320F001

CERERE DE IMPUTERNICIRE IESIRE DIN TARA

Prin prezenta va solicitam eliberarea unei imputerniciri de iesire din tara
in baza contractului nr. _______________ pentru autoturismul cu numarul de inmatriculare _____________
incheiat cu Utilizatorul _______________________________________
CUI/ CNP Utilizator _________________________________________
pentru autovehiculul cu numarul de inmatriculare __________________
pentru a fi condus de catre* ___________________________________
de la data de ____________________ pana la data de _____________________
pe teritoriul urmatoarelor state: ____________________________________________________________
Doresc sa primesc imputernicirea de iesire din tara:

pe fax la numarul: ________________________________________

prin e-mail la adresa: ________________________________________

prin curier rapid cu plata la destinatie: _____________________________________

prin Posta Romana la adresa: _____________________________________________

o ridic personal de la receptia IMPULS-Leasing Romania.

Nume/ Denumire Utilizator ____________________________________________________
Semnatura/ stampila ____________________
Data ________________________
Mentiuni:
Imputernicirea se elibereaza daca din evidentele Finantatorului si Brokerului de Asigurare reiese ca
Utilizatorul nu are debite restante catre Locator/ Broker.
Imputernicirea este valabila numai insotita de Cartea Verde eliberata de catre societatea de asigurari la care
a fost incheiata si polita RCA.
*Daca persoana care va conduce este alta decat utilizatorul va rugam sa atasati copie CI a respectivei
persoane.
VA RUGAM NE TRANSMITETI PREZENTA CERERE INSOTITA DE O COPIE A CERTIFICATULUI DE
INMATRICULARE AL AUTOTURIMSULUI LA:
Bucuresti

office@impuls-leasing.ro
avram@impuls-leasing.ro
constantin@impuls-leasing.ro

Brasov

ionescu@impuls-leasing.ro

Cluj

dan@impuls-leasing.ro
lehene@impuls-leasing.ro

Tel: 0264 450 260

Fax: 0264 450 265

Constanta

c.golfita@impuls-leasing.ro
bucsai@impuls-leasing.ro

Craiova

l.diaconescu@impuls-leasing.ro

Ploiesti

tudor@impuls-leasing.ro

Tel: 0241 617 545

Fax: 0241 617 544
Tel: 0251 598 822
Fax: 0251 599 233
Tel: 0244 545 057
Fax: 0244 545 057
Tel: 0232 214 478
Fax: 0232 214 479
Tel: 0256 475 054
Fax: 0256 475 003

Iasi
Timisoara

Revizie: 1

zosin@impuls-leasing.ro
istrate@impuls-leasing.ro
tanase@impuls-leasing.ro
lascu@impuls-leasing.ro

Tel: 021 200.71.10

Tel: 021 200.71.54
Fax: 021 200.71.11
Tel: 0268 413 515
Fax: 0268 413 544

Valabil de la data: 20.11.2012

O companie a IMPULS Leasing International GmbH
SC IMPULS-Leasing Romania IFN SA, Str. Luigi Galvani, nr. 61-63, sector 2, Bucuresti, Tel: + 21/200 71 00/ Fax: + 21/200 71 11
office@impuls-leasing.ro, www.impuls-leasing.ro, CIF: RO19820923; Registrul Comertului: J40/20831/2006 Capital social subscris si varsat 680.000 RON