TULBURARI DE CONDUCERE

Analiza ECG:
1. Ritmul: RS normal? Daca nu, cel fel de ritm exista?
1. Frecventa cardiaca* (calculata): mai mica/ mai mare? 2. Unda P: aspect general: unda P sinusala/ alt tip?; durata undei P, amplitudinea, +/- axa electrica. 3. Segmentul PQ: izoelectric? lungime constanta pe tot traseul? Durata 4. Intervalul PQ: lungime constanta pe tot traseul? durata normala? 5. Complexul QRS: aspect general: morfologie normala/patologica; durata QRS 6. Segmentul ST: izoelectric/ supradenivelat/subdenivelat? 2. Unda T: aspect general: e rotunjita, asimetrica/ ascuita si simetrica? Durata, amplitudine, ax electric. E concordanta cu complexul ventricular? 3. Unde u? 4. Durata intervalului QT (calcularea QT corectat)

Tulburari de conducere/Blocuri

deprimarea (ntrzierea) blocarea transmiterii stimulului intr-un anume teritoriu din esutul specific de conducere sau din miocard

Clasificare Blocuri
Origine Mecanism:
Blocuri funcionale: teritoriu normalperioada refractara fiziol.
Blocuri organice: leziuni organice
Etiologia blocurilor organice:

ex. BAV funcional in unele aritmii atriale rapide (flutter atrial)

Modul de Instalare:
Tranzitorie Permanenta

boala coronariana ischemica: IMA: bloc ac/cr endocardite infecioase,miocardite; stenoza aortica calcificata; amiloidoza cardiaca, colagenoze; postoperatorii(chirurgia cardiaca); blocuri congenitale: maladia familiala a nodului sinusal, agenezia NAV, agenezia fascicolului His; Iatrogene: coronarografie; medicamente: digitalice, blocante, antiaritmice I/III/ IV

Acuta: ex. stimulare vagal, IMA

Cronica: BCI, boli degenerative ale sistemului de conducere

Clasificare Blocuri (II)

Sediului Blocajului:
Blocuri sino-atriale (BSA): NSA AD Blocuri interatriale: fascicolul Bachman (ADAS) Blocuri A-V (BAV): NAV AAVV Blocuri intraventriculare:

Ramuri: BRD / BRS; Fascic Hiss: hemibloc stng anterior/posterior reeaua Purkinje: bloc de arborizaie (bloc distal)

Blocuri cu Origine NSA

Boala NSA / sick sinus syndrome: conducere aN prin NSA
Bradicardie sinusala improprie: ritm sinusal incetinit care nu creste la effort si nu este produs de medicamente Blocare Sinoatrial la iesire batai scapate atunci cand

ritmul sinusal este blocat; bataile sunt produse in NSA dar nu reusesc sa ajunga la atrii Sd Tahi-bradic: schimbari rapide ale ritmurilor incetinite /rapide produse de NSA Sinus arrest ( asistola) pauza care depaseste 3 s Etiologie: (varstnici)
reflexe vagale (manevre vagale, dureri acute abdominale, hiperreflectivitatea sinusului carotidian); dup electroconversie; dup medicamente ateroscleroza arterei NS, boala nodului sinusal

indicatie pt implant peace-maker

Boala NSA

RS marcata pozitia in care este asteptat QRS Undele P: sagetile indica poztia in care ar fi trebuit sa fie lipsa lor lipsa depolarizarii atriale fara QRS. Ultimul QRS: prematur unda P cu morfologie diferita origine ectopica (bataie de scapare)

Blocuri cu Origine NSA

Bloc NSA:
[RR]: N +/- 2 x 0.04 s (casute mici) [RR]: > N+ 2x0.04

RS arestat:

BAV (Blocul atrioventricular)

intreruperea totala/partiala conducerii stimulului NAV jonciunea reelei Purkinje cu musculatura ventriculara. Etiologie:

Proc miocardice inflamatorii, ischemice, degenerative, factori iatrogeni subieci fr patologie cardiaca

Clasificare BAV
BAV gr I: ntrzierea stimulul AAVV (unda P intotdeauna QRS; BAV gr. II: transm % a stimulilor AAVV:
nici un stimul nu e blocat)

BAV gr. III (complet*) : fara conducerea stimulului intre AA VV

% Unde P urmate de QRS % Unde P fara QRS Sistematizat: pstreaz o raie ct unde PVV Nesistematizat

BAV gr I

Dg EKG: Unda P exista , intotdeauna urmata de QRS PR > 0.2s (prelungire) Nr unde P=nr QRS

Caz 1

Dg; bradicardie sinusala cu BAV I

RR= 1.2 s Fc= 47b/min PR=0.3s (>o.2s)

BAV gr II

BAV gr II

Nr unde P < nr QRS (QRS nu urmeaza intotdeauna dupa unda P) [PR] este N/ prelungit

BAV II: nr P< nr QRS

Tip I: Blocurile Wenckebach : la nivel NAV: blocarea progresiva unda P nu mai e transmisa deloc Tip II: Blocurile Mobitz : la nivelul fasc His/ ramurilor sale: la n unde P emise NSA 1 QRS transmis prin NAV
Nr unde P transmise (n)< nr QRS (n-x) Fiecare serie de Mobitz care se repeta are raport P:QRS constant (3:1/4:1/5:1) Fiecare serie Wenckebach care se repeta are rata de transmitere constanta: (3P:2QRS 4P:3QRS5P:4QRS: nr unde P transmise (n)< nr QRS (n-1)

BAV II (tip I/Wenckebach)

Unde P: prezente si apar in ritm regulat [PR] creste progresiv pana la blocarea completa a undei P se reia NR P< nr QRS (ex 3:2) o perioada este formata din cteva P-QRS (vezi P-QRS incepand cu al 3-lea P); perioadele au caracter fix pe tot parcursul traseului QRS ritm neregulat ; QRS < 0.12s (N) [RR] cel mai lung < 2[PP] ([PR] se alungeste progresiv in cadrul unei perioade, apoi scade brusc dup unda P blocata, fr a ajunge la 2x[RR]precede)

BAV II (tip II/Mobitz)

Dg EKG: [PR]=ct N* nr. unde P > nr. QRS Pauze traseul este disritmic BAV gr. II cu transmisie 2/1: 2 unde P succesive se transmite doar 1P la VV: din 2 unde P 1 QRS BAV gr. II de grad nalt = n/1 n unde P succesive se transmite 1 unda P VV: 1QRS la n unde P

*BAV gr. II 2/1, n/1 nu pot fi clasificate in tipuri Mobitz

Sistematizat/ nesistematizat.

BAV gr III

BAV gr III Lipsa completa de sincronism dintre undele P si QRS ( unde P ritm propriu ritm QRS Unda P nr. unde P> nr. complexe qRS QRS
morfologie constanta, de origine sinusala (frecvent) La intervale fixe, fara legatura cu QRS

intervale egale: [RR] = constant F= 50 - <20 bti/min bradicardia este fixa, neinfluenata de efort sau manevre vagale (centrul idioventricular care preia funcia de pace-maker pt. ventriculi se autodepolarizeaza in ritmul lui propriu, fix

BAV III

Defectul de conducere din BAV III poate aparea in diferite locatii cum ar fi: Deasupra NAV In fasc His Bilateral in partea sup a ambelor brate ale fasc His Trifascicular (in ram dr + 2 fasc in ram stg)

BAV gr III: localizari

BAV III

Unda P: frecv~75/min, constanta, morfologie ~ NSAorig NSA QRS: frecv~40/min, ~constanta, morfologie: QRS ingust orig jonctionala

BAV III

BAV III: Sd Adam-Stockes:

Unda P: frecv~75/min, morfol ct, ~NSAorig NSA QRS: frecv< 40/min, morfologie ct, complex largit orig ventricularaconsecinte clinice: frecv QRSIrigare cerebrala Sincopa necesita monitorizare permanenta

Remember!
Intervalul PR
constant in BAV I progresiv in fiecare serie de cicluri in blocul Wenckebach complet variabil in BAV III
BAV II (Wenckebach, Mobitz) BAV III- Frecvente AA si VV total independente

Unda P neurmata de QRS:

Blocuri intraventriculare

BRS complet: blocarea stimulului la nivelul trunchiului ramului stng, la nivelul ambelor hemiramuri, sau distal BRD complet=tulb. de conducere intraventriculara caracterizata prin blocarea completa a stimulului pe ramul dr.

Blocuri intraventriculare

N: depolarizare simultana a ambilor VV BR: intarziere de partea afectatadefazarea depolarizarii VV QRS caracteristic:
Larg: >0.12s (3 patratele) Bifid: Rdepolarizarea V intarziat

BRS

Activarea septal - vectori orientai de la dreapta la stnga (opus orientrii N) Activarea VV: angajarea stimulului numai prin ramul dr.

Este afectatarepolarizarea:

VD este activat N: vectori orientate spre VS Activarea VS ntrziata, prin miocardul de lucru (nediferentiat) vectori orientai spre stnga, + de jos in sus ncepe in VD precoce depolarizat => fore orientate spre dreapta(sens opus depolarizrii)

BRS: Dg EKG
Ritm supraventricular: Durata QRS 0,12
RS/ Ritm jonctional/ Flutter/ FiA

In plan orizontal:

In V5, V6: QRS exclusiv pozitive(unda R larga), fara unde q In V1, V2: QRS predominant negative ( unde S) / QS QRS morfologie: q absenta panta ascendenta rapidaplatou panta descendenta lenta TADI > 0,07 in V5, V6 Modificri secundare/mixte de repolarizare

BRS: Dg EKG (II)

BRS: In plan frontal D1, aVL: D3, aVF:

QRS exclusiv pozitive Unde R largi ~ V5, V6

QRS predominant negative (unde S)

Axa electrica: DAS 0 ; - 30 Modificri secundare/mixte ale ST - T. BRS

 QRS 0.12 sec; R larga, cu incizura RR, fara q in V5, V6 aspect BRS D1, aVL : QRS >0.12s , R pozitiveBRS D3, aVF: QRS > 0.12 s, negative BRS

Forme particulare BRS:

BRS + DAS: (ax: 30 si 90)

BRS + DAD:

BR+ hemibloc stng anterior/ BRS+HVS

BRS intermitent:

BRS + HVD/ BRS+cord verticalizat: in V5,V5 aspect morfologic QRS~ BRS QRS specifice BRS intercalate intre QRS N ritmul QRS ~ BRS este acelai cu ritmul QRS N QRS ~BRS ST si unde T in opoziie (modif sec. repol.) QRS cu morfologie de BRS complet mascheaz elementele EKG ale IM caut infarctului in bloc: D2, D3, aVF: undelor tip QSIM inferior V2, V3, V4: croet pe segmentul terminal unda S IM ant D1, aVL, V6: Unde S profunde IM lateral

BRS + IM:

BRS + IM:

IMA:

ST > 1mm in concordanta cu QRS ST sub linia izoelectrica >1mm in V1,V2, V3 ST in opozitie de faza cu QRS (>5mm) D2, D3, aVF: undelor tip QSIM inferior

BRS: Dg DD
HVS:
QRS: hipervoltate, fr platou, < 0,12 s; prezenta undei q posibila in V5, V6

ESV: izolate / in salve// lambouri de tahicardie ventriculara BRS intermitent:

BRS intermitent:
QRSrespecta ritmul sinusal: QRS precedate de unde P si de intervale PR normale (RS) NB: dificil BRS intermitent + FiA

ESV/TV: disritmie

BRD complet

Vectorul de depolarizare septal: stnga dreapta Activarea VV in totalitate prin stimulul transmis pe ramul stng:
I: VS activat N: vector spre stnga si in jos sfritul depolarizrii VS stimulul e transmis lent in VD prin miocard nedifereniat vectori de la stnga dreapta

Repolarizarea VD: ntrziata ; vectorul global de la dreapta stnga ( datorita repolarizrii N a VS)

BRD complet
Etiologie: cauze valvulare; malformatii congenitale (DSA); cord pulmonar cronic; embolii pulmonare; ischemie miocardica ac/cr; degenerescenta esutului specific Ritm supraventricular Durata QRS 0,12

In plan orizonatal:
V1, V2: QRS:
Unde R incizat:/ rsR Unde rs sau rS rapide, inguste (corespunzand depolarizarii stangi) unde R mai ample si largi, lente (corespunzand depolarizarii VD

V5, V6: Unde RS : unde R normale, inguste (depolarizare stanga) unde S largi (depolarizarea VD)

Modificari de repolarizare: ST, unda T in opoziie cu QRS

TADI > 0,07 in V1, V2

BRD complet

In plan frontal: D3, aVFQRS: D1, aVLQRS:

Aspect rsR: rs cu A, durata N (depol sept, VS) unde R largi (lente):depolarizarea lenta a VD unde S largi (dar nu adnci)

BRD complet

V1,2: QRS> 0.12s, RR inguste; tulb repol St-T (inversiune)aspect BRD D3, aVF: ar trebui pt dg BRD: QRS: rsR cu Rlargi Alte modificari: D3 supradeniv ST> 1mm, in opozitie cu ST (ischemie, leziune)

Forme particulare BRD:

BRD + DAD (BRD+ HVD) BRD + DAS (BRD + HBSAS) BRD + HVS BRD pe axa stnga de poziie BRD si IM: BRD nu mascheaz morfologia IM sau a ischemiei cronice

BRD incomplet
tulburare de conducere intraventriculara determinat de lezarea minora sau de suprasolicitarea funcionala ramului drept ActivareaVV

Dg. EKG:

VSN VD ram dr fasc His usoara intarziere ritm supraventricular Durata QRS < 0,12s TADI < 0,08s in V1, V2

BRD incomplet din HVD: rSR in V1, V2, unda R depind 5 mm unde S mai lente in DI, V6 +/- tulburri secundare ST - T

Forme BRD incomplet

BRD minor: la subiecii normali (COPII) Dg EKG: V1, V2: ST si T normale in toate derivaiile
QRS de tip rSr (r , rA redusa)

TC 12: an elderly female with a known history of left bundle branch

block who presented to the emergency ward with shortness of breath.

TC 20

RS: unde P morfol N+ QRS, Fc=50b/minbradi sin BRS: RsR in D1, 3, aVL,V5, V6+ modificari ST-T asemanatoare cu IM inf, lat (D1, aVL,V5, V6)

TC20 58-yr-old man

TC 20

Albastru: BRD: QRS>0.12s, rsr; In mod N nu se vad supradenivelari ST in BRD Rosu: IMA ant-sept: V1, V2, V3: qR+ supradeniv ST tipica, larga (acut), invers T In precordialele dr invers ST-T (IM/ BRD)

Dg: IMA ant-lat pe fond de BRD

TC 92:

62-year-old female. Can you relate the arrhythmia to the other findings? Note: right-sided chest leads!

TC 92

Albastru: BAV grII Wenckebach 6:5 Rosu: IMA: inf

TC 268: 85-year-old female with asymptomatic bradycardia

TC 268

RS: (unde P morfol sinusala) (ajunge in NAV) NU bloc sinusal+ PR prelungit constantNU Wenckebach P transmise 2: 1 + QRS =0.13s; opzitie de faza ST-T V1, rSR in V1, V2, V3 + DAS (QRS+ in DI & QRS- in AVF) BAV gr II, BRD )indicatie de peace-maker

TC 298 This 54 year old mans ECG shows all of the following
EXCEPT

Prolonged AV conduction b) Left atrial abnormality c) Low voltage diffusely d) Slow R wave progression

TC 298

RS: 70b/min; PR: 0.40 s BAV I HAS: P in V1, D1 Zona de tranzit in V4

TC 318 78 year-old female admitted for shortness of breath. EXCEPT

a. Sinus rhythm b) Left axis deviation c) Premature ventricular complexes (PVCs) d) Right bundle branch block (RBBB)

TC 318

RS: F=80b/min, unde P morfol sinusala, ct RSR in V1, V2, V3 +QRSlarg (>0.12s) + opozitie de faza ST, T BRD ESV: QRS larg peste T

TC 326: Very elderly woman brought to the emergency department

by her family for evaluation of a recent fall with complaints of fatigue and weakness. She was noted to have a very slow pulse. What is the rhythm?

TC 326

RS: Unde P, morfol sinusala, F~75/min; nu toate P QRS BAV total: PR prelungit; QRS: > 0.12s (0.16), FQRS= 36/min BRD: rSR in V1, V2 HVS: R> 0.12 in aVL Unde P bifazice in Vi, V2 HAS

SFARSIT

Wenckebach (2:1) vs Mobitz (2:1)

Wenckebach: orig in NAV+ PR QRS ingust Mobitz II:orig in fasc His/ram fasc+ PR NQRS largit

Wenckebach (2:1) vs Mobitz (2:1)

Wenckebach + manvre vagaleinhiba NAV devine refractar la transmitere seriile de blocaj continua (nr P< nr QRS) Mobitz II + manevre vagale Inhiba blocajul conducere 1:1 (nr P=nr QRS)