celule coumnare ). - Metastaze la distanta - Metastaze care nu concentreaza radioiodul

 Postoperator se administreaza o doza ablativa de iod radioactiv din trei motive: - I131 poate reduce rata recidivelor si rata mortalitatii prin inlaturarea microcarcinoamelor ramase in tesutul tiroidian restant postoperator. - Prin inlaturarea tesutului tiroidian normal restant, este facilitata detectia precoce a recidivelor prin dozarea tiroglobulinei serice si scintigrama intregului corp - La 4 7 zile dupa doza ablativa de radioiod se poate efectua o scintigrama a intregului corp, cu depistarea eventualelor metastaze la distanta

 In vederea terapiei cu iod radioactiv, cresterea TSH plasmatic peste 30 microU/ml

se realizeaza prin intreruperea terapiei supresive ( cu scaderea QOL ) sau prin administrarea TSH uman recombinant ( cu pastrarea QOL ).

 Cei care nu tolereaza intreruperea terapiei supresive ( inclusiv cardiacii si cei cu diseminari osoase sau cerebrale ) ar trebui sa beneficieze de TSH uman recombinant ( 2 inj IM consecutive a cate 0,9 mg pe zi ) ; acesta este bine tolerat, cu efecte secundare minime, se evita hipotiroidismul si in plus tesutul tumoral este expus la o stimulare prin TSH mult mai scurta.

 Tiroglobulina ( Tg ) este produsa atat de tirocitele normale cat si de cele tumorale, iar productia sa este sub controlul TSH. Concomitent cu dozarea Tg trebuie masurat si TSH plasmatic. Tg este un marker tumoral specific si extrem de util in carcinoamele tiroidiene operate.

Cand se determina tiroglobulina serica, trebuie masurati si anticorpii anti tiroglobulinici ( deoarece sunt pozitivi la 20 % din cei cu carcinom tiroidian vs 10% din populatia generala ).

 Metastazele la distanta apar la 10 -15 % din cei cu carcinom tiroidian diferentiat si fapt remarcabil sunt compatibile cu o supravietuire prelungita la o proportie semnificativa. Jumatate din diseminari sunt prezente de la prima evaluare. Urmarirea trebuie sa fie pe tot parcursul vietii, pentru ca diseminarile pot sa apara si la peste 10 ani dupa diagnosticare. Iodul radioactiv este concentrat de cca doua treimi din metastaze. Eficienta terapiei cu radioiod in diseminari depinde de dimensiunile acestora ( semnificativ mai mare in micronodulii pulmonari vs macronodulii pulmonari ), de varsta bolnavilor ( semnificativ mai buna la cei sub 40 ani vs cei peste 40 ani ).

 Creste riscul de leucemie daca doza cumulativa de iod radioactiv este peste 500 mCi, mai ales daca se asociaza radioterapie externa ( in diseminari osoase, de ex ). Beneficiile iodarii universale a sarii ( IUS ) legea referitoare la IUS a intrat in vigoare la 1 ianuarie 2003. Aceasta idee a fost promovata la Summitul mondial pentru copii ( New York, 1990 ). Beneficiile IUS legate de carcinomul tiroidian : - Creste raportul c. papilar/ c. folicular ( primul avand prognostic evident mai bun ). - Scade prevalenta carcinomului tiroidian nediferentiat - Scade captarea iodului radioactiv in caz de accident nuclear, asigurand o radioprotectie mai buna a tiroidei ( RIC la 24 ore este scazuta in zonele cu aport iodat crescut, cca 10 20 % )

BENEFICIILE I.U.S.
1.Impiedica o scadere ireversibila a IQ
2.Scade prevalenta gusii difuze sau nodulare 3.Scade prevalenta hipertiroidismului non autoimun ( adenom toxic ,gusa toxica multinodulara) pe termen lung !! 4.Creste raportul carcinom papilar carcinom folicular ( prognostic mai bun )

5.Scade prevalenta carcinomului anaplastic tiroidian

6.Scade captarea I 131 in caz de accident nuclear (radioprotectie mai buna a tiroidei ) RIC (24 ore) pana la 80% in caz de deficit iodat sever si de 10 20% caz de aport iodat crescut 7.Scade prevalenta displaziei mamare ( Eskin , 1995 )

Profilaxia iodata si tipurile histologice de carcinom tiroidian

Austria 1952 59 , raport PC/ FC=0,2/1 Austria 1970 75 , raport PC/ FC=1,1/1 dupa suplim. iod 10 mg KI / kg sare Austria 1990 95 , raport PC/FC=4/1 dupa suplim. iod 20 mg KI / kg sare. In zonele cu aport iodat crescut , raportul PC/ FC este 3,4 6,5 , iar in cele cu carenta iodata este de 0,19 1,7.

 Carcinomul tiroidian nediferentiat este unul dintre cele mai agresive tumori maligne. Apare deseori ca urmare a dediferentierii carcinomului papilar sau folicular. Nu produc tiroglobulina si nu au receptori TSH. Exista o frecventa mare a mutatiilor genei p53. Prevalenta mai mare in zonele endemice si apare aproape exclusiv la varstnici.Incidenta pe sexe este cca 1. Clinic, este o gusa cu crestere rapida, compresiva. Terapia nu modifica durata supravietuirii. Putini supravietuiesc peste 1 an.

 Carcinom medular tiroidian poate fi sporadic sau ereditar ( neoplazii endocrine multiple tipul 2A si 2B ). MEN 2A asociaza carcinom medular tiroidian ( CMT ), feocromociton si hiperparatiroidism primar. MEN 2B este caracterizat de CMT, feocromocitom, neuroame mucoase multiple si un habitus marfanoid. Varsta de diagnosticare sub 10 ani si evolutia este mai severa. Mutatii ale protooncogenei RET s au evidentiat in MEN 2A si MEN 2B. Tratamentul consta din tiroidectomie totala si doze substitutive de levotiroxina sodica. Preoperator trebuie exclus un feocromocitom asociat !

Boala Graves carcinom tiroidian

Din 12 cazuri de boala Graves operate , la unul ( 8,3 % ) s-a evidentiat un carcinom papilar ( B.E., 29 ani ) Din 450 cazuri de boala Graves operate , un carcinom tiroidian diferentiat nonocult s-a evidentiat la 4,7 % si o evolutie clinica mai agresiva ( Pellegriti , 1998 ).

Boala Graves si Carcinom papilar

Cazuri operate 1994 - 2001

BG 170/an

AK 235/an

6/an