RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

OPRIREA CARDIOCIRCULATORIE (STOPUL CARDIAC) - DATE TEORETICE Definiie: Oprirea cardiocirculatorie = sistarea activitii mecanice a cordului, cu suspendarea circulaiei eficiente periferice. Datorit strnselor interrelaii fiziologice existente ntre activitatea sistemului cardiovascular i a celui respirator oprirea cardiocirculatorie se nsoete de regul sau este urmat de oprire respiratorie. Primum movens al opririi cardiocirculatorii l reprezint stopul cardiac (asistol, disociaie electro-mecanic sau sistol ventricular mecanic ineficient n cazul tahiaritmiilor ventriculare maligne). Tipurile de stop cardiac: Stop cardiac primar: oprirea cardiac este evenimentul cronologic iniial, urmat secundar de oprirea respiratorie; Stop cardiac secundar: oprirea cardiocirculatorie urmeaz cronologic i este determinat de oprirea primar a respiraiei (de cauz pulmonar sau neurologic). Condiii de apariie ale stopului cardiac: a) Accidente acute: Cauze cardiace (accident coronarian acut, tahiaritmii ventriculare maligne n diferite afeciuni cardiace organice acute sau cronice); Cauze extracardiace (traumatisme accidentale sau operatorii, tulburri hemodinamice, umorale sau hidro-electrolitice severe, asfixie; nnec, electrocuie, hipotermii, intoxicaii acute). b) Etap evolutiv final a unor afeciuni cronice ireversibile Neoplazii; Afeciuni cardiace cronice; Afeciuni pulmonare cronice; Afeciuni neurologice cronice invalidante; SIDA.

Consecinele instalrii stopului cardiac: Factorul timp reprezint determinanta esenial a succesului n resuscitarea cardio-respiratorie i recuperarea pacientului postresuscitare fr sechele (n special neurologice). Instituirea prompt a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie ofer pacientului ansa supravieuirii fr sechele postresuscitare. Aceast ans este maxim n cazul n care intervenia terapeutic are loc n perioada timpului de supravieuire (n care nu sunt nc produse leziuni celulare hipoxice) i diminu considerabil odat cu depirea timpului de resuscitare. Timpul de supravieuire (de paralizie, survival time) reprezint suma intervalului alezional i lezional. a) Intervalul alezional = timpul de la oprirea cardio-respiratorie la instalarea primelor manifestri de insuficien visceral hipoxic. Intervalul alezional cuprinde dou perioade: Perioada de laten extern = timpul n care concentraia local a oxigenului tisular atinge nivelul critic al metabolismului bazal aerob specific: creier = 10 sec; miocard = 2-30 sec. Perioada de laten intern = timpul de la atingerea nivelului critic al oxigenului tisular pn la apariia primelor semne de suferin ischemic i disfuncie visceral. b) Intervalul lezional = timpul de la apariia primelor semne de suferin ischemic i disfuncie visceral pn la ncetarea complet a funciei organului respectiv (moarte celular). Timpul de resuscitare = durata de la instalarea ischemiei/asfixiei pn la apariia leziunilor tisulare ireversibile. El are durat variabil, specific fiecrui esut: Creier = 4-10 minute; Cord = 4-4,5 minute; Ficat = 20-30 minute; Retin = 120 minute. DIAGNOSTICUL STOPULUI CARDIAC Diagnosticul opririi cardiorespiratorii presupune prezena urmtoarelor criterii definitorii: 1. Absena zgomotelor cardiace i a pulsului periferic perceptibil la nivelul arterelor carotide i femurale (bilateral); 2. Absena respiraiei spontane; 3. Abolirea strii de contien, midriaz, convulsii. n cazul resuscitrii cardiorespiratorii reanimatorul trebuie s aib n vedere, nainte de iniierea oricrei manevre, respectarea unei reguli elementare: garantarea siguranei victimei i a propriei sale sigurane!

ATITUDINEA PRACTIC N CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR 1 Confirmarea opririi cardio-respiratorii prin verificarea rapid a prezenei semnelor vitale: puls periferic (arter carotid/ femural) , zgomote cardiace; prezena respiraiei spontane; stare de contien (rspuns la stimuli verbali, dureroi); starea pupilelor. 2. Notarea momentului constatrii stopului cardio-respirator 3. Alertarea (de ctre reanimator sau de ctre o alt persoan) sistemului medical de urgen al comunitii. 4. Iniierea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie de ctre persoana care a constatat prima oprirea cardio-respiratorie i continuarea acestora pn la sosirea echipajului medical specializat. FAZA I = BASIC LIFE SUPPORT (B.L.S; MSURI ESENIALE PENTRU MENINEREA VIEII; ETAPELE A, B, C) A = Airways (asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare): Msuri nespecializate, obligatorii: Aezarea pacientului pe un plan dur, n decubit dorsal, cu extensia posterioar a capului; Controlul i curirea digital a cavitii bucale, nlturarea eventualilor corpi strini sau proteze dentare; Tripla manevr de eliberare a cilor aeriene (extensia moderat a capului, deschiderea gurii, ridicarea mandibulei); Introducerea pipei Guedel n orofaringe pentru meninerea libertii cilor respiratorii (cnd trusa de urgen se afl la ndemn).

Reprezentare schematic a triplei manevre de eliberare a cilor aeriene B = Breathing (asigurarea ventilaiei asistate): Msuri nespecializate: Insuflarea aerului expirat de ctre reanimator n cile aeriene ale persoanei resuscitate, prin ventrilaie extern direct: Respiraie gur la gur; Respiraie gur la nas. Insuflarea aerului se face cu un volum de 500-1200 ml i cu un ritm de 1214 insuflaii/ minut, cu o durat a expirului salvator de 2 secunde. Msuri specializate: Insuflarea de ctre reanimator a aerului atmosferic mbogit n oxigen n cile aeriene ale persoanei resuscitate, prin ventrilaie extern indirect cu ajutorul unor dispozitive speciale: Ventilaie cu sistem masc - valv balon (balon RUBEN, AMBU); Ventilaie asistat mecanic (intubaie oro-faringian i respiraie mecanic ciclic). Reguli: La adult: raportul respiraie/masaj cardiac extern = 2/15; indiferent de numrul reanimatorilor; raportul respiraie/masaj cardiac extern = 1/5 numai n cazul pacientului intubat orortraheal. La copil: raportul respiraie/masaj cardiac extern = 1/5, indiferent dac resuscitarea este efectuat de unul sau mai muli reanimatori. C = Circulation (asigurarea circulaiei prin masaj cardiac): Msuri nespecializate: Lovitura de pumn precordial: n prezent lovitura precordial nu mai este recomandat ca atitudine de rutin n protocoalele de resuscitare. Ea poate fi ncercat numai n cazul n care pacientul este monitorizat electrocardiografic, constatndu-se apariia fibrilaiei ventriculare, ca prim atitudine de urgen, pn la aducerea defibrilatorului. Cnd este aplicat fr un diagnostic electrocardiografic prealabil prezint riscul de a induce ea nsi fibrilaie ventricular. Masajul cardiac extern: Compresiunea toracic ritmic nu realizeaz tratamentul tulburrii de ritm ce st la baza opririi cardiace. Manevra asigur ns meninerea, pe o durat relativ limitat, a unei circulaii periferice acceptabile, ce ofer o ans n plus pacientului de a fi resuscitat ulterior prin mijloace avansate de susinere a vieii (advanced life support: defibrilare, medicaie specific). Eficacitatea compresiunii toracice ritmice se explic nu numai prin masajul cardiac extern

realizat, ci i prin variaiile ritmice ale presiunii intratoracice realizate, care asigur returul venos sistemic i creterea debitului mecanic cardiac susinut artificial. Realizarea practic a masajului cardiac extern: Aezarea pacientului pe un plan dur, n decubit dorsal; Reanimatorul se aeaz lateral /deasupra pacientului; Reanimatorul plaseaz podul unei palme la baza sternului pacientului, aeznd cealalt palm peste prima, n X; Cu coatele n extensie i articulaiile umrului i pumnului blocate, reanimatorul efectueaz compresia toracic ritmic, prin aplicarea propriei greuti pe toracele pacientului, antrennd o depresie a sternului acestuia de 35 cm; Ritm de compresiune = 80-100/minut; Eficacitatea masajului cardiac extern practicat se verific prin apariia pulsului periferic (perceptibil n cursul compresiunii toracice) la arterele periferice mari (carotide, femurale). Complicaiile masajului cardiac extern: Fracturi costale cu volet toracic; Leziuni mecanice pulmonare; Embolia pulmonar; Leziuni miocardice traumatice (inclusiv ruptur cardiac).

Reprezentare schematic a resuscitrii cardiorespiratorii la adult cu un singur reanimator (stnga) sau cu doi reanimatori (dreapta) Msuri specializate:

 Masajul cardiac intern: Compresia ritmic a cordului ntre police, palm i celelalte degete ale reanimatorului; Ritm de compresiune = 80-100/minut. Durata reuscitrii A, B, C: Eficiena manevrelor elementare de resuscitare din etapa BLS se verific la fiecare 1-2 minute, oprind resuscitarea pentru maxim 5 secunde, timp n care se verific rapid (prin inspecie, palpare i ascultaie) eventuala reluare a respiraii i circulaii spontane. Manevrele de ventilaie extern i masaj cardiac nu vor fi oprite pe o durat depind 5 secunde dect pentru realizarea intubaiei orotraheale, iar n aceast situaie ncetarea BLS nu trebuie s depeasc 30 secunde. Etapele BLS vor fi continuate: Masajul cardiac: pn la reluarea activitii cardiace spontane; Ventilaia artificial: pn la reluarea activitii respiratorii spontane; Pn la instituirea msurilor avansate de resuscitare cardiorespiratorie (etapa ALS: defibrilare electric, admninistrarea medicaiei specifice i/sau intubaie orotraheal). FAZA II = ADVANCED LIFE SUPPORT ( ALS; MSURI AVANSATE PENTRU MENINEREA VIEII; ETAPELE D, E, F) D = Drugs (administrarea medicaiei specifice): n cursul resuscitrii cardiorespiratorii, n funcie de situaie, se aplic o terapie medicamentoas specific, att n timpul opririi cardiocirculatorii, ct i dup reluarea activitii cardiace. Administrarea medicaiei se va realiza parenteral, pe o linie venoas periferic sigur. Medicaia utilizat n urgen, la pacientul instabil hemodinamic, se administreaz sub form de bolus i.v, rapid, urmat de 10-20 ml soluie salin sau glucozat izoton i ridicarea extremitii abordate, pentru a accelera returul venos (durata pn la instalarea efectului terapeutic, din momentul administrrii i.v. fiind astfel redus la 1 minut). Pentru unele droguri, pn la asigurarea liniei venoase, la pacientul cu intubaie orotraheal este posibil administrarea medicaiei (Adrenalin, atropin, xilin) pe sonda de intubaie. E = Electrocardiograma: Electrocardiograma este obligatorie, avnd un aport esenial pentru: Diagnosticul etiologic al opririi cardiace (asistol, blocuri atrioventriculare de grad nalt, tahiaritmii ventriculare maligne: fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular susinut repetitiv, alte ritmuri cardiace fr puls periferic); Monitorizare electrocardiografic n cursul resuscitrii i postresuscitare eficient. Electrocardiograma se achiziioneaz n cursul resuscitrii cu ajutorul defibrilatorului folosit ca electrocardiograf (derivaie de monitorizare). F = Fibrillation treatment (defibrilarea electric):

 Indicaie: Fibrilaia ventricular i/sau tahicardia ventricular susinut fr puls periferic (documentate electrocardiografic). Metod: Administrarea direct a ocului electric extern asincron (EE). FAZA III = POSTRESUSCITATIVE BRAIN-ORIENTED THERAPY (MSURI SPECIALE DE TERAPIE INTENSIV PENTRU MENINEREA HOMEOSTAZIEI I DE RECUPERARE CEREBRAL; ETAPELE G, H, I) G = Gauging (evaluare suplimentar); H = Human mentation (meninerea funciilor vitale); I = Intensive care (msuri de terapie intensiv). Obiectivele fazei a III-a a resuscitrii: Urmrirea TA medii i normalizarea volemiei; Ventilaie asistat i controlat; Oxigenoterapie; Prevenirea/ controlul terapeutic al convulsiilor; Corecia acidozei i normalizarea constantelor umorale; Corticoterapie (opional); Alimentaie parenteral complex; Meninerea normotermiei/hipotermiei controlate; Monitorizarea presiunii intracraniene; Consult interdisciplinar; Evaluarea rezultatelor terapiei.

Prognosticul pacientului postresuscitare depinde de urmtorii factori: Vrsta bolnavului; Starea general; Starea cordului i vaselor cerebrale; Forma de oprire cardiac; Boala de baz; Promptitudinea i corectitudinea manevrelor de resuscitare; Gradul de calificare i experiena resuscitatorilor; Posibilitile tehnice de resuscitare.

Condiiile de oprire a manevrelor de resuscitare: n cazul fibrilaiei ventriculare i tahicardiei ventriculare susinute fr puls, oprirea manevrelor de resuscitare ALS este admis dup efectuarea protocolului complet de resuscitare descris, corect efectuat timp de 30 minute, fr nici un rspuns. Acest interval de resuscitare va fi prelungit numai n cazul victimelor cu hipotermie. n cazul asistolei decizia de ncetare a resuscitrii ALS este recomandat dup 10 minute de resuscitare corect efectuat (conform protocolului menionat), dar ineficient, cu persistena asistolei.

Condiii n care se contraindic manevrele de resuscitare: Pacienii cu afeciuni cronice terminale, neoplazii avansate sau SIDA; n cazul existenei refuzului anterior (semnat) al victimei.

Supravieuirea postresuscitare cardiorespiratorie: n cazul pacienilor cu resuscitare cardiorespiratorie reuit, supravieuirea postresuscitare se poate ncadra n una dintre urmtoarele situaii: Supravieuire fr deficit; Supravieuire cu deficite (definitive sau tranzitorii, majore sau minore); Supravieuire limitat n timp (boal sever de baz).