ASPECTUL TOMOGRAFIC AL FORMAIUNILOR DE VOLUM N SUPRARENALE

Molcean Ala Puzur Olga Gr.1301, Catedra de radiologie si imagistic medical

Scopul lucrrii
EVALUAREA FORMAIUNILOR DE VOLUM N PROIECIA SUPRARENALELOR PRIN INTERMEDIUL EXAMENULUI TOMOGRAFIC

Sarcinile
1. Aspectul tomografic a formaiunilor de volum n suprarenale cu stabilirea caracteristicelor acestora 2. Corelaia ntre natura maselor suprarenale i simptomatologia clinic 3. Stabilirea corelaiilor anatomo- patologice dintre suprarenale i rinichi 4. Diagnosticul diferenial a maselor suprarenale

Materiale i metode

Analiza retrospectiv a fielor pacienilor cu suspecie la formaiune de volum n proiecia suprarenalelor, internai n secia de urologie a IMSP Institutul Oncologic n 2009 i investigai prin intermediul examenului tomografic la CRDM Lotul studiat a inclus 20 pacieni cu vrsta cuprins ntre 16 i 77 de ani, 10 femei i 10 brbai, dintre care s-au confirmat 12 cazuri de maladii a suprarenalelor i 8 de cancer n polul superior al rinichiului

Anatomia suprarenalelor
organe retroperitoneale situate la polul superior al rinichiului, dimensiuni cuprinse ntre 3-5 cm lungime, 2,5-3 cm lime i 4-6 cm grosime i greutate de 4-5 g. Suprarenalele sunt nconjurate de esut conjunctiv lax, de o capsul fibroas, precum i de grsimea perirenal.[4]

CT suprarenale (n norm)

Suprarenala Dreapt- se vizualizeaza ca o linie,sau aminteste o virgula sau are forma literei V

Suprarenala Stng- are forma triunghiulara sau aminteste litera Y

Suprarenala stinga se situeaza posterior si lateral de aorta si este amplasata mai mult in fata si medial de rinichiul sting.Uneori polul inferior al suprarenalei se situeaza in imediata apropiere a pediculului vascular al rinichiului.[1]

Suprarenala dreapt ocup poziia anteromedial n raport du rinichiul drept si se situeaza mai sus ca el,in coltul format de lobul drept al ficatului si piciorusul drept al diafragmului, posterior de VCI.

Clasificarea chirurgical a patologiilor suprarenalelor

Sindromul Cushing. Boala Cushing hipofizo-dependen (hiperadrocorticismul i hipersecreia hipofizar de ACTH); Sindromul Nelson; Sindromul Cushing, datorit medicamentelor; Sindromul de secreie ectopic de ACTH; Pseudosindromul Cushing datorit alcoolului; Sindromul Cushing, fr precizare. Tulburri adreno-genitale (macrogenitosomia precoce, precacitatea sexual, pseudo-pubertatea ixsexual precoce i heterosexual, pseudohermofrodismul suprarenal, sindromul adreno-genital).

Hiperaldosteronismul.

Hiperaldosteronusmul primar (adenom suprarenal bilateral, sindromul Conn); Hiperaldosteronusmul secundar;

Incidena tumorilor de suprarenale

40%

24%

12% 11% 13%

Factorul declanator al debutului clinic al tumorilor suprarenalelor

Feocromocitomul
din grec. phios-ntunecat, chroma -culoare
Tumoare a esutului cromatin (ncapsulat de 2-5 cm n diametru ) Mai frecvent unilateral, doar 10% bilateral Feocromocitomul este localizat preponderent in suprarenale 90% si doar 10% din ele au pozitie extraadrenala,situindu-se in abdomen(perigangliom),in mediastin(3%) si in regiunea cervicala.[18]

Complicaii:
Hipertensive: -encefalopatie -accidente vasculare cerebrale - insuficien renal

-insuficien cardiac -infarct de miocard - retinopatie Iatrogene: - hTA ortostatic

Metastatice

Feocromocitom
Simptomatologia pacienilor cercetai

HTA Tahicardie Paloare Transpiraii Cefalee Dureri toracice, lombare Tremor Febr Hiperglicemie Pierderea masei corporale Fatigabilitate

!!!Principalul simptom
este hipertensiunea arteriala, care la 45% din pacienti este paroxistica (episodica). Aproximativ 1 din 1000 pacienti cu hipertensiune prezinta un feocromocitom.

Clasificarea simptomelor la pacienii analizai

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Feocromocitom
1. 2. 3.

Examene imagsitice: Ecografia suprarenalelor CT pentru depistarea tumorilor cu localizare adrenal Scintigrafia (cartografia) cu produs de contrast MIBG-I131 (meta-iod-benzil-guanidin) pentru screaning-ul tumorilor extraadrenale

4.

IRM

*De regul este imposibil diferenierea ntre tumoare benign i malign prin metode imagistice,doar metastazele ne servesc drept dovad de malignitate. *Foecromocitoamele bilaterale sau ectopice adesea insotesc neoplaziile endocrine multiple.Impone dificultati localizarea feocromocitomului in caz de NEM tipul II( cancer medular al glandei tiroide, adenom paratiroidian, feocromocitom) i NEM tipul III (feocromocitom, ganglioneurom)[1]

CT particularitati in diagnosticul feocromocitomului

1.la feocromocitom secretor este necesara o pregatire innainte de a introduce substanta de contrast. Innainte de a introduce substanta de contrast este necesar de a administra pacietului alfa si beta adrenoblocante pentru a exclude riscul dezvoltarii unei crize hipertensive.Daca se utilizeaza substante de contrast neionice,blocada specifica nu este necesara. 2.subtanta de contrast este eliminata mai repede de catre structurile neadenomatoase decit de adenoame.deci se va studia peste 60-90min dupa administrarea substantei de contrast. 3.Feocromocitomul in imaginea CT se depisteaza ca o formatiune de o forma rotunda si contur neregulat 4.Tumorile de dimensiuni mici sunt omogene,cele mari au zone chistice,hemoragii sau necroze. 5.IRM si scintigrafia cu radionucleizi( Imetaiodobenzinguanidin=MIBG) sunt mai utile in cercetarea feocromocitoamelor cu localizare extradrenala [2].

USG feocromacitom Formaiune hipoecogen, omogen, cu marginile regulate

CT feocromacitom Formaiune rotund cu contur neregulat, densitatea 29

CT particularitile adenomului
1.La CT sunt bine evidentiate formatiuni de forma rotunda sau ovala, cu intensitate omogena si contur clar 2.La introducerea substantei de contrast, intensitatea se schimba putin in raport cu portiunea neafectata a suprarenalei care pare atrofiata.

Formaiune de volum din dreapta, densitatea 22

3.Sectoare de hemoragii si necroze se observa doar in cazul tumorilor de dimensiuni foarte mari.
4.In hiperplazia suprarenalelor dependenta de ADCH toata glanda este ingrosata neuniform,in timp ce la pacientii cu adenom portiunile neafectate ale glandei sunt atrofiate *Diagnosticul diferentiat este foarte important in metodele de tratament aplicate deoarece adenoamele se trateaza prin investigatie chirurgicala,iar hiperplaziile prin hormonoterapie.[12]

Diferenierea diagnostic dintre feocromacitom i adenom

Tipul tumorii Feocromocitom Adenom

Intensitatea
Contur Forma Dimensiune Densitate

omogena
Neregulat Rotunda >2cm +

omogena
Regulat Rotunda,ovala <2cm -

Contrastare

Necesita pregatire prin administrarea adrenoblocantelor

Nu necesita pregatire spreciala

Repartizarea lotului de 20 pacienti n funcie de afeciunile polului superior al rinichiului i suprarenalelor :

cancer renal adenom

5% 10% 40%

45%

Repartizarea lotului de pacieni n funcie de prezena formaiunii de volum:

12

10

formatiune de volum in suprarenale

formatiune de volum in rinichi

Divizarea lotului de pacieni studiai conform vrstei

9 8

0 16-49 54-64 66-77

Repartizarea lotului de pacieni n dependen de dimensiunile tumorilor

>24

24-37

<45

Repartizarea lotului de pacieni n dependen de formaiunea de volum din suprarenale

1.Adenom 2.Feocromacitom 3.Cancer de suprarenal

2 17%

3 8%

1 75%

Repartizarea lotului de pacieni cu formaiune de volum n suprarenale n dependen de sex:

0 M F

Repartizarea lotului de pacieni dup localizarea formaiunii de volum n suprarenale

Localizarea formaiunilor de volum n suprarenale
DREAPTA STNGA DR + ST

25%

8% 67%

Adenom de suprarenal

Adenom intensitate hipodensa Hi-CT diagnisticheaza doar formele rare marconodulare

Clasificare influenelor tumorilor polului superior al rinichiului n dependen de efectul lor asupra suprarenalelor: METAS TAZAR E HIPER 13% PLAZIE 13%

SUPR NORM ALE 37%

Dimensiunile tumorii renale Mica Medie

Repercursiune a asupra suprarenalei Hiperplazie Deplasare Invadare

DEPLA SARE 25%

Mare

INVADA RE 12%

Cancer renal cu hiperplazia suprarenalei (confirmat prin examenul histologic)

Hiperplazia suprarenalelor Se observa la pacientii cu defect ereditar al enzimei responsabile de sinteza steroizilor,ceea ce duce la insuficienta sintezei cortizolului si a aldosteronului ,pe cind androgenii sunt secretati in exces.Deficitul cortizolului duce la stimularea continua a cortexului adrenal si la hiperplazia lui.[2]

Metastaze

MT rinichiului stng

USG
CT Ca renal drept cu MT n suprarenala contralateral MT bilateral

Cancer renal cu invadarea suprarenalei

Cancer renal ce deplaseaz suprarenala

Repartizarea lotului de pacieni dup localizarea formaiunii de volum n polul superior al rinichiului

dr

st

Rezultate

Am analizat un lot de 20 de pacieni cu vrsta cuprins ntre 16 i 77 de ani, dintre care 10 femei i 10 brbai. La 12 dintre acetia s-a depistat afeciuni ale suprarenalelor: 9 cu adenom , 2 cu feocromacitom si unul cu adenocarcinom (confirmat prin examenul histologic). Iar 8 pacieni cu tumoare n polul superior al rinichilor. Aceast tumoare n 3 cazuri nu afectez suprarenalele, celelalte 5 cu modificarea acestora : 1 invadeaz , 1 hiperplaziaz, 2 deplaseaz suprarenalele i 1 metastazeaz n suprarenala contralateral

Rezultate

Examenul CT este matod pentru concretizarea formaiunilor de volum Prin CT putem diferenia feocromacitomul (are densitate pozitiv) de adenom (ce are densitatea negativ) i de metastazele (ce au densitatea i mai joas) Clinic feocromacitomul se diferentiaz prin Triada : cefalee- palpitaii- transpiraii ( +_ paloare); paroxisma tensionale n prezena unei HTA refractare la un diabetic Formaiunile de volum din polul superior al rinichilor, pot avea urmtoarele efecte asupra suprarenalelor: hiperplazia, deplasarea, invadarea, metastazarea acestora.

Bibliografie

1. Georgescu erban Alexandru Radiologie i imagistic medical. Editura medical Carol Davila, Bucureti. 2. Mathias Procop 2007 3. Angermeier KW, Montie JE - Perioperative complication of adrenal surgery. Urol Clin North Am 1989; 16:597-606. 4. Bagshaw EKD - Hypokalemia carcinoma and Cushings syndrome. Lancet 1966;2:284. 7. Bianchi H, Ferrari A - The arterial circulation of the left suprarenal gland. Surg. Radiol Anat 1991;13:113-116. 8. Blumenfeld JD - Hypertension and adrenal disorders.Curr Opin Nephrol Hypertens 1993;2:274-282. 9. Bravo EL, Gifford RWJr - Pheochromocytoma: Diagnosis, localization and management. N Engl J. Med 1984;311:1298.

10. 11. 12. 13.

Brennam MF - Adrenocorticoid carcinoma. Cancer 1987;37:348. Burch WM - Cushingdisease: A review. Intern Med 1985;145:1106. Conn JW - Primary aldosteronism. J Lab Clin Med 1955b;45:661. Dunick NR - Adrenal imaging: Current status. Am J Radiol 1990;154:927.

14. Ein SH, Shandling B, Wesson D, Filler RM - Recurent pheochromocytomas in children. J. Pediatr Surg 1990 ;25:1063-1065. 15. Johnstone FR - The suprarenal veins. Am J Surg 1957;94-615.

16. Lloyd RV, Kawashima A, Tischler AS Adrenal soft tissue and germ cell tumors. In: Pathology and Genetics 40. Orth DM - Cushings syndrome. N Engl J Med 1995: 332:791.
17. Player JE - Carcinoma of the adrenal cortex: Clinical description, diagnosis and treatment. Int Adv Surg Oncol 1984; 7:329. 18. Ronald A. Delellis, Shamlal Mangray - The Adrenal Glands. In: Sternbergs Diagnostic Surgical Pathology, edited by Mills SE, 4th Ed., Lippincott Williams and Wilkins, 2004, vol.1, chp.14:621-667. 19. Sinescu I, Gngu C, Chibelean C, Hrza M, Plugaru G, erbnescu B - M.E.N. II Syndromes. Congresul Asociaiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9 septembrie 2001.

MERCI