Riscul hemoragic in cabinetul de stomatologie - Note de curs

Hemostaza se desfoar n mai multe etape presupunnd intervenia mai multor timpi i factori care se intric: timpul vascular n care are loc o vasoconstricie reflex timpul plachetar n care are loc adeziunea trombocitelor la leziunea vascular i agregarea trombocitelor timpul plasmatic n care are loc formarea tromboplastinei, a trombinei, a fibrinei i retracia cheagului. TQ = timpul de protrombin (Quick )10- 15 sec. AP sau IP = indicele de protrombin 70- 110% INR International Normalised Ratio 1- 1,5 APPT = timpul de tromboplastin parial activat 35- 44 sec Fibrinogen 200- 400 mg/100ml Nr. trombocite 150000- 450000/mm3 Timpul de retracie a cheagului parial: 1- 2 ore total: 12- 24 ore Ts = timpul de sngerare 2- 9 minute Testul garoului Rumpel Leede sub 5 peteii la 5 minute Timpul de trombin 10 15 sec Timpul de recalcifiere a plasmei citratate (Howell) 70-130 sec Tc = timpul de coagulare 9 - 12 min Timpul de generare a tromboplastinei 25 - 30 sec La nivel cervico-facial hemoragia poate proveni din ramurile arterei carotide externe: 1. tiroidian superioar, 2. lingual, 3. facial, 4. occipital, 5. faringian ascendent, 6. auricular posterioar, 7. maxilar intern, 8. temporal superficial. Ligatura chg a vasului Se face numai dup expunerea sa. Aceasta se poate realiza n mai multe moduri: cele dou capete se penseaz cu o pens Pean i se ligatureaz; ligatura vasului se face dup trecerea n jurul acestuia a unui ac Deschamps; sutura se face n mas cu vasul descoperit sau nu. Artera facial se poate descoperi n regiunea submandibular printr-o incizie orizontal submandibular paralel cu marginea bazilar. Artera facial ncrucieaz marginea bazilar a mandibulei la marginea anterioar a muchiului maseter, urc apoi oblic spre unghiul intern al ochiului cu un traiect sinuos reprezentat de artera angular, apoi se anastomozeaz cu artera oftalmic i ptrunde intracranian. Artera temporal superficial se descoper prin incizie paralel cu aceasta. Artera temporal superficial palpabil naintea tragusului i superior de acesta poate fi palpat i comprimat pe arcada temporo-zigomatic.

 Artera lingual se descoper n patrulaterul Beclard delimitat dup cum urmeaz: superior nervul hipoglos, anterior pntecele posterior al digastricului, inferior cornul mare al hioidului, posterior marginea posterioar a muchiului hioglos. Artera lingual se poate descoperi i n triunghiul lui Pirogov delimitat astfel: superior nervul hipoglos, anterior marginea posterioar a muchiului milohioidian, postero-inferior tendonul intermediar al digastricului. Afectiuni generale cu implicatii in coagularea sangelui Ciroza hepatica; Anemii; Leucemii acute si cronice; Insuficienta renala dializa (antiagregante, anticoagulante); Colagenoza; Diabet zaharat Afectiuni digestive- Colita ulceroasa Transfuzii repetate CID Simptome i semne ale anemiilor (de interes stomatologic): glosodinii, glosite, disfagie, epistaxis, ulceraii ale mucoaselor, stomatit comisural, gingivoragii, parestezii inclusiv la nivelul feei, deformaii ale cutiei craniene i ale oaselor maxilare (boselare parietal i frontal cu mrirea deformant a oaselor maxilare i anomalii dento-maxilare n talasemii betatalasemia major Cooley). Precauiile din punct de vedere stomatologic n anemii riscul hemoragic i la terenul tarat al pacientului; se ine cont i de eventuala boal care a declanat anemia; se evit manoperele sngernde: risc de hemoragie prelungit i risc de agravare a anemiei prin pierderea de snge; uneori se impune o antibioterapie profilactic. un grup de boli neoplazice care apar ca urmare a transformrii maligne a celulelor precursoare hematopoetice leucemiile acute i leucemiile cronice. Alterarea strii generale i mai ales riscurile hemoragic i cel infecios sunt comune tuturor leucemiilor, dar sunt mult mai exprimate n leucemiile acute. Leucemii cronice leucemiile granulocitare cronice leucemiile limfoide cronice. Sub aspect clinic, manifestrile n sfera stomatologic nu sunt foarte exprimate i apar n fazele avansate sau acutizate ale bolii. Alterarea imunitii i a reaciei de aprare predispune la infecii, iar riscul hemoragic este de asemenea evident n aceleai faze ale bolii.

 n leucemia limfatic pot apare infiltrri specifice ale glandelor salivare cu mrirea lor de volum i cu tulburri funcionale. Ce este important este reactivitatea mult modificat a bolnavilor aprut n urma tratamentului uneori deosebit de agresiv, care se aplic n aceste mbolnviri (iradierea splinei, tratament cu fosfor radioactiv, citostatice, interferon, transplant de mduv). Leucemii acute leucemia acut limfoid leucemia acut mieloid Sub aspect clinic, bolnavul cu leucemie acut este un pacient de risc major pentru medicul stomatolog. Debutul bolii este brusc dar s-au semnalat cazuri n care debutul a fost evident clinic prin complicaii letale ale unui act terapeutic stomatologic. Manifestrile clinice sunt dominate de trei mari sindroame: sindromul hemoragic, sindromul infecios i sindromul anemic. Sindromul infecios, aprut pe fondul neutropeniei, este prezent prin infecii cu evoluie grav, unele dintre ele n sfera stomatologic, mai ales pe fondul unor afeciuni odontale cronice netratate sau tratate necorespunztor. Manifestrile hemoragice sunt prezente inclusiv la nivel bucal (gingivoragii, ulceraii, parodontit marginal). Sindromul anemic, cu paloare, astenie, palpitaii, dispnee poate sugera gravitatea diagnosticului n cazul unei manifestri stomatologice de tip infecios. Pacienti sub diferite tratamente Anticoagulante profilactic pentru scderea riscului de tromboz venoas profund, embolie pulmonar sau accident vascular cerebral n toate afeciunile cu risc tromboembolic: fracturi, tromboze, stri posttraumatice, postpartum mai ales la pacienii cu imobilizri prelungite, neoplazii, insuficien cardiac, fibrilaie atrial, obezitate, tromboz venoas rofund n antecedente; angin pectoral instabil sau infarct miocardic (tratament de ntreinere dup infarct); embolia pulmonar; arteriopatii cronice periferice; Citostatice leucocite 6000 8000 / mm3 Chimioterapie aplazianta De inducere a remisiunii De mentinere si reinducere in cadrul pancitopeniei cronice Trombocitopenie CID Efect toxic pe fact coag sau organele cu rol in sinteza fact coag

 Factori generali - dependenti de coagulare (13 factori); - coagulopatii; - plasmatice - vasculare - vasopatii; - trombocitare - trombopatii. Diateze hemoragice Pot fi congenitale sau dobandite; Se manifesta prin: epistaxis, gingivoragii, hemoragii post terapeutice, echimoze, hemoragii prelungite, hematoame, hemartroze, hemoragii digestive (hematemeza, melena); Tratamentul sangerand la aceste categorii de pacienti se face numai in conditii de substitutie a factorului absent, deficitar sau modificat calitativ. Reprezint coagulopatii datorate deficitului cantitativ sau calitativ de f.VIII (A) i f.IX (B) sunt transmise recesiv legat de sex, astfel nct brbaii sunt afectai, iar femeile sunt purttoare Intensitatea manifestrilor hemoragice depinde de concentraia rezidual de factor VIII respectiv IX. forma sever cu concentraia factorului implicat mai mic de 5% din normal forma medie ntre 5 i 15% forma uoar ntre 15 i 35% forma inaparent cu concentraie peste 35% Gingivoragii persistente in jurul focarelor de iritatie Hematoame jugale la nivelul liniei ocluzale Hematoame ale buzelor Sangerari sau hematoame linguale Hemoragii sau hematoame ale planseului oral disecante Hematoame din fosa pterigomaxilara Hematoame faringiene Timpul de njumtire a factorului VIII este de 8-12 ore

Timpul de injumatatire a factorului IX de 6-12 ore Orice tratament sangerand se face dupa un prealabil tratament substitutiv Tratamentul substitutiv se face n colaborare cu medicul hematolog, care prin administrare de concentrat de factor VIII sau IX va substitui deficitul de factor VIII sau IX pn la 30-50% din valoarea normal Suplimentar se administreaz concentrate eritrocitare, antifibrinolitice, hemostatice.

 Tratamentul substitutiv cu plasm i preparate din plasm rmne baza tratamentului n hemofilii. Un mililitru de plasm conine o unitate de factor VIII sau IX. O unitate/kg corp, crete nivelul plasmatic de factor cu 2%. Substituia corect numai cu plasm este dificil i potenial periculoas din cauza hipervolemiei sau al riscului infecios . crioprecipitatul conine fibrinogen , factor XIII, VIII/IX fibronectin. Pentru protecia antihemoragic n interveniile chirurgicale, tratamentul substitutiv se face pe durata a 7-10 zile. Pentru manopere mai simple este necesar un minim de 48 ore preoperator sub control permanent al factorului de coagulare de ctre hematolog. Interveniile de amploare mai mic din stomatologie necesit realizarea unei proporii de 10-20% factor VIII sau IX, iar interveniile mai ample de 50% i peste aceast valoare. n stomatologie tratamentul substitutiv trebuie meninut 8 zile, iar n hemoragii mici acesta poate fi nlocuit de tratament cu desmopresin la care se adaug un antifibrinolitic (EACA- acid epsilon amino caproic sau acid tranexamic) i tratament local. plasma antihemofilica liofilizata (procedeu prin care se realizeaza dezantigenizarea) - sange integral proaspat

Hemofilia A Manifestarile hemoragice apar imediat dupa nastere, la sectionarea cordonului ombilical Se manifesta la nastere Se manifesta dupa 1,5-2 ani Dupa 20 ani dobandita prin mutatii spontane Factorul VIII poate fi administrat sub form de concentrat (preferabil obinut prin inginerie genetic) , ca i crioprecipitat sau din plasma proaspt congelat (risc de transmitere boli virale). Unii pacieni dezvolt anticorpi antifactor VIII.

 Necesarul de factor VIII se calculeaz dup formula: Nr. uniti VIII = % cu ct dorim creterea nivelului de factor VIII x G (kg)/1,5 Desmopresina (DDAVP: 1-Deamino 8- D Arginin Vasopresina) este un analog al vasopresinei, ce crete factorul VIII i factorul von Willenbrand de 2-4 ori prin mobilizare din trombocite. n formele uoare i medii de hemofilie, interveniile se pot face i numai sub protecie de aceast substan ( Adiuretin fiole o,4 mg/1ml , se administreaz o,4 mg n 50ml ser fiziologic cu o or preoperator, apoi se repet la 4 i la 24 ore postoperator).

HemofiliaB Factorul IX se gsete n plasma proaspt congelat, crioprecipitat concentratul de factor IX. complexul protrombinic- CPPA se poate administra n hemofilia B preparatul PPSB(= F. II, VII, IX, X). Extractia dentara Presupune internarea pacientului in serviciul de hematologie (tratament substitutiv) Pacientul ajunge in Clinica de Chirurgie BMF unde se practica: - amprentarea intregii arcade unde are loc extractia - realizarea modelului de lucru si radierea dintelui pe care urmeaza sa il extragem - confectionarea gutierei acrilice - extractia propriu-zisa - Aplicarea tamponamentului compresiv, intraalveolar (bureti de gelatina, gelaspon, trombina, fibrina, adezivi tisulari) - Tamponament compresiv supraalveolar,evental sutura - Aplicarea gutierei confectionata in laborator - Pacientul revine in serviciul de hematologie, unde se practica tratamentul substitutiv - Pacientul ramane internat 7-14 zile la hematologie pentru controlul hemostazei - Dupa suprimarea firelor se mai mentine gutiera timp de 3-4 zile

Heparina Este un anticoagulant natural care se administreaza intravenos

 Se foloseste pentru anticoagulare de scurta durata Se foloseste la pacientii la care nu se poate intrerupe tratamentul cu Trombostop ci se inlocuieste cu Heparina leag ireversibil antitrombina III (un anticoagulant natural) crescnd astfel capacitatea antitrombinei de a inactiva enzime i factori ai procesului de coagulare (trombina, factorii activai IX, X, XI, XII). inhib agregarea trombocitelor; Preoperator, cu 2-3 ore inainte de interventia chirurgicala Posttraumatic Postoperator Imobilizari mai lungi de 18 ore Pacienti in stare accentuata de deshidratare Pentru profilaxia trombozelor, Heparina se poate administra s.c.ca i heparin sodic sau calcic, preoperator , 5000 u cu 2 ore preoperator, urmat de administrarea a 5000 u la 8-12 ore pn cnd pacientul se mobilizeaz. Aceast profilaxie este ns cu o mare variabilitate al efectului. Se indic atunci cnd se preconizeaz imobilizri mai lungi de 18 ore, la pacieni cu insuficien cardiac, fibrilaie atrial, deshidratare accentuat la pacieni dup intervenii chirurgicale sau traumatisme. n scop terapeutic, dozele de heparin sunt mai mari i se administreaz n : boli tromboembolice, infarct de miocard sau angin pectoral instabil, stadiul iniial al CID, obstrucie arterial acut. Administrarea se face i.v. , la nceput se realizeaz abordul venos i se efectueaz testele de coagulare : TQ, APTT, TT, numrul de trombocite. Doza iniial este de 5000 UI i.v. n bolus. Apoi se administreaz i.v. n bolus 5000- 10.000 u la 6 ore sau n perfuzie i.v. continu de 1000- 2000 u/ or ( 1428 UI/kg/or), cu controlul APPT. Valorile APPT sunt meninute ntre 1,52,5 fa de valorile de referin. Dup 2-4 ore se impune primul control de laborator, iar apoi de 1-2 ori zilnic. Insuficien cardiac grav Fibrilaie atrial acut instalat boli tromboembolice, infarct de miocard sau angin pectoral instabil, stadiul iniial al CID, obstrucie arterial acut. Urgena reprezentat de o hemoragie ca efect secundar al administrrii heparinei presupune: ntreruperea imediat a terapiei cu heparin, care de obicei rezolv problema n 2- 3 ore; antagonizarea efectului heparinei cu Protamin, care leag i inactiveaz heparina (1 mg de protamin antagonizeaz 100 UI de heparin). Doza maxim este de 50 mg, efectele secundare ale tratamentului cu protamin

sunt depresie miocardic, bradicardie, eliberare de histamin, reacii anafilactice, hipertensiune pulmonar i apar mai ales dup administrarea rapid. Trombocitopenia indus de heparin apare n 3% din cazuri i se poate asocia cu un risc crescut de tromboz. Heparinele cu greutate mic. Exist diferite preparate: Calciparin, Clexane, Fragmine, Fraxiparine, Clivarin. Dozele variaz dac se dau cu scop profilactic sau terapeutic. Ele au efect anticoagulant prin inhibarea factorului X i au durat mai lung de aciune. Cumarine Anticoagulantele orale n uz clinic la noi n ar sunt derivai de acenocumarol (Sintrom- 4mg, Trombostop- 2mg comprimatul). Inhib competitiv vitamina K, scznd astfel sinteza factorilor din complexul protrombinic n ficat (factorii II, VII, IX, X), de aceea are nevoie de 2-3 zile ca s se instituie efectul. Dozele variaz ntre 1- 8 mg, n funcie de valorile TQ. De obicei se administreaz cteva zile mpreun cu heparine, apoi se face tratament de lug durat cu acenocumarol.Tolerana la aceast substan poate aprea foarte rapid i este influenat de numeroase medicamente. - interfera cu mecanismul prin care vitamina K contribuie la sinteza hepatica a complexului protrombinic - actiunea incepe la 24-48 ore de la administrare si dispare dupa 48 ore, efectul stabil instalandu-se la 3-4 zile de la administrare toate afeciunile cu risc tromboembolic: fracturi, tromboze, stri posttraumatice, postpartum infarct miocardic (tratament de ntreinere dup infarct) embolia pulmonar arteriopatii cronice periferice n unele cazuri se administreaz doar dup tratament cu heparin Identificarea pacientilor sub terapie anticogulanta, tipul acesteia,afectiunea pentru care se indica Pacientilor li se vor face manopere sangerande numai dupa investigarea hemostazei indiferent de doza de anticoagulant Urgentele vor fi tratate numai in conditii de internare Exista mai multe tipuri de pacienti: - inainte de programare se va lua legatura cu medicul curant pentru stabilirea protocolului terapeutic - pacienti la care tratamentul nu poate fi intrerupt (purtatori de valve mecanice)-inlocuire cu heparina, spitalizare, monitorizare continua a coagularii

- pacienti la care tratamentul poate fi intrerupt se va temporiza interventia 24-48 ore Pacienti tratati cu heparina ambulator interventia se va efectua cu 2-3 ore inainte de urmatoarea administrare Nu se administreaza AINS Nu se fac tratamente i.m. Se va realiza o hemostaza riguroasa

Inhibitori ai agregrii trombocitelor- antiagregante plachetare Aspirina acetileaz ireversibil ciclooxigenaza, care este o enzim care inhib agregarea trombocitelor i blocheaz eliberarea unor substane din plcue. Examinrile de laborator pot evidenia o cretere a timpului de sngerare. Creterea sngerrii perioperatorii se manifest i la 7-10 zile de la ncetarea ingestiei de aspirin. Sulfinpirazona este un antiinflamator nesteroidic care inhib sinteza prostaglandinelor. Dipiridamolul blocheaz transportul adenozinei n celulele endoteliale i interfereaz cu funciile trombocitare. Indicaiile de administrare sunt reprezentate de: boli cardiace ischemice, afeciuni arteriale obliterante, intervenii pe valvulele cardiace. Ticlopidina, comprimate de 250 mg, este indicat n profilaxia accidentelor vasculare cerebrale i a restenozelor dup plasarea stenturilor intracoronariene. Hemostatice si antifibrinolitce PREPARATE DE UZ TOPIC Preparatele de trombin Se aplic topic sub form de pudr sau soluie i au rolul de a controla hemoragiile capilare . Trombina este o protein steril derivat din protrombina bovin. Poate fi combinat cu bureii de gelatin. Trombina este inactivat de un pH sub 5 i poate fi inactivat de ctre antitrombina din esuturile denudate i prin absorbia pe fibrin. Trombina nu controleaz singur sngerrile arteriolare. Poate produce reacii alergice. Nu se administreaz i.v. pentru c poate produce tromboze periculoase.

 GELATINE: bureii de gelatin Gelfoam i membrana absorbabil -Gelfilm Sunt preparate sterile pe baz de gelatin care se aplic local n zone unde este dificil de fcut hemostaza . Preparatele tip Gelfoam se sutureaz n plag i se absorb lent, n sptmni- luni i au rol hemostatic. Gelfilm are rol de a repara defectele de dur sau pleur n interveniile chirurgicale din chirurgia craniofacial sau toracic. Se absorb n 6 luni dup sutur. Derivaii de CELULOZ - Oxycel, Surgicel Prin expunerea la snge formeaz un cheag artificial datorit expandrii produsului. Au o aciune cauterizan local datorit pH-ului sczut. Aciunea lor hemostatic nu este augmentat de alte medicamente iar absorbia are loc n cteva sptmni. Pot produce formarea de chiste prin interferarea cu osteosinteza n cazul n care sunt folosite n fracturi. Preparate de COLAGEN (Avitene) Este un preparat de colagen microfibrilar. Cnd este aplicat pe o supafa sngernd atrage trombocitele i formeaz un cheag natural. Absorbia se face n 7 sptmni, fr reacie cicatricial. Este util la hemostaza local la pacienii heparinizai sau cu tratament anticoagulant oral, la cei cu hemofilii sau trombocitopenii moderate. Poate fi utilizat n jurul anastomozelor vasculare i la sngerarea osoas, dar nu se utilizeaz n cazul aplicrii de metilmetaacrilat. Poate crete riscul de infecie local, dehiscene sau formarea de abcese. Hemostatice si antifibrinolitice generale Adrenostazin Se comercializeaz sub form de fiole injectabile i.v., i.m., s.c. ce conin 0,3 mg carbazocrom/ml. Fiola are 5 ml i conine 1,5 mg substan activ. Soluia este de culoare portocalie i se poate aplica i topic. Este un hemostatic capilar ce crete rezistena pereilor capilari fr a modifica tensiunea arterial sau pulsul. Este indicat n hemoragii manifeste i n prevenirea hemoragiilor din interveniile chirurgicale. Doze: 1-3 fiole injectabil i.v. lent diluat. Preventiv se administreaz o fiol cu 3-4 ore naintea interveniei i intraoperator. Acid tranexamic Este un antifibrinolitic ce acioneaz prin inhibarea plasminogenului, se poate utiliza pentru unele hemoragii din medicina dentar. Doze: 2g/zi Acidul epsilonaminocaproic (EACA) Se comercializeaz sub form de fiole injectabile i.v. Poate fi utilizat i topic pe burei hemostatici sau tifon. Exist i sub form de pulbere. Blocheaz transformarea plasminogenului n plasmin. Are i proprieti analgezice i antialergice. Este contraindicat n CID, sarcin n primele dou trimestre, insuficien renal.

Doze: 5 g = 2 fiole . O fiol = 2 g = 10 ml, apoi se continu cu 1g la o or. Fiola poate fi diluat n ser fiziologic sau glucoz

Etamsilat (Dicynone) Este un hemostatic sistemic ce crete rezistena pereilor capilari i scade permeabilitatea acestora. Scade timpul de sngerare dar nu determin hipercoagulabilitate. Este indicat pre-, intra- i postoperator. Nu are contraindicaii . Reaciile adverse sunt reprezentate de durere la locul injectrii. Se administreaz profilactic sau curativ pentru hemoragii medicale sau chirurgicale. Doze: 1-2 fiole i.v. sau i.m. cu o or preoperator. Dac tratamentul este curativ se administreaz 1-2 fiole iniial i apoi la 4-6 ore. Doza de ntreinere este de 2-4 fiole pe zi. Copiii primesc din doza adultului. Venostat Se extrage din venin de arpe. Fiolele se pot administra injectabil i.v. sau s.c. Fiola de 1 ml conine o hemocoagulaz ce activeaz transformarea fibrinogenului n fibrin. Scade timpul de coagulare dar nu modific timpul de sngerare. Are aceleai indicaii ca mai sus. Doze: 1-2 fiole/zi timp de 2-3 zile. Vitamina K Este o vitamina liposolubila cu rol major in coagulare. Din alimentatie este absorbita in intestinul subtire si este depozitata in ficat unde intervine in sinteza proteinelor din complexul protrombinic. Este sintetizata de catre flora intestinala. Cauze de deficit: - regim alimentar inadecvat; - malabsorbtii intestinale; - boli hepato-celulare; - antibiotice (cefalosporine); Vitamina K este eficienta la 8 10 ore dupa administrare ! Nu are efect hemostatic direct ci intervine in sinteza factorilor coagularii la nivel hepatic. Conduita in cabinetul stomatologic: - se va administra profilactic 10 mg parenteral cu mai mult de 10 ore inainte de inceperea oricarui tratament sangerand. CONCLUZII 1.Identificarea pacienilor cu risc hemoragic n antecedente care se prezint n cabinetul stomatologic este o atitudine de maxim importan pentru medicul stomatolog.

2. Este foarte important cunoaterea msurilor locale i generale de profilaxie a hemoragiilor determinate de o manoper stomatologic necorespunztoare. 3. Consultul interclinic la medicul internist sau hematolog se impune ca un timp foarte important n tratamentul pacienilor cu antecedente hemoragice

Traumatisme Profilaxia antitetanica