MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican

URGENE HIPERTENSIVE
Protocol clinic instituional

Chiinu 2009

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

CUPRINS
Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnoza A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale A.4. Utilizatorii A.5. Scopurile protocolului A.6. Data elaborrii protocolului A.7. Data revizuirii urmtoare A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.9. Definiiile folosite n document A.10. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.2. Seciile profil general B.4. Departamentul de medicin urgent, seciile specializate i ATI C. 1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit n urgenele hipertensive C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea C.2.2. Managementul n caz de urgen hipertensiv C.2.3. Anamneza C.2.3. Examenul clinic C.2.4. Investigaiile paraclinice C.2.5. Tratamentul UH C.2.5. Criteriile de nlturare a UH i stabilizarea strii pacientului C.2.6. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Secii profil general D.4. Departamentul de medicin de urgen, seciile ATI E. INDICATORII DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI BIBLIOGRAFIA 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 8 8 8 8 8 8 9 10 10 13 13 14 14 14 16 17

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

Abrevierile folosite n document ABC AMP AMU ATI DAA DMU FR ECG ESH/ ESC HTA ICA IR JNC OMS Ps PVC SCA TA TAd TAs UH Airway, Breathing, Circulation asistena medical primar asistena medical de urgen anestezie - terapie intensiv disecia acut de aort departamentul de medicin urgent frecvena respiratorie electrocardiograma European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology hipertensiune arterial insuficiena cardiac acut insuficiena renal Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure Organizaia Mondial a Sntii puls presiunea venoas central sindrom coronarian acut tensiune arterial tensiune arterial diastolic tensiune arterial sistolic urgena hipertensiv

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din colaboratorii catedrei Urgene medicale a USMF Nicolae Testemianu i ai Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional.
Protocolul instituional este elaborat n conformitate cu protocolul clinic naional, ghidurile internaionale actuale privind hipertensiunea arterial la persoanele. A. PARTEA NTRODUCTIV

A.1. Diagnoza: Urgena hipertensiv (aduli) Exemple de diagnoze clinice: 1. Hipertensiune arterial esenial gr. II, risc vital nalt, urgen hipertensiv (data). 2. Hipertensiune arterial esenial gr. III, risc vital nalt, urgen hipertensiv (data). ICA. Edem pulmonar acut (data). 3. Urgen hipertensiv de etiologie neidentificat (data) etc. A.2. Codul bolii (CIM 10): I10.00 I15.00 (I15.1, I15.2, I15.8, I15.9) A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major A.4. Utilizatorii: policlinica consultativ; departamentull de medicin urgent; seciile Spitalului Clinic Republican; seciile specializate ATI ale SCR.
3

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

A.5. Scopurile protocolului: 1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de tratament conform recomandrilor protocolului clinic naional UH n prima or de dezvoltare a UH n SCR 2. Sporirea numrului de medici i felceri care indic i efectueaz tratamentul UH conform recomandrilor protocolului clinic naional UH; 3. Reducerea numrului de decese prin UH la etapa prespitaliceasc i spitaliceasc; 4. Majorarea numrului de pacieni spitalizai pe parcursul primelor 3 ore dup dezvoltarea UH cu afectarea acut a organelor-int. A.6. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.7. Data revizuirii urmtoare: mai 2011 A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului Numele Funcia Dr. Gheorghe Ciobanu, doctor habilitat director CNPMU, ef Catedr Urgene Medicale USMF n medicin Nicolae Testemianu, profesor universitar, specialist principal n medicina de urgen, MS RM Dr. Lev Crivceanschi, doctor n medici- confereniar universitar, Catedra Urgene Medicale USMF n Nicolae Testemianu Dr. Eugenia Ciubotaru ef Secie Serviciul Republican AVIASAN CNPMU, asistent universitar Catedra Urgene Medicale USMF Nicolae Testemianu Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat ef Departament Insuficien Cardiac, Institutul de Cardion medicin, profesor universitar logie, Specialist principal n cardiologie al MS RM Dr. Petru Crudu vice director, Centrul Naional Management n Sntate Dr. Ala Nemerenco director, Clinica Universitar de Medicin de Familie, specialist principal n medicina de familie al MS RM Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni: Numele Dr. Alexandru Carau, doctor habilitat n medicin Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Valentin Gudumac, doctor habilitat n medicin, Dr. Ion Zatusevschi, doctor n medicina Dr. Iurie Osoianu Dr. Maria Bolocan Funcia ef Departament Hipertensiuni Arteriale, Institutul de Cardiologie ef, Catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n farmacologie al MS RM profesor universitar, Catedra Diagnostic de Laborator Clinic, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, Catedra Cardiologie, specialist principal n diagnostic funcional al MS RM vice director, Compania Naional de Asigurri n Medicin director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Numele i semntura

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat: Denumirea Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

A.9. Definiiile folosite n document Urgena hipertensiv este determinat de intensitatea creterii tensiunii arteriale, de afectarea st rii generale i vasculare i nu de nivelul tensiunii arteriale la momentul actual [10,11]. Urgena hipertensiv cu afectarea acut a organelor-int (hypertensive emergencies) este definit ca forma sever a TA nalt, asociat cu afectarea acut a organelor-int [10,12]. Urgen hipertensiv fr afectarea acut a organelor-int (hypertensive urgencies) este definit ca forma sever a TA nalt, fr asocierea cu afectarea acut a organelor-int [10,11]. A.10. Informaia epidemiologic UH pot aprea n orice form de hipertensiune arterial. Incidena este mare (20-25%) n cadrul formelor secundare de HTA (ex. feocromocitom, HTA renovascular) i mult mai mic (sub 1%) n HTA esenial. n UH afectarea acut a unui organ-int se ntlnete n 83% cazuri. Dou organe int sunt afectate n 14% cazuri. Implicarea poliorganic (> 3 organe) se ntlnete la 3% din pacienii cu urgene hipertensive [1]. Pentru fiecare 20 mm Hg a TA sistolice i 10 mm Hg a TA diastolice ridicate de la 115/75 mm Hg, rata mortalitii prin cardiopatie ischemic i boli cerebrovasculare se dubleaz [2]. Morbiditatea i mortalitatea prin UH depinde de afectarea organelor- int i de gradul TA. Sub controlul TA i complianei medicamentoase, rata de supravieuire la pacienii cu urgene hipertensive reprezint 70% [3]. Rata mortalitii n caz de urgene hipertensive netratate constituie 79% pe an [4]. Rata supravieuirii de 5 ani printre toi pacienii ce prezint urgene hipertensive este de 74% [5]. Studiile efectuate de OMS arat, c aproximativ 62% de accidente cerebrovasculare i 49% de evenimente acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterial [8]. B. PARTEA GENERAL Descriere Protecia personalului 1. Diagnosticul 1.1. Examenul primar i secundar B.2. Seciile profil general Motive Paii Protejarea personalului me- Obligatoriu: dical n timpul contactului Protecia personalului prin utilizarea cu pacientul articolelor de protecie (mnui, halate) Diagnosticul UH permite aplicarea interveniilor medicale rapide ce contribuie la reducerea complicaiilor Pentru evaluarea i diagnosticul afectrii acute a organelor-int Obligatoriu: Anamneza (caseta 1) Examenul clinic (caseta 2) Examinrile de laborator (caseta 3) Examinrile instrumentale (caseta 3)

1.2. Examinrile paraclinice

Scderea pre-sarcinii i pro- Obligatoriu: filaxia edemului cerebral Cu ridicarea extremitii cefalice la 40O 2.2. Urgenele hipertensive fr Beneficiile tratamentului Obligatoriu: i cu afectarea acut a organelor- HTA se datoreaz scderii Fluxul de oxigen 2- 4 l/min TA per se. int Tratamentul medicamentos (caseta 4) pn la nlturarea UH (caseta 16) n prezena cefaleei vezi protocolul Cefaleea n prezena greurilor i vomei vezi protocolul Dereglri Dispeptice La necesitate, consultaia medicului cardiolog i reanimatolog
5

2. Tratamentul 2.1. Poziia pacientului

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

3. Transferarea n secia specializat ori ATI (pacienii cu UH cu afectarea acut a organelorint)

Stabilizarea i monitoriza- Obligatoriu: rea funciilor vitale permit Aprecierea criteriilor de stabilizare i evaluarea complicaiilor i asigurarea posibilitilor de transport transportarea pacientului n (casetele 16, 17) secia de profil Monitorizarea pacientului (caseta 18)

B.4. Departamentul de medicin urgent, seciile specializate i ATI Descriere Motive Paii Protejarea de contact cu li- Obligatoriu: Protecia personalului chidele biologice, de expu- Protecia personalului prin utilizarea nere la ageni infecioi se articolelor de protecie (mnui, mti, efectueaz n timpul contac- ochelari, halate) tului cu pacientul 1. Diagnosticul 1.1. Examenul primar i Diagnosticul UH permite Obligatoriu secundar aplicarea interveniilor me- Anamneza (caseta 1) dicale rapide ce contribuie Examenul clinic (caseta 2) la reducerea complicaiilor 1.2. Examinrile paraclinice Pentru evaluarea i diagnos- Examinrile de laborator (caseta 3) ticul afectrii acute a orga- Examinrile instrumentale (caseta 3) nelor-int 1.3. Consultaia specialitilor Pentru corecia tratamentu- Obligatoriu: lui programat i nlturarea Cardiolog complicaiilor Neurolog Neurochirurg Reanimatolog Opional: Endocrinolog Ginecolog 2. Tratamentul 2.1. Poziia pacientului Scderea pre-sarcinii i pro- Obligatorii: filaxia edemului cerebral Cu ridicarea extremit ii cefalice la 40O 2.2. Urgena hipertensiv fr Beneficiile tratamentului Obligatoriu: afectarea acut a organelor-int UH se datoreaz scderii Fluxul de oxigen 2- 4 l/min TA per se. Tratamentul medicamentos (caseta nr.4) pn la nlturarea UH (caseta 16) n prezena cefaleei vezi protocolul Cefaleea n prezena greurilor i vomei vezi protocolul Dereglri Dispeptice 2.3. Urgena hipertensiv cu Beneficiile tratamentului Obligatoriu: afectarea acut a organelor-int UH se datoreaz scderii Tratamentul medicamentos se admiTA per se. nistreaz conform principiilor de management (caseta 5) UH asociat cu encefalopatia hipertensiv (caseta 6) Insuficiena ventricular stng acut hipertensiv (caseta 7)
6

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

UH asociat cu infarctul miocardic acut sau angina instabil (caseta 8). Tratamentul UH se asociaz cu tratamentul SCA vezi protocolul UH asociat cu disecia acut de aort (caseta 9). Tratamentul UH se asociaz cu DAA vezi Protocolul tratament al diseciei acute de aort UH asociat cu hemoragia subarahnoidian sau AVC (caseta 10). Tratamentul UH se asociaz cu tratamentul de baz al urgenelor vasculare cerebrale vezi protocolul Preeclampsie, eclampsie (caseta 11). Tratamentul UH se asociaz cu tratamentul de baz al eclampsiei vezi protocolul UH n criza acut de feocromocitom (caseta 12). Tratamentul UH se asociaz cu tratamentul de baz al edemului cerebral vezi protocolul UH n caz de utilizare a drogurilor de tip amfetamin, LSD, Cocain sau Extasy (caseta 14). Tratamentul UH se asociaz cu tratamentul de baz al intoxicaiei acute vezi protocolul Hipertensiunea peri-operatorie (caseta 13) UH n IR acut sau cronic (caseta 15). Tratamentul UH se asociaz cu tratamentul de baz al IR acute sau cronice vezi protocolul 2.4. Tratamentul complicaiilor ocul cardiogen (vezi protocolul oc cardiogen) Moartea subit cardiac (vezi protocolul Moartea subit cardiac) 3. Transportarea pacientului Stabilizarea i monitoriza- Obligatoriu: rea funciilor vitale permite Aprecierea criteriilor de stabilizare i n secia specializat evaluarea complicaiilor i asigurarea posibilitilor de transport transferarea pacientului n (casetele 16, 17) secia terapie intensiv. Monitorizarea pacientului (caseta 17)

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

C. 1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit n urgenele hipertensive

URGENELE HIPERTENSIVE

1. Fluxul de oxigen 2. Captopril sau Nicardipin sau Metoprolol sau Clonidin 3. Furosemid

MANIFESTRILE CLINICE DE AFECTARE ACUT A ORGANELOR-INT

DA

NU
Supravegherea n dinamic

Verificarea tipului de UH Protocolul ABC Asigurarea accesului intravenos Tratamentul medicamentos de urgen Monitorizarea TA Spitalizarea urgent n secia terapie intensiv sau ATI pe lng departamentul de cardiologie

NU

TA stabil Tratament programat

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea [10] Urgena hipertensiv cu afectarea acut a organelor-int (hypertensive emergencies) Urgena hipertensiv fr afectarea acut a organelor-int (hypertensive urgencies) C.2.2. Managementul n caz de urgen hipertensiv: 1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale; 2) verificarea tipului de UH; 3) managementul UH conform afect rii organelor-int i a comorbiditilor; 4) verificarea cauzelor de instalare a UH (vezi protocolul de HTA). C.2.3. Anamneza Caseta 1. Anamneza HTA esenial sau secundar; vechimea HTA; tratamentul efectuat i rspunsul TAs i TAd la remediile antihipertensive, doze de medicaie; tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent.
8

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

C.2.3. Examenul clinic Caseta 2. Examenul clinic: Simptome generale: febra; diaforeza; paliditatea; acufene; epistaxis. Simptome cardiace: durerea toracic; dispneea; edemul pulmonar; palpitaiile; dereglrile de ritm; TA majorat ; TA medie majorat . Simptoamele cerebrale: cefaleea; ameelile; greaa, voma; dereglrile de contiin: (confuzie, somnolena, obnubilarea, stupoarea, coma) ; deficitele de focar; convulsiile. Simptoamele renale: oliguria; hematuria; proteinuria; dezechilibrele electrolitice; azotemia; uremia. Simptoamele oftalmice: sclipirea; scotoamele; vederea nceoat; defectele vizuale; diplopia; amauroza. Examenul clinic obiectiv: controlul TAs i TAd ( TAs > 140, TAd > 95 mmHg); controlul pulsului periferic: radial, femural; statusul neurologic, reflexele i simptomele de focar; zgomote i sufluri cardiace, sufluri vasculare pe arterele renale, carotide sau femorale; semne de retenie lichidian sau de deshidratare.

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

C.2.4. Investigaiile paraclinice Caseta 3.. Investigaiile paraclinice: Pentru seciile generale Examenul instrumental - Obligatoriu ECG:semne de hipertrofie ventricular stng, semne de ischemie acut a miocardului; fundoscopia: hemoragie, exsudate, edem papilar. Examenul de laborator - Recomandat analiza general a sngelui; sumarul urinei. Pentru DMU, secia ATI i alte secii spitaliceti se vor aduga pentru verificarea cauzei de cretere a TA i prezena complicaiilor Examen instrumental - Recomandat la necesitate: radiografia cutiei toracice, ultrasonografia abdominal, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear. Examen de laborator - Obligatoriu analiza general a sngelui; analiza biochimic: creatinina, ureea, electroliii, glicemia, aldosteronul, catecolaminele, ALT, AST, bilirubina; sumarul urinei; Recomandat la necesitate: coagulograma (timpul protrombinic, timpul de tromboplastin parial activat, timpul de trombin, Ddimerii, complexele fibrin-monomerice timpurii, fibrinogenul); screeningul toxicologic; testul de sarcin; testul pentru depistarea disfunciei endocrine. C.2.5. Tratamentul UH Caseta 4. Tratamentul UH fr afectarea acut a organelor - int (hypertensive urgencies) 1. Spitalizarea nu este obligatorie. 2. Reducerea TA se realizeaz treptat. 3. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 4. Examenul primar. Protocol ABC - controlul: Ps, TA, FR. 5. Fluxul de Oxigen - 4 1/min. 6. Remediile antihipertensive se administreaz oral: a. Captopril 6,25 - 25 mg s/l sau oral, sau; Nicardipina 20 mg oral, sau; Metoprolol 50 - 100 mg oral sau s/l, sau; Clonidin 0,1 - 0,2 mg oral, urmat cte 0,1 mg la fiecare 60 min (max. 0,6 mg)(contraindicat n encefalopatia hipertensiv i AVC). b. Furosemid 40 mg oral. Caseta 5. Principiile managementului UH cu afectarea acut a organelor-int (hypertensive emergencies) [10] 1. La pacienii cu complicaiile extracerebrale i disfunciile organelor extracerebrale: reducerea TAs se realizeaz rapid cu 20 - 25% n primele 2 ore sau reducerea TAd se realizeaz rapid pn la 100 110 mm Hg n primele 2 ore; 2. La pacienii cu afectarea acut a creierului terapia antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile antihipertensive se administreaz n afectarea acut a creierului numai la creterea TA peste 220/130 mm Hg i reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn la stabilizarea PAd sub 130 mm Hg; 3. La pacienii cu encefalopatie hipertensiv reducerea TA se va realiza treptat cu 20% pn la TAd 100 mm Hg n 2 ore.
10

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

Caseta 6. Tratamentul UH asociat cu encefalopatie hipertensiv 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v n perfuzie, sau; Enalaprilat 0,615-1,25 mg i/v, sau; Labetalol 50 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 15 min (max. 300 mg), sau; Furosemid 40-80 mg i/v. Caseta 7. Tratamentul UH asociat cu Insuficiena ventricular stng acut hipertensiv 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC - controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Nitroglicerin spray 0,4 mg s/1 la 5 -10 min, max. n 3 prize, sau; Nitroglicerin 5 - 100 mcg/min i/v n perfuzie, sau; Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v n perfuzie, sau; Enalaprilat 0,615-1,25 mg i/v. 6. Furosemid 40-80 mg i/v. Caseta 8. Tratamentul UH asociat cu infarctul miocardic acut sau angina instabil 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Nitroglicerin 5 - 100 mcg/min i/v n perfuzie sau; Nitroglicerin aerosol 0,4 mg s/1 la 5 -10 min, max n 3 prize, sau; Metoprolol 5 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 5 min (max. 15 mg), sau; Esmolol 50 - 300 mcg/min i/v n perfuzie, sau; Labetalol 50 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 15 min (max 300 mg). 6. Protocol de tratament al sindromului coronarian acut. Caseta 9. Tratamentul UH asociat cu disecia acut de aort 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v n perfuzie, sau; Esmolol 250 - 500 mcg/kg timp de prima min, apoi n perfuzie, sau; Trimetafan 0,5 5 mg/min n perfuzie. 6. Protocol de tratament al diseciei acute de aort. Caseta 10. Tratamentul UH asociat cu hemoragia subarahnoidian sau AVC 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
11

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

5. Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v n perfuzie, sau; Enalaprilat 0,615-1,25 mg i/v, sau; Labetalol 50 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 15 min (max. 300 mg). 6. Urapidil 12,5 25 mg i/v. Caseta 11. Tratamentul preeclampsiei i eclampsie 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Dihidralazin 6,25 12,5 mg i/m,i/v, n perfuzie, sau; Sulfat de Magneziu 4 - 6 g i/v lent n 15-30 min i urmat 1-2 g/h i/v n perfuzie (max. 8 - 10 g n 24 h), sau; Verapamil 5 10 mg i/v. 6. Diazepam 10 20 mg i/v. 7. Protocol de tratament al eclampsiei. Caseta 12. Tratamentul UH n criza acut de feocromocitom 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Fentolamin 1 5 - 10 mg i/v, sau; Labetalol 50 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 15 min (max 300 mg). Caseta 13. Tratamentul hipertensiunii peri-operatorii 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat . 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Esmolol 50 - 300 mcg/kg/min i/v n perfuzie, sau; Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v n perfuzie, sau; Verapamil 5 10 mg i/v, sau; Labetalol 50 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 15 min (max 300 mg).
Caseta 14. Tratamentul UH n caz de utilizare a drogurilor de tip amfetamin, LSD, cocain sau

Extasy 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitiilor cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat . 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Metoprolol 5 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 5 min (max. 15 mg), sau; Esmolol 50 - 300 mcg/kg min i/v n perfuzie, sau; Labetalol 50 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 15 min (max 300 mg).

12

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

C.2.5. Criteriile de nlturare a UH i stabilizarea strii pacientului Caseta 15. Tratamentul UH n insuficiena renal acut sau cronic 1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitiilor cefalice la 40. 2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR. 3. n prezena semnelor de detres vital: a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. 4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min. 5. Fenoldopam 0,1 1,7 mcg/kg/min i/v n perfuzie, sau; Labetalol 50 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 15 min (max. 300 mg). Caseta 16. Criteriile de nlturare a UH i stabilizarea strii pacientului 1. Examenul clinic i paraclinic: ameliorarea strii generale; nlturarea sau ameliorarea manifestrilor cardiace: (durerea precordial, tahicardia, Ps, alura ventricular); rspunsul pozitiv n serie pe traseu ECG (segmentul ST). 2. nlturarea sau ameliorarea manifestrilor neurologice: cefalee; dereglrile de contiin; tulburrile de vedere; disartria; deficitele de focar; greaa, voma. 3. nlturarea sau ameliorarea manifestrilor renale: diureza; creatinina. C.2.6. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului Caseta 17. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului: Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu urgena hipertensiv cu afectare acut a organelor-int (hypertensive emergencies). Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard n poziie cu ridicare extremitii cefalice la 40. Supravegherea pacientului n timpul transportrii: starea de contiin; coloraia tegumentelor; auscultaia cardio-pulmonar; controlul: Ps, TA, FR; monitorizarea ECG; oxigenoterapia; perfuzia continu; supravegherea ventilaiei mecanice. Pacienii cu urgen hipertensiv cu afectare acut a organelor-int (hypertensive emergencies) vor fi spitalizai n secia de terapie intensiv.

13

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic profil general Aparataj, utilaj. tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop. D.1. secii profil Truse: general trus medical de urgen; set echipament pentru oxigenoterapie; Consumabile: oxigen; mnui. Medicamente: tab. Captopril, sau; tab. Nicardipin, sau; tab. Metoprolol, sau; tab. Clonidin; tab. Furosemid. Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj. tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; Eco-cardiograf cu Doppler; D.4. Departamen- aparat Doppler+2D duplex vascular; tul de medicin de ultrasonograf; complex RMN; urgen, seciile tomograf computerizat spiralat; ATI oftalmoscop; taliometru; cntar; ciocna neurologic; glucometru portabil; laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemie, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit, sumarul urinei (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic); laborator pentru determinarea hormonilor; coagulometru; analizator pentru determinarea Na/K; aparat pentru determinarea cateholaminilor; test pentru efectuarea screening-ului toxicologic. Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare;
14

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

trus intubaie; trus protezare a cilor aeriene; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei; set inventar moale. Consumabile: oxigen; seringi; mnui; vat; sisteme pentru perfuzie. Medicamente: tab.Captopril; tab. Nicardipin; tab.; sol. Metoprolol; tab. Clonidin; tab.; sol. Furosemid; sol. Nitroprusiat de Sodiu; sol. Enalaprilat; sol. Labetalol; sol. Esmolol; tab.; aerosol; sol. Nitroglicerin; sol. Azametoniu; sol. Urapidil; sol. Dihidralazin; sol. Hidralazin; sol. Sulfat de Magneziu; sol. Verapamil; sol. Diazepam sol. Fentolamin.

15

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

E. INDICATORII DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului Msurarea atingerii Scopurile protocolului scopului Numrtor Numitor 1. Sporirea numrului de 1.1. Proporia de medici Numrul medicilor din Numrul medicilor DMU care indic tra- care activeaz n camedici care indic i din DMU care indic tamentul UH conform drul DMU. efectueaz tratamentul tratamentul UH conrecomandrilor protoUH conform recomand- form recomandrilor rilor protocolului clinic protocolului clinic nai- colului clinic naional UH, ntr-o perioad naional UH. onal UH. concret de timp (trimestru) x 100. 1.2. Proporia de medici Numrul medicilor din seciile de profil genedin seciile de profil general i ATI care in- ral i ATI care indic tratamentul UH condic tratamentul UH conform recomandrilor form recomandrilor protocolului clinic nai- protocolului clinic naional UH, ntr-o peonal UH. rioad concret de timp (trimestru) x 100. 2. Reducerea numrului 2.1.Proporia pacieni- Numrul pacienilor lor care au decedat din care au decedat din cade decese prin UH la cauza UH la etapa spi- uza UH la etapa spitaetapa spitaliceasc. liceasc, ntr-o perioataliceasc. d concret de timp (trimestru) x 100. 3. Majorarea numrului de pacieni spitalizai pe parcursul primelor 3 ore dup dezvoltarea UH cu afectarea acut a organelor-int. 3.1. Proporia pacienilor spitalizai pe parcursul primelor 3 ore dup dezvoltarea UH cu afectarea acut a organelorint. Numrul pacienilor spitalizai n primele 3 ore dup dezvoltarea UH cu afectarea acut a organelor-int ntr-o perioad concret de timp (trimestru). Numrul medicilor care activeaz n seciile de profil general i ATI.

Numrul pacienilor care au decedat din cauza UH n total ntr-o perioad concret de timp (trimestru). Numrul pacienilor spitalizai cu UH cu afectarea acut a organelor int.

16

Protocol clinic instituional Urgene Hipertensive (aduli), Chiinu, 2009

BIBLIOGRAFIA 1. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension. Jan 1996;27(1):144-7. [Medline]. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52. [Medline]. 3. Aggarwal M, Khan IA.Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin. Feb 2006;24(1):135-46. [Medline]. 4. Varon J, Marik PE. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit Care. Oct 2003;7(5):374-84. [Medline]. 5. Varon J, Marik PE. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit Care. Oct 2003;7(5):374-84. [Medline]. 6. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvatatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002. 360(7-22. RT). 7. Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. 8. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens. 1999;17:151-183. 9. National Heart, Lung, and Blood Institute. Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (JNC VI). http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc6.pdf. Accessed November 18, 2002 10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003. 11. Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.J.Hypertens 2003; 21:1011-1053. 12. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).European Heart Journal Advance Access published June 11, 2007. European Heart Journal 2007 28(12):1462-1536; doi:10.1093/eurheartj/ehm236.

17