Manifestari electrocardiografice ale tahicardiilor cu complexe QRS inguste

The Journal of Emergency Medicine,Vol.24,No.1,p.35-43,2003 Dr.Carmen Mrginean & Dr.CristianMarcu

Definiie:
NCT(narrow QRS complex tachycardias)-se definete ca tahicardie cu complexe QRS <0,12 sec.,unde conducerea ncepe proximal de fascicolul His,deci e o tahicardie supraventriculara ; poate exista confuzie cu TV cu complexe QRS nguste;TSV pot prezenta si complexe QRS largi dat.conducerii aberante. NCT este o disritmie frecvent ntlnita n UPU.

Cauze:
Thyrotoxicoza Sympatomimetice si cattecolamine Cocaina Soc Embolism pulmonar IMA, ischemie, cardiomiopatii, IC congestiva Toxicitate digitalica Toxicitatea theophilinica Anomalii electrolitice Alcool Cord pulmonar

Mecanismul de producere:
EKG

cu 12 derivatii; Criterii clinice; Studiu electrofiziologic-metod invaziv de dg. derivat din cateterismul cardiac;permite nregistrarea potenialelor electrice i electrostimularea la diverse niveleelectrograma endocavitara;

Simptome:
Variate

de la asimptomatic la colaps c-v. (ex. palpitaii, puls rapid i neregulat, dispnee, durere precordial, transpiraii, ameeal, lipotimie, sincop); Depind de : -frecven cardiac; -fc. cardiac preexistent; -boli cardiace n anteceente; -status fiziologic general;

Management:
Este

in fc. de:-etiologie; -mec. electrofiziologic al disritmiei i locul de origine; -stabilitate hemodinamica; Include:-manevre vagale; -terapie farmacologic; -cardioversie;

a) manevre vagale:
-la pacientul stabil - masajul sinusului carotidian(s-a raportat caz de AVC dup masaj, la vrstnici); - manevra Valsalva-are succes la 20-80%; - imersia n ap rece;

b) terapie farmacologic:
-ATP - first line-conversia a 90% din tahicardiile NAV-dependente (6 mg) - ocazional e necesar 12-18 mg la pacienii ce folosesc metilxantin, cofein; - dac nu se produce conversia, BAV tranzitor care apare ajut la dg. -Diltiazem sau Verapamil folosit pt. rat excelent de control n bolus sau perfuzie continu; efecte secundare hTA- apare n 10-15%; - un studiu recent evideneaz o rat de conversie de 94% a SVT la RS n primele 2h, dup o doz unic de 120 mg Diltiazem i 80 mg Propranolol; (protocol 2001); -Beta blocante; -Amiodarona; -Mg iv.-a avut succes n 33-58% din cazuri la convertirea NCT la RS

c) cardioversia: -pacienii instabili hemodinamic(hTA, tulburri de contien, IC, ischemie cardiac) vor fii tratai prompt cu oc sincron:100-200j (protocol 2001); Pacienii sunt adesea internai n spital, ns cei selectai ( dup conversie la RS) pot fii lsai acas din UPU pt. evaluare ulterioar la cardiologie ; Copii sunt tratai similar ca i adulii cu manevre vagale i ATP; (protocol Pediatric Advanced Life Support 2001); Femeile gravide sunt tratate ca i adulii; folosirea ATP la gravide este probabil fr riscuri, dei nu sunt studii largi efectuate; Ablaia prin cateterizare are o mare rat de succes;

Cazul nr.1:
-anamnez: Brbat de 22 ani UPU pt. palpitaii cu debut brusc de 1h; a mai prezentat aceste simptome nainte, pt. care se vine la UPU frecvent; -nu folosete medicaie, cofein, droguri ilicite sau med. naturiste; -ex. clinic: P-200 bpm, regulat; TA-125/85mmHg; fr sufluri sau frectur cardiac, n rest normal; -EKG cu 12 derivaii evideniaz o TSV regulat de 200 bpm, axul normal, fr unde P decelabile i T aplatizate n derivaiile inferioare; -Tratament: -s-a adm. 6mg.ATP i s-a ob. reconversia; -repetarea EKG: RS fr ci accesorii evideniabile; -i s-a propus un studiu electrofiziologic i o eventual ablaie pe care le-a refuzat

Cazul nr. 2:
-anamnez:-femeie de 85 ani UPU dup ce a czut i pt. dispnee; -antecedente: COPD i folosete teofilin, digoxin, furosemid, albuterol, ipratropium inhalator i alprazolam; 1 cafea pe zi; nu mai fumeaz de 10 ani, dar a fumat 100 pachete pe an; -ex.clinic: t-N, P-neregulat de110 bpm,TA-174/92mmHg, R-30 pe min, disfuncie respiratorie moderat, micri respiratorii reduse cu prelungirea expirului, fr whizing; Sa O2- 85% n aerul din camer;cardiac fr sufluri sau galop; -EKG:-evideniaz MAT cu 3 unde P diferite ca morfologie i o rat de 106 bpm, deviaie axial stg. i o minim subdenivlare ST n derivaiile V5, V6 i aVL; MAT-e o tahidisritmie neobinuit , frecvent n COPD; dg. include prezena a cel puin 3 tipuri de P;etiologie-neclar, se dat. automatismului anormal; -Tratament: -pt.dispnee cu bronhodilatoare, steroizi i O2 cu meninerea SaO2 la 90%; nu s-a adm. tratament pt. MAT;

Cazul nr. 3:
-anamnez:-femeie de 64 aniUPU pt. puls neregulat de 3 zile; -antecedente:- HTA, face trat.cu Aspirin, Lisinopril, Metoprolol; -ex.fizic:-t-N, P-neregulat ntre 105-150 bpm, TA-170/89mmHg, R-18 pe min, suflu sistolic de I/VI la marginea inf. parasternal stg., pulmonar curat, fr edeme periferice; -EKG:-FiA cu rat ventricular de 110-150 bpm i arii cu ritm regulat la 150 bpm compatibile cu flatter atrial, BFA stg. i complexe normale -Tratament:-s-a efectuat anticoagularea, apoi echocardiograma transesofagian care nu a pus n eviden cheaguri intracardiace i a fost convertit la RS cu oc-75j;la repetarea EKG se evid. RS i 90bpm,complexe normale, BFA stg. i P bifazic;

Cazul nr. 4:
-anamnez:-brbat de 43 aniUPU pt. palpitaii de 3h; -antecedente:-negative; -ex. clinic:-P regulat de 200 bpm, TA-146/88 mmHg, zg. cardiace normale, fr sufluri; -EKG:-ritm regulat, tahicardie cu complexe nguste 200 bpm, axnormal, fr unde P i segment ST-T subdenivelat difuz; -Tratament:-s-a adm.6 mg. ATP iv.-a sczut frecvena iniial, dar apoi a revenit; a primit 20 mg. Diltiazem iv. ritm atrial ectopic cu conducere 2:1 i 100 bpm.;unda P necondus se obs. n D II/D III ntre QRS i T; dup sedare oc cu 100j; -s-a intervenit electrofiziologic i s-a evideniat 2 focare n AD, care au fost ablate;

Discuii:
O clasificare clinic bazat pe originea anatomic a disritmiei: NCT-independente de NAV-se dat. anomaliilor de automatism sau activitii de trigger a atriului, provin dintr-un focar atrial singular care poate fii det. prin analiza aVL i V1; morfologia lui P variaz i dep. de localizarea focarului P+ n V1 are o sensibilitate de 93% i o specificitate de 88% sugernd un focar atrial dr.; P+ n aVL origine n AD; std. e-f. a evid. origine atrial dr.; NCT-dependente de NAV-include reintrrile n NAV, TAV reintrante se asociaz cu o cale accesorie, i joncionale; -reintrrile nodale n care circuitul reintrant este limitat la NAV sau reg. din jur e mai frecvent la adult, sunt iniiate de o btaie prematur atrial;

 Cteva studii au ncercat s dezvolte criterii EKG pt. distingerea dif. tipuri de NCT; totui nici unul din criteriile det. nu e suficient de sensibil sau specific care s merite s fie menionate; Kalbfleisch i colab. raporteaz c un pseudo R n V1 i o und pseudo S n derivaiile inf. apare n tahicardiile cu reintrare n NAV.Cele 2 pseudo unde apar n tahicardii i nu n RS; apx.20% din tahicardii au fost incorect clasificate, undele P nu sunt n general bine vzute fiind ngropate n QRSdistorsiune al QRS=pseudo S n derivaii inf. i pseudo R n V1.Acest tip de NCT este autolimtat i rapid suprimat de manevre vagale.

Concluzii:
Pacienii cu NCT demonstreaz o varietate de manifestri clinice; Examinarea atent i EKG n 12 derivaii identific mecanismul acestei tahidisritmii comune; Pacienii instabili hemodinamic necesit cardioversie imediat; Pacienii selectai pot fi lsai acas, dar muli vor necesita reinternare; Terapia ablativ e tot mai comun i muli b. vor beneficia de ea.