Ctre, ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA filiala Cluj Subsemnatul/a .

. domiciliat/a n localitatea strada .. nr . bl ap jude . Telefon V rog s binevoii a-mi elibera Certificatul de Membru. Anexez urmtoarele acte: 1. Copie legalizat a documentelor de studii care atest formarea n profesie (inclusiv adeverina de grad principal, certificat/diplom care atest obinerea unei competene/specializri ). 2. Declaraie pe proprie rspundere ndeplinirea condiiilor prevzute la articolul 14 si 15 din O.U 144/2008 (formular anexat prezentei cereri) 3. Certificatul de cazier judiciar. 4. Certificatul de sntate fizic i psihic (tip A5 VDRL, Rx. Pulmonar, ex. psihiatric, adeverin de la medicul de familie) 5. Numrul de credite (OAMMR) 6. Asigurare de malpraxis copie xerox. 7. Carte de identitate copie xerox 8. Certificat de cstorie copie xerox, dac este cazul 9. Jurmntul profesional. 10.Autorizaia de Liber Practic n original (dac este cazul) 11.Adeverin de angajare sau copie xerox dup cartea de munc pentru cei care nu lucreaza. 12. Dosar plic ,

Data:
..//..

Semntura,

DECLARAIE

Subsemnatul/a , domiciliat/a n localitatea strada .. nr . bl ap jude . , declar pe proprie rspundere c nu am suferit condamnri penale i abateri de la normele de etic i deontologie profesionale.

Data:

Semntura:

JURAMNTUL PROFESIONAL

"In numele Vietii si al Onoarei, Jur sa imi exercit profesia cu demnitate, sa respect fiinta umana si drepturile sale si sa pastrez secretul profesional. Jur ca nu voi ingadui sa se interpuna intre datoria mea si pacient consideratii de nationalitate, rasa, religie, apartenenta politica sau stare sociala. Voi pastra respectul deplin pentru viata umana chiar sub amenintare si nu voi utiliza cunostintele mele medicale contrar legilor umanitatii. Fac acest juramant in mod solemn si liber!"

Numele i prenumele: Semntura:. Data:.