SINDROAME CORONARIENE ACUTE DR.

LIVIU MACOVEI

SINDROMUL CORONARIAN ACUT

Angina pectoral instabil Infarctul miocardic fr supradenivelare de segment ST Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

AP INSTABIL - PATOGENIE

Placa stabil

Placa instabil

Plac complicat

AP INSTABIL - PATOGENIE
Sindromul de disfuncie endotelial rol central n destabilizarea plcii de aterom,
tromboz i remodelare vascular.

Factori de risc
LDL TA

Fumat Diabet

Stresul oxidativ
Disfuncie endotelial i activarea celulelor musculare netede

NO, SRO, ECA tisular, Ag II

endotelin, catecolamine

PAI-1, agregare plachetar, factor tisular tromboz

citokine, VCAM/ICAM

proteoliz inflamaie

factori de cretere citokine, matrice

vasoconstricie

inflamaie

ruptura plcii

remodelare vascular

Dzau VJ., Hypertension, 2001, 37, 1047-1052

Angina pectoral instabil forme clinice(I)

Clasice:
AP de novo AP crescendo AP de repaus AP vasospastic, Prinzmetal

Angina pectoral instabil forme clinice(II)

Noi:
AP postinfarct precoce sau tardiv AP post tromboliz n IMA AP post angioplastie cu stent AP post by-pass aorto-coronarian Debut de infarct, fr progresie spre IMA sau supradenivelare ST Ischemie persistent sau intermitent Modificri persistente de segment ST i und T dup testul de efort.

AP INSTABIL - ECG

AP PRINZMETAL

TRATAMENTUL AP. INSTABILE

Obiective:
Controlul

ischemiei miocardice i al durerii. ntreruperea evoluiei spre IMA. Corecia factorilor precipitani
Mijloace
Nitrai

terapeutice:

Betablocante
Anticalcice Antiagregante

plachetare Anticoagulante Statine Intervenii de revascularizare(PTCA cu stent sau CABG)

TRATAMENTUL PRESPITAL(I)

Msuri generale Nitroglicerin iv. 5g/min.se crete cu 5-10 g la fiecare 510 min. Morfin iv. 2-5 mg/ 30 min. max. 15 mg/ 3 ore

Statine
Antiagregante plachetare: Aspirina: iniial 300-500 mg, ulterior 75-150 mg/zi Ticlopidina: 250 mg x 2/zi Clopidogrel: 75 mg/zi Blocanii receptorilor de glicoproteinIIb/IIIa

Inhibitorii receptorilor IIb/IIIa

Inhibitor receptor GP llb/llla Abciximab (Rheo Pro) Eptifibatide(Integrilin) Tirofiban(Agrrastat) Doza Bolus iv. 0,25 mg/kg, apoi piv. 10 g/min., 12-24 ore Bolus 180 g, apoi piv. 2 g/min, 24 ore 0,4 g/kg/min 30 min., apoi 0,1 g/kg/min 24-48 ore

TRATAMENTUL N SPITAL(I)

Msuri generale
Se continu i se titreaz n sus doza de nitroglicerin

Betablocante:

Iniial iv. :Propranolol / Metoprolol 5-10 mg iv. lent Per os: Atenolol/ Metoprolol 50 200 mg/ zi Bisoprolol 5 20 mg/zi Betaxolol 10 20 mg/zi

Betablocantele n angina pectoral instabil

Efecte antiischemice:

Reduc necesarul de oxigen: - reducerea ratei cardiace; - efect inotrop negativ; - scderea stressului parietal al VS

Previn apariia crizelor la 60% din anginoi

Scad mortalitatea coronarian cu 25%.

TRATAMENTUL N SPITAL(II)

Anticalcice: Diltiazem 240 360 mg/zi Amlodipina 5 10 mg/zi Anticoagulante:

Heparina: iniial bolus 70 80 UI/Kg, apoi 15 18 UI/Kg/or Heparine cu greutate molecular mic: Enoxaparin 1 mg/Kg x 2/zi Nadroparin 86 UI/Kg x 2/zi Dalteparin 120 UI/Kg/zi

TRATAMENTUL N SPITAL(III)

Coronarografia indicaii:
suspiciunea unei leziuni de trunchi principal 2 episoade ischemice de peste 5 min. un episod dureros de peste 20 min subdenivelare ST 1 mm sau negativarea undelor T sub heparinoterapie subdenivelare ST >2 mm AP cu EPA, regurgitare mitral, IC, hipotensiune angioplastie sau CABG in ultimele 6 luni

TRATAMENTUL N SPITAL(IV)

Coronarografia indicaii:
Aritmii ventriculare semnificative Disfuncie ventricular stng TE pozitiv pentru ischemie, cu criterii de severitate Simptome atipice pentru diagnostic pozitiv/infirmare Rezistena sau recurena durerii sub tratament maximal

Interveniile de revascularizare:
PTCA cu stent leziuni critice uni sau bivasculare CABG stenoze de trunchi principal, boal bi-vascular cu implicarea LAD proximal

TRATAMENTUL AP VASOSPASTICE

n criz: 0,5 mg nitroglicerin sl. sau 10 mg nifedipin sl. ntre crize:

Interzicerea fumatului Prevenirea vasospasmului: blocante ale canalelor de calciu + nitrai Prazosin 1 10 mg/ zi la hipertensivi Evitarea dozelor mari de aspirin Betablocante: cu pruden la cei cu leziuni aterosclerotice semnificative i numai n asociere cu nifedipin sau nitrai Sulfat de magneziu

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

IMA - DEFINIIE

Cel puin unul din criteriile: 1.Creterea Tn T, Tn I, CK-MB asociat cu: durere anginoas sugestiv pentru IMA unde Q patologice pe ecg supra/subdenivelare de segment ST intervenia pe coronare

2. Caracteristici morfopatologice de IMA

CADRU NOSOLOGIC

IMA principala cauz de deces printr-o singur boal n rile industrializate. Mortalitatea prin IMA 30%, peste 50% n faza prespital. Din 25 pacieni care supravieuiesc IMA, 1 moare n primul an, mortalitatea fiind mai mare la vrstnici. Actual, incidena i mortalitatea prin IMA scad n vestul i nordul Europei, dar cresc n Est. n SUA 900.000 cazuri IMA/an, decednd. n Romnia, mortalitatea prin IMA a crescut prin creterea prevalenei factorilor de risc coronarian.

IMA ANATOMIE PATOLOGIC

1.Cauzele obstruciei: plac complicat, tromboz, embolie coronarian, spasm coronarian 2. Dezvoltarea necrozei: n spaiu i n timp

3. Localizarea necrozei: anterioar, posterioar i/sau inferioar, lateral, VD, atrial 4. Evoluia zonelor de IMA: expansiune, extindere, recuren, anevrism, pseudoanevrism

FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR MIOCARDULUI N IMA(I)

Miocardul necrozat iniial subendocardic, progresnd spre epicard; progresie accelerat de: persistena ocluziei coronariene; absena circulaiei colaterale; prezena ocului cardiogen; stimularea inotrop exagerat. Miocardul ischemic poate evolua spre necroz sau siderare miocardic, agravnd IC postinfarct; se exprim clinic: AP precoce sau tardiv post IMA; reinfarctizare; ischemie miocardic silenioas.

FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR MIOCARDULUI N IMA(II)

Miocardul siderat disfuncie contractil reversibil; secundar injuriei de reperfuzie i ischemiei prelungite; localizare iniial subepicardic; diminuat de precondiionarea tardiv din IMA; Miocardul hibernant miocardul viabil, hipocontractil, recuperabil dup reperfuzie; mecanism ischemia miocardic prelungit Miocardul precondionat miocard adaptat la hipoperfuzie datorit episoadelor ischemice recurente; beneficiu clinic: scderea mrimii infarctului; reducerea severitii disfunciei contractile.

MANIFESTRI CLINICE N IMA

Durere retrosternal Manifestri clinice asociate Semne clinice cardiovasculare

puls neregulat(aritmii) galop ventricular, galop atrial(IVS sever) suflu sistolic(Insuficien mitral, ruptur SIV) frectur pericardic postinfarct precoce sau tardiv (sdr. Dressler)

MANIFESTRI CLINICE N IMA

Modificri ale TA i FC:

normale sdr. de hiperactivitate vagal: hTA i bradicardie (IMA postero-inferior - reflex Bezold Jarisch) sdr. de hiperactivitate beta-adrenergic: HTA i tahicardie (IMA anterior)

IMA DIAGNOSTIC PARACLINIC(I)

Markeri de necroz miocardic:

CPK-MB: crete la 1 or, maxim la 24 ore, normalizare la 48 ore CPK total TGO: crete la 12 ore, maxim la 24-48 ore, normalizare la 4 zile LDH: crete la 24 ore, maxim la 4-5 zile, normalizare la 7 zile Troponina T i I: crete la 3 ore, normalizare la 5 zile; detecteaz necroze miocardice mici, cu CPK-MB normal

IMA DIAGNOSTIC PARACLINIC(II)

ECG:
Faza supraacut dureaz minute ecg normal sau supradenivelare ST ascendent urmat de und T ampl, ascuit, pozitiv Faza acut primele 7 zile supradenivalare ST > 1 mm, convex n sus unda Parde

IMA DIAGNOSTIC PARACLINIC(III)

Faza subacut (IMA recent) zilele 7-28 segment ST uor supradenivelat sau izoelectric Q prezent unde T negative Faza cronic peste 28 zile und Q patologic prezent

IMA stadiul electric supraacut

IMA stadiul electric acut

IMA stadiul electric subacut

IMA stadiul electric cronic

Topografia IMA: corelaia ecg-coronarografie

Ocluzia LAD IMA anterior Ocluzia LCx IMA lateral i postero-lateral Ocluzia RCA:

proximal IMA postero-inferior i de VD distal IMA posterior sau inferior

IMA DIAGNOSTIC PARACLINIC(IV)

Scintigrafia miocardic
Ta 201: zone de necroz zone reci, hipofixatoare Tch 99 : zone de necroz zone calde, hiperfixatoare

Ecocardiografia:
tulburri de kinetic segmentar anevrism de VS; pseudoanevrism tromb VS, IM ischemic rupturi de pilieri, sept iv. disfuncie sistolic i diastolic pericardit

PROGNOSTICUL IMA (I)

Cauze de deces:

aritmii (TV, FV, BAV total, asistol)

disfuncia de pomp (oc cardiogen, EPA, IC refractar)

rupturi: de pilieri, sept, perete liber

accidente embolice masive pulmonare sau cerebrale

PROGNOSTICUL IMA (II)

Mortalitate

TULBURRI DE RITM

COMPLICAII DE POMP 1h 48h Timp I sptmn

PROGNOSTICUL IMA (III)

TRATAMENTUL IMA

OBIECTIVE:

1. Controlul aritmiilor grave cu potenial letal 60% din decese se produc n prima or (TV, FV) diagnostic prompt, urmat de tratament precoce
2. Limitarea necrozei scade mortalitatea i crete calitatea vieii realizabil prin administrarea precoce de aspirin, prin tromboliz sau PTCA cu stent

TRATAMENTUL IMA

MSURI DE SCDERE A MORTALITII:

Tratamentul prompt i corect al aritmiilor ventriculare maligne Aspirina poteneaz efectul terapiei trombolitice Reperfuzia miocardic prin tromboliz i/ sau PTCA Blocantele beta adrenergice scad riscul de moarte subit IECA previn remodelarea ventricular Statinele amelioreaz disfuncia endotelial.

TRATAMENTUL IMA - prespital

OBIECTIVE:
Calmarea durerii Prevenirea aritmiilor ventriculare maligne Tromboliz (cnd este posibil) Calmarea durerii: 1.NTG sl./piv. (TAS > 100 mmHg, Fc < 100/min) 2.morfin diluat (1fiol n 10 ml SF), 2-4 mg iv. lent; efecte sec: hTA i bradicardie (atropin 0,5 mg iv.); stop respirator (IOT i ventilaie asistat) 3.betablocante: propranolol, metoprolol 1-2 mg iv lent, repetat la 3-5 min, max. 5 mg. iv.; ulterior po. 4.oxigenoterapie 2-6 l/min.

TRATAMENTUL IMA - prespital

Prevenirea aritmiilor ventriculare

xilin 100-200 mg im. n deltoid xilin 50-100 mg bolus iv. repetat xilin piv. 2-4 mg/min. Tromboliza necesit monitorizare hemodinamic i ecg potenat de aspirin 250-375 mg. per os.

TRATAMENTUL IMA n spital

1. Msuri generale: repaus la pat 5-7 zile n IMA tratat conservator; diet lichidian hipocaloric n primele 4-5 zile; sedare: diazepam, nitrazepam 5-10 mg/zi, alprazolam 0,25-0,5 mg/zi; 2. Terapia anticoagulant: indicat n: IC sever cu imobilizare prelungit, trombi adereni la zona de infarct, Fa, post tromboliz; heparin 50-100 mg. iv, repetat din 6 n 6 ore sau bolus 60 U/kg urmat de piv. 12 U/kg/or (APTT 50-70 sec., ACT 250 sec.) heparine fracionate IMA netrombolizat

TRATAMENTUL IMA n spital

Limitarea dimensiunilor infarctului:

soluie glucoz (300gr.) insulin (50 UI) K (80 mEq) n 1litru SF.: 1,5 ml/kg/or,
crete

concentraia de ATP, creatinfosfat, glicogen, potasiu, scade concentraia acizilor grai liberi creterea inotropismului, efect antiaritmic;

NTG piv. n IMA cu IVS:

crete

fluxul coronarian, scade consumul de oxigen miocardic, amelioreaz kinetica, scade staza pulmonar

betablocante iv. i per os;

Efectele betablocantelor n IMA

Scderea nevoilor de O2 Reducerea riscului de FV Scderea automatismului Alungirea diastolei prin bradicardie reducerea postpotentialelor i activitii de trigger Reducerea remodelrii i ameliorarea funciei sistolice Ameliorarea funciei diastolice ventriculare

TROMBOLIZA
Indicaii: Clas I:

supradenivelare ST peste 0,1 mV n minim 2 derivaii adiacente aceluiai teritoriu, n primele 12 ore, sub 75 ani; anamnez sugestiv pentru IMA asociat cu bloc de ramur care nu permite analiza segmentului ST.

Clas II:

II a: supradenivelare ST la pacieni peste 75 ani; II b: - supradenivelare ST la 12-24 ore de la debut; - IMA cu TAS > 180 mmHg.
supradenivelare ST la peste 24 ore de la debut; subdenivelare izolat de segment ST.

Clas III:

TROMBOLIZA

Contraindicaii
absolute
sngerare intracranian activ; tumori cerebrale; traumatisme craniene recente; disecia de aort; sarcina; antecedente de AVC hemoragic; TA > 200/120 mmHg; traumatisme sau intervenii chirurgicale < 2 sptmni; alergie la streptokinaz.

relative
antecedente de AVC non hemoragic; resuscitare cardiorespiratorie; traumatisme sau acte chirurgicale > 2 sptmni; ulcer peptic activ; TAD > 100 mm Hg; diateze hemoragice; tratamente anticoagulante; retinopatia diabetic hemoragic;
chirurgia sau hemoragia ocular recent; endocardita infecioas; bolile hepato-renale grave;

sngerarea menstrual abundent.

TROMBOLIZA

Ageni trombolitici
Prima generaie (fibrin nespecifici)
A 2-a generaie (fibrin specifici)

1. streptokinaza(SK) 2. urokinaza (u-PA) 3. anistreplaza(APSAC)

1. alteplase(t-PA, actilise) 2. prourokinaza (rscu-PA) 3. saruplaza

A 3-a generaie (fibrin specifici)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

reteplase(r-PA) tenecteplase(TNK-tPA) lanoteplase(n-PA) monteplase(E6010) pamiplase(YM866) amediplase stafilokinase(SfK)

TROMBOLIZA

Streptokinaza

primul i nc cel mai utilizat trombolitic; fibrin nespecific; protein produs de Streptococul -hemolitic; activator indirect al plasminogenului; administrare: 1,5 mil. ui/30-60 min; avantaje: pre sczut; induce o stare de hipocoagulabilitate prelungit; heparinoterapia concomitent nu este obligatorie; dezavantaje: antigenicitatea crescut.

TROMBOLIZA

Alteplase

fibrin-specific; proteaz secretat de peretele celular; administrare:

100mg: 15 mg bolus, 0,75 mg/kg n 30 min, 0,5 mg/kg n 60 min; 100 mg: 10 mg bolus, 50 mg n 60 min, 40 mg n 2 ore; 100 mg: 50 mg bolus repetat la 30 min; reperfuzie superioar altor trombolitice; nu produce fibrinoliz sistemic; nu induce anticorpi, putnd fi repetat; hemoragii mai frecvente; cost crescut (x 20 SK).

avantaje:

dezavantaje:

TROMBOLIZA

Criterii de reperfuzie:
dispariia brusc a durerii; revenirea rapid a segmentului ST la linia izoelectric apariia undelor Q patologice; aritmii de reperfuzie: ESV, TV, FV (IMA anterior), bradiaritmii (IMA postero-inferior); aspect particular al curbei CPK-MB (wash out).

TROMBOLIZA

Limite

contraindicat la 30% dintre pacieni;

5-6% - hemoragii severe;

durat prelungit pn la obinerea fluxului normal;

reperfuzia maxim 70-80%;

persistena stenozei coronariene reziduale;

incidena mare a ischemiei recurente (20-30%) i a reocluziei precoce(3-5%).

ANGIOPLASTIA CORONARIAN
Indicaii:

Clas I

alternativ la tromboliz, n IMA cu supradenivelare ST sau cu BRS nou aprut, < 12 ore de la debut sau > 12 ore dac angina persist; IMA la maxim 36 ore, cu supradenivelare ST, unde Q sau BRS nou aprut, sub 75 ani i aflai n oc cardiogen de maxim 18 ore. contraindicaii pentru terapia trombolitic. angioplastia unei artere neresponsabile de infarct; la pacienii cu IMA care: au beneficiat de tromboliz eficient; au indicaie de tratament fibrinolitic; au depit 12 ore de la debut i nu au dovezi de ischemie miocardic.

Clas II

Clas III

ANGIOPLASTIA CORONARIAN

Avantajele angioplastiei primare vs fibrinoliz

repermeabilizare complet cu flux distal normal la 90% din cazuri;

nltur stenoza rezidual; inciden redus a reocluziei precoce; anuleaz riscul de hemoragie cerebral;

permite evaluarea complet a anatomiei coronariene, cu importante implicaii prognostice post IMA.

FACILITAREA REPERFUZIEI

Scop:

creterea ratei de dezobstrucie coronarian; reducerea riscului de reocluzie precoce sau tardiv. Aspirin 75-150 mg/zi, clopidogrel 300-600 mg/I doz, 75 mg/zi heparin nefracionat; heparine cu greutate molecular mic(fraxiparin, enoxaparin, dalteparin); antitrombinice directe(hirudina); inhibitori de glicoprotein IIb/IIIa (eptifibatide, tirofiban, abciximab.

Mijloacele terapeutice:

REPERFUZIA MIOCARDIC

Reperfuzia miocardic precoce amelioreaz supravieuirea: reducerea necrozei, remodelrii, insuficienei ventriculare stngi;

ameliorarea funciei diastolice a VS; creterea stabilitii electrice; perfuzia miocardului la risc; meninerea circulaiei colaterale.

COMPLICAIILE POSTINFARCT

Aritmice Hemodinamice

Mecanice
Tromboembolice Pericardice

COMPLICAIILE ARITMICE

Fibrilaia i flutterul atrial Extrasistolia ventricular

Aritmiile ventriculare ventricular

Oprirea sinusal

maligne:

tahicardia

fibrilaia

Tulburrile de conducere atrioventriculare: BAV gradul II i III Tulburrile de conducere intraventriculare: blocurile de ramur, hemiblocul anterior i posterior stng

COMPLICAIILE ARITMICE
Fibrilaia

i flutterul atrial

Inciden n IMA: 10-20% Fa i < 5% Fla; Se asociaz cu infarcte ntinse, mai frecvent anterioare; Fa se asociaz frecvent de aritmii ventriculare, infarct atrial, blocuri atrioventriculare i pericardit; Evoluie: se oprete spontan, dar de obicei are recurene; frecvena ventricular ridicat precipit angina, hTA, IC;

Fa agraveaz IC, crete riscul emboligen i mortalitatea prin IMA

COMPLICAIILE ARITMICE
Fibrilaia

i flutterul atrial tratament

EE sincronizat, la pacienii cu tulburri hemodinamice severe sau angin funcional; digitalizare iv., n cazurile cu IC mai puin sever dar cu fv > 100/min.; betablocante iv., n absena contraindicaiilor (IC sever, oc, bronhospasm, BAV); heparin.

COMPLICAIILE ARITMICE

Aritmiile ventriculare maligne Factori cauzali: substratul aritmogen indus de necroz i ischemie:

focar de automatism; circuit de reintrare; ESV; variaii n lungimea i frecvena ciclului cardiac;

factorul declanator:

modulatori ai substratului aritmogen i factorului declanator:

ischemia; dezechilibrul electrolitic; variaii n activitatea sistemului nervos autonom; disfuncia VS.

COMPLICAIILE ARITMICE

Aritmiile ventriculare maligne Tahicardia ventricular: inciden:10 40% din pacienii cu IMA; dup momentul apariiei n raport cu IMA: - TV precoce (primele 24 ore) frecvent cu evoluie favorabil;
-

TV tardiv asociat disfunciei de pomp, cu prognostic sever mortalitate 30%

COMPLICAIILE ARITMICE

Aritmiile ventriculare maligne Fibrilaia ventricular: Forma primar:

-

inciden: 10%; la bolnavii fr insuficien cardiac sau oc cardiogen; prognostic bun.

Forma secundar:
-

n infarctele anterioare, cu insuficien ventricular stng sau oc cardiogen; mai frecvent n IMA cu Fa, BRS sau BRD nou aprute, IMA de VD; prognostic sever mortalitate 60% n spital.

TV I FV - TRATAMENT
FV EE nesincronizat 200 - 300 - 360 J Resuscitare cardiorespiratorie EE nesincronizat 200 - 300 - 360 J EE nesincronizat 100 - 360 J
Xilin iv., bolus 1-1,5 mg/kg, repetat la 10 min., urmat de piv 2-4 mg/min. Procainamid iv.20-30 mg/min., urmat de piv. 1- 4 mg/min. Amiodaron iv. 150 mg n 10 min, apoi 1 mg/min, 6 ore, urmat de 0,5 mg/min. EE sincronizat 50 360 J

TV: Susinut, polimorf Susinut, monomorf cu angin, TAS< 90 mmHg / EPA fr angin, TAS > 90 mmHg, fr EPA

COMPLICAIILE ARITMICE

Tulburrile de conducere atrio-ventricular Substrat:

organic necroz sau ischemie n relaie cu gradul de precondiionare; funcional creterea tonusului vagal n primele ore.

Blocul atrio-ventricular gradul II Mobitz I:

inciden: 16-21%; complic infarctele postero-inferioare; este de regul tranzitoriu.

Blocul atrio-ventricular gradul II Mobitz II: inciden: 1%;

complic infarctele anterioare; evolueaz frecvent spre BAVT.

COMPLICAIILE ARITMICE

Tulburrile de conducere atrio-ventricular Blocul atrio-ventricular total:

inciden: 5-15%, mai sczut dup tromboliz; semnificaie prognostic diferit n funcie de localizarea IMA: - Inferior VD: adeseori reversibil, mai frecvent n primele ore post IMA; mortalitate 15%, mai crescut n BAVT + IMA de VD; - Anterior: inciden 5%; obinuit ireversibil; risc crescut de asistol sau tahicardie ventricular; mortalitate crescut 60-80%.

COMPLICAIILE ARITMICE

Tulburrile de conducere intraventricular Blocurile de ramur:

inciden: 5-10%; n infarctele anterioare, ntinse, cu mortalitate acut ridicat; pot progresa spre BAVT, mai ales cnd se asociaz cu BAV I; se asociaz cu o frecven crescut a FV primare; BRD nou aprut n IMA crete semnificativ mortalitatea.

BRADIARITMIILE DIN IMA - TRATAMENT

Medicamentos: atropin, bromur de ipratropiu; Cardiostimulare electric temporar indicaii: Clasa I:

Asistola BAVT Blocul de ramur bilateral (BRD/BRS) Blocurile trifasciculare BAV II Mobitz II
Blocurile bifasciculare noi sau de vechime incert Bloc de ramur nou aprut sau de vechime incert TV persistent (overdrive atrial sau ventricular) Pauze sinusale > 3 sec, recurente, neinfluenate de atropin

Clasa II:

BRADIARITMIILE DIN IMA - TRATAMENT

Cardiostimulare electric temporar:

Clasa III (contraindicaii):

BAV I asimptomatic BAV II Mobitz I asimptomatic Ritm idioventricular accelerat Blocul de ramur sau fascicular preexistent

Indicaiile cardiostimulrii electrice permanente postinfarct

Clasa I
BAV gr III persistent BAV gr. II Mobitz II BAV grad nalt tranzitor asociat cu bloc de ramur BAV simptomatic

Clasa II
BAV grad nalt persistent cu localizare la nivelul nodului atrioventricular

Clasa III
Tulburri de conducere AV tranzitorii fr blocuri de ramur sau cu HBAS BAV grad I asociat cu bloc de ramur vechi

COMPLICAIILE HEMODINAMICE

Insuficiena cardiac (acut i cronic)

ocul cardiogen

DISFUNCIA VS i IC - fiziopatologie
OCLUZIE CORONAR
AKINEZIE /DISKINEZIE SEGMENTAR

REMODELARE VS VOLUM TELE DIASTOLIC I TELESISTOLIC

DEBIT SISTOLIC
CATECOLAMINE EXPANSIUNEA ZONEI DE NECROZ

TAHICARDIE
INOTROPISM

DEBIT SISTOLIC

DEBIT CARDIAC
PTDVS

TENSIUNE PARIETAL FRACIE DE EJECIE

COMPLICAIILE HEMODINAMICE N IMA

IC l/min/m2 I NORMAL II HIPERTENSIUNE PULMONAR

SUPRAVEGHERE

NITROGLICERIN iv. NITROPRUSIAT FUROSEMID MORTALITATE 10,1%

MORTALITATE 2,2% 2,2 III HIPOPERFUZIE PERIFERIC

IV HIPERTENSIUNE PULMONAR I HIPOPERFUZIE PERIFERIC NITROGLICERIN iv. DOPAMIN DOBUTAMIN CONTRAPULSAIE REVASCULARIZARE DE URGEN

EXPANDARE VOLEMIC

MORTALITATE 22,4%

0 dup Forrester J.S. i col.; 1976, modificat 18

MORTALITATE 55,5%
PCP mmHg

TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE

I. cu TAS > 100 mmHg FUROSEMID 20 40 mg iv. NITROGLICERIN 5g/min.

Limite scderea TAS cu sub 90 mmHg, tahicardia >100/ min.

INHIBITORI ECA DIGOXIN 0,5 mg iv lent., ulterior iv / po. cu pruden:

dac exist cardiomegalie, galop ventricular fibrilaie atrial cu ritm rapid, sau insuficiena cardiac precede IMA; Atenie la toxicitatea digitalic!

TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE II. cu TAS < 100 mmHg

TAS < 80 mmHg: NORADRENALIN iv.2-20g/Kg/min.

TAS > 80 mmHg: DOPAMIN iv. i/sau DOBUTAMIN iv.

5-15g/Kg/min.
2-10 g/Kg/min.

CONTRAPULSAIA AORTIC CU BALON REVASCULARIZARE MIOCARDIC DE URGEN - coronarografie - angioplastie primar sau by-pass

OCUL CARDIOGEN

Definiie: necroza a > 40% din masa miocardic a VS asociat cu TAS < 90 mmHg, index cardiac (IC) < 2 l/min/m2, PCP > 18 mmHg i semne de hipoperfuzie periferic: cerebrale: agitaie, tulburri ale strii de contien, renale: oligoanurie < 20 ml/or, cutanate: tegumente palide/cianotice, reci; digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale, HDS.

Inciden: 7-10%; Mortalitate: 60-80%;

OCUL CARDIOGEN

Factori de risc pentru dezvoltarea ocului cardiogen:

vrsta naintat; infarct miocardic n antecedente; sex feminin; diabet zaharat; localizarea anterioar a IMA; FE < 35% i absena hiperkineziei compensatorii; ocluzia coronarian persistent.

ocul cardiogen postIMA - mecanisme

Disfuncie miocardic Sistolic Diastolic
debitului sitolic volumului-btaie
Mecanisme compensatorii
- activare simpatic - activarea SRAA

PTDVS congestie pulmonar

Ischemie

hipoxemie

vasoconstricie compensatorie retenie de fluide

Progresia insuficienei cardiace

deces

oc cardiogen

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGEN

CORECIA CAUZELOR PRECIPITANTE: hipovolemie, tahi/bradiaritmie, defect mecanic(ruptur de sept sau muchi papilar), tamponad, IMA de VD; SUPORT INOTROP POZITIV MEDICAMENTOS:

NORADRENALIN iv. 2-20g/Kg/min., dac TAS 80 mmHg; DOPAMIN iv. 5-15g/Kg/min., dac TAS 90 mmHg oligurie; DOBUTAMIN iv. 2-10g/Kg/min., cnd TAS > 80 mmHg; MILRINONE iv. 0,25-0,75 g/Kg/min.; AMRINONE iv. bolus 0,75 mg/Kg n 2-5 min., apoi 5-10 g/Kg/min.

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGEN CORECIA ACIDOZEI SUPRIMAREA MEDICAIEI CARE POATE AGRAVA STAREA DE OC:

Inhibitori ECA Blocante beta adrenergice Antiaritmice inotrop negative Antagonitii canalelor de calciu Nitroglicerin, nitroprusiat

REVASCULARIZARE MIOCARDIC DE URGEN

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGEN

Reperfuzia miocardic n ocul cardiogen:

Tromboliza

nu influeneaz mortalitatea n ocul cardiogen; scade incidena ocului cardiogen post IMA.

PTCA primar cu stent

amelioreaz supravieuirea pe termen lung nu influeneaz mortalitatea precoce post IMA.

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGEN

Balonul de contrapulsaie intraaortic: amelioreaz IVS i mortalitatea n asociere cu tromboliza sau PTCA primar; mecanism: reduce postsarcina sistolic; crete presiunea perfuziei diastolice; amelioreaz debitul sistolic; crete perfuzia coronar.

Balonul de contrapulsaie aortic

dispozitiv mecanic care scade necesarul miocardului n O2, crete debitul cardiac , crete aportul de O2 n coronare

balon cilindric din polietilena plasat intraaortic, la 2 cm de artera subclavie stng i care contrapulseaz: se desumfl n sistol crescnd debitul sanguin anterograd i reducnd postsarcina. se umfl n diastol, crescnd debitul sanguin ctre coronare.

cu ajutorul unui transductor de presiune de la nivelul distal al cateterului, exist un mecanism controlat de umplere cu heliu a balonului, gaz usor mobilizabil, cu vscozitate mic i cu risc redus de a provoca embolie gazoas n caz de ruptur.

Balonul de contrapulsaie aortic

Contraindicaii majore: - insuficiena aortic sever - disecia de aort - boala ocluziv aorto-iliac sever Contraindicaii relative: - anevrism de aort - grafturi vasculare la nivelul aortei - grafturi aorto-femurale Complicaii: - ischemie acut - ocluzia arterei renale - embolie cerebral, - disecie de aort sau artere iliace - tromboz, trombembolie periferic

COMPLICAIILE MECANICE

Anevrismul ventricular stng

Pseudoanevrismul cardiac

Regurgitarea mitral (ruptura de muchi papilar)

Ruptura septului interventricular

Ruptura de perete liber

COMPLICAIILE MECANICE POST IMA

Anevrismul i pseudoanevrismul: Inciden: 3-15% Localizare: anterioar/apical 85-95% posterioar/inferioar 5-15% Clinic: diskinezis apical palpabil; insuficien cardiac refractar; recurena angina aritmii ventriculare maligne, recurente; embolii sistemice. ECG: infarct acut/subacut, ngheat ECO 2D: dimensiuni, localizare, trombi, stare contractil a segmentelor restante EVOLUIE: mortalitate peste 75% la 1 an

TRATAMENTUL ANEVRISMULUI/ PSEUDOANEVRISMULUI VENTRICULAR

TRATAMENT CHIRURGICAL (rezecie, patch endoventricular, CABG): n cazurile cu TV necontrolate de medicaie, angin invalidant, IC refractar TRATAMENT MEDICAL: n anevrismele mari, cu miocardic restant hipokinetic;

anticoagulare 6 luni pentru cazurile cu trombi protruzivi, aspirin; amiodaron defibrilator implantabil.

PSEUDOANEVRISM urgen chirurgical

RUPTURILE CARDIACE
DE SEPT INTERVENTRICULAR
Prevalena Vechimea IMA (zile)

DE PERETE LIBER 1 -3% 36 50% 25%

DE MUCHI PAPILAR 4% 35 25% 50%

1 2% 35 66% 90%

IMA anterior Suflu nou Freamt palpabil IMA recurent

da
25%

nu
25%

rar
50%

RUPTURILE CARDIACE
DE SEPT INTERVENTRICULAR
ECO 2D

DE PERETE LIBER revrsat pericardic

DE MUCHI PAPILAR Flail VM prolaps VM

vizualizeaz DSV

DOPLLER
CATETERISM

detecteaz untul
O2 crescut n VD 90% 50%

jet de regurgitare n AS
PCP

MORTALITATE medical chirurgical

> 90% ?

90% 40 90%

TRATAMENTUL RUPTURILOR CARDIACE

DE SEPT INTERVENTRICULAR
NTG iv. DOBUTAMINA CONTRAPULSAIE AORTIC

DE PERETE LIBER

DE MUCHI PAPILAR

DA
DA DA

DA
DA DA

CHIRURGIE CARDIAC

DA

DA

DA

COMPLICAIILE MECANICE POST IMA

Insuficiena mitral acut:

Clasificare - reversibil: disfuncie de pilier; dilatare de inel mitral; distorsiune geometric sistolic. - ireversibil: ruptur de pilier i/sau cordaje. Inciden: ecocardiografic 40-60%, clinic 20%; forma ireversibil 1%. Mortalitate: 30-70% (5% din IMA), crescnd cu vrsta, mrimea infarctului, asocierea ocului cardiogen i insuficienei multiorganice de sistem.

COMPLICAIILE MECANICE POST IMA

Ruptura de perete liber ventricular:

Factori de risc: sexul feminin; vrsta naintat; trecut de HTA; primul IMA; prezentat la cteva zile. Evoluie: rupturhemopericarddisociaie electromecanic deces

COMPLICAIILE PERICARDICE
Pericardita precoce Pericardita tardiv (Sdr. Dressler)

COMPLICAIILE TROMBOEMBOLICE
Embolii pulmonare
Embolii sistemice

PERICARDITA PRECOCE POST IMA

Prevalen clinic: 5-25%. Vechimea IMA (zile): 3-5 Diagnostic:

durere pleuritic, variaz cu poziia/ respiraia; frectur pericardic: 10-30%; aritmii cardiace: Fa, aritmii ventriculare; revrsat pericardic: 30-33% prin ruptur/decompensare; tamponad: rar; prin hemopericard.
oprirea anticoagulrii; aspirin 650 mg. x 4 6/zi; indometacin 75 150 mg/zi; corticosteroizi

Tratament:

Prognostic: IMA ntins, cu FE , mai ales complicat cu IC

PERICARDITA TARDIV POST IMA (SDR. DRESSLER)

Debut la 2-10 sptmni post IMA Pleuro-pericardit acut febril Etiologie autoimun Tendin la recidiv Tratament: aspirin 2-3gr./zi sau corticoterapie

COMPLICAIILE TROMBOEMBOLICE

Emboliile pulmonare:
Inciden redus 1% (anticoagulare profilactic). Etiologie: TVP a membrelor inferioare, tromboza AD, VD.

Emboliile sistemice:
Inciden 5% Etiologie: trombi VS, AS (Fa) Localizare: cerebral, mezenteric, renal, ileofemural.

Tratament: anticoagulare, tromboliz, chirurgical

INFARCTUL DE VD

Diagnosticat ECG n 50% din IMA inferioare (V4R la 10

ore sensibilitate 70%, specificitate 100%).

Complicaii hemodinamice majore: 10-15%. Crete de 5 ori mortalitatea n IMA inferior. Indicaie major pentru revascularizare miocardica. Diagnostic:
Clinic: distensie jugular, hipotensiune, galop VD, IT Radiologic: cmpuri pulmonare clare ECG: V4R ST supradenivelat 1mm + IMA inferior Ecografic: VD dilatat, hipokinetic, SIA convex spre AS, unt dreapta-stnga prin foramen ovale patent

IMA de VD

INFARCTUL DE VD

Obiective i pariculariti terapeutice:

Expandare volemic: rapid (200 ml/ 10 min., pn la 1-2l), ulterior lent (200 ml/ or). Dobutamin 2-10 g/Kg/min. Conversia electric a Fa (1/3 din pacieni) Cardiostimulare electric n BAVT Contrapulsaie aortic cu balon Revascularizare miocardic de urgen

INFARCTUL DE VD

Se vor evita, n special n prezena hipotensiunii arteriale:

morfina (n doze mari) diureticele inhibitorii de ECA nitroglicerina, nitraii retard, nitroprusiatul dopamina crete rezistena vascular pulmonar, agravnd IVD

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FR SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

Markeri de necroz miocardic crescui cu ecg:

unde T gigante, negative, n derivaiile precordiale subdenivelare ST persistent n derivaiile adiacente aceluiai teritoriu subdenivalare ST n toate derivaiile cu excepia aVR unde ST este supradenivelat (LM, echivalen LM)

Particulariti terapeutice:
Anticoagulante, antiagregante, betablocante,nitrai Tromboliza nu este indicat PTCA cu stent indicaie de elecie

IMA non-Q