Dr.

Irina Costache

Definiie
Pneumoniile reprezint un proces inflamator de natur infecioas a parenchimului pulmonar: lobar, segmentar sau lobular.

PNEUMONII COMUNITARE
Epidemiologie: 4-5 milioane cazuri anuale ~ 500,000 spitalizri ~ 45,000 decese mortalitate 2-30% <1% din cei care nu necesit spitalizare

Cei mai frecveni germeni

S. pneumoniae: 20-60% H. influenzae: 3-10% Chlamydia pneumoniae: 4-6%

n 40-60% din cazuri nu este idetificat bacteria, iar n 2-5% exist dou sau mai multe bacterii implicate;

PNEUMONII NOSOCOMIALE
Epidemiologie: Cele mai frecvente bacterii implicate sunt bacili gram negativi >60%: Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella Surse de infectie: Mediu: Aer: aspergillus Ap: legionella Alimente: Gram - enteric Alte: S. aureus, RSV Dispozitive: Tub endotraheal Cateter de suciune Bronhoscop Echipament de ventilaie mecanic Tub nasogastric

Clasificri criterii:
mediul n care survine infecia: comunitare, nozocomiale;

tipul de agent infecios cauzal: viral, bacterian, parazitar;

Aproximativ 50% dintre adulii normali aspir secreiile orofaringiene n timpul somnului;

- prin suprimarea sau deprimarea mecanismelor de aprare (reflexul de tuse, reflexul de deglutiie, bariera muco-ciliar) la persoanele cu afectarea strii de contien (alcoolici, drogai, oc, com, epilepsie, anestezie general), disfuncii neurologice ale orofarinxului (paralizii laringiene), tulburri de deglutiie sau obstacole mecanice (ex: tuburi nazogastrice sau endotraheale, tumori sau boli esofagiene) la pacienii ce prezint infecii bucofaringiene cu anaerobi (periodontitele sunt cele mai frecvente).

ptrunderea particulelor inhalate n cile aeriene este determinat de dimensiunea lor, numai particulele 5 m, coninnd 1-2 microorganisme, sunt suficient de mici pentru a depi mecanismele de aprare de la nivelul cilor aeriene superioare;

Mecanismele de aprare pot fi: - adecvate - cnd infecia se rezolv - neadecvate dac infecia ajunge n pleur i n fisurile interlobare determinnd sdr de condensare.

Tablou clinic
Debutul este de obicei brusc frison urmat de ascensiune febril (3940C) i dup cteva ore junghi toracic, tuse seac polipnee.

Perioada de stare se caracterizeaz prin urmtoarele simptome i semne: tuse cu expectoraie ruginie, vscoas; stare general influenat; junghiul diminu febr n paltou herpes labio-nazal sindrom de condensare pulmonar tahicardie Antibioticele au modificat tabloul clasic !

Sindrom de condensare se caracterizeaz prin: Matitate Exagerarea transmiterii vibraiilor vocale Suflu tubar patologic Raluri crepitante n funcie de starea sistemului al gazdei pneumonia se poate cantona la nivelul unui singur lob (pneumonie lobar) sau poate cuprinde ntregul plmn (bronhopneumonie)

Bronhopneumonia Varste extreme. Secundara. Ambele sexe. Staph, Strep, H.infl. Consolidare in focare In jurul bronsiilor Nu este limitata anatomic. Uzual bilaterala.

Pneumonia lobara Varsta medie 20-50 ani. Primara in plina sanatate. Des la barbati. 95% pneumococ (Klebsiella). Consolidarea intregului lob. Difuza. Limitata anatomic. Uzual unilaterala

Examen paraclinic
1. sdr. biologic de inflamaie prezent: VSH accelerat, leucocitoz cu neutrofilie, hemoculturi pozitive la 30% (prognostic rezervat n cazul pozitivrii hemoculturilor). 2. Radiografia toracic- opacitate triunghiular (lobar sau segmentar) de intensitate supracostal, omogen.

3.Examinarea sputei Diagnosticul etiologic de rutin al pneumoniei se bazeaz pe coloraia gram i examinarea prin culturi a specimenelor de sput expectorate spontan sau prin inducerea expectoraiei cu aerosoli salini 3%. Pentru a putea pune baz pe rezultatele coloraiei gram, trebuie ca pe un cmp s existe mai puin de 10 celule epiteliale i mai mult de 25 de polimorfonucleare. Limitele diagnostice ale examenului de sput: tractul respirator superior (i uneori i cel inferior) este frecvent colonizat cu un mare numr de germeni patogeni poteniali, n particular bacili gram-negativi i fungi, fr legtur cu boala actual. Diferenierea dintre microorganismele care ntr-adevr invadeaz plmnul i cele care colonizeaz orofarinxul este greu de fcut.

Metode rapide de diagnostic etiologic

Reactia quellung metod rapid, sensibil i specific de detectare a pneumococcilor n secreii i umori. n prezena Ac anticapsulari specifici de tip, capsula produce un halou bine marcat peripneumococic; Omniserum recationeaz cu toate tipurile capsulare de pneumococi (screening); Contra-imunelectroforeza detecteaz Ag specifici n lichidele patologice.

Grupe de risc pentru complicaii n pandemie: Gravidele Copiii < 5 ani Persoanele > 65 ani Copiii i adolescenii (6 luni 18 ani) care primesc terapie cu derivai de acid acetil salicilic pe termen lung (sindrom Reye) Aduli i copii cu boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice, hematologice, neurologice, neuromusculare sau afeciuni metabolice (inclusiv diabet) Aduli i copii cu imunosupresie (terapeutic sau HIV) Rezideni din instituii de ngrijire pe termen lung

Criterii de spitalizare:
vrsta peste 50 de ani; proveniena din case de sntate; comorbiditi: boli neoplazice, insuficiena cardiac, boli cerebro-vasculare, boli renale i hepatice. examen clinic alterarea strii de contien, alura ventricular 125/min, frecvena respiratorie 30/min, presiunea arterial sistolic 90 mmHg, temperatura 35oC sau 40oC. semne de laborator pH 7,35 ureea seric 30 mg/dl (11 mmol/L), sodiu 130 mmol/L, glucoz 250 mg/dl (14 mmol/L), hematocrit 30%, PaO2 60 mmHg sai SaO2 90%, revrsat pleural.

Pleurezia para sau metapneumonic Abcesul pulmonar Miocardita acut Tulburri de ritm cardiac (FA) Insuficiena renal funcional Diverse: otite, meningite, oc, colaps.

Tratament 1. Profilactic a. Prevenirea mbolnvirilor, reducerea complicaiilor i a deceselor: - vaccinarea antigrip pandemic, opiuni n funcie de disponibilitile de vaccin:

b. Tratarea cazurilor severe/complicate: - medicamente:

specifice (antivirale, antibiotice) nespecifice (simptomatice ale gripei, adecvate unei boli cronice preexistente compensate/decompensate ) - terapie intensiv - ventilaie

2. Curativ Deoarece de regul terapia antibiotic se instituie imediat, ea este empiric, bazat pe locul n care infecia a fost achiziionat, prezentarea clinic, aspectul radiologic, frotiul din sput i alte produse patologice infectate, i susceptibilitatea la antibiotice a patogenilor presupui ca incriminai n etiologie.

Cea mai important problem o ridic tulpinile rezistente la penicilin de S. pneumoniae, rezisten care: variaz n funcie de: sursa probei testate (ex: probele provenite din urechea medie sunt cel mai ades rezistente), vrsta pacientului (rezistena este mai mare la copii dect la aduli), mprejurrile n care s-a produs contaminarea (ex: rezistena este mai frecvent n centrele de ngrijire de zi), starea socio-economic a bolnavilor (mai frecvent la populaia alb suburban) i regiunea geografic de unde proba a fost colectat. dintre cefalosporinele orale, cefaclorul, cefadroxilul i cefalexinul au o activitate variabil mpotriva tulpinilor sensibile la penicilin. Cefuroxima i cefpodoxima sunt eficiente mpotriva tulpinilor sensibile la penicilin, dar manifest o activitate variabil mpotriva tulpinilor cu rezisten intermediar i nici o activitate mpotriva tulpinilor nalt rezistente. - Pentru celelalte antibiotice, rata de rezisten este de 14% la macrolide, 4% la clindamicin, peste 10% pentru tetraciclin i 20-30% pentru Trimetoprim/Sulfametoxazol. - Rata de rezisten la noile fluorochinolone (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina) este sub 4%. - Vechile fluorochinolone (ex: ciprofloxacina) au o activitate limitat.

- Se recomand doxiciclina i noile fluorochinolone pentru terapia iniial empiric, n special cnd se suspecteaz pneumococi rezisteni la penicilin. - Utilitatea macrolidelor i a amoxicilinei depinde de susceptibilitatea pneumococilor din teritoriul respectiv.

Regimurile trebuie modificate pentru pacienii cu date epidemiologice particulare sau comorbiditi care sugereaz un patogen specific, ex: boli pulmonare cronice preexistente, sau suspectarea aspiraiei.

- Pneumonia de aspiraie va fi tratat cu amoxicilin/clavulanat, clindamicin sau amoxicilin metronidazol, deoarece aceste regimuri sunt active pe anaerobii orali. Metronidazolul singur nu se indic deoarece nu acioneaz asupra cocilor gram pozitivi microaerofili.
H. influenzae: sunt preferate dintre macrolide azitromicina sau claritromicina, deoarece eritromicina are o aciune limitat; formule alternative includ amoxicilina/clavulanat, doxiciclina i noile fluorochinolone. Pneumonia atipic (ex: Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella): -lactaminele fiind inactive, vor fi preferate doxiciclina, macrolidele sau fluorochinolonele.

Durata tratamentului: Pentru pneumonia pneumococic 7-10 zile, sau nc 72 de ore de cnd bolnavul a devenit afebril.

Tratament n spital

Terapia empiric, de regul parenteral, se instituie prompt (n cursul primelor 8 ore de la internare) n urma unui examen radiologic pulmonar i a punerii n lucru a unei evaluri microbiologice (frotiu colorat gram, culturi din sput, hemoculturi). Ea se bazeaz pe cunoaterea sensibilitii antimicrobiene a patogenilor pulmonari din zona geografic respectiv.

Indicaiile utilizrii unor proceduri invazive pentru detectarea agentului etiologic: tuse neproductiv, prezentare clinic atipic, radiologic prezena de infiltrate difuze, o agravare rapid a evoluiei, rspuns slab la terapia empiric instituit, n special dac aceste modificri survin la bolnavii imunocompromii.

Droguri de elecie pentru pneumococii penicilino-susceptibili: Penicilina, Ampicilina.

Tratamentul pneumoniilor cu pneumococi cu rezisten intermediar la penicilin: doze mari de penicilin iv (10-20 milioane uniti/zi), ampicilin (2 g la 6 ore), ceftriaxon (1-2 g iv la 12 ore), cefotaxim (1-2 g iv la 6 ore).

Tratamentul pneumoniilor cu pneumococi cu rezisten nalt:

ceftriaxona i cefotaxima l.
n zonele n care exist tulpini cu rezisten nalt i la cefalosporine, terapia iniial empiric poate include vancomicin (1 g iv la 12 ore), mai ales n cazul bolnavilor cu pneumonii extinse, severe i cu comorbiditi.

Durata tratamentului: dup 3 zile de terapie iv terapia poate fi comutat po, pn la 7-10 zile, la bolnavii a cror stare clinic se amelioreaz rapid i la care antibioticul administrat oral are o bun absorbie i realizeaz n esuturi concentraii peste CMI; pentru pneumoniile cu S. aureus sau cu bacili gramnegativi aerobi, tratamentul trebuie prelungit; pneumoniile cu Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella vor fi tratate 2-3 sptmni, excepie cazul n care se folosete azitromicina; abcesele de aspiraie cu anaerobi trebuie tratate pn cnd examenul radiologic indic rezorbie complet sau numai o mic cavitate rezidual stabil, adic 6 sptmni pentru a preveni recderile.

Indicaii de tratament chirurgical n abcesul pulmonar (rare): hemoptizia masiv, - suspiciunea de neoplasm (abces pulmonar secundar). Msuri terapeutice secundare: oxigenoterapia sau ventilaia mecanic dac este cazul, rehidratare parenteral, drenajul eficient al secreiilor bronice, dac este necesar prin bronhoaspiraie.