GHID DE RENUNARE LA FUMAT I ASISTEN DE SPECIALITATE A FUMTORULUI (GREFA)

Ghid de buzunar

Comitet tiinific: Confereniar doctor Antigona Trofor- medic primar pneumologie (coordonator) Profesor doctor Florin Mihlan- medic primar pneumologie ef de lucrri doctor Stefan Mihicu - medic primar pneumologie Profesor doctor Monica Pop - medic primar pneumologie Confereniar doctor Doina Todea - medic primar pneumologie Confereniar doctor Florin Anca medic primar obstetric-ginecologie Doctor Rodica Tnsescu medic primar medicin de familie Asistent medical Victorela Vieriu - asistent medical principal pediatrie Psiholog clinician Mirela Samoil Psiholog clinician Irina Pvluc Revizori externi: Profesor doctor Dan Gai - medic primar cardiolog Confereniar doctor Daniel Lighezan medic primar medicin intern, cardiologie Profesor doctor Diana Deleanu medic primar medicin intern i alergologie-imunologie Comitet de pacieni: Popescu Gabriela Haraga Milica Ghila Rodion

GHID DE RENUNARE LA FUMAT I ASISTEN DE SPECIALITATE A FUMTORULUI (GREFA)

GHIDUL SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE

(2008)
Ghid elaborat la iniiativa grupului de lucru al Seciunii Tabacologie din Societatea Romn de Pneumologie

Ghid de buzunar

SOCIETATEA ROMN DE PNEUMOLOGIE

Seciunea Tabacologie
Editura TEHNOPRESS
Str.Pinului nr. 1A, 700109 Iai, Tel./fax: 0232 260092 E-mail: tehnopress@yahoo.com http://www.tehnopress.ro Editur acreditat CNCSIS

ISBN 978-973-702-602-6

Cuprins
Capitolul 1 - RECOMANDRI DE ORDIN MEDICAL ....... 7 1. Recomandri de diagnostic 1. 1. Identificarea pacienilor cu dependen nicotinic, tipuri de fumtori ................................................................... 7 1. 2. Diagnosticul dependenei nicotinice ...................................... 7 2. Recomandri de conduit terapeutic noiuni generale ... 8 2.1. Intervenia terapeutic primar: sfatul minimal pentru renunarea la fumat ( Nivelul 1) .............. 9 2.2. Intervenia terapeutic de specialitate n vederea renunrii la fumat (Nivelul 2) ............................................ 10 2.2.1. Coninutul interveniei de specialitate ................................. 10 2.2.2. Consultaia iniial a fumtorului ........................................ 11 2.2.3. Consultaiile de control i de monitorizare a sevrajului ...... 12 2.2.4. Consultaia final ................................................................. 12 2.2.5. Riscul de recidiv ................................................................ 12 2.3.Terapia farmacologic a dependenei nicotinice ................ 13 2.3.1. Terapia de substituie nicotinic ( TSN) .............................. 13 2.3.2. Terapia cu bupropion ........................................................... 15 2.3.3. Terapia cu vareniclin ......................................................... 15 2.3.4. Terapii nerecomandate ........................................................ 16 2.4. Terapii nonfarmacologice ................................................... 16 2.4.1. Consilierea individual de tip cognitiv-comportamental ... 17 2.4.2. Suportul telefonic i materialele autoajuttoare informative ...........................................................................17 2.4.3. Asocierea consilierii cognitiv comportamentale la terapia farmacologic .......................................................18 2.5. Recomandri de scheme terapeutice individualizate ........ 18 2.5.1. Asocieri de medicamente .....................................................18 2.5.2. Tratament prelungit ............................................................. 19 2.6. Reducerea fumatului ca metod de renunare ...................19 3. Recomandri de tratament n situaii speciale i la grupe de populaie cu risc ....................................................... 19 3.1. Gravide ................................................................................... 19 3.2. Tineri sub 18 ani ..................................................................... 20

3.3. Grupe specifice: infectai HIV, spitalizai, cu comorbiditi, vrstnici, consumatori de droguri, afeciuni psihice ................ 21 3.4. Fumtori cu nivel socio-economic redus /nivel de educaie sczut ................................................................... 22 3.5. Creterea n greutate ............................................................... 23 3.6. Fumtorii moderai ................................................................. 24 3.7. Prevenirea recidivelor ............................................................. 24 3.8. Consumatorii de alte forme de tutun ...................................... 24 3.9. Dependeni de substituieni de nicotin .................................. 25 Capitolul 2 - RECOMANDRI CU PRIVIRE LA FORMAREA PERSONALULUI ............................................... 26 Capitolul 3 - RECOMANDRI DE ORDIN ADMINISTRATIV ...................................................................... 27 Anexe:Testul Fagerstrom, fie individuale ................................ 31

Capitolul 1 RECOMANDRI DE ORDIN MEDICAL 1. RECOMANDRI DE DIAGNOSTIC 1.1. Identificarea pacienilor cu dependen nicotinic Orice pacient care se adreseaz unui serviciu medical (cabinet medic de familie, medic specialist de ambulatoriu, spital, dentist, etc.) trebuie chestionat cu privire la fumat, la fiecare consultaie. Consumul de tutun se consemneaz n documentele medicale (fi, foaie de observaie, scrisoare medical, bilete de trimitere, etc.) i se declar statusul de fumtor al individului respectiv n concordan cu definiiile ghidurilor standardizate. Statusul de fumtor - definiii Pentru nivelul 1 (medicin primar, respectiv reeaua medicilor de familie, cabinete medicale ambulatorii, dentiti, servicii de triaj ale spitalelor, orice serviciu medical care asist fumtori la un nivel de baz), se recomand identificarea i nregistrarea statusului fumatului, ca o etichetare sumar, simpl i operativ: Fumtor: persoana care fumeaz de cel puin 6 luni. Nefumtor: persoana care nu a fumat mai mult de 100 igri n cursul vieii (100 de igri sunt echivalentul a 100 g tutun, n cazul pipei i al altor produse de tutun dect igara). Fost fumtor: persoan care nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. 1. 2. Diagnosticul dependenei nicotinice Diagnosticul clinic al dependenei nicotinice se stabilete cu ajutorul urmtorilor parametri: Statusul fumatului: fumtor, nefumtor, fost fumtor. Consumul tabagic: pachete-ani, exprimat prin numrul de pachete fumate/zi i numrul de ani de fumat.

Scorul de dependen nicotinic cu ajutorul testului Fagerstrom (Anexa 1) care permite aprecierea severitii dependenei de nicotin: 0-3 puncte - dependen uoar, 4-6 puncte - dependen medie, 7-10 puncte - dependen sever. Analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat care permite cunoaterea modului n care subiectul va traversa perioada de sevraj, anticiparea unor probleme de complian la tratament, prevenia recidivelor. Recomandm tuturor medicilor practicieni care acord ngrijiri persoanelor identificate ca fumtori s considere consumul de tutun o boal cronic recidivant denumit dependen nicotinic. 2. RECOMANDRI GENERALE DE CONDUIT TERAPEUTIC Intervenia terapeutic este obligatorie pentru toi pacienii diagnosticai cu dependen nicotinic. Orice fumtor identificat prin consult medical (Anexa2) trebuie s primeasc asisten medical adecvat n scopul opririi fumatului. Identificarea i sftuirea fumtorilor pentru a renuna la fumat trebuie s fie nsoit de evaluarea motivaiei pacientului de a opri fumatul la momentul respectiv. Algoritm de asisten pentru renunarea la fumat

Exist urmtoarele situaii n practica medical: 1. Pacientul este fumtor i dorete s renune la fumat. Se va prescrie terapie farmacologic eficient, n asociere cu terapie cognitiv - comportamental. Este indicat adresarea la un specialist instruit n consiliere pentru renunarea la fumat. Se aplic algoritmul celor 5 A (ntreab, sftuiete, apreciaz, asist, programeaz). 2. Pacientul este fumtor i nu dorete s renune la fumat. Va primi sfatul minimal antifumat, care poate contribui la crearea unei motivaii viitoare pentru renunare. Este indicat aplicarea algoritmului celor 5 R care prevede relevarea motivaiei de a renuna, a riscurilor posibile pentru sntate, a recompensei prin sevraj, a obstacolelor i a necesitii repetrii intervenei pentru succes. 3. Pacientul a fost fumtor i a renunat la fumat. Va primi intervenii minime de consiliere cognitiv-comportamental n vederea meninerii abstinenei i prevenirii recidivei fumatului. 4. Pacientul nu a fumat niciodat. Este nevoie de reconfirmarea la fiecare vizit a statusului iniial de nefumtor nsoit de recomandarea de meninere a abstinenei. 2.1. Intervenia terapeutic primar: sfatul minimal pentru renunarea la fumat ( Nivelul 1) Toi medicii ar trebui s recomande fiecrui pacient fumtor s renune la fumat. Exist dovezi conform crora sfaturi medicale de 3-5 minute cresc semnificativ rata abstinenei la fumat pe termen lung. Medicii de familie i asistentele lor trebuie s fie instruii teoretic i practic pentru a fi capabili s ofere sfatul minimal antifumat, s asiste tentativele de renunare la fumat i s poat face indicaie adecvat de tratament. Personalul medical din spitale trebuie s evalueze statusul fumatului i s acorde sfatul minimal n vederea renunrii la fumat pentru toi pacienii internai, asigurnd asisten celor care doresc

s opreasc fumatul. Pacienii vor fi informai c n spitale nu se fumeaz. Pentru pacieni spitalizai care sunt fumtori cureni, se recomand acordarea de ajutor medical calificat pentru oprirea fumatului. 2.2. Intervenia de specialitate pentru renunare la fumat (nivelul 2) Orice fumtor care nu reuete s renune la fumat prin voin sau n urma sfatului minimal antifumat trebuie s aib acces la un cabinet de consiliere intensiv unde va putea fi asistat de un specialist instruit n acest domeniu. Consilierea de specialitate pentru renunarea la fumat cuprinde terapie farmacologic, consiliere cognitiv-comportamental i metode complementare. Este asigurat de personal care a absolvit cursuri de formare n domeniu, se bazeaz pe discuii fa n fa cu fumtorii, n minim 4 sesiuni cu durata de 20-45 minute pe parcursul a 8-12 sptmni i cuprinde i o perioad de urmrire fr terapie medicamentoas, pn la confirmarea abstinenei tabagice. Aceast intervenie presupune o evaluare iniial a profilului de fumtor cu aprecierea indicaiei de terapie farmacologic sau non-farmacologic, vizite intermediare n vederea controlului bolii sub tratament, monitorizarea biomarkerilor expunerii organismului la fum de tutun i evaluarea final cu aprecierea rezultatelor. Intervenia este considerat eficace dac se atinge abstinena tabagic la finele curei terapeutice i se menine pentru cel puin 6 luni. 2.2.1. Coninutul interveniei de consiliere intensiv de specialitate n vederea renunrii la fumat Toate ghidurile de terapie a dependenei tabagice recomand strategia n 5 trepte, schematizat ca strategia celor 5 A-engl. (ISAAP-rom.): ntreab (pacientul dac fumeaz), Sftuiete (pacientul s opreasc fumatul), Apreciaz (motivaia pacientului pentru oprirea fumatului), Asist (pacientul pe durata tratamentului dependenei nicotinice),

10

Programeaz (pacientul la control - vizite de monitorizare pe parcursul tratamentului). Aceast strategie se aplic att sfatului minimal n varianta rapid de 3-5 minute, ct i consilierii de specialitate, n varianta intensiv. 2.2.2. Consultaia iniial a fumtorului cuprinde evaluarea fumtorului i stabilirea unei indicaii terapeutice (Anexa3). Strategii de consiliere specializat: a) Pentru cei ce doresc i sunt motivai s renune la fumat este indicat o intervenie intensiv complet reunind terapia farmacologic, consilierea cognitiv-comportamental, susinerea prin intermediul liniilor telefonice i alte metode dac sunt disponibile (consiliere psihologic, terapie de grup, participare la programe pe internet sau proiecte comunitare, materiale informative auto - ajuttoare pentru pacieni). b) Pentru cei ce nu doresc i nu sunt motivai s renune la fumat, prima adresare la cabinetul specializat de renunare la fumat este decisiv i constituie o oportunitate ideal de a influena stadiul schimbrii n care se afl pacientul. n cazul pacienilor nemotivai se recomand un algoritm de sevraj tabagic constnd din 5 trepte de construire a mesajului motivaional: 1. Relevarea motivaiei de a renuna (dac pacientul nu posed suficiente cunotine care s l motiveze s opreasc fumatul, acestea pot fi oferite ferm i concis, explicnd expunerea pasiv a copiilor la fumat n locuin, riscul de BPOC, accident vascular cerebral etc.). 2. Riscuri posibile pentru sntate (evaluate n funcie de antecedente, factori individuali, de mediu, ereditari). 3. Recompensa (identificarea mpreun cu pacientul a beneficiilor opririi fumatului). 4. Obstacolele posibile (identificate concret mpreun cu fumtorul).

11

5. Repetarea interveniei de motivare pentru renunarea la fumat (se reia la fiecare vizit schema de discuie cu pacientul pentru obinerea motivaiei). 2.2.3. Consultaiile de control i monitorizarea sevrajului tabagic Pe parcursul perioadei de tratament se recomand supravegherea pacienilor prin vizite de control (cel puin dou) cu scopul de a ne asigura c pacientul urmeaz tratamentul corect, n dozele standard n cazul terapiei farmacologice, c nu are dificulti psiho-comportamentale sau simptome insurmontabile datorate sindromului de sevraj, c nu are efecte adverse medicamentoase (Anexa 4). 2.2.4. Consultaia final atingerea i meninerea abstinenei tabagice (Anexa 5) Obiectivul principal al unei intervenii medicale reuite este succesul sevrajului tabagic. Dei rata de succes descris n literatur este sub 40% la 1 an, obiectivul medicului este de a se asigura c a ncercat toate metodele pentru a ajuta fumtorul s renune definitiv la tutun. Succesul tentativei de sevraj tabagic nseamn obinerea i meninerea abstinenei tabagice. 2.2.5. Riscul de recidiv Poate fi controlat prin strategii care mbin terapii farmacologice dovedite eficiente cu un nivel ridicat de educaie medical a pacientului i cu terapia comportamental, ntr-un program intensiv susinut pe parcursul a minimum 4 sesiuni de vizite medicale, cu durata de cel puin 15 minute. n cazul n care pacientul reia fumatul, el va fi reintrodus n algoritmul interveniei de sevraj. Trebuie analizai toi factorii pozitivi i negativi predictori ai recidivei pe termen scurt sau la distan. La a doua cur, se recomand intensificarea interveniei cu urmrire susinut, psihoterapie, terapie de grup, repetarea primei cure sau folosirea de terapii farmacologice n combinaii care nu s-au folosit la curele anterioare. Pentru aceast categorie de pacieni vulnerabili, exist algoritmuri specifice de asistare (Tabel 1).
12

Algoritm de asistare pentru foti fumtori cu risc mare de recidiv Problema ntlnit Soluia
1. Lipsa de suport pentru sevraj Programare la specialist-asistare, linii telefonice de suport, sprijin suplimentar-familie, anturaj, medic de familie, psiholog Consiliere, psihoterapie, medicaie

Prelungirea duratei tratamentului medicamentos, scheme terapeutice cu combinaii de medicamente, simptomatice 4 Cretere n greutate Program de exerciii fizice, diet echilibrat, consilier nutriionist, sublinierea beneficiului sevrajului n balan cu creterea ponderal moderat iniial, folosirea medicaiei de sevraj tabagic care ntrzie surplusul ponderal 5. Persistena/Revenirea apetitului de ncurajarea folosirii prelungite a a fuma medicaiei de sevraj, a unei noi tentative de renunare, natura cronic a bolii cu multiple posibile recderi, adresarea la cabinete specializate de renunare la fumat Tabelul nr 1. Factori care infleneaz negativ rata de abstinen tabagic (Treating tobacco use and cessation-U.S. Department of Health and Human Services, Mai 2008)

2. Modificri de dispoziie sau de stare psihic 3. Sindrom de sevraj prelungit

2.3. Terapia farmacologic a dependenei nicotinice 2.3.1. Terapia de substituie nicotinic ( TSN) TSN ofer nicotin prin alte ci dect produsele din tutun, ceea ce permite atenuarea simptomatologiei sindromului de abstinen i ajut fumtorul n sevraj tabagic s depeasc mai uor necesitatea de a primi nicotin, atunci cnd ncearc s nu fumeze. Nivelele sanguine de nicotin cresc la 5-10 minute dup administrarea de spray nazal cu nicotin, la 20 de minute dup ce
13

pacientul a nceput s mestece guma sau s utilizeze inhalerul i la 2-4 ore de la aplicarea plasturelui. Guma cu nicotin Recomandare: Guma cu nicotin este un medicament dovedit eficace n tratamentul dependenei nicotinice. Mod de administrare: mestecarea lent de 10-15 ori urmat de meninerea i apoi schimbarea poziiei gumei n cavitatea bucal i repetarea manevrei timp de 20-30 de minute. Se indic persoanelor de peste 18 ani, care fumeaz cel puin 10 igarete/ zi, totaliznd un scor 4 la testul de dependen Fagerstrom, motivate s opreasc fumatul, capabile s-i admistreze corect medicamentul i fr condiii medicale coexistente precum diabet insulino-dependent, afeciuni coronariene, ulcer peptic, hipertensiune arterial, boli ale articulaiei temporo-maxilare, sarcin, alptare, afeciuni dentare care se pot agrava datorit mestecrii gumei. Doza este de 8-12 gume/zi, o gum la 1-2 ore, n primele 6 sptmni, apoi reducerea dozei la 1 gum la fiecare 2-4 ore n urmtoarele 3 sptmni, cu durata total de 14 saptmni. Se recomand: gum cu nicotin de 2 mg pentru fumtori cu scorul dependenei nicotinice 4, iar guma de 4 mg celor cu un scor de dependen nicotinic 7. Plasturii cu nicotin Recomandare: plasturii cu nicotin sunt eficace n renunarea la fumat. Doze uzuale: 15 mg/zi, la o durat standard a tratamentului de 6-14 sptmni. Dozele mai mari de 25 mg, cu durata de peste 14 sptmni au dublat rata de succes a terapiei cu plasturi nicotinici comparativ cu placebo. Eficiena general a terapiei de subtituie se dovedete prin dublarea ratei de succes n renunarea la fumat fa de grupul tratat cu placebo de la 5 la 10% n serviciile de asistare de nivel 1 i respectiv de la 10 la 20% n serviciile de consiliere intensiv-nivelul 2.

14

2.3.2. Terapia cu bupropion Recomandare: Bupropion SR s-a dovedit eficace n renunarea la fumat. Este un medicament de linia 1 dovedit eficace n terapia dependenei nicotinice. Doze. Mod de administrare. Primele 3 zile un comprimat de 150 mg, apoi 150 mg x 2 /zi (la cel puin 8 ore interval) pentru restul curei, cu durat de 9 - 12 sptmni. Prelungirea duratei curei iniiale antreneaz un sevraj tabagic mai durabil. Pacientul va fixa o dat de renunare la fumat n cursul sptmnii a 2-a de tratament, timp n care mai poate fuma. Contraindicaii: vrsta sub 18 ani, sarcina, alptarea, hipersensibilizare la bupropion sau excipieni, convulsii n antecedente, tumori ale SNC, accidente vasculare cerebrale sau condiii favorizante ale acestora, tulburri bipolare, anorexie sau bulimie nervoas, sevraj alcoolic, insuficien hepatic sever, antecedente de consum de benzodiazepine sau de inhibitori de monoaminoxidaza (IMAO). Principalele efecte adverse: insomnia, cefaleea, gura uscat. 2.3.3 Terapia cu vareniclin Recomandare: Vareniclina s-a dovedit eficace n renunarea la fumat. Mecanismul de aciune presupune activitate de agonist parial precum i antagonist al receptorilor nicotinici din creier. Revizuirea studiilor randomizate a relevat o dublare a ratei de succes a sevrajului tabagic n cazul dozei de 1 mg/zi i o triplare la doze de 2 mg/ zi, comparativ cu efectul placebo. Este bine tolerat pe o perioad mai mare de 6 luni iar prelungirea duratei tratamentului previne recidiva fumatului. Doze. Mod de administrare. Vareniclina se administreaz pe cale oral, indiferent de ingestia de alimente, n dou etape: - iniial, 1 cp de 0,5 mg/ zi, primele 3 zile de tratament, apoi cte 1 cp de 0,5 mg x 2/zi zilele 4-7 de tratament, iar n zilele 8-14 cte 1 cp de 1mg x 2/zi (cutie de iniiere).

15

- de continuare: 1 comprimat de 1mg x 2/ zi, sptmnile 3-12 (cutie de ntreinere). Pacientul ncepe tratamentul, apoi n cursul primelor 2 sptmni, preferabil ntre zilele 8-14, fixeaz o dat n care se tenteaz oprirea fumatului. Dac nu reuete, cura continu i decaleaz data fixat a renunrii la fumat pn la reuit. Contraindicaii: hipersensibilitate la substana activ sau excipieni, vrsta sub 18 ani, sarcin i alptare. Reducerea dozei la cei cu insuficien renal. Efecte adverse digestive: grea (30% din cazuri, mai frecvent la debutul tratamentului, se atenueaz pe parcurs, doar 3% dintre subieci ntrerup terapia datorit greurilor), dureri abdominale, constipaie, balonri. neuro-psihice: insomnii, cefalee, vise anormale. 2.3.4 Terapii nerecomandate Nu se recomand n tratamentul farmacologic al dependenei nicotinice utilizarea de antidepresive altele dect bupropion SR i nortriptilin, de naltrexon, antagoniti de opiacee, benzodiazepine, anxiolitice, mecamylamin, acetat de argint. 2.4. Terapii nonfarmacologice Tratamentul dependenei tabagice include i o serie de metode de tipul: terapie cognitiv-comportamentale, psihoterapie, linii telefonice gratuite de suport, intervenii computerizate prin intermediul site-urilor internet, materiale scrise sau audio-vizuale informative auto-educative . Recomandare: rata de succes a abstinenei tabagice crete prin abordarea complex a dependenei nicotinice, prin asocierea medicaiei specifice cu consilierea cognitiv-comportamental individual, suportul telefonic, consilierea de grup, materiale educative auto-ajuttoare sau resurse de informare accesibile prin internet.

16

2.4.1. Terapia cognitiv-comportamental (TCC) Vizeaz modificarea comportamentelor inadaptabile ale indivizilor, decondiionarea i trecerea la comportamente adaptate. Aplicarea acestei tehnici n cabinetele de consiliere antifumat ajut fumtorul s nvee s i observe comportamentul fa de fumat i s se auto-evalueze, dat fiind c fumatul este un comportament dobndit i meninut ulterior printr-o dependen ntreinut constant de ctre stimulii din mediul nconjurtor. TCC este o metod eficace care contribuie la creterea ratei de succes n renunarea la fumat. Aceast metod trebuie inclus n programul tuturor tipurilor de intervenii medicale pentru oprirea fumatului. Prin TCC, fumtorul beneficiaz de : 1) nsuirea unor tehnici practice de rezolvare a situaiilor incitante la fumat prin care pacientul capt abiliti de a identifica i nva s rezolve problemele ivite pe parcursul tentativei de sevraj i ulterior n etapa de meninere a abstinenei. 2) Suport psihologic i comportamental cu ncurajarea fumtorului de a opri definitiv fumatul. Anticiparea situaiilor dificile i alegerea de comun acord a unor strategii viabile va oferi pacientului soluii pentru problemele legate de dificultatea de a rezista tentaiei de a fuma. Aceast component a tratamentului se bazeaz pe rolul activ, suportiv psihologic al terapeutului, ncurajnd constant sevrajul tabagic i felicitnd permanent fumtorul pentru progresele obinute. 2.4.2. Suportul telefonic i materialele auto - ajuttoare informative Revizuirea datelor publicate recent de ghiduri similare a relevat c apelarea la consiliere telefonic pro-activ se asociaz cu o rat de abstinen de 13,1%, iar la materiale informative auto-ajuttoare cu o rat de 12,3 - 15,1% comparativ cu 10,8%, dac nu se intervine asupra pacientului. n Romnia este disponibil linia telefonic TEL VERDE 0800-878673, unde fumtorii primesc informaii despre accesul la cabinetele teritoriale de renunare la fumat i modalitatea de a fi

17

inclui n programul naional Stop Fumat, program implementat n 2007 i n 2008. 2.4.3. Asocierea consilierii cognitiv-comportamentale la terapia farmacologic Asocierea celor dou metode crete eficacitatea terapiei dependenei nicotinice, comparativ cu aplicarea lor separat. Ori de cte ori este posibil, terapia medicamentoas trebuie s asocieze consilierea cognitiv-comportamental la pacienii care ncearc s renune la fumat. 2.5. Recomandri de scheme teraputice individualizate 2.5.1. Asocieri de medicamente Alegerea tipului i modului de combinare a medicamentelor ine de mai muli factori: caracteristici personale, preferinele fumtorului, costuri, intensitatea sindromului de sevraj etc. S-a constatat c folosirea de asocieri de medicamente poate controla mai bine simptomele de sevraj dect mono-terapia. Combinaiile de medicamente dovedite eficiente n literatura de specialitate sunt plasturii cu nicotin asociai gumei i sprayului cu nicotin, pe o durat mai mare de 14 sptmni, plasturii asociai cu inhalerul cu nicotin, bupropion SR asociat cu plasturi nicotinici. a) Plasturi cu nicotin i gum de mestecat cu nicotin. Plasturii de 15 mg se administreaz zilnic, iar n asociere se poate folosi guma de mestecat cu nicotin, ca medicaie de criz, atunci cnd apetitul de a fuma este imperios, pentru a evita consumul de tutun. Terapia de combinaie cu gum i plasturi nicotinici cu o durat de 3-6 luni ar trebui luat n considerare la pacienii cu sindrom de sevraj nicotinic sever i/sau prelungit, la care nu se indic alte soluii terapeutice. b) Plasturi cu nicotin i bupropion: Folosirea combinaiei de bupropion SR asociat cu plasturi nicotinici n doze i durat standard este dovedit eficace n obinerea abstinenei pe termen lung.

18

Ajustarea dozelor, alctuirea de combinaii terapeutice i prelungirea duratei terapiei sau reluarea acesteia se nsoesc de diminuarea riscului de recidiv a fumatului. 2.5.2. Tratamentul prelungit Terapia de substituie nicotinic cu gum i plasturi se poate administra un timp mai ndelungat (peste 6 luni), cu rezultate bune mai ales la cei care raporteaz sindrom de sevraj prelungit. Utilizarea gumei cu nicotin asigur un control al greutii corporale dup ntreruperea fumatului. Tratamentul prelungit cu vareniclin este sigur i bine tolerat i asigur creterea ratei de abstinen la distan, reducnd considerabil rata recidivei fumatului. 2.6. Reducerea fumatului ca metod de renunare Reducerea fumatului a fost definit ca o reducere a consumului zilnic de tutun la mai puin de 50% din consumul iniial, dar fr abstinen total. Aceasta ar putea fi o alternativ de tratament pentru fumtorii care nu sunt pregtii s renune complet sau care au un grad foarte mare de dependen. Reducerea fumatului crete probabilitatea unei renunri viitoare. 3. RECOMANDRI DE TRATAMENT N SITUAII SPECIALE I LA GRUPE DE POPULAIE CU RISC 3.1. Recomandri de tratament la gravide. Fumatul n timpul sarcinii Gravidele trebuie s primeasc pe lng sfatul minimal i consiliere psiho-social individual pentru renunarea la fumat. Renunarea precoce e cea mai avantajoas pentru mam i ft i aduce beneficii n orice moment al sarcinii. Ajutorul trebuie oferit la prima vizit pre-natal i pe parcursul sarcinii. Interveniile de consiliere antitabagic din timpul sarcinii sunt eficiente i ar trebui folosite n mod curent. Exist dovezi ale eficienei interveniei la gravide prin sfat minimal, cursuri structurate de consiliere antitabagic i brouri de auto-ajutor. edinele de

19

consiliere cu durat peste 10 minute i prin materiale tiprite au crescut renunarea la fumat de la 8% (fr intervenie sau ngrijirea uzual) la 15%. Se recomand renunarea brusc la fumat, cu participarea obstetricianului i a soului. Beneficiul substituienilor de nicotin depete riscurile fumatului pentru femeile nsrcinate fumtoare, cu recomandarea de utilizare doar dac gravidele nu pot renuna fr terapie. 3.2. Recomandri de tratament la tineri sub 18 ani Medicii trebuie s ntrebe adolescenii i copiii despre consumul de tutun i s transmit un mesaj clar despre importana renunrii totale la igri sau produse de tutun. Adolescenii fumtori trebuie consiliai pentru a-i ajuta s renune la fumat. Pentru a proteja copiii de fumatul pasiv, clinicienii trebuie s ntrebe prinii dac fumeaz i s le ofere sfaturi pentru a-i ajuta s renune. Consilierea n clinicile pediatrice este eficient, cu creterea numrul de prini care au oprit fumatul. Tratamentele folosite la copii i adolesceni Consilierea include sfat minimal, materiale scrise i trimiterea la un specialist. Medicii trebuie s utilizeze strategii motivaionale adaptate pentru adolesceni. Este important pentru medic s respecte confidenialitatea i s discute n absena prinilor. Consilierea oferit prinilor la vizita la medic Consilierea oferit prinilor n cursul spitalizrii copiilor n clinicile de pediatrie crete interesul prinilor de a renuna la fumat, crete numrul ncercrilor de a renuna i numrul de prini care renun la fumat. Medicaia Substituienii de nicotin, Vareniclina i Bupropionul SR, cu toate c prezint un nivel de siguran bun, nu sunt recomandate ca tratament la copii i adolesceni, existnd puine dovezi care s arate eficien pe termen lung.

20

3.3. Recomandri de tratament la grupuri specifice de populaie i comorbiditi Muli factori pot influena acceptabilitatea, uzul i eficiena tratamentelor mpotriva dependenei de tutun. Interveniile ar trebui adaptate dup caracteristicile personale sau context: gen, ras/etnie, vrst, comorbiditi, internri n spital. Recomandrile se aplic majoritii fumtorilor: HIV pozitivi, spitalizai, minoriti sexuale, nivel socio-economic sczut/educaie redus, fumtorii cu comorbiditi, vrstnici, tulburri psihiatrice, consumatori de droguri, minoriti rasiale i etnice, femei fumtoare. Infectai HIV. Puinele date existente arat eficiena medicaiei pentru renunarea la fumat. Pacieni spitalizai Interveniile intensive la pacienii internai i urmrii cel puin 1 lun au fost asociate cu o rat de renunare semnificativ mai crescut fa de grupul de control. Urmrirea dup externare este o component cheie a interveniilor eficiente. Substituienii de nicotin i bupropionul sunt eficieni, fr efecte secundare semnificative. Alte tipuri de intervenii eficiente sunt: consilierea psiho-social, autoeducaia prin brouri i materiale audio/video, medicaia, diagrame care s aminteasc practicianului s sftuiasc pacientul pentru renunarea la fumat, consiliere n spital i telefonic dup externare. nlocuitorii de nicotin nu sunt indicai la pacienii din terapie intensiv. Co-morbiditi Fumtorii care prezint comorbiditi cum ar fi cancerul, bolile cardiace, BPOC, diabetul zaharat i astmul bronic constituie inte importante pentru intervenii specifice pentru renunarea la fumat, dat fiind rolul pe care l are fumatul n exacerbarea acestor afeciuni. Boala cardiovascular: sunt utilizate consilierea psiho-social, exerciiul fizic, vareniclina, bupropion SR, nicotina sub form de patch-uri, gum sau inhalator. Este bine de urmat

21

recomandarea productorului de precauie n utilizarea nlocuitorilor de nicotin la pacienii cu afeciuni cardiovasculare acute. BPOC: se recurge la consiliere intensiv pentru renunarea la tutun, psihoterapie comportamental pentru prevenia recderilor, combinat cu vareniclina, substitueni de nicotin, bupropion SR, nicotina patch sau inhalatorie. Cancer: consiliere i medicaie, consiliere motivaional. Fumtori vrstnici. Este eficient strategia n 4 etape: evaluare, sftuire, asisten, supraveghere, consilierea, sfatul minimal, materialele auto-didactice adaptate vrstei, consilierea prin telefon, medicaie. Prin renunarea la fumat se reduce riscul de mortalitate prin boal coronarian, BPOC i cancer pulmonar i scade riscul de osteoporoz. Afeciuni psihiatrice, consumatori de droguri Tratarea pacienilor psihiatrici pentru dependena la tutun este complex n contextul multiplelor diagnostice i multitudinii de medicamente de uz psihiatric. Dei aceti pacieni au un risc crescut de recdere, medicaia pentru dependena tabagic este eficient. Bupropion SR i nortriptilina sunt utile n schizofrenie, cu ameliorarea simptomelor bolii i ale depresiei asociate. Pacienii n tratament cu antipsihotice atipice ar putea rspunde mai bine la terapia cu bupropion SR dect cei cu antipsihotice standard. Consilierea i medicaia sunt eficiente n asistarea fumtorilor care primesc tratament mpotriva dependenei de droguri. 3.4. Recomandri de tratament pentru fumtori cu nivel socio-economic sczut/nivel de educaie redus Sunt indivizi cu o probabilitate mic s primeasc asisten pentru renunarea la fumat i de cele mai multe ori, nu sunt asigurai sau au asigurri limitate de sntate. Totui, aceste categorii i-au exprimat un interes semnificativ crescut pentru abandonarea fumatului, cu beneficii importante de pe urma tratamentului. Datorit prevalenei crescute a fumatului la aceast populaie, este important implicarea clinicienilor, cu intervenii, n special materiale scrise, care s fie elaborate ntr-o manier abordabil de ctre pacient. La data

22

elaborrii acestui ghid, se aplic n Romnia programul naional Stop fumat, care asigur consultaia i tratamentul gratuit cu Vareniclin, Bupropion sau plasturi nicotinici pentru pacieni fumtori inclui n program. 3.5. Recomandri de abordare a creterii n greutate dup oprirea fumatului Pentru fumtorii preocupai de creterea n greutate dup renunarea la fumat, cea mai potrivit atitudine ar fi prescrierea sau recomandarea vareniclinei, a bupropionului sau terapei de substituie cu nicotin (n special guma cu nicotin), care s-au demonstrat c ntrzie creterea n greutate dup oprirea fumatului. Majoritatea fumtorilor care renun la fumat ctig variabil n greutate, n general mai puin de 5 kilograme, dar 10 % cresc ponderal peste 15 kilograme. Cu toate acestea, excesul ponderal consecutiv opririi fumatului este o ameninare minor asupra sntii, comparativ cu riscurile continurii fumatului. Tendina de a crete mai mult n greutate este mai mare la femei dect la brbai i la cei din rasa neagr, indiferent de gen, cu vrsta sub 55 ani, mari fumtori. Preocuparea pentru creterea n greutate reprezint un obstacol n abstinena tabagic, n special la femei. Substituia nicotinic i Bupropionul SR sunt eficiente n ntrzierea procesului de cretere n greutate dup renunarea la fumat. n timpul ncercrii de renunare la fumat, pacientul trebuie sprijinit pentru managementul kilogramelor n plus, dup renunarea cu succes la fumat. Acesta trebuie ncurajat s adopte un stil de via sntos, prin practicarea micrii fizice moderate, alimentaia bogat n fructe i legume, somn suficient i limitarea consumului de alcool. Interveniile pentru creterea efortului fizic mresc n mod real rata abstinenei la fumat. Creterea n greutate este redus dac abstinena la fumat este acompaniat de o cretere a activitii fizice.

23

3.6. Recomandri de tratament pentru fumtorii moderai Fumtorii moderai trebuie identificai, sftuii s renune rapid la fumat i s li se ofere acces la intervenii pentru abandonarea fumatului. Un fumtor moderat este o persoan care fumeaz mai puin de 10 igri/zi, sau care nu fumeaz zilnic. Muli dintre fumtorii moderai prezint dependen, dei fumeaz relativ puin. Acetia au anse mai puine s primeasc tratament adecvat renunrii la fumat dect cei care sunt mari fumtori. Fumtorii moderai trebuie s beneficieze de tratament prin consiliere, pentru c aceasta s-a demonstrat a fi eficient. Informarea sistematic pare a fi mai eficient dect ntlnirile motivaionale la aceti fumtori. 3.7. Recomandri de tratament pentru prevenirea recidivelor Interveniile pentru prevenirea recidivelor nu au avut efect la gravide foste fumtoare, la femei postpartum, la pacienii care nu au fumat n spital, la militari. Interveniile comportamentale au fost ineficiente n prevenia recderilor la cei care au renunat cu ajutor de specialitate sau din proprie iniiativ. Efect modest n favoarea reducerii recderilor a existat la cei care au folosit guma cu nicotin. 3.8. Recomandri de tratament pentru consumatorii de alte forme de tutun Consumatorii de alte forme de tutun trebuie identificai, ndemnai insistent s renune i s li se asigure consiliere cu privire la ntreruperea consumului. Clinicienii care asigur servicii de sntate dentar ar trebui s acorde sfat minimal tuturor consumatorilor de tutun nefumtori. Cei care folosesc trabuc, pipe i orice alte forme de tutun ar trebui identificai, sftuii s renune i s li se acorde aceleai sfaturi ca i fumtorilor de igarete.

24

3.9. Recomandri referitoare la dependena de substituieni de nicotin Dependena de substituieni de nicotin apare foarte rar. Numeroase studii au demonstrat eficiena utilizrii ndelungate a acestor produse, mai ales la marii fumtori. Folosirea prelungit a unui singur produs nu antreneaz riscuri sau efecte adverse severe, cum se ntmpl la folosirea concomitent a dou astfel de produse sau n situaia utilizrii substituienilor de nicotin n paralel cu continuarea fumatului.

25

Capitolul II. RECOMANDRI CU PRIVIRE LA FORMAREA PERSONALULUI

Noiunile despre renuntarea la fumat trebuie s reprezinte un capitol obligatoriu n curricula medical. Curricula universitar Absolvenii facultilor de medicin trebuie s fie capabili de a recunoate dependena nicotinic drept boal cronic recidivant i de a acorda sfatul minimal antifumat, ca o intervenie corespunztoare nivelului elementar (nivelul 1) de asisten de profil (medic de familie, medic rezident, medic practician de diverse specialiti, medic dentist). Concret, n baremul de licen al facultilor medicale determinarea statusului fumatului trebuie s ocupe un loc egal alturi de determinarea altor semne ale statusului vital: tensiunea arterial, frecvena cardiac, temperatura, etc. iar acordarea sfatului minimal n vederea renunrii la fumat trebuie nsuit la fel ca orice alt gest medical elementar. Curricula postuniversitar Consilierea de specialitate n vederea renunrii la fumat (nivelul complex - nivelul 2) de asisten de profil trebuie asigurat de specialiti formai n acest domeniu, prin cursuri susinute cu experi recunoscui, cursuri n urma crora s dobndeasc cunotine teoretice i practice despre metodele de renunare la fumat, modalitatea de abordare a pacientului cu dependen nicotinic i managementul cazurilor cu probleme. Cursurile trebuie urmate de practicarea noii subspecializri iar specialitii trebuie s beneficieze de instrumente de lucru precum ghiduri de practic de specialitate, s aib acces la schimburi de experien i surse de informare, eventual traininguri periodice pentru aducerea la zi a noutilor n domeniu. Exist dovezi despre eficacitatea superioar a renunrii la fumat la pacienii tratai de medici care au absolvit cursuri de formare n domeniul tratamentului dependenei nicotinice. Medicii trebuie pregtii pentru a putea practica acest tip de intervenii medicale. Pregtirea crete motivaia medicilor de a asista fumtorii i trebuie s fie gratui, suportat din fonduri de stat sau prioritar bugetat.

26

Capitolul III. RECOMANDRI DE ORDIN ADMINISTRATIV Orice politic de renunare la fumat reprezint o combinaie eficient de educaie i promovare a sntii cu msuri legislative i de mediu, iar terapia aduce o scdere a morbiditii i mortalitii legate de fumat. n lupta antitabac trebuie realizat o cooperare ntre personalul sanitar, managerii unitilor sanitare, casele de asigurri de sntate i angajatori. Managerii de uniti sanitare, n colaborare cu casele de asigurri de sntate trebuie s asigure medicilor condiiile necesare realizrii unei consilieri antitabac eficiente. Se impun urmtoarele recomandri: Implementarea unui sistem standardizat de identificare a statutului de fumtor pentru toi pacienii adresai unitilor sanitare. Desemnarea de personal sanitar care s prescrie tratament i s urmreasc pacientul n sevraj. S anune c spitalul este susintorul unei politici fr fumat att n spital ct i la nivelul comunitii. S asigure gratuitatea tratamentului att pe perioada spitalizrii, ct i pacienilor ambulatori prin compensarea acestuia de ctre societile de asigurri. S asigure plata serviciilor efectuate de personalul sanitar implicat. Recomandri specifice: Foaia de observaie specific unitii sanitare trebuie s conin o rubric n care s fie notat statutul de fumtor al pacientului iar personalul trebuie informat de importana

27

completrii acestei rubrici, alturi de celelalte informaii legate de istoricul pacientului. Asigurarea unor cursuri de training pentru personalul sanitar implicat n consilierea antifumat Unitatea sanitar trebuie sa dispun de tot arsenalul terapeutic util sevrajului, pentru a putea oferi pacienilor cea mai eficient terapie, adaptat specificului acestuia i care s i asigure continuitate i dup externare. Aprovizionarea trebuie s fie constant pentru a evita apariia fenomenelor de sevraj. nceperea consilierii antifumat la pacienii internai s-a dovedit a fi eficace. Sevrajul nicotinic n timpul spitalizrii poate mbunti recuperarea pacientului. Rezultatele sunt mult mai bune dac, pe lng informaiile oferite de personalul sanitar i terapie, sunt nmnate brouri, proiectate filme video, iar dup externare exist un serviciu de consiliere i monitorizare telefonic a pacientului. Oferirea terapiei antitabac (consiliere i tratament) ca serviciu compensat de casa de asigurri are efecte benefice determinnd creterea numrului de tentative de sevraj, utilizare a tratamentului i reuite ale acestuia. Clinicienii ndeplinesc i rolul de model pentru pacienii lor.

Recomandare pentru interzicerea fumatului n toate unitile medicale Fumatul trebuie interzis n toate unitile de ngrijire a sntii i n spaiile nvecinate. Pacienii i personalul angajat trebuie informai n mod clar, cu afiarea consecinelor nerespectrii acestei politici. Excepiile ar trebui s fie rare, referindu-se la spitalele de psihiatrie i n serviciile pentru pacieni n stadiu terminal. Implementarea acestei strategii cere timp. Personalul medical care dorete s renune la fumat trebuie ajutat. Cadrele

28

medicale nefumtoare sunt modele pozitive pentru pacienii spitalelor. Recomandri pentru Ziua Mondial / Naional fr Fumat. n fiecare an, OMS propune o anumit tem pentru data respectiv iar instrumentele de lucru recomandate sunt: - Campanii naionale sau locale de informare a opiniei publice, de exemplu conferine de pres, emisiuni TV privind prevalena fumatului i efectele sale asupra sntii. - Interviuri, mrturii ale fumtorilor care au renunat i ce anume i-a ajutat s aib succes. - Prezentarea atitudinii personalului sanitar, campanii de renunare la fumat n rndul acestora. - Implicarea personalului sanitar sevrajul nicotinic s devin o rutin n practica medical. - Implicarea oficialitilor nfiinarea de cabinete de renunare la fumat, cu dotare corespunztoare; lansarea de programe de renunare la fumat, etc. Ziua Naional fr Fumat este o campanie public cu impact naional i local, care urmrete s contientizeze publicul larg prin mass-media, cu intenia de a-i ajuta pe cei care doresc s renune la fumat. Recomandarea de a nfiina servicii de renunare la fumat n toate serviciile judeene de pneumologie, deservite de personal propriu Fumtorii trebuie s aib acces la clinici specializate pentru renunarea la fumat, organizate i susinute de autoritile guvernamentale. Centrele specializate ar trebui s fie deservite de personal specializat, angajai cu norm ntreag pentru asistarea celor care vor s renune la fumat. Instituiile specializate trebuie s ofere suport individual i n grup. Autoritile sanitare trebuie s se implice n educarea personalului medical primar pentru oferirea sfatului minimal i s organizeze servicii de specialitate pentru tratament intensiv pentru fumtorii care nu reuesc s renune.

29

Tratamente compensate pentru renunarea la fumat Compensarea prin asigurri de sntate a tratamentului dependenei tabagice (medicaie i consiliere) crete procentul de fumtori care folosesc medicaia antitabac, care ncearc s renune i care reuesc s devin nefumtori. Sistemele medicale care ofer acoperire financiar complet pentru tratamentul dependenei tabagice asigur creterea ratei i duratei abstinenei auto-raportate, la un pre relativ sczut, comparativ cu beneficiile pariale sau absente ale necompensrii. Existena de medicaie gratuit (compensat n avans) sau cu reduceri de pre, crete numrul de prescripii medicale i rata abstinenei. ndeprtarea tuturor barierelor legate de preul tratamentului duce la o rat maxim de folosire a medicaiei.

30

ANEXE Anexa 1 CHESTIONARUL FAGERSTROM ntrebare 1. Cnd fumai prima igar dup trezire? Rspuns n primele 5 minute dup 6-30 de minute dup 31-60 de minute dup 60 de minute 2. Este dificil s nu fumai n locuri interzise? 3. La ce igar renunai mai greu? 4. Cte igri fumai pe zi? Da Nu Prima La celelalte 10 11-20 21-30 31 5. Fumai mai des n prima or de la trezire dect n restul zilei? Da Nu 1 0 1 0 0 1 2 3 1 0 Puncte 3 2 1 0

31

6. Fumai chiar dac suntei att de bolnav nct trebuie s stai n pat n timpul zilei?

Da Nu

1 0

Interpretare: 7- 10 puncte = dependen sever 4-6 = dependen moderat 0-3 puncte = dependen uoar

32

Anexa 2 FIA DE DETERMINARE A STATUSULUI FUMATULUI

DATE PERSONALE: Nume i prenume ............................................Data naterii......................... Stare civil .....................Profesie.................Loc de munc.......................... Adresa.....................................................CNP................................................. Telefon....................Medic de familie............................................................. ANTECEDENTE MEDICALE: .......................................................................................................................... ......................................................................................................................... STATUS FUMATOR: FUMAI?: DA/NU DA (de cel putin 6 luni) = FUMTOR - Numr pachete ani (nr. de igri/zi, nr. ani de fumat)- Consum actual (nr. igri/zi)- Momentul primei igri a zilei- Tentative de renunare anterioar NU: Niciodat (<100 igri/100 g tutun n via) = NEFUMTOR A renunat (de cel puin 6 luni) = FOST FUMTOR (data renunrii, nr. pachete ani) SUNTEI EXPUS LA FUMAT PASIV? n familie ___ la serviciu ___ deloc ___ DORII CONSILIERE PENTRU RENUNARE LA FUMAT? da __ nu __ SCOR FAGERSTROM (v. ANEXA 1): SEMNTURA PACIENTULUI DATA

33

Anexa 3 FIA DE CONSULTAIE INIIAL PENTRU RENUNAREA LA FUMAT DATE PERSONALE: Nume i prenume ...........................................Data naterii.................. Stare civil ...................Profesie......................Loc de munc............... Adresa.......................................................CNP..................................... Telefon.................... Medic de familie.................................................. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE: Data ultimei menstruaii: ..................................................................... Metoda contraceptiv............................................................................ Sarcina1.............................Test sarcin (opional)................................. Alptare................................................................................................. ANTECEDENTE PATOLOGICE2: BPOC Astm Tuberculoz activ Tuberculoz n antecedente HTA Boal ischemic coronarian Ischemie periferic Aritmii Accident vascular cerebral Convulsii n copilrie Alcoolism Bulimie Anorexie nervoas Depresii Ulcer Diabet zaharat Hipercolesterolemie Hepatit Tumor SNC Traumatisme cranio-cerebrale

Este recomandat obinerea unei scrisori medicale de la medicul de familie, care s ateste c nu este nsrcinat. 2 Este recomandat obinerea unei scrisori medicale de la medicul de familie n care s fie precizate antecedentele pacientului i eventualele tratamente cronice pe care acesta le urmeaz.

34

MEDICAIE CONCOMITENT3: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... CONSUM DE CAFEA ............................................................................................................... ............................................................................................................... CONSUM DE ALCOOL ............................................................................................................... ............................................................................................................... ALTE ADICII ............................................................................................................... ............................................................................................................... EVALUAREA STATUSULUI DE FUMTOR: Vrsta primei igri................................................................................ Vrsta de la care fumeaz zilnic............................................................ Consumul tabagic actual................nr. igri/zi...............marca............. Nr. pachete an........................Scorul testului Fagerstrom..................... Expunerea la fumat pasiv...................................................................... MOTIVAIA RENUNRII LA FUMAT: Boli curente........................................................................................... Teama de mbolnvire........................................................................... Presiune din partea anturajului/familiei................................................ Financiare.............................................................................................. Altele.....................................................................................................

De verificat tratamente cu: Cyclosphosphamida, Orphenadrina, Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoin, Inhibitori MAO, Antiaritmice (Propafenona), Teofilina, Corticoizi sistemici, Antidepresive.

35

ANALIZA TENTATIVELOR ANTERIOARE DE RENUNARE: De cte ori a renunat............Durata maxim a abstinenei.................. Metodele folosite pentru renunare....................................................... Intensitatea sindromului de sevraj......................................................... Surplus ponderal dup sevraj........................Alte manifestri.............. Motivele relurii fumatului................................................................... EVALUAREA ANSELOR DE SUCCES ............................................................................................................... ............................................................................................................... EVALUAREA PSIHOLOGIC ............................................................................................................... ............................................................................................................... DETERMINRI PARAMETRI DE URMRIRE: TA..............Puls.................Greutate..........................nlime............... CO n aer expirat.......................Spirometrie (opional)......................... Control cardiologic/EKG (opional)...................................................... RECOMANDRI TERAPEUTICE: Terapie farmacologic........................................................................... Terapie psihologic............................................................................... Altele..................................................................................................... PROGRAMARE VIZITA URMTOARE: ............................................................................................................... ............................................................................................................... DATA SEMNTURA

36

Anexa 4 FIA DE CONSULTAIE DE CONTROL DATE PERSONALE: Nume i prenume ...............................................Data naterii.............. Stare civil ................Profesie.........................Loc de munc............... Adresa.......................................................CNP..................................... Telefon...................Medic de familie.................................................... ANTECEDENTE FIZIOLOGICE: Data ultimei menstruaii: ..................................................................... MEDICAIE CONCOMITENT1: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... CONSUM DE CAFEA ............................................................................................................... ............................................................................................................... CONSUM DE ALCOOL ............................................................................................................... ............................................................................................................... ALTE ADICII ............................................................................................................... ...............................................................................................................

De verificat tratamente cu: Cyclosphosphamida, Orphenadrina, Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoin, Inhibitori MAO, Antiaritmice (Propafenona), Teofilina, Corticoizi sistemici, Antidepresive.

37

STATUS FUMAT PREZENT: A urmat tratamentul corect?........................Doza................................. Fumeaz la fel....................................................................................... A redus ................................................................................................. A renunat................................................Data...................................... EVALUAREA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ/EFECTELOR ADVERSE: Grea Tulburri de somn Senzaie de foame Nervozitate Constipaie Transpiraii Cefalee Anxietate Tulburri de comportament Erupii cutanate Vertij Palpitaii Tulburri de concentrare Tulburri vizuale Artralgii Mialgii

Alte efecte adverse................................................................................ ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... DETERMINRI PARAMETRI: TA..................................Puls..................................Greutate................. CO n aer expirat................................................................................... RECOMANDRI TERAPEUTICE: Terapie farmacologic........................................................................... Terapie psihologic............................................................................... Altele..................................................................................................... PROGRAMARE VIZITA URMTOARE: ............................................................................................................... DATA SEMNTURA

38

Anexa 5 FIA DE CONSULTAIE FINAL DATE PERSONALE: Nume i prenume ............................................Data naterii................. Stare civil ................Profesie.........................Loc de munc............... Adresa..............................................................CNP.............................. Telefon......................Medic de familie................................................. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE: Data ultimei menstruaii: ..................................................................... MEDICAIE CONCOMITENT1: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... CONSUM DE CAFEA ............................................................................................................... ............................................................................................................... CONSUM DE ALCOOL ............................................................................................................... ............................................................................................................... ALTE ADICII ............................................................................................................... ...............................................................................................................

De verificat tratamente cu: Cyclosphosphamida, Orphenadrina, Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoin, Inhibitori MAO, Antiaritmice (Propafenona), Teofilina, Corticoizi sistemici, Antidepresive.

39

EVALUAREA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ/EFECTELOR ADVERSE: Grea Tulburri de comportament Tulburri de somn Erupii cutanate Senzaie de foame Vertij Nervozitate Palpitaii Constipaie Tulburri de concentrare Transpiraii Tulburri vizuale Cefalee Artralgii Anxietate Mialgii Alte efecte adverse................................................................................ ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... DETERMINRI PARAMETRI: TA..........................Puls..........................................Greutate................. CO n aer expirat................................................................................... ANALIZA ACTUALEI TENTATIVE DE RENUNARE: A urmat tratamentul corect?..............Doza standard............................. Doza ajustat......................................................................................... A renunat?............................................................................................ Data renunrii........... La cte zile de la nceperea tratamentului......... A continuat tratamentul dup renunare?..............Doza........................ Data ncheierii tratamentului................................................................. Durata total a tratamentului................................................................. Durata tratamentului n doza standard.................................................. A redus?.............. La cte igri/zi?....................................................... Alte rezultate......................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ...............................................................................................................
40

Concluzii ale medicului curant.............................................................. ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... DATA SEMNTURA

41

Declaraie de interes Membrii comitetului tiinific al Ghidului de renunare la fumat i asisten de specialitate a fumtorului (GREFA), elaborat din iniiativa grupului de lucru al Seciunii Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie declar c au avut colaborri n anii 2007-2008 cu urmtoarele companii farmaceutice: GlaxoSmithKline, Pfizer, Johnson&Johnson. Elaborarea acestui ghid s-a fcut fr a exista vreo influen din partea vreunei companii farmaceutice asupra metodologiei de elaborare i a coninutului ghidului.

42

ISBN 973-702-602-0

9 789737 026026