FARMACOLOGIE CLINIC

Funciile farmacologiei clinice n cercetare si n serviciile de sntate (dup Folke Sjokvist 1999)
Cercetare - dezvoltare Studii clinice

Evaluarea medicamentelor Comitetul pentru formulare Farmacoeconomie

Medicamentul adecvat Pacient anumit Doz adecvat La momentul oportun Cost adecvat Informaii relevante

Concentraia medicamentului i efectele farmacologice la pacient

Variabilitate farmacdinamic i farmacocinetic Farmacogenetic

Farmacoepidemiologie Farmacovigilen Cinetic populaional Previziune Educaie continu i informaie n domeniul medicamentului Analiz asupra medicamentului Evaluarea efectului Abuz de medicamente Droguri ilegale Dopajul n sport

Producia Producia de de medicamente medicamente Farmacist Farmacist

Medic Medic

Produs Produs Medicamentos Medicamentos

Date Date despe despe medicamente medicamente Utilizarea Utilizarea medicamentului medicamentului

Probleme Probleme de de diagnostic diagnostic ale ale medicamentului medicamentului

Farmacologie clinc

Farmacologia clinic - punte de legtur dintre specialistul productor si medicul care prescrie medicamentul, lund n consideraie att aspectele farmacologice ct si cele medicale ale utilizrii medicamentului.

Indici de calitate n terapia medicamentoas

Alegerea medicamentelor Costul medicamentului Posologie Complian cu asortimentul recomandat Complian cu recomandrile medicale Variaia interindividual adaptat la greutate, vrst i funcie renal a pacientului Interaciuni anticipate Devierea de la cerinele oficiale Numrul de pacieni care nu cunosc beneficiile si costurile tratamentului
4

Asocierea de medicamente Prescrierea de medicamente Informaii despre medicamente

Nivele de evaluare a dovezilor de eficien terpeutic (1995, NHMRC)

Nivel I Dovezi bazate pe analiza sistematic a unor studii clinice randomizate, controlate, relevante. Dac este posibil cu metaanaliz Dovezi obinute din studii bine proiectate, controlate, randomizate Dovezi obinute din studii bine proiectate, nerandomizate, controlate; sau din studii analitice de cohort, preferabil multicentrice i efectuate la momente diferite Opinii ale unor autoriti respectate, bazate pe experient clinic, studii descriptive sau rapoarte ale unor comitete de experi

Nivelul II Nivel III

Nivel IV

Evaluarea studiilor clinice

Scopul studiului Definit 2

Insuficient definit 1 Nedefinit Relevana studiului pentru sntatea public Marcat Modest Mic 1. Metode Selecia pacienilor Criterii de diagnostic i pentru alctuirea loturilor Criterii de reducere i de excludere Definite 2 0 2 1 0

Isuficient definite 1 Nedefinite 6 0

Evaluarea studiilor clinice (2)

2. Control (se marcheaz ce corespunde) Incruciat Netratat Grup de control separat Placebo Alt terapie Relevant+ Inadecvat++ Fr control Dublu orb Simplu orb Deschis 4. Randomizarea tratamentului Adevrat+++ Inadecvat Nerandomizat 2 1 0 2 1 0 2 1 0

3. Protocol (proiect)

Evaluarea studiilor clinice (3)

5. Farmacocinetic Studii doz efect Lipsesc Studii concentraie-efect Lipsesc Simplu orb Deschis 6. Interaciuni Alte medicamente cu poteniale interaciuni, neprecizate Interaciunile nu pot fi excluse 2 0 1 0 1 0 2

Evaluarea studiilor clinice (4)

7. nregistrarea efectelor Definit, relevant, variabile reproductive Parial definite, relevante, variabile reproductive Nedifinite, relevante sau variabile reproductibile 8. nregistrarea efectelor secundare Adecvate Incomplet adecvate Nedocumentate 9. Analiza statistica Adecvat ndoelnic Eronat 9 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Evaluarea studiilor clinice (5)

10. Concluziile autorilor Adecvate ndoelnice Irelevant - Imposibile 2 1 0

+ Acela diagnostic, aceeai severitate a bolii, vrst i distribuia pe sexe similare i condiii standard ++ Exemplu : efecte ale compusului activ continuate i n timpul perioadei de control +++ Medicamente i pacieni randomizai

10

When may drug treatment be called rational?

If the drug is (relatively) efficacious If the drug is (relatively)
Safe Good quality affordable

What are essential drugs?

Drugs that satisfy the health care needs of the majority of the population
These should therefore be available at all the times in adequate amounts and the appropriate dosage forms
11

Medicament nou (entitate chimic nou)

Fazele cercetrii i etapele de decizie majore
Faza Faza 0 (preclinic) Faza 1 Etape de decizie Debutul cercetrii Obiective Toxicitate PK/PD Index terapeutic Tolerabilitate Siguran PK, PD Populaia n studiu Animale

Clinic (om)

Voluntari, barbai(?), sntoi Pacieni (cancer etc)

Faza 2

Verificarea conceptului Pacieni cu boal de eficacitate int fr Stabilirea dozelor ptr F3 comorbiditi Siguran, PK

12

Fazele cercetrii i etapele de decizie majore (2)

Faza Faza 3 Etape de decizie Cercetare-dezv. completa Obiective Confirmare
eficacitate Siguran (beneficiu/risc)

Populaia n studiu Pacieni cu boal int inclusiv comorbiditi i complicaii

Comparaie cu terapia standard Sigurana pe termen lung Faza 4 Lansarea pe pia Studii conduse de investigator Studii locale susinute de marketing Parametrii surogat TA Aritmii Agregare 13 Pacieni Rar voluntari sntoi

Scop terpeutic (inta final) Subiectiv Funcii Supravieuire

Definirea problemei pacientului

Boal sau simptom Semn al bolii de baz Probleme psihice sau sociale Efecte adverse ale medicamentelor Polipragmazie Absena aderenei la tratament Solicitare de tratament profilactic Combinaii diverse ale celor de mai sus
14

ETAPELE (treptele) procesului de selecionare a tratamentului medicamentos raional

Definirea problemei pacientului Stabilirea obiectivului terapeutic
Ce dorii s obinei cu acest tratament?

Medicamentele uzuale sunt adecvate pentru acest pacient?

Verificai eficiena i sigurana tratamentului ales

Elaborarea prescripiei iniierea tratamentului Informarea i instruirea pacientului asupra tratamentului i avertizarea sa cu privire la reaciile adverse Monitorizarea (i oprirea?) tratamentului
Eficiena Efecte adverse Compliana (Aderena)

15

Etapele alegerii unui medicament (P)

1. Precizai diagnosticul 2. Precizai obiectivul terapeutic 3. Facei un inventar al grupelor terapeutice eficiente 4. Alegei un grup eficient terapeutic, conform criteriilor 5. Alegeti un medicament (P)
16

Cum alegei un medicament (P)

1. 2. 3. 4. Definii diagnoticul (perturbarea fiziopatologic) Precizai obiectivul terapeutic Facei un inventar al grupelor terapeutice eficiente Alegei un grup conform criteriilor:
Eficien gr I gr II gr III Siguran Adecvare la obiectivul propus Cost

5.

Alegei un medicament (P)

Eficien Siguran Adecvare la obiectivul propus Cost

gr I gr II gr III

Concluzie: Substana activ Schema standard de administrare Durata standard

17

Adecvarea medicamentului dumneavoastr

A. B. C. Substana activ, form i dozaj Schema standard a posologiei Durata standard a tratamentului

Pentru fiecare n parte verificai: Eficien (indicaii, comoditate) Siguran (contraindicaii, interaciuni medicamentoase, grupe de risc mare)

18

Factori de risc crescut / grupe

Sarcin Lactaie Copii Btrni Insuficien renal Insuficien hepatic Antecedente de alergie medicamentoas Alte boli Alt terapie medicamentoas
19

Volumul de distribuie
Volumul de distribuie Vd volumul ipotetic n care ar fi distribuit medicamentul, la o concentraie egal cu cea gsit n snge Ex: Vd = 5l , medicamentul este distribuit n volumul circulator Vd minim = volumul plasmatic (4,3% din greutatea corporal) Vd = 10-20l (sau 15-27% din greutatea corporal) Medicamentul distribuit n lichidul extracelular Vd = 25-30l (35-42% din greutatea corporal) Medicamentul distribuit intracelular Vd = 40l (60% din greutatea corporal) Medicamentul distribuit n totalitatea lichidelor corpului Vd > greutatea corporal depozitarea n esuturi, grsimi etc

= coeficient de distribuie valabil pentru Greutatea corporal medicament pentru pacieni aduli, cu 20 greutate, nlime i statur normal

Vd

ASTMUL BRONIC

21

Sensibilizare

SUSCEPTIBILITATE GENETIC Factori de mediu Infecii

Fumat

Alergeni

Iritante

ASTM
Inflamaie Hiperreactivitate bronic Medicamente
Bronhospasm Dispnee acut Hipersecreie de mucus Inflamaia cilor aeriene Hiperreactivitate bronic

Bronhospasm simptomatic

22

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI CORELAT CU SEVERITATEA

Severitatea bronhospasmului Tratament medicamentos Uor < 2 crize/sptmn Mediu > 2 crize/sptmn Grav crize zilnice Agoniti 2 adrenergici inhalator (la nevoie) Corticosteroizi inhalator? Cromolin inhalator Glucocorticoizi inhalator Glucocorticoizi inhalator + po (alternativ daz therapy)

Scop terapeutic: Combaterea crizei bronhospastice Controlul crizelor recurente 23 Scderea inflamaiei bronicei a hiperreactivitii

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
I LINIE Agonitii 2 adrenergici
Antagoniti necompetitivi pentru agenii spasmogeni Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivitii Exemple: Salbutamol debut imediat (30min) Terbutalina durata 4-6 ore (durat scurt) perfuzie iv (status astmaticus) Fenoterol, Albuterol utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului acut Salmeterol efecte prelungite Formeterol durat 12 ore (inhalator) administrare: 2 x /zi adjuvant pentru corticoterapie ASOCIERE SINERGIC CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNG DURAT
24

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
LINIA II-a Teofilina
Antagonist necompetitiv spasmogen Fereastr terapeutic ngust Efecte adverse cardiace, SNC, digestive Administrare: - oral (inclusiv eliberare prelungit, t = 12 ore) - perfuzie (status astmaticus) Interaciuni medicamentoase (antibiotice t , antiepileptice t)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu)

Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min Adjuvant pentru 2 adrenergice i steroizi n bronite cronice cu bronhospasm Fr efecte asupra inflamaiei La vrstnici 25 Bine tolerate

2 ADRENERGICE UZUALE
ACIUNE SCURT MEDIE (3 6 ORE) METOPROTERENOL ALBUTEROL BITOLTEROL PIRBUTEROL TERBUTALIN FENOTEROL SALBUTAMOL ACIUNE LUNG ( > 12 ORE) SALMETEROL FORMOTEROL 21 g 12 g
26

DOZA (g/puff) 650 g 90 g 370 g 200 g 200 g 200 g 100 g

Uzual 2 puff (4-6 ore) Efect maxim: > 12 puff/zi

MECANISMELE ANTIASMATICE ALE 2 ADRENERGICELOR

Bronhodilataie Stabilizare mastocitar Inhibarea eliberrii leucotrienelor Scderea permeabilitii microvasculare Scderea exudatului i edemului cilor aeriene Creterea clearance-ului mucociliar Creterea secreiei mucusului
27

EFECTE ADVERSE ALE 2 ADRENERGICELOR

Frecven redus pentru calea inhalatorie Frecven crescut pentru p.o. sau parenteral Tremor Grea, vom Tahicardie, aritmie TA Hipopotasemie Agitaie, nervozitate Rar: cefalelee, nroirea pielii, slbiciune, transpiraie Toleran
28

INIIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILIN

A. Copii 6-15 ani i aduli 16-60 ani fr factor de risc Trepte Copii < 45kg Doza iniial Dup 3 zile dac tolereaz se crete la Dup alte 3 zile, dac tolereaz, se crete la 12 14mg/kg/zi, divizat la 12 ore 16mg/kg/zi, pn la max 400mg/zi divizat la 12 ore 20mg/kg/zi, pn la max 600mg/zi divizat la 12 ore Copii > 45kg i aduli 300mg/zi, divizat la 12 ore 400mg/zi, divizat la 12 ore 600mg/zi, divizat la 12 ore
29

INIIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILIN (II)

B. Pacieni cu factori de risc, clearance afectat, vrstnici > 60 ani sau fr monitorizare seric Copii 6-15 ani: Teofilina nu depete 16mg/kg/zi, pn la max 400 mg/zi La adolesceni: 16 ani i aduli, iclusiv vrstnici, Teofilina nu trebuie s depeasc 400mg/zi Concentraii terapeutice plasmatice: 5-20g/ml (medii 10-15 g/ml Aminofilina 200mg 158mg Teofilin
30

SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN (concentraie plasmatic >30g/ml)

GASTROINTESTINALE Vom Dureri abdominale Diaree Hematemez METABOLICE Hipopotasemie Hiperglicemie Tulburri acido-bazice Rabdomioliz NEUROLOGICE Nervozitate Tremor Dezorientare Convulsii MOARTE

CARDIOVASCULARE Tahicardie sinusal Tahicardie supraventricular Extrasistole ventriculare Fibrilaie atrial, flutter Tahicardie atrial multifocal Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic

31

TEOFILINA interaciuni medicamentoase T = 8 ore

T< INDUCTORI ENZIMATICI Fenobarbital Rifampicin Fenitoin Carbamazepin FUMTORI ALCOOLISM CRONIC T> INHIBITORI CYP450 Contraceptive orale Eritromicin Ciprofloxacin Blocante de calciu Fluconazol Cimetidin BOLI HEPATICE INSUFICIEN CARDIAC INFECII VIRALE
32

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
1. GLUCOCORTICOIZI Nu produc bronhodilataie Nu antagonizeaz imediat un spasmogen Status astmaticus medicatie salvatoare Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib reglarea n jos a R adrenergici) sau chiar R

Administrare: Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon Efect complet cteva zile Oral astm cronic sever cur scurt (Prednisolon) + inhalator IV hemisuccinat de hidrocortizon
33

ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE (II)

2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL Profilactic (stabilizante mastocite) Nu este bronhodilatator Previne att spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic Previne croza indus prin alergeni, efort sau iritante Copiii rspund mai bine

Administrare: Inhalatorie pulbere sau soluie Oral absorbie foarte

34

ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE(III)

3. ANTILEUCOTRIENE Antagonizeaz receptorul pentru LCT4, LTD4 i LTE4 Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast Inhibitori de 5-lipoxigenaz (blocarea formrii leucotrienelor) Exemple: Zileutin

35

GLUCOCORTICOIZI
Mecanisme antiinflamatorii
Nivel celular Scade afluxul i activitatea leucocitar Scade activitatea mononuclearelor Scade proliferarea vaselor sanguine Scade expansiunea clonal a limfocitelor B i T Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de adeziune celular Scade sinteza eicosanoizilor Scade sinteza de Ig G Modific transcripia genelor pentru colagen Rezultate: Scderea procesului inflamator cronic Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune Reducerea proceselor de vindecare a plgilor i a aspectelor protectoare ale inflamaiei Scade hiperreactivitatea bronic 36 mpiedic desensibilizarea R 2 adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA CONSECINELOR CLINICE ALE ASTMULUI

EFECTE CONFIRMATE Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice Ameliorarea funciei pulmonare Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen Scderea crizelor nocturne mbuntirea indicilor calitii vieii ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE Scderea spitalizrii i cazurilor de deces Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor 37

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR INHALATORI

LOCALE Disfonie Candidoz oro-faringian Iritaia gtului i tuse SISTEMICE Supresie CSR Efecte asupra creterii la copil Cstig n greutate, obezitate truncal Atrofia pielii Cataract, glaucom Osteoporoz HTA, hiperglicemie Ulcer peptic Alterarea dispoziiei, psihoz 38 Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian

EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz, inhibarea sintezei proteice OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de cap femural CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecii PIELE: atrofie AP. REPRODUCTOR: hipogonadism GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic OCULARE: cataract NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de somn, ideaie psihotic TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulunic I SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT
39

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR ADVERSE ALE GC

Selectivitatea tisular (redus ca disponibilitate de compui selectivi) Mimarea secreeiei circadiene a GC Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii) Reduce supresia axului H-H-C Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic Se menine remisia afeciunii tratate Se reduc i alte efecte adverse Ins nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat Administrare local: Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice reduse) Intraarticular (efect ndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid, metilprednisolon acetat) 40 Cutanat (poten nalt, ef. sistemic foarte redus)

STABILIZATORI AI MASTOCITELOR (inhibitori ai degranulrii mastocitare)

REPREZENTANI: CROMOGLICAT DE SODIU NEDOCROMIL Mecanism de aciune: inhib degranularea mastocitar probabil prin blocarea influxului de calciu
Efecte Suprim influxul celulelor inflamatorii Suprim hiperreactivitatea bronic Suprim bronhospasmul indus de efort sau aerul rece Prima opiune de tratament la copil Pentru controlul de lung durat al astmului Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort Nu este eficient n combaterea de urgen a bronhospasmului (este CI) Efectul complet se instaleaz dup 1-2 sptmni de tratament sau ami mult

Eficien

Administrare Inhalatorie, de 3-4 x/zi Efecte adverse Cefalee, iritaie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gt uscat, nroire 41

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR
LEUCOTRIENE: Bronhospasm Creterea permeabilitii vasculare Creterea secreiei de mucus Atracia i activarea celulelor proinflamatorii 1. Inhibitori ai produciei de leucotriene (inhibitori ai 5lipooxigenazei) ZILEUTON 2. Antagoniti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4) ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST, MONTELUKAST Medicaie alternativ pentru controlul astmului persistent mediu
42

ADERENA (COMPLIANA) LA TRATAMENTUL ANTIASTMATIC

Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice Permiteti pacientului sa-i exprime preferinele pentru medicamente i rspundei la acestea Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului. Acest aspct nu se realizeaz dup o prim vizit Explicai pacientului scopul tratamentului Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor pacientului Tratament ct mai simplu:
Ct mai puine medicamente Ct mai puine doze/zi Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia preventiv)

Raliai familia la acest context Pstrai legtura cu pacientul

43

National Heart, Lung and Blood Institute Expert Panel 3 Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma

44

KEY POINTS - Medication

Medications for asthma are categorized into two general classes:

1. long-term control medications used to achieve and maintain control of persistent asthma 2. quick-relief medications used to treat acute symptoms and exacerbations

45

Long-term control medications

(listed in alphabetical order)

Corticosteroids:
They are the most potent and effective anti-inflammatory medication currently available (Evidence A).

Cromolyn sodium and nedocromil:

They are used as alternative, but not preferred, medication for the treatment of mild persistent asthma (Evidence A). They can also be used as preventive treatment prior to exercise or unavoidable exposure to known allergens.

Immunomodulators:

Omalizumab (anti-IgE) is a monoclonal antibody that prevents binding of IgE to the high-affinity receptors on basophils and mast cells. Omalizumab is used as adjunctive therapy for patients >12 years of age who have allergies and severe persistent asthma (Evidence B). Clinicians who administer omalizumab should be prepared and equipped to identify and treat anaphylaxis that may occur. 46

Long-term control medications

(listed in alphabetical order)

Leukotriene modifiers:
Include LTRAs and a 5-lipoxygenase inhibitor. Two LTRAs are available montelukast (for patients >1 year of age) and zafirlukast (for patients >7 years of age). The 5-lipoxygenase pathway inhibitor zileuton is available for patients >12 years of age; liver function monitoring is essential.

LTRAs are alternative, but not preferred, therapy for the treatment of mild persistent asthma (Step 2 care) (Evidence A).

LTRAs can also be used as adjunctive therapy with ICSs, but for youths >12 years of age and adults they are not the preferred adjunctive therapy compared to the addition of LABAs (Evidence A).

Zileuton can be used as alternative but not preferred adjunctive therapy in adults (Evidence D). 47

Long-term control medications

(listed in alphabetical order)

LABAs:
LABAs are not to be used as monotherapy for long-term control of asthma (Evidence A). LABAs are used in combination with ICSs for long-term control and prevention of symptoms in moderate or severe persistent asthma (step 3 care or higher in children >5 years of age and adults) (Evidence A for >12 years of age, Evidence B for 5-11 years of age).

Of the adjunctive therapies available, LABA is the preferred therapy to combine with ICS in youths 12 years of age and adults (Evidence A). In the opinion of the Expert Panel, the beneficial effects of LABA in combination therapy for the great majority of patients who require more therapy than low-dose ICS alone to control asthma
In the opinion of the Expert Panel, the use of LABA for the treatment of acute symptoms or exacerbations is not currently recommended (Evidence D) 48

Long-term control medications

(listed in alphabetical order)

Methylxanthines:
Sustained-release theophylline is a mild to moderate bronchodilator used as alternative, not preferred, adjunctive therapy with ICS (Evidence A). Theophylline may have mild anti-inflammatory effects. Monitoring of serum theophylline concentration is essential.

49

Quick-relief medications (listed in alphabetical order) Anticholinergics

Inhibit muscarinic cholinergic receptors and reduce intrinsic vagal tone of the airway. Ipratropium bromide provides additive benefit to SABA in moderate-to-severe asthma exacerbations. May be used as an alternative bronchodilator for patients who do not tolerate SABA (Evidence D).

SABAs
Albuterol, levalbuterol, and pirbuterol are bronchodilators that relax smooth muscle. Therapy of choice for relief of acute symptoms and prevention of EIB (Evidence A).

Systemic corticosteroids:
Although not short acting, oral systemic corticosteroids are used for moderate and severe exacerbations as adjunct to SABAs to speed recovery and prevent recurrence of exacerbations (Evidence A). 50

Safety of Inhaled Corticosteroids KEY POINTS: SAFETY OF INHALED CORTICOSTEROIDS

ICSs are the most effective long-term therapy available for mild, moderate, or severe persistent asthma; in general, ICSs are well tolerated and safe at the recommended dosages (Evidence A). The potential but small risk of adverse events from the use of ICS treatment is well balanced by their efficacy (Evidence A).

51

Quick-relief medications (listed in alphabetical order)

Inhaled Short-Acting Beta2-Agonists

The Expert Panel recommends that SABAs are the drug of choice for treating acute asthma symptoms and exacerbations and for preventing EIB (Evidence A).

52

Quick-relief medications (listed in alphabetical order) Systemic Corticosteroids The Expert Panel recommends the use of oral systemic corticosteroids in moderate or severe exacerbations (Evidence A). The Expert Panel recommends that multiple courses of oral systemic corticosteroids, especially more than three courses per year, should prompt a reevaluation of the asthma management plan for a patient (Evidence C).

53

Complementary and Alternative Medicine KEY POINTS: COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE

It is recommended that the clinician ask patients about all medications and treatments they are using for asthma and advise the patients that complementary and alternative medicines and treatments are not a substitute for the clinicians recommendations for asthma treatment (Evidence D). Evidence is insufficient to recommend or not recommend most complementary and alternative medicines or treatments. Acupuncture is not recommended for the treatment of asthma (Evidence B). Patients who use herbal treatments for asthma should be cautioned that there is the potential for harmful ingredients in herbal treatments and for interactions with recommended asthma medications (Evidence D).
54

P.V. 24 ani, din Bucuresti Se interneaz pentru: senzaie de sufocare aparut brusc, aparut brusc, tuse iritativ frecvent Istoric: repetate internri pentru crize de dispnee paroxistic. Rinit alergic la 8 ani. Eczem atopic cu exacerbri frecvente n copilrie. Starea la internare: stare general alterat, dispnee de tip expirator cu wheezing intens, cianoz perioral, transpiratii profuze, FR: 14 resp/min, pulmonar hipersonoritate bazal raluri bronice sibilante, expir prelungit, TA: 135/85 mmHg, AV: 100/min, tuse iritativ, chinuitoare Paraclinic: Rx pulmonara Hemogram cu 11% eozinofile Ex sput: spirale Curshman si cristale Charcot-Leyden prezente, celularitate srac cu predom. limfocite si eozinofile EAB: pH 7,21, EB: -11,4 Gaze: Sat O2: 89% CO2: 54% Probe ventilatorii: disfuncie ventilatori periferic important, exacerbat la testul de provocare cu histamin, reversibil la administrarea de 255 adrenergice

I.B. 46 ani, din Bucuresti Se interneaz pentru: dispnee moderat Istoric: bolnav cunoscut cu HTAE stadiul II, aflat n tratament cu Propranolol 40mg/zi i Hidroclorotiazid de aproximativ 6 luni, cu o zi n urm se crete doza de Propranolol la 80 mg/zi. Crize de astm bronic n copilrie, vindecate spontan n jurul vrstei de 16 ani. Starea la internare: stare general mediocr, dispnee moderat cu wheezing, tuse iritativ. Torace evazat, hipersonor n baze. Pulmonar: MV aspru, raluri bronice bilateral, expir prelungit, FR: 18 resp/min, TA: 160/100 mmHg, AV: 102/min, ficat la 4 cm sub rebordul costal cu reflux hepato-jugular, suflu sistolic grad II perceptibil la vrf i pe bazele mari de la baza gtului. Paraclinic: Rx pulmonara EAB: pH 7,45, EB: -2,4 Gaze: Sat O2: 92% CO2: 43% Col: 430 mg/ml Lipide: 1450 mg/dl Probe ventilatorii: disfuncie ventilatori periferic de tip obstructiv moderat. Test de provocare cu histamin negativ 56

I.B. 46 ani, din Bucuresti Copil, 12 ani, antecedente de astm bronic se internez de urgen pentru: Simptome severe: dispnee, diaforez tahicardie tahipnee Frecven respiratorie = 42/min Frecven cardiac = 110/min TA = 132/65 mm Hg 1. Alegei cel mai adecvat tratament din: A. Cromoglicat inhalator B. Beclometzon inhalator C. Metilprednisolon oral sau i.v. D. Ipratropin oral sau i.v. E. Albuterol oral sau i.v. F. Propranolol i.v. G. Clorfeniramin H. Salmeterol inhalator I. Oximetazolin Precizai: 2. Care este cel mai adecvat medicament pentru combaterea bronhocontriciei? 3. Cel mai adecvat medicament care s menin rezoluia simptomelor 4. Medicamentul contraindicat 5. Medicamentul ineficient 57

1. Pacient de sex feminin, 22 ani astm bronic n criz

58

2. Pacient de sex masculin, 19 ani astm bronic moderat persistent intercritic

59

3. Pacient n vrst de 68 de ani BPOC acutizat

60

4. Pacient n vrst de 25 de ani, cu astm bronic moderat persistent, n tratament cronic cu Cortizon 40 mg/zi

61

5. Pacient n vrst de 9 ani, cunoscut cu fibroz chistic pancreatic, tratament de ntreinere

62

6. Pacient n vrst de 28 de ani cunoscut cu astm bronic moderat persistent, vars la administrarea de aerosoli

63

7. Pacient n vrst de 30 de ani cu astm bronic persistent, miocardiopatie dilatativ cu insuficien cardiac tratament n criz i intercritic

64

8. Sugar de 9 luni cu broniolit acut (sindrom obstructiv) tratament

65

ANGINA PECTORALA

66

COMPARATIE INTRE TREI GRUPE DE MEDICAMENTE UTILIZATE IN ANGINA PECTORALA

EFICACITATE ADECVARE LA SCOP
NITRATI
FARMACODINAMIE CONTRAINIDCATII VASODILATATIE PERIF. I.C. Hta, hTA, HIC TOLERANTA ANEMIE FARMACOCINETICA METABOLIZARE HEPATICA MASIVA LA PRIMA TRECERE ABSORBTIE ORALA VARIABILA FORME CU EFECT RAPID NITROGLICERINA ESTE VOLATILA: EFECTE ADVERSE CONGESTIE, CEFALEE TAHICARDIE TRANZITORIE INTOXICATIE CU NITRATI IN ADM. PRELUNGITA

SIGURANTA

67

COMPARATIE INTRE TREI GRUPE DE MEDICAMENTE UTILIZATE IN ANGINA PECTORALA

EFICACITATE ADECVARE LA SCOP SIGURANTA
-BLOCANTE FARMACODINAMIE EFECTE ADVERSE CONTRAINDICATII REDUCEREA CONTRACTILITATII hTA, I.C. CONGESTIVA Hta, I.C. CONGESTIVA REDUCEREA FRECV. CARDIACE BRADICARDIE SINUSALA BRADICARDIE, BLOC AV BLOC AV SND. SINUSULUI BOLNAV BRONHOCONSTRICTIE DECLANSAREA UNEI CRIZE DE ASTM VASODILATATIE MUSCULARA, ASTM, RACIREA EXTREMIT. BOALA REYNAUD INHIBITIA GLICOGENOLIZEI, HIPOGLICEMIE DIABET 68 VASODILATATIE REDUSA PENIANA IMPOTENTA

COMPARATIE INTRE TREI GRUPE DE MEDICAMENTE UTILIZATE IN ANGINA PECTORALA

EFICACITAE ADECVARE LA SCOP
BLOCANTE ALE CANALELOR DE CA FARMACODINAMIE CONTRAINDICATII VASODILATATIE CORONARIANA HIPOTENSIUNE VASODILATATIE I.C. CONGESTIVA, B PERIFERICA (POSTSARCINA) BLOC AV, REDUCEREA CONTRACTILITATII SND. SINUSULUI EFECTE ADVERSE

SIGURANTA

TAHICARDIE, AMETEALA CONGESTIE, hTA, I.C. CONGESTIVA

69

EFECTE BENEFICE ALE NITRATILOR

EFECTE BENEFICE POTENTIALE
SCADEREA VOLUMULUI VENTRICULAR SCADEREA PA
SCADEREA TIMPULUI DE EJECTIE VASODILATATIA CORONARELOR EPICARDICE CRESTEREA FLUXULUI SANGVIN COLATERAL SCADEREA SPASMULUI ARTERIAL CORONAR AMELIORAREA PERFUZIEI IN MIOCARDUL ISCHEMIC AMELIORAREA PERFUZIEI SUBENDOCARDICE 70

REZULTATE
SCADEREA VOLUMULUI VENTRICULAR

SCADEREA PRESIUNII DIASTOLICE IN VS

EFECTE ADVERSE ALE NITRATILOR

EFECTE POTENTIAL ADVERSE
TAHICARDIE REFLEXA CRESTEREA REFLEXA A CONTRACTILITATII SCADEREA TIMPULUI DE PERFUZIE DIASTOLICA

REZULTATE
CRESTEREA NECESARULUI DE O2 AL MIOCARDULUI SCADEREA PERFUZIEI MIOCARDICE

71

NITRATI UTILIZATI IN ANGINA

COMPUS DURATA
DE DURATA SUCRTA

DOZA
0,15-1,2 mg

EF. MAXIM
2 MIN 15 MIN

NITROGLICERINA

10-30 MIN IZOSORBID DINITRAT 2,5- 5 mg 10-60MIN

DE DURATA LUNGA

NITROGLICERINA p.o. 6-8 h

ACTIUNE PRELUNGITA

6,5-13mg

35MIN

NITROGLICERINA 2%

APLIC LA 4h 3-6 h NITROGLICERINA p.o 1-2 mg/4h 3-6 h

ELIBERARE LENTA

NITROGLICERINA
ELIBERARE LENTA, TRANSDERMIC

10-25 mg/24h 8-10 h

72
10-60mg/4-6h

IZOSORBID DINITRAT p.o.

EXEMPLU DE ALEGERE A UNUI MEDICAMENT P IN ANGINA PECTORALA PRECIZATI DIAGNOSTICUL - ANGINA PECTORALA
STABILA, CAUZATA DE CORONARIANA PARTIALA PRECIZATI OBIECTIVUL TERAPEUTIC CRIZELOR ANGINOASE OCLUZIE - OPRIREA

FACETI UN INVENTAR AL GRUPELOR TERAPEUTICE EFICIENTE

NITRATI -BLOCANTE BLOCANTE ALE CANALELOR DE CA

ALEGETI UN GRUP CONFORM CRITERIILOR

MEDICAMENT SCOP COST EFICACITATE SIGURANTA

73

ADECVARE LA

EXEMPLU DE ALEGERE A UNUI MEDICAMENT P IN ANGINA PECTORALA

ALEGETI UN MEDICAMENT P
MEDICAMENT ADECVARE LA SCOP NITROGLICERINA cp ++ + IZOSORBID DINITRAT cp + IZOSORBID MONONITRAT cp + EFICACITATE COST + + SPARY + + +/+ +/+/+/+ +/+/SIGURANTA

CONCLUZIE SUBSTANTA ACTIVA, FORMA DE ADMINISTRARE: 74LA NEVOIE; NITROGLICERINA, cp SUBLINGUALE A 1 mg/cp A DOUA TABLETA DACA DUREREA PERSISTA

INSUFICIENTA CARDIACA

75

DISFUNCTIE V.S. CRESTEREA PRESARCINII DILATATIA V.S. EXPANSIUNE VOLEMICA SISTEMUL RENINA ANGIOTENSINA AGRAVAREA DISFUNCTIEI V.S. SCADEREA PERFUZIEI REDUCEREA PERFUZIEI P.A. 1 2 3 4 AGRAVAREA ISCHEMIEI MIOCARDICE CRESTE NECESARUL DE O2 6 5 STIMULARE SIMPATICA REFLEXA INOTROPISM CRONOTROPISM

1. I.E.C., NITIRITI; 2. DIURETICE; 3. I.E.C.; 4. NITRITI; 5. 76 BLOCANTE ADRENERGICE; 6 DIGOXINA

MIJLOACE FARMACOLOGICE IN INSUFICIENTA CARDIACA

VIZEAZA:
AMELIORAREA PROGNOSTICULUI; CONTROLUL SIMPTOMELOR INSUFICIENTEI CARDIACE, AMELIORAREA CALITATII VIETII

MEDICAMENTE CU DOVEZI DE EFICIENTA:

1. INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE 2. DIURETICELE 3. - BLOCANTE ADRENERGICE

77

 REPREZINTA PRIMA OPTIUNE LA TOTI PACIENTII AMELIORAREA PROGNOSTICULUI IN TOATE FORMELE CLINICE DE INSUFICIENTA CARDIACA IN CAZUL INTOLERANTEI SAU C.I. LA I.E.C. SE RECURGE LA ALTERNATIVA: BLOCANTII RECEPTRORILOR ANGIOTENSINEI II
78

INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI

POSOLOGIA I.E.C. IN INSUFICIENTA CARDIACA

COMPUSUL DOZA INITIALA DOZA DE INTRETINERE
CAPTOPRIL 50 mg X3/ZI ENALAPRIL 10-20 mg X2/ZI FOSINOPRIL 20-40 mg/ZI LISINOPRIL 20-40 mg/ZI PERINDOPRIL 4-8 mg/ZI 6,25 mg X2/ZI 2,5 mg/ZI 5 mg/ZI 2,5 mg/ZI 2 mg/ZI
79

DIURETICE
SE POT ASOCIA I.E.C. PENTRU A CONTROLA SIMPTOMATOLOGIA I.C.
1. DIURETICE DE ANSA: I.C. MODERATA - FUROSEMID 20-40 mg p.o. - BUMETAMID 0,5 - 1 mg p.o./ZI - AC. ETACRINIC 50 mg p.o., ZILNIC 2. TIAZIDICE SI INRUDITE PENTRU I.C. DE SEVERITATE MEDIE: - HIDROCLOROTIAZIDA 25 -50 mgp.o. ZILNIC - BENDROFLUAZID 2,5 - 5 mg p.o. ZILNIC - CLORTALIDONA 12,5 - 25 mg p.o. ZILNIC 80 - INDAPAMID 1,5 - 2,5 mg p.o. ZILNIC

DIURETICE
ASOCIEREA DIURETICE DE ANSA + TIAZIDICE ==> SINERGISM INTENS CU EFECT DIURETIC, REZERVATA PENTRU I.C. SEVERA OCAZIONAL: DIURETICE CARE RETIN POTASIUL
AMILORID 5-10 mg p.o. ZILNIC SPIRONOLACTONA 25 - 100 mg p.o. ZILNIC

CORECTAREA HIPOMAGNEZEMIEI: ASPARTAT DE MAGNEZIU 1 -3 g p.o. ZILNIC 81

- BLOCANTE ADRENERGICE IN INSUFICIENTA CARDIACA DOVEZI DE EFICIENTA IN I.C. SISTOLICA SI CU FRACTIE DE EJECTIE
SCAZUTA EFECTE: AMELIOREAZA STAREA CLINICA, IMBUNATATESC FRACTIA DE EJECTIE A VENTRICOLULUI STG. SI AMELIOREAZA PROGNOSTICUL I.C. PARTICULARITATI: PACIENTII CU I.C. SUNT EXTREM DE SENSIBILI LA -BLOCANTE ( AGRAVAREA I.C., HIPOTENSIUNE SEVERA, BRADIARITMII ). CONSECINTE:
SE INCEPE CU DOZE FOARTE MICI; DOZELE SE CRESC GRADAT, LENT; MONITORIZAREA PACIENTULUI, CANTARIRE ZILNICA; CORELAREA CU ALTE TERAPII (I.E.C. DIURETICE ); 82 SE EVITA ADMINISTRAREA SIMULTANA A VASODILATATOARELOR;

 SE RECOMANDA:

- BLOCANTE ADRENERGICE IN INSUFICIENTA CARDIACA

BISOPROLOL 1,25 mg p.o. ZILNIC, SE POATE DUBLA LA FIECARE 2-4 SAPTANI CU CRESTERE POSIBILA LA 10 mg/ZI CARVEDILOL 3,125 mg p.o. x2/ ZI, SE POATE DUBLA LA FIECARE 2-4 SAPT. DACA PACIENTUL ESTE STABIL, PANA LA 25 mg X2/ZI METOPROLOL - 12,5 mg p.o. X2/ZI SE POATE DUBLA LA FIECARE 2-4 SAPT. 83 DACA PACIENTUL ESTE STABIL,

DIGOXINA
INDICATII:
I.C. ASOCIATA CU FIBRILATIE ATRIALA, PENTRU A CONTROLA RITMUL VENTRICULAR LA PACIENTI CU RITM SINUSAL DACA I.C. NU ESTE ADECVAT CONTROLATA DE I.E.C. SI DIURETICE ! LA ACEASTA INDICATIE DESCRESTE MORTALITATEA SI SPITALIZAREA

84

DIGOXINA
POSOLOGIE:
DIGOXIN VARSTA SI CREATININIC 62,5 - 500 g/ZI p.o. CORELAT CU CLEARANCE-UL

DACA FUNCTIA RENALA ESTE NORMALA T1/2 ~ 24 h STEADY-STATE ESTE ATINS IN 5 ZILE (5 X T1/2) DIGITALIZARE LENTA: INITIAL 0,5 mg URMATA DE 0,25 mg LA FIECARE 12h ( 1 mg/24 h ) DIGITALIZARE RAPIDA: INITIAL 0,5-1 mg p.o., URMAT DE 0,250,5 mg p.o. LA 4-6 ORE PANA LA DOZA TOTALA DE 1,5-2 mg IN PRIMELE 24 h, URMATA DE 62,5-500 g ZILNIC, CORELAT CU PARAMETRII MENTIONATI 85

CONDITII CARE CRESC SENSIBILITATEA PACIENTULUI LA DIGOXINA - MODIFICAT DUPA G. KHAN 2000 VARSTA PESTE 70 DE ANI MASA MUSCULARA REDUSA HIPOPOTASEMIE HIPERPOTASEMIE HIPOXIE ACIDOZA INFARCT MIOCARDIC ACUT HIPOMAGNEZEMIE HIPERCALCEMIE HIPOCALCEMIA AMILOIDOZA

86

MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

87

ANTIHIPERTENSIVE

Tipul de antihipertensiv Centrale Clonidina Guanfacina -metil dopa Moxonidina Rilmenidina

Loc de actiune

Mecanism

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice

Activarea receptorilor 2 centrali

Activarea receptorilor I1 imidazolinici

Activarea sistemului depresor central Scaderea tonuslui simpatic periferic

88

Periferici Guanetidina Ganglioblocante 1 blocante adrenergice - Selective Prazosin Doxazosin - Neselective Fentolomina blocante adrenergice - Neselective Propranolol - Selective Atenolol - blocante Labetalol Carvediol Receptorii 1 si 1 adrenergici periferici Terminatia adrenergica Ganglioni vegetativi Receptori 1 adrenergici periferici Blocarea transmisiei adrenergice Blocarea transmisiei ganglionare Blocaj selectiv al receptorilor 1 adrenergici periferici: vasodilatatie

Receptori 1 adrenergici periferici

Scad debitul cardiac prin blocarea receptorilor 1 cardiaci Scad secretia de renina pri blocarea receptorilor 1 juxtaglomerulare

Insumeaza efectele si blocarii adrenergice

Mixte Rezerpina

Neuroni centrali, terminatii adrenergice

Blocarea recaptarii NA si golirea depozitelor de NA

89

Diuretice
Tiazidice Diuretice de ansa -Furosemid -Acid etacrinic Antagonisti de aldosteron -Spironolactona Tub distal Blocheaza reabsortia de Na, Cl si K Blocheaza reabsortia de Cl si Na Blocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K Blocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K

Ansa Henle (ramura ascendenta) Tub distal, receptorii pentru aldosteron

Alte diuretice care retin K -Triamteren -Amilorid

Tub distal si colector

90

Vasodilatatoare
Directe -Hidralazina -Dihidralazina -Minoxidil -Diazoxid -Nitroprusiat Indirecte -Antagonistii de calciu (calciublocante) - Inhibitori ai sistemului reninaangiotensina Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I Blocanti ai receptorilor angiotensinei II Losartan Valsartan Ibesartan Canalele de calciu Blocheaza influxul de calciu vasodilatatie Blocheaza geneza angiotensinei II Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara

Enzima de conversie

Receptorii angiotensinei II

Blocheaza receptorii pentru angiotensina II

Antagonisti de serotonina
Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT2 Blocarea receptorilor 5-HT2 91 -vasodilatatie

Selectia in trepte a antihipertensivelor (modificat dupa Opie 2001)

Optiunea clasica 1. Diuretic sau beta-blocant 2. Asocierea acestora 3. Vasodilatatoare 4. Compusi cu efect central Noua abordare 1. Diuretic (doze mici) 2. Beta-blocant 3. Calciu-blocant 4. IEC 5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII

92

Antihipertensive de prima alegere

Diuretice
Efecte hemodinamice Scadere vol. plasmatic Vasodilatatie periferica Slabiciune Palpitatii HipoK Hipercolest. Intol. glucoza Hiperuricemie Vol. plasmatic redus preexistent Diabet Guta Intox. digitalica Eficiente varstnici Potenteaza alte antiHTA Nu altereaza lipidele sang. Nu produce retentie hidrosalina Nu scad DC. Nu altereaza lipidele sang. Fara sedare Amelioreaza simpt. hipertens.

Centrale
Scaderea debitului cardiac

Alfa-blocante
Vasodil perif.

Beta-blocante
Scadere DC

IEC
Vasodilatatie periferica

Calciu bloc.
Vasodilatatie periferica

Ef. secundare evidente Ascunse

Sedare Uscaciune gura Sdr. Intrerupere Sdr. Autoimun (alfa metildopa)

Ameteala posturala

Bronhospasm Oboseala Slabiciune Intol. glucoza HiperTG. Scad HDL Astm Blocuri cardiace Ischemie perif. Diabet ID Alergie Spasm coronar. Scad incidenta crizele anginoase Scad anxietatea Ef. antianginos Antimigrenos Antiglaucomatos

Tuse Tulb. gust Inrosire Leucopenie Proteinurie

Edem local Constipatie (verapamil) Tulb.cond. AV (verapamil, diltiazem)

Contraindicatii

Sarcina

Precautii

Insuf. Renala Afectare renovasc.

IC

Avantaje speciale

Fara efect SNC Tratam. IC Scad incidenta crizelor anginoase si dezv 93 IC Protectie renala

Eficiente la varstnici Fara efecte SNC Coronodilatat oare

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

Clasa
Diuretice

Indicatii certe
IC Varstnici HTA sistolica Insuficienta renala Angina Post-IMA Tahiaritmie

Indicatii posibile
Diabet

CI certe
Guta

CI posibile
Dislipidemie

Beta-blocante

IC Sarcina Diabet

Astm si blocuri cardiace

Dislipidemie Atleti sau pacienti activi fizic Boli vasculare periferice

IEC

IC Disfunctie VS Post-IMA Nefropatie diabetica Angina Varstnici HTA sistolica Hipertrofie prostatica Tuse

IC

Sarcina HiperK Stenoza arteriala renala bilaterala Blocuri cardiace IC

Antagonisti de Ca

Boli vasculare periferice Intol glucoza Dislipidemie IC

Alfa-blocante Blocanti receptori pentru Ag II

hTA ortostatica Sarcina Stenoza arteriala 94 renala bilaterala HiperK

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea
Guta

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Sarcina

Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiac cong. Hipertensivi vrstnic HTA sistolic izolat Hipertensivi de origine african Diuretice (de ans) Insuficien renal Insuf. cardiac congestiva Diuretice (antialdosteronice) Insuf. cardiac congestiva

Insuficien renal Hiperpotasemie

95

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (2)
Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Boal vascular periferic, Intoleran la glucoz, atlei sau persoane fizice active

Beta Blocante

Angin Pectoral, Post IM, Insuficiena cardiac congestiv, Sarcin, Tahiaritmie

Astm bronic, Boal pulmonar cronic obstructiv, Bloc A-V (gr. 2 sau 3)

Calciu Blocante Angin Pectoral, (verapamil, diltiazem) Ateroscleroz carotidian, Tahiaritmie supraventricular IEC Insuf. cardiac congestiva, Disfuncie VS, Post IM, Nefropatie nondiabetic, Nefropatie diabetic tip I, proteinurie

Bloc A-V (gr. 2 sau 3) Insuf. cardiac congestiv Sarcin, Hiperpotasemie, Stenoz bilateral de arter renala

96

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (3)
Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea
Nefropatie diabetic tip II, microalbuminurie diabetic, proteinurie, hipertrofie VS, tuse la IEC

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Blocani ai receptorilor de angiotensin

Sarcin, Hiperpotasemie, stenoz bilateral a arterelor renale

Alfa-Blocante

Hiperplazie prostatic, hiperlipemie

Hipotensiune ortostatic

Insuficien cardiac cong.

97

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv scderea valorilor tensionale per se (practic independent de medicamentele utilizate) Totui: Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite pe termen lung asupra unor grupe speciale de pacieni. Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, n corelaie cu reactivitatea individual

98

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (2)
Exemple: IEC Sunt mai eficieni n prevenirea AVC dect beta-blocantele sau alte terapii, in particular la pacienii cu HVS sau la vrstnici Singure sau asociate sunt mai eficiente dect alte medicamente n prevenirea insuficienei cardiace congestive ntrzie progresia deteriorrii renale la diabetici i non-diabetici

Diureticele tiazidice IEC si Blocani ai R de Ag Blocani ai R de Ag

Sunt mai eficieni dect beta-blocantele n regresia hipertrofiei ventriculare stngi

Blocante de Sunt mai eficiente dect diureticele sau beta-blocantele si IEC mai calciu eficente dect diureticele n diminuarea progresiei 99 aterosclerozei carotidiene

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (3)

Efortul de a alege prima clas de antihipertensive este probabil depit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente n asociere, pentru a atinge valoarea adecvat a tensiunii arteriale Alegerea medicamentului este influenat de muli ali factori: Experiena prealabil a pacientului n utilizarea antihipertensivelor Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar n raport cu eficacitatea sau tolerabilitatea Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezena sau absena sau absena leziunilor n organele int, boli cardio-vasculare, renale sau diabet Preferina pacientului
100

IEC - Indicaii

Insuficien cardiac toate formele HTA, n special la pacienii cu risc nalt i diabetici IMA, postinfarct cu disfuncie de ventricul stng Nefropatie, n special la diabetici Protecie cardiovascular

101

IEC Efecte adverse

Tuse (uzual) Hipotensiune (n caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca severa) Deteriorarea functiei renale Angioedem (rar, potential fatal) Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral) Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K) Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril: Tulburari de gust Neutropenie Proteinurie Leziuni orale (rar) 102

IEC i blocani ai receptorilor de angiotensin Contraindicaii Sarcina (atentie speciala) Insuficienta renala severa (creatinina 2,5-3mg/100ml) Hiperpotasemie Stenoza bilaterala de a. renala Hipotensiune preexsitenta Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie
103

Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup (selectivitate tisulara)

Generatia II-a Generatia I-a Formulari noi II a Nifedipina EL Felodipina EL Nicardipina EL Noi compusi II b Benidipina Isradipina Lecarnidipina Manidipina Nilvadipina Nimodipina Nisoldipina Nitrendipina Generatia III-a

Nifedipina Nicardipina Dihidropiridine (arterial>cardiac

Amlodipina Lacidipina Falodipina

Benzotiazepine (arterial=cardiac) Fenilalkilamine (arterial<cardiac)

Diltiazem Verapamil

Diltiazem EL Verapamil EL Galopamil

104

Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTA
Hiperlipemie

Generatia II-a
Majoritatea neutre metabolic

Generatia III-a
Toate sunt neutre

Diabet

Majoritatea nu afecteaza glicemia sau sensibilitatea la insulina Non-dihidropiridinele preferabile in nefropatia diabetica Date comparative intre dihidropiridine si nondihidropiridine neconcludente vizand regresia HVS Verapamilul neutru sau favorabil in privinta mortalitatii postinfarct miocardic Se prefera cele cu debut lent progresiv al efectului (se evita hipotensiunea si furtul de flux sanguin) Date controversate

Usoara ameliorare la insulina

HVS

Toate par sa produca regresia HVS, simular cu generatia II-a

Postinfarct miocardic

Nu sunt date pe studii extinse

Ateroscleroza periferica (carotida sau alte teritorii)

Lacidipina efecte antiaterosclerotice, intarzie progresia bolii Lacidipina si amlodipina cu dovezi clinice de siguranta in utilizare Efecte de lunga durata real: lacidipina, amlodipina

Insuficienta cadiaca congestiva

Insuficienta cardiaca non complianta

Preferabila o singura administrare pe zi

105

HTA plus Aritmie

Atenie la scderea potasiului (ectopii ventriculare) Se recomand: Beta1-blocante Verapamil, Diltiazem

106

HTA plus Afeciuni cerebro-vasculare

Se evit scderea sub 160/100 mm Hg Labetalol Nitroprusiat Na perfuzie (creterea p. intracraniene?) Prevenia primara a AVC: IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante Prevenie secundar IECA, alfa1-blocante
107

HTA plus HVS

HVS consecutiv aciunii CA si angiotensinei II Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS: IEC Blocani ai receptorilor angiotensinei II Beta1-blocante Beta1+alfa-blocante Clonidin, -metildopa
108

HTA plus Angina Pectoral

Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaia I) Beta-blocante Nitrai IECA (inclusiv prevenie secundar)

109

HTA plus Insuficien cardiac

IECA
Scad mortalitatea cu 1/6 n IC Scad morbiditatea corelat cu IC

Beta1-blocantele scad mortalitatea cu 1/4

110

Antihipertensive n dislipidemie
Se prefer medicamentele care:
Nu cresc LDL Nu scad HDL IECA Calciu-blocante

Simpatolicele centrale Alfa1-blocante Benzotiazepinele Diuretice de ans

Posibil

HDL

LDL, VLDL HDL nemodif.

Indapamid nu modific fraciunile lipidice

Beta-blocantele LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
Cele cu activ intrinsec fr modificri

111

HTA plus Boal arterial ischemic periferic

Scderea suplimentar a TA agraveaz ischemia periferic IECA, calciu blocante cu efecte prelungite Alfa1-blocante tolerate mai bine Diureticele hemoconcentraie Beta-blocantele pot agrava ischemia

112

HTA plus Insuficien renal

Scderea TA la 130/85 mm Hg Diureticele tiazidice sunt eficiente dac FG > 30 ml/min* Diureticele de ans (FG pn la 5 ml/min) Diureticele care rein K: atenie la hiperpotasemie Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renal: scderea dozei cu 25-30% Calciu-blocante cu ajustarea dozelor IECA
Controversat efectul protector renal Reducerea dozelor corelat cu scderea Cl creatininei Creterea iniial a creatininei Terapia asociat conine diuretic

*N = 125 ml/min 113

HTA plus Diabet

Diabet tip I sau II la tineri Scop Medicamente, monoterapie Scdere agresiv a TA (<140/90 mm Hg) IEC **Beta1-blocante Calciu-blocante Diabet tip II la vrstinici Scdere lent a TA (160/90 mm Hg) IEC Calciu-blocante *Diuretice tiazidice (+diuretice care rein K) Beta1-blocante Diverse permise

Terapii asociate

Diverse permise

* Tiazidice doze mici (exist rezerve pentru grup)

** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei Scad glicogenoliza, mascheaz tahicardia IECA scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetic, rezistena la insulin n diabetul tip II, amelioreaz utilizarea glucozei Calciu-blocante scad microalbuminuria, nu influeneaz tolerana 114 la glucoz

HTA n sarcin
(TA > 170/110 mm Hg pericol AVC sau eclampsie) I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi maxim 2g/zi I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil II. Beta-blocante (a-2-a alegere) Atenolol mx 100 mg/zi Metoprolol mx 200 mg/zi Acebutolol mx 400 mg/zi Efecte adverse n utilizarea de lung durat asupra ftului Contraindicaii efecte toxice IECA si Blocani ai R AT tulburri de cretere ale ftului, insuficien renal la ft Diuretice reduc volumul plasmatic, 115 altereaz circulaia placentar

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE
RECOMADABILE 1. Diuretice + betablocante 2. Diuretice + IEC 3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante 4. Calciu-blocante + IEC 5. Alfa-blocante + beta-blocante Principiul: Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite) Antagonism efecte adverse NERECOMANDABILE 1. Diuretice + Calciu-blocante neoptimala 2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de bradicardie, blocuri 116

Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentos

Cauz secundar neidentificat (insuficien renal, cauze endocrine) Aderena slab la tratament Administrarea concomitent de medicaie antagonic (AINS, corticosteroizi etc) Stil de via neadecvat
Greutate corporal Alimentaie Alcoolism

Suprancrcare lichidian
Terapie diuretic inadecvat Insuficien renal progresiv Ingestie exagerat de NaCl

117

ANTIARITMICE

118

Clasificarea antiaritmicelor
Clasa (Vaughan- Williams Clasa I IA Chinidina Procainamida Disopiramida Lidocaina Mexiletina Tocainida Moricizina Fenitoina Flecainida Propafenona Mecanism de actiune Blocante canale Na ++ Blocante canale Na + Efecte electrofiziologice Incetineste faza O de depolarizare > t. repolarizare Scurteaza faza 3 de repolarizare < t. repolarizare

IB

IC

Blocante canale Na +++

Incetineste marcat faza O de depol. t. repolarizare nm Supreseaza (deprima) faza 4 de depolarizare

II

Beta-blocante adrenergice -Atenolol -Propranolol -Metoprolol Blocanti canale de K Amiodaron Sotalol Tonsilat de bretiliu Blocante canale de Ca Verpamil, Diltiazem

Blocheaza receptorii beta1

III

Blocheaza canale de K

Prelungeste faza 3 de repolarizare > t. repolarizare

IV

Blocheaza canale de Ca 119 Scurteaza potentialul de actiune

Antiaritmice (Therap. Guidelines cardiovascular 2003 Australia)

Cls.I Compui care inhib canalele rapide de sodiu Cls. II Compui care inhib sistemul simpato-adrenergic Cls III Compui care prelungesc potenialul de aciune Cls IV Compui care inhib influxul lent de calciu
Clasa I se divide n subgrupe corelat cu efectul asupra duratei potenialului de aciune

I A creterea duratei P.A I B scderea duratei P.A. I C fr efecte asupra P.A

120

Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune (dupa Gabriel Khan, 2000)

Nodul sinusal Atriu

Beta-blocante Digoxin Disopiramida Chinidina Amiodarona Procainamida Verapamil

Ventricul
Lidocaina Procainamida Disopiramida Beta-blocante Amiodarona Mexiletin Chinidina Fenitoina Tocainid 121

Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune (dupa Gabriel Khan, 2000)

Nodul A-V
Digoxin Beta-blocante Verapamil Diltiazem Encainid Flecainid Lorcainid Propafenona

Ci accesorii
Disopiramida Amiodarona Flecainida Procainamida

122

Antiaritmice neclasificate Antiaritmic

Atropina Adrenalina Izoprenalina Digoxina Adenozina Clorura de Calciu Clorura(Sulfat) de Magneziu

Indicaii
Bradicardie sinusal Stop cardiac Blocuri cardiace Fibrilaie atrial Tahicardie supraventricular TV prin hiperpotasemie Fibrilaie ventricular Intoxicaie digitalic

123

ANTIARITMICE - INDICAII CLASA I

Grupa I A
Chinidina Scade viteza fazei 0 Procainamida Prelungete potenialul de aciune Disopiramida Scade viteza de conducere

Indicaii Tahiaritmii atriale si AV joncionale i ventriculare Grupa I B

Lidocaina Scade durata potenialului de aciune Mexiletina - Scurtarea fazei 3 (de repolarizare) Tocainida

Indicaii
Tahicardie ventricular (lidocaina) prevenirea fibrilaiei ventriculare n infarct Tahicardie ventricular, aritmie ventricular cronic

124

ANTIARITMICE - INDICAII

Grupa I C
Flecainida Deprim marcat viteza fazei O Propafenona

Indicaii
Ectopii ventriculare Aritmie ventricular refractar Propafenona spectru larg antiaritmic (A.V, A.SV., WPW, F.A)

125

ANTIARITMICE - INDICAII CLASA II

Propranolol Metoprolol Pindolol Timolol Deprim panta fazei 4 (deprim automatismul, scderea frecvenei i contractilitii)

Indicaii
Tahiaritmii prin predominen simpato-adrenergic (inclusiv din infarct) Fibrilaie atrial Flutter atrial Tahicardie nodal reintrant

126

ANTIARITMICE - INDICAII CLASA III (blocante canale K)

Sotalol Prelungirea fazei 3 de repolarizare (prelungirea duratei potenialului de aciune, prelungirea perioadei refractare efective) Bretiliu Amiodarona

Indicaii
Tulburri de ritm postinfarct sau din ischemie (Sotalol) Aritmie ventriculara cu risc vital, fibrilaie ventricular (Bretiliu) Tahiaritmii ventriculare sau supraventriculare (amiodarona toxicitate mare)

127

ANTIARITMICE - INDICAII CLASA IV (blocante canale Ca)

Verapamil Diltiazem Scderea depolarizarii spontane (faza 4) Scderea vitezei de conducere (AV) Scurtarea potenialului de aciune

Indicaii
Tahicardie paroxistic supraventricular (verapamil), pentru scderea frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial

128

ANTIARITMICE EFECTE ADVERSE

(dupa Melmon si Morrellis 2000) Compusul
Amiodarona

Efecte adverse majore

Extracardiace

Boli de fond cu contraindicatii relative

Afeciuni pulmonare Afeciuni hepatice avansate Neuropatie Astm, DZID Disfuncie ventricular Tulburri de conducere Disfuncie ventricular Prelungirea QT Hipopotasemie

Beta-blocante Calciu-blocante Disopiramida

Caracteristicele grupului Insuf cardiac congestiv Bloc A-V Insuf cardiac congestiv

Flecainida Moricizina

Torsada varfurilor Creterea mortalittii postinfarct Bradiaritmie

Boal coronarian

129

ANTIARITMICE EFECTE ADVERSE

(dupa Melmon si Morrellis 2000) Compusul
Lidocaina, Mexiletina, Tocainida Procainamida

Efecte adverse majore

Extracardiace

Boli de fond cu contraindicaii relative

Parkinson Afeciuni convulsive Artita cronic Discrazie sanguin Astm Disfunctie VS Tulburari de conducere Prelungirea QT Hipopotasemie Astm, DZID Prelungirea QT Hipopotasemie

Extracardiace

Propafenona

Extracardiace Insuf cardiac congestiv Bradiaritmie Torsada vrfurilor

Chinidina Sotalol

Caracteristic beta-blocrii

Torsada vrfurilor

130

ANTIARITMICE CONTRAINDICATII
Conditia patologica
Cardiace
Insuficienta cardiaca Disfunctie sinusala sau AV WPW Tulburari de conducere infranodale Antecedente de infarct miocardic QT prelungit Transplant cardiac Disopiramida, flecainida Digitalice, verapamil, diltiazem, beta-blocante, amiodarona Digitalice verapamil, diltiazem Blocante canale Na, amiodarona Flecainida Chinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol Adenozina

Excludere/utilizare prudenta

Necardiace
Diaree Afectiuni prostatice Glaucom Chinidina Disopiramida

131

ANTIARITMICE CONTRAINDICATII

Conditia patologica
Artrita Afectiuni pulmonare Tremor Constipatie Astm bronsic Ischemie periferica

Excludere/utilizare prudenta
Procainamida cronic Amiodarona Mexiletina, Tocainida Verapamil Beta-blocante Propafenona

132

Geneza torsadei vrfurilor

Blocante ale canalelor de K Antihistaminice Fenotiazine Antidepresive triciclice Ketokonazol Diet proteic lichid

Largirea QT apariia de complexe ventriculare prematur (CVP) pauz CVP mai frecvente alungirea suplimentar a QT apariia unde U gigante Torsada vrfurilor responsabil de 20% din totalul morilor subite Se evit Clasa IA Medicamente utile: Sulfat de Mg 2g n 1-2 min, se repet la 5-10 min Alternativ: Izoprotenerol sau pacing Se administrez K, scurtarea potenialului de aciune

133

PROBLEME MAJORE ALE SELECTIEI CLINICE A ANTIARITMICELOR

Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii Cresc riscul mortii subite (la cei cu risc de FV) Proaritmie generata prin mai multe mecanisme Sindroamele proaritmice necesita: - Identificare - Intreruperea compusilor proaritmici - Terapie bazata pe identificarea mecanismelor

134

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ASOCIERI RECOMANDATE Clasa IB ( canale de Na inactivate) + Clasa IA (canale de Na activate)

Exemple Mexiletina + Chinidina Mexiletina + Procainamida

Cea mai frecventa asociere Clasa I + beta-blocant

135

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ALTE ASOCIERI Propranolol + Flecainida este diminuar efectul proaritmic al flecainidei dar este redus si inotropismul

Mexiletin sau Procainamida + Sotalol sau Amiodarona

Clasa IA + Sotalol (date clinice inca incomplete)

136

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ALTE ASOCIERI Mexiletina + Propranolol

Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!)

Verapamil + Disopiramida

Propafenona + Chinidina / Procainamida

137

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ASOCIERI INTERZISE (NERECOMANDATE) NU se asociaza compusi din aceeasi clasa sau subclasa !!! Exemple: IA + IC Pentru intervalul QT prelungit, nu se adauga: Cl. IA sau Amiodarona sau Sotalol

NU se asociaza Amiodarona cu beta-blocant (efecte betablocante aditive)

138

Farmacologia clinic a aparatului digestiv

139

FARMACOTERAPIA GASTRO-INTESTINAL
PROBLEMA MEDICAL
ULCER PEPTIC MEDICAIE PENTRU ERADICAREA H. PYLORI ANTIACIDE ANTISECRETOARE PROTECTOARE PROKINETICE POLIZAHARIDE CELULOZ EMOLIENTE LUBREFIANTE STIMULANTE LAXATIVE LAXATIV OSMOTICE ANTIINFECIOASE OPIOIDE REHIDRATARE ORAL EMEZA

REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

CONSTIPAIA

DIAREEA

140

ANTIULCEROASE
CATEGORIE / MECANISM ANTIACIDE ANTICOLINERGICE ANTAG. R H2 PROSTAGLANDINE PROTECTOARE INHIBITORI POMP PROTONI ANTIMICROBIENE EXEMPLE Mg, OXID, HIDROXID PROPANTELINA CIMETIDINA MISOPROSTOL SUCRALFAT BISMUT OMEPRAZOL CLARITROMICIN MECANISM ACIUNE NEUTRALIZANT BLOCANT R. M. BLOCANT R. H2 AMPc, H+ PROTECTOR MUCOAS SUPRESIE H.P. ATPaza(H+,K+) H+ ANTI H.P.

141

FARMACOTERAPIA ANTIULCEROAS DIAGNOSTIC

ULCER + HP
D. 90-95% G. 50-80%
ANTISECRETORII IPP sau Bloc. R. H2 OMEPRAZOL LANSOPRAZOL PANTOPRAZOL CIMETIDINA RANITIDINA FAMOTIDINA PREP BISMUT METRONIDAZOL TINIDAZOL CLARITROMICIN AMOXICILIN 40 mg/zi 15 30 mg/zi 40 mg/zi 800 mg/zi, seara 300 mg/zi, seara 40 mg/zi, seara 525 mg x 4/zi 400 mg x 3/zi 500 mg x 2/zi 500 mg x 3/zi

CATEGORIE - TRATAMENT

DOZA

PROTECTOARE ANTIMICROBIENE sau sau PRIMA OPIUNE!

DURATA STANDARD: 2 sptmni 87 91% eradicare BISMUT: efect anti HP!

142

Rezistena la antibiotice a tulpinilor de H. pylori izolate de la copii

ara Nr. tulpini

Bulgaria Bulgaria Bulgaria Coreea Egipt Frana Germania Grecia Iran Iran Italia Japonia Japonia Polonia Portugalia Portugalia Spania Spania

Tabelul XXXV - Rezistena la antibiotice a tulpinilor de H. pylori izolate de la copii

Claritromicin (CH)

Metronidazol (MZ)

Amoxicilin (AC)

Autori
Boyanova et al., 2002 Boyanova et al., 2004 Boyanova et al., 2006 Kwon et al., 2000 Sherif et al., 2004 Kalach et al., 2001 Wolle et al., 2002 Mentis et al., 1999 Siavoshi et al., 2006 Fallahi i Maleknejak, 2007 Street et al., 2001 Kwon et al., 2000 Kato et al., 2002 Dzieranowska-Fangrat et al., 2005 Cabrita et al., 2000 Lopes et al., 2005 Lpez-Brea et al., 2001

186 282

11,9% 12,4% 12,5% 5,3% 4% 21% 2,2% 5,5% 5,9% 4,16% 16% 15,2% 29% 28% 44,8% 39,4%

14,5% 15,8% 15% 40,4% 100% 43% 26,2% 28% 37%

0% 0%

115 460 48 150 1644 36 51 24 53 105 51 179 58 109 246 96

1,5% 0% 2% 0% 0% 0% 5,9% 8,33% 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

54,16% 56% 23,8% 24% 42% 19% 16,5% 23,01% 23,9%

21,13% 29,1%

143

Alarcn et al., 2003

ULCER HP
(negativ)

ANTISECRETORII

DOZA

DUODENAL

BLOC. R H2 sau

Durata: 4-8 sptmni Vindecare 80-95%

CIMETIDINA RANITIDINA FAMOTIDINA NIZATIDINA

800 mg/zi, seara 300 mg/zi, seara 40 mg/zi, seara 300 mg/zi, seara

GASTRIC Durata: 10-12 sptmni Vindecare: 90% CONTROL:

sau

CIMETIDINA RANITIDINA

400 mg x 2/zi 150 mg x 2/zi

GASTROSCOPIE + BIOPSIE SUSPICIUNE: MALIGN! PERSISTENA ULCER: REZECIE!

144

INTOLERAN LA SCDEREA ACIDITII

ULCER
SUCRALFAT (complex DIZAHARID CU HIDROXID Al) Ader la baza ulcerului protector Complex cu pepsina i srurile biliare Producia local bicarbinat Producia mucus Supresie HP Aciditatea modest redus

Doze: 1g x 4/zi,1h naintea meselor i la culcare

Durata: max.8 sptmni TRATAMENT INTREINERE: 1g x 2/zi Efecte adverse: Constipaie Toxicitatea Al prin abs. Neconfirmat

145

MOD DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR ANTIULCEROASE

1. ULCER ACTIV: antagoniti de R H2 CIMETIDINA RANITIDINA sau NIZATIDINA FAMOTIDINA 800 mg 300 mg 300 mg 40 mg

Se administreaz seara ntre cin i culcare

2. INHIBITORI DE POMP DE PROTONI OMEPRAZOL LANSOPRAZOL PANTOPRAZOL

Se administreaz zilnic naintea micului dejun

146

3. TRATAMENT DE NTREINERE a) Antagoniti de R H2 CIMETIDINA RANITIDINA sau NIZATIDINA FAMOTIDINA administrare - idem b) Inhibitori de pomp de protoni Idem 400 mg 150 mg 20 mg

4. PREVENIREA ULCERULUI INDUS DE ANTIIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE MISOPROSTOL INHIBITORI DE POMP DE PROTONI 200 g x 3/zi

147

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE
CIMETIDINA RANITIDINA FAMOTIDINA NIZATIDINA ACTIV cP450 NU INHIB cP450 METABOLISMUL HEPATIC BENZODIAZEPINE BLOCANTE CANALE Ca2+ CARBAMAZEPINA LABETALOL METOPROLOL PROPRANOLOL METRONIDAZOL FENITOIN ADT CHINIDINA TEOFILINA s.a.

EFECTE ADVERSE: Cefalee, somnolen, fatigabilitate, stri confuzionale, halucinaii, insomnie, grea vom, discomfort abdominal, diaree, constipaie, trombocitopenie, alopecie, ginecomastie, impoten, artralgie

148

EFECTE ADVERSE
ANTIULCEROASE ANTISECRETORII
CIMETIDINA Cefalee, ameeal, diaree, constipaie, dureri musculare Endocrine: efecte antiangrogene (ginecomastie, glalactoree) Inhib cP450 i metabolismul Diazepamului, Fenitoinei, Carbamazepinei, Imipraminei,Teofilinei, Chinidinei etc. Nu interfer cu c P450 Nu au efecte semnificative antiandrogene

RANITIDINA FAMOTIDINA

OMEPRAZOL LANSOPRAZOL

Hipergastrinemie secundar Hiperplazia mucoasei gastrice

149

ANTIACIDE
SARURI DE Al I Mg (hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu) Constipaie compuii de Al Diaree compuii de Mg

PROTECTOARE GASTRICE
SUCRALFAT BISMUT COLOIDAL MISOPROSTOL Foarte bine tolerat Foarte bine tolerat Stimulare uterin Diaree, grea

150

PROKINETICE
METOCLOPRAMIDA
INDICAII: GASTROPAREZA DIABETIC REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN ANTIEMETIC CONTRAINDICAII: HEMORAGIE DIGESTIV OBSTRUCTIE DIGESTIV EPILEPSIE EFECTE ADVERSE EXTRAPIRAMIDALE Chimioterapie cancer: iv lent cu 30 min naintea chimioterapiei, se repet de 2-3 x /zi DOZA: 1-2mg/kg 10 mg, 30 min naintea mesei i seara, 2-8 sptmni 10-15 mg, 30 min naintea meselor (3-4 x /zi) 10 mg i.m.

CISAPRID (Retras de FDA in 2004)

INDICAII: REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN CONTRAINDICAII: idem EFECTE ADVERSE: ARITMII CARDIACE!

15 mg x x4/zi naintea mesei i seara

151

CLASIFICAREA COMPUILOR PROKINETICI

CLASA FARMACOLOGIC COLINERGICE EXEMPLE BETANECOLUL PROSTIGMINA i altele DOMPERIDON MECANISM DE ACIUNE ACTIVARE MUSCARINIC CRETEREA Ach ANTAGONISM R D2

ANTIDOPAMINERGICE

MODULARE R SEROTONIN COMPUI MOTILIN-MIMETICI

METOCLOPRAMIDA ERITROMICINA (macrolide)

ACTIVARE R 5HT4 ACTIVARE R MOTILIN

MOTILINA: hormon peptidic aflat n celulele musculare netede intestinale, intens stimulator al motilitii gastro-intestinale superioare

152

EFECTE ADVERSE PROKINETICE, ANTIEMETICE

NEOSTIGMINA
-COLINERGICE Salivaie, Transpiraie, Lacrimaie, Defecaie, crampe Agravarea astmului

METOCLOPRAMIDA DOMPERIDON
ANTIDOPAMINERGICE Efecte parkinsoniene Hiperprolactinemie Ginecomastie Galactoree

153

ANTIEMETICE
FENOTIAZINE METOCLOPRAMIDA ANTIEMETICE ANTIHISTAMINICE ANTICOLINERGICE DIVERSE DIFENHIDRAMINA CICLIZINA HIDROXIZINA BUTIROFENONE CORTICOIZI (Dexametazona, Metilprednisolon) ODANSETRON GRANISETRON DOLASETRON Iv 0,15 mg/kg x 3 (la 4-8 ore) induce emeza, ru de micare PROCLORPERAZINA PROMETAZINA

ANTAGONITI R. 5-HT3

INDICAII: Terapia emetogen anticancer Radioterapie Postradioterapie

ANTISEROTONIN + DEXAMETAZON METOCLOPRAMID + DEXAMETAZON

154

CLASIFICAREA COMPUILOR ANTIEMETICI

CLASA EXEMPLE EFICIENA

ANTAGONITI DE R 5HT3

ODANSETRON GRANISETRON METOCLOPRAMIDA PROMETAZINA CICLIZINA Alte ANTIHISTAMINICE SCOPOLAMINA DRONABINOLUL

Emez indus de citotoxice

ANTAGONITI DE R DOPAMINERGICI CENTRALI ANTAGONITI R H1

Emez prin citotoxice

Voma vestibular (+ ru de micare) Ru de micare Emez prin citotoxice

BLOCANI R MUSCARINICI AGONITI DE R CANABINOIZI

155

CONSTIPAIE
LAXATIVE PURGATIVE LAXATIVE DE VOLUM EMOLIENTE LUBREFIANTE STIMULENTE (IRITANTE) OSMOTICE

LAXATIVE DE VOLUM (FIBRE) (24-48 ore) Blnde, quasifiziologice LUBREFIANTE EMOLIENTE (TIP DETERGENT) IRITANTE (STIMULENTE) (6-8 ORE) OSMOTICE

POLIZAHARIDE VEGETALE CELULOZA , PULBERE PSYLLIUM, POLICARBOPHIL OLEURI MINERALE (oleu de parafin) DOCUSAT Ca SAU Na CASCARA, SENNA, FENOLFTALEINA, BISACODIL, OLEU CASTOR, OLEU RICIN Mg SULFAT, Na FOSFAT, PEG-ELECTROLII Ind.: INTOXICAII (CRBUNE ACTIVAT) HIPERPOTASEMII (RINI SCHIMB. IONI) LACTULOZA (24-48 ORE) Ind.: ENCEFALOPATIA PORTAL 156

ANTIDIAREICE
TRATAMENT ETIOLOGIC TRATAMENT SIMPTOMATIC CONSECINE
1. 2. 3. OPIACEE PROTECTOARE REHIDRATAREA ORAL DIFENOXILAT LOPERAMID CODEINA 2. PROTECTOARE 3. REHIDRATARE ORAL BISMUT SUBSALICILAT SOLUII POLIELECTROLII (OMS) 2 cpr x max 8 x/zi 5 mg x 4/zi 4 mg initial, 2 mg dup fiecare evacuare, max. 16 mg/zi

1. OPIACEE

157

ACIZII BILIARI
Steroizi naturali sintetizai n ficat Efecte fiziologice: creterea fluxului biliar, feed-back negativ asupra sintezei de colesterol, creterea eliminrii de colesterol n lichidul biliar, facilitarea eliminrii de colesterol n lichidul biliar, facilitarea absorbiei lipidelor i vitaminelor liposolubile. Reprezentani fiziologici (95% din acizii biliari) Acid colic Acid chenodeoxicolic Acid deoxicolic Proprieti terapeutice: Litolitice dizolv calculii biliari formai din cristale de colesterol monohidrat, de pn la 15mm diametru Preparate medicamentoase: Acid chenodeoxicolic Acid ursodeoxicolic (13-15 mg/zi, n dou prize) Indicaii: Calculi biliari din colesterol Ciroza biliar Eficien: Dizolvare parial a calculilor la 40-60% din pacieni Amelioreaz parametri biochimici i imunologici n ciroza biliar

158

MEDICAMENTE DESTINATE BOLILOR INFLAMATORII INTESINALE (inflamaie cronic, etiologie nedeterminat)

COLITA ULCEROAS I BOALA CROHN
1. AMINOSALICILAII SULFASALAZINA MESALAMINA SULFAPIRIDINA (ACID 5-AMINOSALICILIC) Componenta activ major n intestin, 60-80% rspuns terapeutic favorabil n forme medii de colit ulcerativ. Boala Crohn rspunde slab la sulfasalazin. Doze: 4 g/zi divizat n 4 prize, treptat (iniial 500 mg x 2/) Similare: OLSALAZINA

2. GLUCOCORTICOIZI oral i iv Remisiuni: pn la 90% n colita ulceroas PREDNISON 40 mg/zi n boala Crohn remisiuni la 60-90% din cazuri

159

3. COMPUI IMUNOSUPRESORI (a doua opiune la pacienii care nu rspund la glucocorticoizi) DERIVAI DE TIOGUANIN: 6-mercaptopurin (1,5 mg/kg/zi) Azatioprin (2-2,5 mg/kg/zi) Eficien bun pe termen lung (3-6 luni de tratament) METOTREXAT Debutul aciunii mai rapid dect la 6-MP i Azatioprin, eficien bun n Boala Crohn. Doza: 15-25 mg/spt. Im CICLOSPORINA Eficien ridicat n colita ulceroas care nu rspunde la glucocorticoizi Doza: 4 mg/kg/zi infuzie Necesitatea monitorizrii concentraiei sangvine i meninerii la 300-400ng/ml snge total ALI COMPUI TACROLIMUS MICOFENOLAT

160

4. MODIFICATORI AI RSPUNSULUI BIOLOGIC INFLIXIMAB IMUNOGLOBULIN (oarece i om) care leag factorul de necroz tumoral alfa (TNF-) pa care-l neutralizeaz

INDICAII: Boala Crohn medie i sever; 2/3 din pacieni rspund dup prima infuzie

ADMINISTRARE: Infuzie unic iv 5 mg/kg

161

EFECTE ADVERSE
SULFASALAZINA Frecven: 10-45% dintre pacienii tratai Febr, grea, cefalee, disconfort gastric, diaree Posibil: anemie megaloblastic (mpiedic absorbia acidului folic) Reacii alergice: artralgii, hemoliz, agranulocitoz, trombocitopenie, urticarie etc. Noi formule farmaceutice: drajee enterosolubile frecvena i intensitatea efectelor adverse IMUNOSUPRESOARELE Derivaii de tioguanin: Supresia mduvei hematopoetice Metotrexat: Supresie medular i a epiteliului intestinal, alopecie, nefrotoxixitate Infliximab: profil de siguran bun, infecii respiratorii superioare

162

Farmacologia clinic a aparatului digestiv Cazuri Clinice

163

1. Cimetidina si medicamentele antiulceroase inrudite actioneaza ca si antagonist la nivelul celulei parietale a:

a. Receptorilor M3 b. Receptorilor prostaglandinici c. Receptorilor H2 d. Receptorilor H1 e. Receptorilor gastrinici

164

1.C
Cimetidina este unul dintre cei 4 antagonisti H2, care inhiba secretia de acid histamin-stimulata. Datorita rolului important al histaminei in reglarea secretiei acide, antagonistii H2, sunt inhibitori foarte eficienti ai secretiei gastrice

165

2. Metoclopramidul produce efecte prokinetice si antiemetice in primul rand deoarece actioneaza ca un:
a. Antagonist al receptorilor M2 b. Antagonist al receptorilor 5HT4 c. Inhibitor al acetilcolinesterazei d. Agonist al receptorilor pentru motilina e. Antagonist al receptorilor D2

166

1.e
Efectele prokinetice ale metoclopramidului par sa rezulte din antagonizarea receptorilor D2 si prin actiune agonista a receptorului 5-HT4 de la nivelul neuronilor sistemului nervos enteric. Actiunea pronuntata antiemetica a metoclopramidului rezulta din antagonizarea receptorilor D2 de la nivelul SNC

167

3. Care din urmatoarele medicamente este cunoscut ca interfera cu metabolismul medicamentelor prin intermediul citocromului P450
a. Cimetidina b. Ranitidina c. Omeprazolul d. Sucralfatul e. Metoclopramidul

168

3.a
Cu toate ca nu se metabolizeaza ea insasi in mod intens, cimetidina se leaga de anumiti izomeri ai citocromului P450 si poate scadea activitatea enzimei in ceea ce priveste metabolizarea altor medicamente

169

4. Care din urmatoarele medicamente este cel mai cunoscut ca induce simptome extrapiramidale parkinsonism-like
a. Cimetidina b. Ranitidina c. Omeprazolul d. Sucralfatul e. Metoclopramidul

170

4.e
Metoclopramidul deoarece este un antagonist al receptorilor D2 si trece bariera hematoencefalica poate actiona la nivelul cailor nigrostriate ale creierului si sa induca disfunctie motorie caracteristica bolii Parkinson

171

5. Cea mai importanta reactie adversa asociata cu utilizarea pe termen lung a oxidului de aluminiu ca si antiacid este:
a. Diareea b. Alcaloza sistemica c. Depletia de fosfor d. Litiaza renala e. Dementa

172

5.c
Ionii de aluminiu leaga cu aviditate fosforul iar utilizarea cronica a sarurilor de aluminiu ca si antiacide poate diminua absorbtia fosforului din intestinul subtire, astfel aparand depletia de fosfor. Poate rezulta deasemenea resorbtia osoasa.

173

6. Gura uscata, tulburari vizuale, constipatie, dificultate la urinare sunt reactii adverse comune asociate utilizarii de:
a. Antagonisti ai receptorilor muscarinici b. Antagonisti H2 c. Antagonisti D2 d. Antagonisti 5-HT3 e. Antagonisti ai receptorilor pentru gastrina

174

6.a
Antagonistii receptorilor muscarinici sunt notorii in ceea ce priveste producerea acestor efecte adverse deoarece acetilcolina actionand la nivelul receptorilor muscarinici este principalul neurotransmitator la diferite niveluri. Se spera ca imbunatatind definirea si clasificarea a mai multor subtipuri de receptori muscarinici vom putea obtine medicamente specifice si mai selective

175

7. Care din urmatoarele medicamente este recunoscut ca produce constipatie?:

a. Neostigmina b. Cisaprid c. Hidroxid de magneziu d. Loperamid e. Betanechol

176

7.d
Loperamidul este un agonist al receptorilor opioizi foarte util in tratamentul diareei deoarece reduce secretia de fluid la nivelul lumenului intestinal si intarzie tranzitul la nivelul intestinului subtire si gros. Reducerea tranzitului poate duce la constipatie.

177

8. Care din urmatoarele medicamente este recunoscut ca imbunatateste golirea stomacului la un pacient cu gastropareza diabetica?:
a. Loperamid b. Cisaprid c. Hidroxid de magneziu d. Sucralfat e. Cimetidina

178

8.b
Cisapridul este un agonist 5-HT4 si este prototipul curent utilizat pentru a mari activitatea de propulsie la nivelul tractului digestiv superior. Activitatea receptorilor 5-HT4 situati in neuronii motori colinergici ai sistemului nervos enteric duce la cresterea secretiei de acetilcolina la nivelul terminatiilor nervoase motorii cu cresterea stimularii receptorilor muscarinici M3 de la nivelul muschilor netezi urmata de cresterea contractiilor acestora. In gastropareza diabetica lezarea nervilor enterici cauzeaza scaderea activitatii neuronilor motori colinergici care poate fi partial reversata de 179 cisaprid

1. Ulcer duodenal, HP+, adult, 30 de ani

180

2. Sindrom dispeptic de tip ulceros, gravida, saptamana 12 cu disgravidie de prim trimestru, varsaturi incoercibile

181

3. Ulcer duodenal, HP+. Alergie la Ospamox si Klacid

182

4. Ulcer gastric in tratament de 3 luni cu Cimetidina fara ameliorare evidenta.

183

5. Ulcer in tratament de o luna cu un medicament neprecizat. Apar: impotenta, ginecomastie, somnolenta, halucinatii, greturi, artralgii. Diagnosticul farmacologic este?

184

6. Diabet tip II, acuza dureri abdominale in etajul superior, balonare, greata

185

7. Bolnav cu reflux gastroesofagian in tratament neprcizat dar cu rezultate bune vine pentru palpitatii, stare de rau, dureri precordiale. Diagnosticul farmacologic este?

186

8. Bolnav in investigatii pentru melena. Cum facem pregatirea pentru investigatii?

187

9. Bolnav in tratament citostatic pentru prolactinom malign, cu sindrom de varsaturi incoercibile

188