Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiia
Endocardita infecioas se caracterizeaz prin inflamaia valvelor, endocardului sau a endoteliului vascular determinat de bacterii, virusuri sau fungi.
Epidemiologie
Continu s rmn o afeciune sever, cu morbiditate ridicat. Creterea incidenei din ultimii ani se explic prin:
creterea ratei de supravieuire a copiilor cu MCC utilizarea pe termen lung: a cateterelor venoase centrale, a cateterelor intracardiace, a p.e.v. pentru administrarea medicamentelor, utilizarea de material prostetic i a valvelor. deficite imunologice (la copiii fr malformaii de cord), RAA.
2
Etiologia
streptococul viridans (50% din cazuri), stafilococ (30%), fungi (10%). Endocardite cu hemoculturi negative = 10% din cazuri.
Poarta de intrare :
focare dentare, extraciilor dentare; infecii n sfera ORL sau amigdalectomie; infecii cutanate : impetigo, panariiu, eritem fesier suprainfectat; infecii postoperatorii dup manevre de reanimare prelungit.
Patogenia
endocardita infecioas survine atunci cnd suprafaa valvular sau a comunicrii anormale i-a pierdut integritatea; curgerea sanguin turbulent leziuni n pereii cordului cu apariia unor depozite de fibrin i formare de trombi. bacteriile circulante sunt prinse la nivelul acestor trombi unde dezvolt colonii greu accesibile mecanismelor de fagocitoz i aciunii antibioticelor. Prezena acestor leziuni la nivelul valvelor poate duce la insuficiene valvulare, embolie cerebral sau sistemic. Semnele clinice de embolie sociaz: durere, compromiterea perfuziei extremitilor, disfuncie renal, artralgii, semne neurologice de focar.
Anatomia patologica
Se descriu 2 forme:
Forma vegetant
are evoluie lent. vegetaiile se grefeaz pe leziuni cardiace preexistente cu formarea unor mase fibrino-leucocitare bogate n germeni, (microabcese) friabile ce pot genera embolii septice. are o evoluie acut, poate afecta i valve indemne (anterior sntoase). Leziunile sunt ulcero-vegetante i evolueaz cu: distrugeri valvulare, rupturi de cordaje tendinoase, perforaii.
Forma mutilant
Tabloul clinic
Debutul poate fi: zgomotos, acut, agentul etiologic este stafilococul aureu i subacut n caz de streptococ viridans. n perioada de stare se remarc: febr neregulat asociat cu frison, transpiraii; stare general alterat, astenie, anorexie, mialgii, artralgii, vrsturi;
Investigaii paraclinice
Investigatiile biologice i paraclinice relev: HL: leucocitoz cu polinucleoz; VSH > 50mm la 1 or; Ex urina: hematurie microscopic; Hemoculturile (recoltate n puseu febril) sunt pozitive n 8090% din cazuri. EKG: prezint rareori modificri, chiar n caz de abcese miocardice sau infarcte miocardice (confirmate necroptic). Ecocardiografia permite (n peste 50% din cazuri), vizualizarea vegetaiilor (cu dimensiuni mai mari de 2 mm) frecvent situate n cordul stng. Se pot evidenia: mutilri ale valvelor aortice sau mitrale, ngrori ale valvelor, 8 rupturi de cordaje.
Diagnostic pozitiv
1. Pacient cu:
Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscui ca ag etiologici (+) vizualizarea ecografic a vegetaiei bolnav cu sau fara boal structural de inim.
2. Pacient cu:
Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscui ca ag. etiologici, fr vizualizarea ecografic a vegetaiei dar cu:
febr, oboseal, dureri articulare sau artrit, manipulare stomatologic recent, date de laborator sugestive (VSH, hematurie) sau date clinice sugestive (sufluri noi sau recent modificate, hepatosplenomegalie, fenomene embolice)
3. Pacient cu:
febra, boala congenital de cord sau alt afeciune cardiaca structurala, fr (aparent) alt surs de infecie
4. Pacient cu:
Febr (+)
boal congenital de cord sau alt boal structural, vizualizarea echografic a vegetaiei, fenomene embolice sau ambele, dar fr hemoculturi pozitive.
11
12
13
14
15
16
PERICARDITA ACUTA
17
Etiologia
bacterian produse de stafilococ, hemofilus, streptococ (mai rar); viral (mai frecvent de Coxsackie B, v.gripal, Echo, adenovirusuri); TBC : nsmnarea realizndu-se pe cale limfatic; RAA, uremic ca i complicaie terminal a bolnavilor dializai; postpericardotomie.
Investigaii paraclinice:
Radiografia toracic evideniaz revrsat pericardic dac sunt minim 50-100 ml, conturul cordului i al vaselor mari mai puin nete. cardiomegalie cu aspect de cord n caraf.
Pericardit acut viral. Mrirea considerabil a siluetei cardiopericardice realiznd configuraia de "cord n caraf"; unghiuri cardiofrenice obtuze.
Investigaii paraclinice:
EKG: n 90% din cazuri se deceleaz: tahicardie sinusal, microvoltaj al complexelor QRS, modificri ale undei T i ale segmentului ST (datorit ischemiei subepicardice). n funcie de evoluia segmentului ST i a undei T se poate stabili durata de evoluie. Astfel : stadiul I: debutul (faza de pericardit uscat) cnd apare durerea: supradenivelarea segmentului ST n toate derivaiile ! Stadiul II: normalizarea segmentului ST, aplatizarea i negativarea undei T, Stadiul III = inversarea undei T, Stadiul IV = normalizarea undei T (dup sptmni sau luni de evoluie).
Investigaii paraclinice:
Ecocardiografia 2D - precizeaz existena i cantitatea de lichid pericardic.
Puncia pericardic este indicat numai n caz de tamponad cardiac i eventual pentru precizarea diagnosticului etiologic. Practic nu se recurge de rutin la puncia pericardic
23
Diagnostic diferenial
Cu alte afeciuni ce se manifest prin durere toracic:
frectura pleural ocul cardiogen cardiomegaliile din malformaiile congenitale
Triada Beck:
26
EKG - PERICARDITA
27
28
29
30
31
32
33
Importana diagnosticului diferenial rezulta din: varietatea de tablouri clinice ale miocarditei,
de la formele asimptomatice/paucisimptomatice la cele cu insuficien cardiac sever sau moarte subit posibilitatea aplicrii unei strategii terapeutice utile n unele forme etiologice de miocardit (ex.: miocardit cu celule gigante, boala Lyme, boala Chagas) evaluarea prognosticului (n special n formele extinse, cu insuficien cardiac progresiv sau cele care evolueaz ctre CMD
34
diferenierea de cea mai frecvent patologie cardiovascular a brbatului n decada a V-a i a a VI-a de via i anume ischemia miocardic
vrsta medie a pacienilor cu miocardit limfocitar este de 42 ani, iar a celor cu miocardit cu celule gigante este de 58 ani
aspecte farmacologice legate de medicamente uzuale n insuficiena cardiac (ex.: riscul crescut de toxicitate digitalic la pacieni cu miocardit i insuficien cardiac); sensibilitatea acestora la droguri inotrop negative cum ar fi betablocantele, etc
35
aspecte referitoare la morbiditate/mortalitate Myocarditis Treatment Trial a artat o mortalitate de 20% la 1 an i de 56% la 4 ani la pacieni cu miocardit i insuficien cardiac simptomatic la prezentare i cu o FE mai mic de 45% la pacienii cu miocardit cu celule gigante netratai,
media de supravieuire a fost de doar 5,5 luni, iar la 1 an mortalitatea a fost de 80% (inclusiv pacienii cu transplant) rata mortalitii la 1 an n cardiomiopatia postpartum a fost n mare de 50% mortalitatea cumulat la 5 ani a fost de 55% cauza predominent fiind insuficiena cardiac progresiv
36
Dac n 1837 cnd s-a introdus termenul de miocardit definit ca proces inflamator sau degenerativ al cordului, diagnosticul se punea postmortem, n prezent exist criterii hibride, clinice, de laborator, imagistice i bioptice care permit un diagnostic cert i rapid. Standardul de aur criteriile histologice diagnosticului. biopsia Dallas endo-miocardic i asigur acurateea
Limitarea valorii diagnosticului este determinat de afectarea parcelar n procesul inflamator a miocardului, ceea ce face ca senzitivitatea BEM s fie de 35-50%.
37
Categoria I: Simptome clinice a. insuficiena cardiac b. dispnee de efort/astenie c. palpitaii d. presincop/sincop e. durere toracic f. febr, prodrom viral
38
Categoria II: Eviden de alterri cardiace structurale/funcionale, n absena ischemiei miocardice - dovezi echocardiografice (anomalii de kinetic parietal regional, dilataie cardiac, hipertrofie cardiac regional, etc)
de
39
Rezonan magnetic
semnal miocardic T2 crescut pe secvena de recuperare a inversiunii ntrziat a contrastului Gadolinium DTPA la
- citerii histologice Dallas - prezena genomului viral prin PCR sau hibridizare n situ Diagnosticul de miocardit este foarte probabil dac sunt prezente 3 sau mai multe criterii.
42
RMN n miocardit
A: fr contrast B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul septului interventricular i apexului.
43
RMN n miocardit
A fr contrast: B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul apexului.
44
BEM:
A: aspect normal
B: infiltrat limfocitar i necroz miocitar (aspect de miocardit)
45
BEM:
34-53% 6% 25-32%
89-94% 40%
85-91%
69%
34-53%
?
RMN
BEM (criterii Dallas) histologie BEM (genomul viral prin PCR)
86%
35-50% 38-65%
95%
78-89% 80-100%
47
Diagnostic diferenial al miocarditelor dup modalitile de prezentare formele asimptomatice/paucisimptomatice fr manifestri de disfuncie ventricular sau acestea sunt mascate de boala acut febril (flu-like syndrome) tahicardie discordant cu febra, persistent i n repaus, tahiaritmii/bradiaritmii (rar)
asociaz simptome comune: febr, stare de ru, astenie, artralgii, mialgii, erupii cutanate
DD cu
pneumonia viral traheobronita acut viral RAA cu cardit boli de colagen la debut
48
Formele de miocardit cu durere/disconfort toracic Durerea toracic n miocardit poate fi expresia unei: - pericardite asociate - coronarite virale/vasospasm coronarian Myocarditis Trial: 35% din pacienii cu miocardit i insuficien cardiac asociaz durere toracic. DD cu ischemia miocardic Elemente comune: durerea de tip anginos modificri ST-T creteri ale izoenzimelor cardiace anomalii de kinetic parietal predilecie pentru sexul masculin
49
Forma de miocardit cu sindrom de infarct miocardic acut: tablou clinic, enzimatic i EKG comun modificri ecografice caracteristice IMA coronarografie normal absena factorilor de risc pentru ateroscleroz absena unor anomalii hemato-reologice(trombofilie, deficit de protein C, S, antitrombin III, etc)
Substrat anatomopatologic: - coronarit viral + vasospasm n miocardit - tromboz/embolie coronarian n ischemie Diagnostic de certitudine BEM + genom viral PCR
50
Pledeaz pentru miocardit: - apariia la persoane tinere, fr antecedente ischemice, la scurt timp (cteva luni 1-2 ani) dup un episod viral, a unei insuficiene cardiace congestive, progresive - deteriorarea progresiv a parametrilor de funcie ventricular, n ciuda tratamentului standard de IC - absena leziunilor la coronarografie - scintigrafia cu Indiu, - RMN, - BEM cu modificri sugestive de miocardit
51
RMN: Contrast cu Gadolinium Hiperaccentuare tardiv postero-inferioar (infarct miocardic postero-inferior) i anterior ntins (infarct anterior)
52
Scintigrafie de perfuzie miocardic Dilataie important VS fr anomalii semnificative de perfuzie miocardic (CMD idiopatic).
54
DD al miocarditei cu CMD peripartum - apare n ultimul trimestru de sarcin sau la cel mult 6 luni dup natere, la femei peste 30 ani, cu sarcini gemelare, predominent la rasa neagr - tablou clinic: cardiomegalie cu insuficien cardiac congestiv n 50% din cazuri dispare dup natere, restul au evoluie ctre IC progresiv BEM: leziuni de miocardit! DD al miocarditei cu CMH - este rezervat formelor de miocardit acut parcelar ce afecteaz predominent SIV. Eco: ngroarea SIV (prin infiltrat inflamator) + hiperkinezie.
55
Eco cord: ngroare marcat a septului interventricular (CMH septal) i a pereilor VS (CMH)
56
57
DD al miocarditei cu CMR - amiloidoza - hemocromatoza (afectare hepatic, pancreatic) - sarcoidoz (afectare pulmonar, ganglionar, sistemic) - glicogenoza - fibroza endomiocardic - fibroelastoza
Elemente comune: - tablou clinic de insuficien cardiac congestiv cu cardiomegalie Elemente distinctive: - EKG unde QS ample n precordiale - Eco dilataie biatrial, ventriculi normali sau uor mrii, cu perei groi, SIV scnteietor, etc - BEM - biopsia de mucoas rectal (pentru amiloid), hepatic (pentru hemocromatoz)
58
BEM: A: sarcoidoz cardiac: granulom cu celule gigante fr necroz miocitar B: sarcoidoz cardiac granulom folicular
59
DD al miocarditei cu pericardita Foarte util examenul echocardiografic: caviti cardiace normale kinetic normal lichid pericardic rsunetul lichidului asupra umplerii diastolice ventriculare Pericardita exudativ - tablou clinic de insuficien cardiac hipodiastolic - lipsesc semnele radiologice de staz pulmonar Tamponada cardiac - tablou clinic grav, deteriorare hemodinamic rapid - eco: - colaps diastolic VD - lipsete de regul cardiomegalia - prezena lichidului pericardic - puncia pericardic evacuatorie
60