Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACUTA
Ciresica Diaconescu
Sectia ATI, Spitalul clinic Dr.C.I.Parhon Iasi
Cuprins
Apa i electroliii
Compartimentele lichidiene
Perturbrile electrolitice
1.Hiponatremia (creterea ACT n raport cu Na+).
ACT poate fi sczut, crescut sau normal.
Hiponatremia antreneaz adesea o diminuare a osmolalitii
plasmatice.
Osmolalitate(mOsm)=2[Na+(mmol/l) + K+(mmol/l)] +
uree(mmol/l) + glucoz(mmol/l)
Perturbrile electrolitice
2. Hipernatermia (diminuarea ACT n raport cu Na+).
Apa poate s fie sczut, crescut sau normal.
Clinic: tremurturi, astenie, iritabilitate i confuzie, convulsii i
com.
Tratamentul depinde de volemie.
Hipernatremie
Perturbrile electrolitice
2. Hipernatermia
Etiologie :
Deficit corporeal global de K+.
Modificri ale distribuiei K+ ului (extracelular ctre intracelular).
Perturbrile electrolitice
3.Hipokalemia
etiologic,
administrare de K+ (0,2 mEq/kg/or iv.).
Nu este necesar de a se corecta o hipokalemie cronic (K+ =
2,5 mEq/l) naintea de inductia unei anestezii. Aporturile
rapide de K+ pot fi mai problematice dect hipokalemia
nsui. n peroperator prudena impune a se evita
hiperventilaia. Tulburrile de conducere sau o diminuare a
contractilitii datorate hipokalemiei sunt tratate prin aport de
K+ (0,5-1,0 mEq/l pe cale iv. la fiecare 3-5 min.), pn cnd
dispar.
Etiologie
Perturbrile electrolitice
4.Hiperkalemia
Introducere
Insuficiena renal acut (ARF) sau injurie renal acut
(AKI), cum este mai nou numit n literatur, este definit ca
declinul abrupt sau rapid al funciei de filtrare glomerular.
Sistemul Rifle
n 2004, Acute Dialysis Quality Initiative Work Group a pus la
punct o definire i un sistem de clasificare pentru IRA prezentat
sub acronimul RIFLE (Risk of renal dysfunction, Injury to the
kidney, Failure or Loss of kidney function, and End-stage kidney
disease). De atunci se utilizeaz n studii acest sistem pentru
evaluarea AKI (acute kidney injury) dei intenia iniial nu a
fost aceasta.
Criteriul Rata
Filtrare
Glomerular
Criteriul
Debit Urinar
probabilitate
Risc
Creatinina crescut x
1,5 sau
RFG redus cu > 25%
DU < 0,5
ml/Kg/h x 6 h
Sensibilitate mare
(risc>leziunea>insufi
ciena)
Leziune
Creatinina s crescut x
3 sau RFG sczut >
50%
DU < 0,3
ml/Kg/h x 12 h
Insuficient
DU <
0,3ml/Kg/h x
24 h oligurie
sau anurie x
12h
pierderea
IRA
persistent:pierderea
complet a funciei>4
sptmni
Boal renal
final
Pierderea complet a
funciei renale > 3 luni
Specificitate mare
Fiziopatologie
IRA poate fi clasificat n 3 categorii generale :
IRA prerenal
Este forma cea mai frecvent form lezional care poate evolua
ades spre IRA intrinsec dac nu este tratat imediat. Pierderile
de lichid pe cale digestiv, renal, cutanat (arsuri) sau
hemoragie, induc acest sindrom. IRA prerenal poate fi
secundar reducerii perfuziei renale ca n ICC sau oc (septic,
anafilactic).
Poate fi indus farmacologic la pacientul care prezint deja un
status hipovolemic relativ prin inhibitorii de enzim de
conversie (IEC), i blocantele receptorului angiotensinei (BRA)
care n alte condiii sunt bine tolerate si benefice la majoritatea
pacienilor cu boli renale.
Vasoconstricia arteriolar care induce IRA prerenal poate
apare n sindroamele cu hipercalcemie, dup administrarea de
substan de contrast, AINS, amfotericin, etc.
Sd hepatorenal poate fi ncadrat n IRA prerenal pentru c
este o insuficien funcional care se dezvolt secundar
vasoconstriciei difuze la nivelul vaselor renale.
IRA intrinsec
Leziunea structural renal este aspectul caracteristic;
IRA intrinsec
IRA intrinsec
IRA intrinsec
Un aspect caracteristic al NTA este incapacitatea de concentrare
sau de diluare maximal a urinei(izostenuria).
Acest defect nu rspunde la administrarea de vasopresin.
Rinichiul lezat nu poate genera i menine un gradient mare al
soluiei la nivel medular din cauz c acumularea soluiei n
medular depinde de funcionarea normal a nefronului distal.
Incapacitatea de a excreta urin concentrat chiar n condiia
oliguriei este un aspect util diagnostic pentru diferenierea
formei prerenale de cea intrinsec;
n azotemia prerenal, osmolaritatea urinar este tipic
>500mOsm/kg,
n forma intinsec osmolaritatea urinar este <
300mOsm/kg.
IRA postrenal
oc
1.HIPOTENSIUNE
-anafilactic
-hemoragic
Pierderi sanguine (traumatisme, hemoragii, operaii)
Pierderi hidro-electrolitice :
gastro-intestinale: vrsturi, diaree,
fistule biliare/pancreatice, iliostomie
cutanate: dermite, arsuri, transpiraii
urinare: acido-cetoz diabetic, insuf.
corticosuprarenal, nefrite cu pierderi
de sare, diuretice (supradoz)
Redistribuie volemica
ileus, peritonite,pancreatite,
hiposerinemii,
arsuri, degerturi, expuneri la frig,
caldur excesiv
3.DEBIT CARDIAC
SCAZUT
2.HIPOVOLEMIE
2.
Glomerulonefrite
GNDA poststreptococic,
GNSA rapid progresiv sindromul Goodpasture,
GN din endocardita bacterian subacut.
4. Leziuni vasculare
Inflamatorii : poliarterit nodoas, angeit lupic, purpura
Henoch- Schonlein, alte angeite necrotice, HTA malign,
rejet transplant.
Ocluzia vaselor mari : tromboembolic, ateromatoas,
anevrism disecant de aort, invazie tumoral,
traumatisme, sclerodermie.
Tromboza vaselor mici : CID, PTT, IRA postpartum,
sd.hemolitic uremic.
Tromboza bilateral a venelor renale.
b) Litiaz vezical
c) Cistit interstiial
Alterarea transportului
transmembranar
(hiperhidratare celular)
Leziune reversibil a
membranei
Disfuncie reversibil
de organ
Teste
De concentrare
DensitateU
Prerenal
Uosm (mosm/l)
>500
=300
Uosm/Posm
>1,3
<1,1
Fg i funcia tubular
U/P uree
>8
<3
U/P creatinin
>40
>20
Ureep/Creatininp
>40
20
Funcia tubular
UNa (mEq/l)
<20
>40
EFNa+ (%)
<1
>1
Indice de insuf.renal
<1
>1
Terapeutic
Creterea diurezei dup:
a) reechilibrare volemic
+
hidro-electrolitic i acido
bazic.
b) diuretice (manitol,
furosemid) contraindicat
+
Legend : U = urin, P = plasm, EF (%) = excreie fracional
Indice de insuf. renal = NaU creatininU/ creatininP x
>1015
IRA renal
1010
Postrenal
1010-1015
=400
=8
<20
>70
<1
<1
-
100
Studii imagistice
Studii imagistice
Scanarea radioizotopic
Tecnetium 99m-mercaptoacetiltriglicin ( 99m Tc-MAG3), sau
iod 131 ( I131 ) hipurat pot evalua fluxul sanguin renal si
functia tubular. Valoarea este totui limitat din cauza
ntrzierii excreiei tubulare a trasorului n boala prerenal i
n cea intrinsec.
Angiografia aortorenal este util pentru stabilirea dg.:
bolii renovasculare,
stenozei de arter renal,
ateromatozei arteriale renale,
emboliei renale,
ocluziei aortorenale ateromatoase,
vasculite necrozante (poliarteritis nodosa).
Proceduri
Complicaii IRA
Literatura asupra toxicitii uremice n IRA este mai puin
abundent dect n uremia cronic, voi insista asupra
complicaiilor IRA care rezult din retenia azotat i efectele
lor asupra fiziologiei normale. ( C.Ronco, R. Bellomo, A.
Brendolan Sepsis, Rinichi i Disfunciile de organ multiple
2004).
Pacienii oligo-anurici i hipercatabolici sunt mult mai
predispui s fac complicaii dect cei non-oligurici sau cu
IRA izolat.
Complicaiile majore (legate de boala declanatoare sau de
tratamentul inadecvat) sunt n faza de oligo-anurie
hiperkalemie, hiperhidratare (edeme periferice, edem
pulmonar, hiponatremie i edem cerebral, crize convulsive,
HTA dominant sistolic), hemoragii gastro-intestinale. n faza
de poliurie, apar mai ales deshidratare, hipokalemie,
hiponatremie, trombozele venoase (consecina deshidratrii
sau/i ntreruperii brute a tratamentului cu heparin).
Ischemie-reperfuzie
Influenta genetica
Eliberare de Endotoxine
TNF-alfa
+
_
IL-10
Activare celulara
Endoteline
Marcheri urinari crescuti
(NAG, KIM-1)
Infuenta genetica
Metaboliti ai acidului
arahidonic
Oxid nitric
Activ. Complem.
Proteaze
Factor activator
plachetar
Injurie renala
ALI
Consecinte;
Consecinte :
Inflamatie
cresterea
Inflamatie
si si
cresterea
permeabilitatiivasculare
vasculare
permeabilitatii
pulmonar
edemEdem
pulmonar
Anormalitatii
anormalitati
in in ENaC
AQP5, Na-K-ase
ENaC,AQP5,NA-K-ATPase
Mediatori
Hemodinamica
Citokine?
Leucocite?
Mediatori
Macrofage
Citokine?
Toxine uremice
IRA
Consecinte :
Cresterea pemeabilitatii
Vasculare
Proteinuria
Anormalitati in ENaC, AQP2,
Na-K-ase
Inflamatie
Injurie epiteliala si apoptoza
Dezvoltarea hipernatremiei,
Cresterea sodiului in ser cu 25 mmol in 48 ore,
Hipoxemia,
Insuficienta severa hepatica,
Alcoolism,
Cancer,
Arsuri severe,
Malnutritie,
Hipokalemie.
Cauze:
Tratament IRA
Medical
Mortalitatea pacienilor critici din TI crete dac prezint sau
se complic evoluia cu IRA care necesit dializ.
Riscul relativ de deces la pacientul din TI este de 4,9 dac
dezvolt i IRA chiar dac nu este att de sever nct s
necesite dializ. Aceasta sugereaz c mortalitatea nu se
datoreaz procedurii de epurare extrarenal ci patologiei care
induce disfuncia multipl organic.
Tratamentul agresiv trebuie nceput la primele indicaii de
disfuncie renal. O proporie mare din rinichi este lezat
nainte ca explorarea biochimic s arate o cretere
semnificativ a valorilor creatininei pentru c relaia ei cu RFG
este exponenial i nu liniar. Creterea creatininei poate s
nu fie evident nainte de reducerea RFG cu 50%.
n acest punct, recunoaterea IRA i nceperea prompt a
terapiei pentru limitarea lezrii restului de parenchim
funcional este soluia optim. Msurile luate pot ajuta i la
refacerea leziunii renale deja existente dac se identific
cauza declanatoare i se direcioneaz terapia corespunztor.
Tratament IRA
Tratament IRA
Tratament IRA
Dieta
Tratament IRA
Medicamente
Tratament IRA
Medicamente
Diureticele
Dei diureticele nu au nici un efect asupra prognosticului IRA
prezente, sunt totui utile n homeostazia lichidian. Totui s-a
observat c administrarea de NaCl 0,9% pentru meninerea
pacientului euvolemic sau hipervolemic este util.
Furosemidul crete excreia de ap interfernd sistemul de
cotransport al Cl care apoi inhib reabsorbia de Na i Cl n
ansa ascendent groas a lui Henle si n tubul renal distal.
Este potent i cu aciune rapid, maximum de aciune este la
60 min i dureaz 6-8 ore. n IRA se administreaz doze mari
pentru efectul diuretic; 600mg/zi cu monitorizare
corespunztoare. Administrarea continu este mai eficient.
Aceast metod asigur natriureza reducnd riscul
ototoxicitii comparativ cu administrarea intermitent.
Dozarea
La adult 20-40 mg per os iniial
La copil nu este stabilit
Tratament IRA
Medicamente
Diuretice - Interaciuni
Metforminul reduce concentraia; interfer cu efectul
hipoglicemiant ale antidiabeticelor orale. Coadministrarea
de aminoglicozide sau acid etacrinic, crete riscul
ototoxicitii. Crete efectul anticoagulant al anti
vitaminelor K. Crete nivelul seric al litiului pn la riscul
toxicitii.
Diuretice - Contraindicaii
Hipersensibilitate; coma hepatic, anurie, dezechilibru
electrolitic.
Diuretice Precauii:
Sarcina - exist risc fetal n studiile pe animal dar nu sunt
stabilite la om; de utilizat dac beneficiul depete riscul
fetal.
Precauii: de efectuat determinri repetate de electrolii
serici, de CO2 , glicemie, creatinin, acid uric, calciu, uree
n primele luni de tratament i periodic dup aceea; de
evitat utilizarea altor nefrotoxice dac este posibil.
Tratament IRA
Medicamente
Vasodilatatoare
Dopamina in doze mici(1-4g/kg/min) determin
vasodilatare renal selectiv crescnd perfuzia renal.
Reduce absorbia de sodiu, scznd consumul de energie
la tubii lezai. Acest lucru crete fluxul urinar care previne
obstrucia prin depozite la tubii renali. Dar studiile nu au
demonstrat un rol benefic prin perfuzia dopaminei n doz
mic.
Interaciuni fenitoin, blocantele i adrenergice,
anestezicele generale, IMAO, cresc i prelungesc efectele.
Precauii C- risc fetal n studiile pe animal, nedemonstrat
la om.
Tratament IRA
Medicamente
Eficacitatea nu este demonstrat uman; se crede c efectele pozitive din studiile animale
se datoreaz vasodilataiei, de aceea se administreaz la transplantul renal
Hipoxie medulara
BJP
Cresterea eliberarii Na
Din macula densa
Depletie volum
NSAIDs
Eliberare prostanoide
Adenosine,oxid nitric
flux sg.
medular
Vasoconstr. corticala
IGF-1
Obstructie si lez.
tubulare
mTAL
transport
Hipoxie medulara
Insuf. renala
IRA PERIOPERATORIE
IRA PERIOPERATORIE
FACTORI DE RISC PENTRU IRA PERIOPERATORIE
factori preexistenti: disfunctie renala, diabet zaharat, varsta
avansata.
factori perioperatori: sepsis, hipotensiune/hipovolemie,
deshidratare.
droguri: nefrotoxice-antibiotice, AINS, IEC, litium, agenti
chimioterapici, substanta de contrast.
factori traumatici: rabdomioliza (mioglobinemia secundara
leziunilor de strivire).
factori chirurgicali: chirurgia biliara in icterul obstructiv
(sindromul hepatorenal), chirurgia renala si vasculara
abdominala.
presiunea intraabdominala crescuta: orice cauza de distensie
abdominala.
obstructia urinara.
IRA PERIOPERATORIE
EVALUAREA FUNCTIEI RENALE
masurarea orara a diurezei. Electrolitii urinari ajuta la
diferentierea hipoperfuziei renale (Na+<20mmol/l,
osmolalitatea urinara>500mosmol/kg) de necroza tubular
acuta(Na+>20mmol/l , osmolalitatea urinara
<500mosmol/kg), in cazul in care pacientul nu a primit
anterior diuretice.
nivelul creatininei serice reprezinta parametrul initial
principal. Ureea serica este mai putin specifica, ea fiind
crescuta si in deshidratare, hemoragie gastro-intestinala,
sepsis, utilizarea excesiva a diureticelor.
nivelul electrolitilor serici trebuie verificat inaintea
interventiei chirurgicale (in special K+ seric).
clearance-ul creatininic este util, dar necesita colectarea
urinii pe 24 ore.
IRA PERIOPERATORIE
OBIECTIVE PERIOPERATORII
evitarea deteriorarii functiei renale si mentinerea unui flux
urinar adecvat (1ml/kg/ora).
hidratarea preoperatorie este esentiala, si orice deficit
lichidian trebuie corectat in preoperator. Poate fi necesara
monitorizarea invaziva.
mentinerea presiunii de perfuzie renala prin mentinerea
presiunii arteriale medii>70mmHg (85mmHg la pacientul
hipertensiv). Pot fi necesare substantel inotrope.
evolutia IRA poliurica este mai favorabila decat cea din IRA
oligurica. Diureticele (furosemid) nu trebuie utilizate pana nu
se asigura o presiune de umplere si TA adecvate.
furosemidul bolus initial de 20-40mg i.v. La pacientul cu
insuficienta renala doza de 250mg. poate fi administrata in
pev. continua timp de 1 ora.
nu se utilizeaza dopamina in doze mici ( renale).
manitolul (0,5g/kg i.v.) poate imbunatati fluxul renal.
nivelul K+ seric se verifica cu regularitate.
IRA PERIOPERATORIE
MANAGEMENTUL POSTOPERATOR
Evitarea AINS la pacientii cu factori risc pentru insuficienta
renala.
Evitarea deshidratarii (monitorizarea PVC este utila).
Monitorizarea orara a diurezei. In caz de oligurie se
administreaza un bolus de 250-500ml ser fiziologic
0,9%/Gelofusine sau manitol (o,5-1g/kg i.v.).
Presiunea intraabdominala crescuta (>20mmHg) este
obisnuita dupa chirurgia abdominala majora, putand cauza
anurie prin compresiunea directa a pelvisului renal si
hipoperfuzie renala. Presiunea intraabdominala poate fi
masurata cu un transductor de presiune conectat la cateterul
urinar: se introduc 50ml de ser fiziologic in vezica urinara, se
clampeaza portul de drenaj si se masoara presiunea pe calea
unui ac inserat in lumenul cateterului.
IRA PERIOPERATORIE
MANAGEMENTUL DE URGENTA AL HIPERPOTASEMIEI
Tratamentul se initiaza la K+>6,5mmol/l sau in prezenta
modificarilor ECG. Se asigura accesul i.v. si monitorizarea
electrocardiografica:
Insulina (10Uin 50ml glucoza 50% pev in 30-60 min.).
Calciu (5-10ml gluconat de calciu10% sau 3-5ml clorura
de calciu). Stabilizeaza miocardul prin cresterea
potentialului prag. Debut rapid, durata scurta de actiune.
Bicarbonat de sodiu in caz de acidoza metabolica.
2-agonist inhalatorsalbutamol 5mg(atentie la
tahicardie).
rasini schimbatoare de ioni.
dializa sau hemofiltrare.
SSC
A. Resuscitarea iniial.
SSC
B. Diagnostic.
SSC
C. Terapia cu antibiotice.
SSC
SSC
E. Terapia volemic.
SSC
E. Terapia volemic.
SSC
E. Terapia volemic.
Oxigenoterapie
IOT + VM
PVC
PAM
>65 sau <90
mmHg
Scv O2
< 65mmHg
> 90mmHg
< 70 %
vasoconstrictor
vasodilatator
> 70%
> 70 %
< 70 %
VOLUM
8-12mmHg
>8mmHg
NU
OBIECTIVE
atinse
DA
INTERNARE ATI
INOTROP
Dup 5min.
PVC crete cu 3mmHg?
NU
Repet
DA
Ameliorare clinic ?
Da
Nu
STOP
DA
Dup 5min.
Cretere vol. btaie i
PAWP<20
NU
Ameliorare clinic?
Nu
Da
STOP
SSC
F. Terapia Vasopresoare.
SSC
G. Terapia cu inotropi.
SSC
H. Terapia cu steroizi.
SSC
SSC
SSC
SSC
SSC
M. Controlul glicemiei.
SSC
1.
Principiul de difuziune
PRINCIPIUL
DIFUZIUNII
SANGE
K
UREE
CREAT
APA
INFLAMATIEI
MEDIATORII
DIALIZAT
K ++++
UREE ++++
CREAT ++++
APA + sau --
POMPA
PRINCIPII BIOFIZICE
2.
Principiul conveciei
PRINCIPIUL CONVECTIEI
SANGE
PRESIUNE
K+
UREE
SAC DE CULEGERE
TRANNSMEMBRANARA
K+ +
UREE ++
CREAT
CREAT ++
APA
APA +/-
MEDIATORII
MEDIATORII
INFLAMATIEI
INFLAMATIEI +/-
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
INDICATII EXTRARENALE
Circulatorii.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
Chirurgie cardiac.
Hemofiltrarea este practicat n cursul circulaiei
extracorporeale pentru chirurgia cardiac,
prezentnd numeroase beneficii:
diminuarea duratei de ventilaie mecanice,
ameliorarea hemodinamicii i oxigenrii tisulare cu o
recuperare mai rapid a insuficienei renale.
Aceast ameliorare este probabil legat de efectul
benefic al hemofiltrrii n diminuarea plasmatic a
anumitor factori ca TNF, interleukine.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
Hemodinamica n cursul ocului septic
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
RESPIRATOR
SCHIMBURI GAZOASE.
II.
Funcia miocardic
SSC
O.Terapia cu bicarbonat
SSC
SSC
SSC
Prognosticul IRA
Prognosticul IRA
Prognosticul IRA