13

REABILITARE ORAL

TEORII DE SCHIMBARE A COMPORTAMENTULUI CU APLICABILITATE N SNTATEA ORAL

Behavior change theories with application in oral health
Dr. Corina-Mona Buzea, Prof. Dr. Viorica Maria Milicescu, Dr. Roxana Ranga Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Educaia pentru sntatea oral este complex i constituie o adevrat provocare pentru specialist care, iniial, trebuie s evalueze cunotinele, credinele, valorile i atitudinile pacientului i, ulterior, s creeze un plan individualizat care vizeaz sntatea oral. Articolul trece n revist cteva teorii de schimbare a comportamentului, care pot aplicate n sntatea oral, inndu-se cont de gradele de autonomie i autodeterminare ale pacientului, n scopul dobndirii unor comportamente sanogene. Cuvinte cheie: schimbarea comportamentului, comportament sanogen

ABSTRACT
Oral health education is complex and challenging for the specialist, initially, to assess knowledge, beliefs, values and attitudes of the patient and then create an individualized oral health plan. Here are shown several changing behaviors theories that can be applied in oral health, taking into account the degree of autonomy and self-determination of the patient, in order to acquire healthy behaviors. Key words: behavior change, healthy behavior

Educaia pentru sntate reprezint inuenarea pozitiv a comportamentelor care vizeaz sntatea oral, inuenarea indivizilor n vederea dezvoltrii atitudinilor pozitive fa de sntate i a practicilor sanogene, inuenarea adoptrii unui stil de via sntos, a dezvoltrii unui nivel nalt de autoapreciere i creterii calitii vieii, suprapunndu-se nevoilor de ngrijire percepute de acetia, n contextul special al activitii serviciilor de sntate (10,12). Modelele teoretice referitoare la schimbarea comportamentului pot utilizate pentru identicarea variabilelor relevante n predicia comportamental, permind aprofundarea nelegerii proceselor implicate n starea de sntate oral, precum i dezvoltarea unor intervenii eciente de schimbare a comportamentului.

MODELUL CREDINEI N SNTATE

Propus iniial n anii 50 de ctre Hochbaum G.M. i adoptat ulterior, n anii 70, de ctre U.S.

Public Health Service, modelul credinei n sntate (MCS) reprezint una dintre primele ncercri de a privi sntatea ntr-un context social, constituind un pilon important n educaia pentru sntate, deoarece a atribuit o valoare crescut atitudinilor individului i a recunoscut importana pregtirii acestuia n sensul schimbrii comportamentului (15,31). Principiul de baz al MCS se refer la faptul c un individ mai bine informat poate lua decizii mai bune, n ceea ce privete sntatea sa oral i ia n considerare dou variabile de care poate depinde un tip de comportament: valoarea atribuit de ctre individ unui obiectiv particular i estimarea realizat de ctre individ a probabilitii de a transpune n practic obiectivul respectiv (19). Atunci cnd aceste variabile au fost conceptualizate n contextul comportamentului fa de sntatea oral a unui individ, au fost realizate urmtoarele corespondene: dorina sa de a preveni mbolnvirea i credina c o anumit aciune de sntate va

Adres de coresponde: Dr. Corina-Mona Buzea, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Eforie, Nr. 4-6, Bucureti

198

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 3, AN 2011

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 3, AN 2011

199

preveni sau ameliora mbolnvirea acestuia (9). Janz i Becker (16) au propus un model pentru nelegerea determinanilor psiho-sociali ai comportamentului sanogen sau nesanogen, cu ase variabile. n cadrul modelului sunt dou aspecte centrale, care vizeaz reprezentrile individului asupra sntii i comportamentului: percepia ameninrii i probabilitatea de adoptare a comportamentului. n acest context, percepia ameninrii de mbolnvire depinde de: percepia susceptibilitii de mbolnvire i percepia severitii bolii i a consecinelor acesteia. Probabilitatea de adoptare a comportamentului sanogen depinde de percepia beneciilor (ecacitatea aciunii preventive) de ctre individ i costurile sau barierele percepute n aplicarea unui tip de comportament. De asemenea, factorii care pot inuena percepia ameninrii sunt variabile demograce (vrst, sex, etnie, etc.), socio-psihologice (personalitate, clas social, presiunea grupului etc.) sau structurale (cunotine despre afeciunea n cauz, contact anterior cu acea afeciune etc.), precum i modaliti de aciune, n cadrul educaiei pentru sntatea oral, sub forma unor campanii mass-media, citirea unor articole din ziare sau reviste, expedierea unor ilustrate de ctre medicul dentist etc. (23, 30, 31) (Fig. 1). Astfel, percepia susceptibilitii de mbolnvire se refer la percepia subiectiv a individului asupra riscului de mbolnvire. Percepia severitii sau a gravitii bolii se refer la percep-ia individului asupra gradului mbolnvirii i a consecinelor bolii. Percepia beneciilor aciunii preventive

vizeaz opinia personal a individului despre ecacitatea schimbrii comportamentului, n sensul reducerii riscului de mbolnvire sau a severitii bolii, iar percepia barierelor n aciunea preventiv vizeaz percepia costurilor tangibile, psihologice implicate n schimbarea comportamentului. Percepiile de susceptibilitate, severitate i benecii versus bariere care vizeaz aciunea preventiv i modalitile de aciune din cadrul educaiei pentru sntate oral pot varia, n funcie de anumite circumstane din viaa unui individ (valori, credine, atitudini, obiceiuri, mediu ambiant sau surse de informare) (18). Cercetrile ntreprinse au evideniat corelaiile dintre aciunile curente i credine i etapele MCS. Astfel, studiile cross-secionale au evideniat corelaii certe ntre comportamentele care vizeaz igiena oral i etapele corespunztoare ale MCS (22, 25), ns acestea nu au conrmat i valoarea predictiv a MCS (14, 21, 34). O posibil explicaie a acestei contradicii aparente este faptul c, n studiile cross-secionale, comportamentul este evaluat dup producerea schimbrii, astfel nct indivizii raporteaz c, pe msur ce s-au schimbat credinele acestora, s-au schimbat i comportamentele corespunztoare. Cu toate acestea, modicarea credinelor, pe msura creterii informrii, nu sunt suciente pentru schimbarea comportamentului, ceea ce explic motivul pentru care cercetrile nu au conrmat valoarea predictiv a MCS. Avantajul MCS este reprezentat de conrmarea valorilor i a atitudinilor individului fa de comportamentele sanogene, iar limitele acestuia se

FIGURA 1. Modelul credinei n sntate

200

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 3, AN 2011

refer la faptul c mbuntirea informrii i schimbarea credinelor individului nu sunt suciente pentru a determina schimbarea comportamentului acestuia (32).

MODELUL TRANSTEORETIC I ETAPELE SCHIMBRII COMPORTAMENTULUI

Acest model servete la nelegerea rolului pe care-l joac motivaia n relaia cu un tip de comportament fa de sntatea oral. Astfel, conform lui Prochaska, Norcross i DiClemente (28), schimbarea comportamentului unui individ se realizeaz printr-un proces care implic progresul de-a lungul unei serii de ase stadii, ecare dintre acestea ind caracterizat de anumite atitudini i comportamente. Evaluarea stadiului n care se a individul, la un moment dat, permite specialistului alegerea unei intervenii corespunztoare de educaie pentru sntatea oral. Etapele procesului de schimbare a comportamentului individului sunt: precontemplarea, contemplarea, pregtirea, aciunea, meninerea i nalizarea (Fig. 2) (26).

FIGURA 2. Modelul transteoretic i etapele schimbrii comportamentului

n etapa de precontemplare, individul nu are nici o intenie i nu manifest nici un interes sau manifest un interes redus de a-i schimba comportamentul (27, 28). n acest stadiu, individul nu este contient de faptul c are o problem stomatologic, nu solicit tratament de specialitate, ci doar tratament stomatologic de urgen (20). n etapa de contemplare, individul intenioneaz s-i schimbe comportamentul ntr-un interval de aproximativ ase luni. Acesta va examina argumentele pro i contra schimbrii comportamentului, lund n calcul beneciile versus costurile datorate

schimbrii. n acest stadiu, individul este contient de existena unei probleme i se gndete cu seriozitate la schimbarea comportamentului, ns nu este pregtit nc pentru a aciona n aceast direcie. n etapa de pregtire, individul este dispus s realizeze schimbarea comportamentului i chiar i face planuri pentru a transpune n practic schimbarea, n viitorul apropiat. De regul, un asemenea individ are drept plan de aciune urmarea unor cursuri de educaie pentru sntate, achiziionarea unei cri despre schimbarea comportamentului etc. (11). n etapa de aciune, schimbarea comportamentului a fost realizat, iar n etapa de meninere, schimbarea este deja perpetuat de cel puin ase luni de zile, individul este din ce n ce mai puin tentat s recidiveze la vechiul comportament i este mai ncreztor n capacitatea sa de a menine noul tip de comportament. Etapa de nalizare, adesea nemenionat, reprezint stadiul n care schimbarea a devenit permanent i face parte din viaa cotidian a individului, ca i cum comportamentul anterior nu ar existat. Individul aat n aceast etap are anse mici s adopte din nou vechiul tip de comportament fa de sntatea oral (27, 28). n general, individul parcurge etapele schimbrii comportamentului utiliznd procesul denumit balan decizional, care const n aprecierea subiectiv a beneciilor i costurilor, dar i a argumentelor pro i contra schimbrii unui tip de comportament. Astfel, beneciile includ ctiguri emoionale, sociale sau legate de sntate, iar costurile pot reprezentate de obstacole precum presiunea social, dependena de un anumit obicei vicios sau chiar dorina de a continua comportamentul actual. Modelul transteoretic permite formatorului s asigure individului intervenia corespunztoare, ca parte a unui program de educaie pentru sntate, n funcie de etapa de schimbare a comportamentului n care se a individul respectiv. n ecare etap, obiectivul principal al educatorului este de a ncuraja individul s identice beneciile din cadrul procesului de schimbare a comportamentului i, totodat, s depeasc obstacolele care pot determina schimbarea comportamentului. n acest mod, educatorul poate susine individul s ncline balana decizional n favoarea schimbrii comportamentului. Astfel, modelul transteoretic este folosit pe scar larg de ctre cercettorii i practicienii din domeniul educaiei pentru sntate, ind util n special pentru dezvoltarea interveniilor preventive, precum cele referitoare la renunarea la fumat sau pentru anihilarea multiplilor factori de risc la adolesceni (7, 13, 17).

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 3, AN 2011

201

TEORIA ACIUNII MOTIVATE I TEORIA COMPORTAMENTULUI PLANIFICAT

Teoria aciunii motivate (TAM) subliniaz importana atitudinilor i inteniilor individului n procesul de schimbare a unui tip de comportament. Conform acestei teorii, cel mai important determinant al comportamentului este intenia, iar n dezvoltarea unui comportament sanogen sunt implicate dou procese cognitive: credina despre ceea ce ali indivizi consider un lucru ca ind important i motivaia personal de a n acord cu acei indivizi. Alte variabile externe, care pot inuena atitudinile i, respectiv, comportamentul, sunt prelucrate n funcie de semnicaie (3). n acest context, individul va lua decizii raionale pe baza cunotinelor, valorilor i a atitudinilor i, ca urmare, intenia acestuia de a transpune n practic o anumit aciune reprezint cel mai relevant predictor al comportamentului respectiv. Astfel, n conturarea inteniilor sunt implicate dou tipuri de credine ale individului: credine comportamentale i normative. Credinele comportamentale se refer la acele atitudini ale individului, fundamentate pe evaluarea beneciilor i a riscurilor relative, dar i a potenialelor rezultate. Ca urmare, cunotinele individului i percepia relevant a propriei stri de sntate inueneaz credinele comportamentale. De asemenea, credinele normative se refer la credinele individului despre opinia celor din anturaj i la motivaia de a se conforma acelor opinii. Astfel, dac un anumit tip de comportament corespunde

normelor sociale, din cadrul familiei, comunitii locale, societii sau ateptrilor unei persoane importante din anturajul individului, acele ateptri vor inuena inteniile individului i, drept urmare, comportamentul acestuia (33). Un exemplu relevant, referitor la aplicabilitatea TAM n sntatea oral este prezentat n Fig. 3. Astfel, individul consider c periajul dentar i va mbunti aspectul i sntatea oral i, totodat, ia n considerare faptul c cei din anturajul acestuia apreciaz acest comportament ca ind important i de aceea se simte motivat s adopte practica respectiv, ceea ce conduce la norma subiectiv conform creia acel tip de comportament este corespunztor. Adugnd la cele de mai sus i atitudinea pozitiv fa de periajul dentar, ca i comportament corespunztor, va rezulta intenia comportamental, urmat ulterior de transpunerea n practic periajul dentar regulat. Aceast teorie poate aplicat i n cazul ecacitii sau a frecvenei periajului dentar (20). Totui, una dintre limitele acestei teorii se refer la accentul pus pe intenie, care nu ofer ntotdeauna o predicie cu acuratee a schimbrii comportamentului. Astfel, atunci cnd individul ntlnete anumite obstacole, acesta i poate schimba intenia i, n consecin, nu va mai adopta noul tip de comportament (8,24). n ncercarea de a oferi o explicaie constructiv la aceast limit a teoriei, Ajzen a revizuit TAM i a dezvoltat asfel teoria comportamentului planicat (1, 2). Teoria comportamentului planicat (TCP) prezint o variabil suplimentar, controlul perceput al comportamentului, care reect faptul c factori externi controlului personal, precum

FIGURA 3. Teoria aciunii motivate (20)

202

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 3, AN 2011

FIGURA 4. Teoria comportamentului planicat (20)

susinere social, bani, timp sau diverse oportuniti, pot afecta att intenia, ct i comportamentul individului. n esen, TCP subliniaz faptul c un individ va adopta un tip de comportament atunci cnd va considera c beneciile succesului sunt mai mari comparativ cu cele ale eecului, iar indivizii din anturajul su vor considera c practicarea noului comportament i va benec acestuia. Aplicarea cu succes a noului comportament va constitui rezultatul nal, dac individul va avea un control sucient asupra factorilor externi sau interni care ar putea inuena adoptarea acestuia (Fig. 4) (1, 9, 20). n cercetrile care vizeaz studiul prediciei schimbrii comportamentului fa de sntatea oral la adolesceni i adulii tineri, cele dou teorii TAM i TCP au fost utilizate pentru a explica intenia comportamental i a o raporta fa de controlul voluntar al comportamentului. Rezultatele au

indicat faptul c, pe baza acestor teorii, se pot realiza mesaje sanogene persuasive, corespunztoare i eciente, folosite n cadrul programelor de educaie pentru sntate oral (4, 5, 6, 29).

CONCLUZII
Teoriile referitoare la schimbarea comportamentului ofer o alternativ mai bun, att n ceea ce privete planicarea programelor de promovare a sntii orale, ct i n ceea ce privete evaluarea ecacitii acestora. nelegnd relaia dintre cunotine, convingeri, abilitate, atitudini, presiuni sociale i constrngerile provenite din mediul extern, se vor putea anticipa posibilele efecte ale unui program de educaie pentru sntate oral i, astfel, se vor selecta indicatorii de succes ntr-un mod raional i ecient.

BIBLIOGRAFIE
1. Ajzen I. Attitudes, Personality, and Behaviour. Dorsey Press, Chicago,1988. 2. Ajzen I. The theory of planned behaviour. Organizational Behaviour and Human Decision Processes, 1991: 50;179-211. 3. Ajzen I., Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behavior. Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1980. 4. Astrom Anne N., Rise J. An analysis of adolescents beliefs about the outcome of using dental oss and drinking non-sugared mineral water. Community Dent Oral Epidemiol, 1996, 24;211-216. 5. Astrom Anne N. i J. Rise Young adults intention to eat healthy food: extending the theory of planned behaviour. Psychology & Health, 2001, 16; 223-237. 6. Astrom Anne N., Joyce R. Masalu The Use of the Theory of Planned Behavior to Explore Beliefs About Sugar Restriction. Am J Health Behav, 2003, 27(1);15-24. 7. Aveyard P., Cheng K.K.; Almond J.; Sherratt E.; Lancashire R.; Lawrence T.; Grifn C.; Evans O. Cluster randomised controlled trial of expert system based on the transtheoretical (stages of change) model for smoking prevention and cessation in schools. British Med J, 1993, 319;948-53. 8. Baranowski T. Reciprocal determinism at the stages of behaviour change: an integration of community, personal and behavioural perspectives. International Quarterly of Community Health Education, 1990, 10;297-327.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 3, AN 2011

9. Clark N.M. i C.R. Houle Theoretical Models and Strategies for Improving Disease Management. n The Handbook of Health Behavior Change - 3rd ed., de Sally A. Shumaker, Judith K. Ockene i Kristin A. Riekert (Ed.). Springer Publishing Company, New York, 2009, 19-39. 10. Dnil I. Dentistica preventiv. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2005. 11. Dumitrache, Adina M., Ruxandra I. Moraru, i Loredana C. Dumitracu tiine comportamentale - note de curs. Ed. Cermaprint, Bucureti, 2005. 12. Dumitrache, Adina M., Ruxandra I. Sfeatcu, Corina M. Buzea, Loredana C. Dumitrascu, i D.G. Lambescu Concepte i tendine n sntatea oral. Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2009. 13. Gil K.M., Schrop S.L., Kline S.C., Kimble E.A., McCord G., McCormick K.F., Gilchrist V. Stages of change analysis of smokers attending clinics for the medically underserved. J Fam Pract, 2002, 51;1081. 14. Groner J.A., K. Ahijevych, Grossman L.K., Rich L.N. The impact of a brief intervention on maternal smoking behavior. Pediatrics, 2000, 105;267-71. 15. Hollister Mary C. Health Education and Promotion Theories. n Primary Preventive Dentistry - 7th ed., de N. O. Harris, F. Garcia-Godoy i C. N. Nathe. Pearson Education Inc., Upper Saddle River, NJ, 2009, 348-63. 16. Janz N.K., Becker M.H. The health belief model: a decade later. Health Education Quarterly, 1984, 11(1), 1-47. 17. Laurence T., Aveyard P., Evans O., K.K. Cheng A cluster randomised controlled trial of smoking cessation in pregnant women comparing interventions based on the transtheoretical (stages of change) model to standard care. Tob Control, 2003, 12;168-77. 18. MacDonald, Laura L. Concepts of Health and Wellness. n Dental Hygiene Theory and Practice, de M. L. Darby i M. M. Walsh. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1995, 55-73. 19. Maiman L.A., Becker M.H. The health belief model: Origins and correlates in psychological theory. Health Education Monographs, 1974, 2, 336-353. 20. Mc Goldrick, Pauline M. Principles of health behaviour and health education. n Community Oral Health, de Cynthia M. Pine (ed.). Wright - a member of the Reed Elsevier plc group, Oxford, 1997, 188-202.

203

21. McCall K.D., Glasgow R.E., Gustafson C. Predicting levels of dental behaviors. J Am Dent Assoc, 1985, 111;601-05. 22. Nakazono T.T., Davidson P.L., Anderson P.M. Oral health beliefs in diverse populations.Adv Dent Res, 1997, 11;235-44. 23. Nathe C. Dental public health - 2nd ed. Prentice Hall, Upper Saddle River, NJ, 2005. 24. Orbell S., Sheera P. Protection-Motivation Theory and IntentionBehaviour Consistency. Poster presented at the European Health Psychology Society, Alicante, Spain, July, 1994. 25. Pine, Cynthia M.; McGoldrick, P.M.; Burnside, G.; Curnow, N.M. i Chesters R. An intervention programme to establish regular toothbrushing: Understanding parents beliefs and motivating children. Int Dent J., 2000, Suppl;312-23. 26. Prochaska J.O., DiClemente C., Norcross J. Trans-Theoretical Therapy: Toward a More Integrated Model of Change. Psychotherapy Theory, Research and Practice, 1982, 19(3), 276-288. 27. Prochaska J.O., Redding C.A., Evers K.E. Health behavior and education. Jossey-Bass, San Francisco, 1997. 28. Prochaska J.O., Norcross J.C., DiClemente C.C. Changing for good Avon Books, New York, 1994. 29. Rise J., Anne N. Astrom, Sutton S. Predicting intentions and use of dental oss among adolescence: an application of the theory of planned behaviour. Psychology & Health, 1998, 13;223-36. 30. Rosenstock I.M., Strecker V.J., Becker M.H. Social learning theory and the health belief model. Health Education Quarterly, 1988, 15; 175-83. 31. Rosenstock I.M. Historical origins of the Health Belief Model. n The Health Belief Model and Personal Behavior, de M. Becker i H. Marshall (eds.). Slack, Thorofare, NJ, 1974, 1-8. 32. Susser M. Epidemiology health and society. Oxford University Press, New York, 1987. 33. Tedesco L.A., Keffer M.A. , Davis E.L., Christersson L.A. Effect of a social cognitive intervention on oral health status, behavior reports, and cognitions. J of Periodontol, 1992, 63;567-75. 34. Weisenburg N., Kegeles S.S., Lund A.K. Childrens health beliefs and acceptance of dental preventive activity. J Health Soc Behav, 1980, 21(1);59-74.