nastere evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a sarcinii mai mare de 28 sapt.

Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu nr nascutilor vii, deoarece exist ape de-o parteposibilitatea unei nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti. nascut viu produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indifferent de durata sarcinii dincare aceasta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii alecordonului ombilical fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu deviabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative . nascut mort produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28sapt si care dupa separarea completade corpul mamei nu manifesta nici un semn de viata. Determinarea duratei sarcinii este adeseadificila. Se prefera drept criteriu o informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000g si olungime>35cm . avorton produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai mica de 28sapt si caredupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Din acelasi motiv camai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000g si o lungime<35cm. planificare familiala - determinarea constienta de catre familie a numarului de copii si esalonarea ntimp a nasterilor. deces - evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrareastarii de nascut viu. deces neonatal evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata nregistrat nprima luna de viata(0-27zile). deces neonatal precoce decesul nregistrat n prima saptamna de viata(0-6zile) deces postneonatal decesul nregistrat la vrste cuprinse n intervalul 1 luna 12 luni de lanastere(28zile-364zile) deces juvenil decesul nregistrat la vrste cuprinse ntre 1 ani si 4 ani. deces matern decesul determinat de o complicatie a sarcinii, nasterii si lehuziei. deces prematur deces nregistrat la o vrsta mai mica dect cea care reprezinta speranta deviata la nastere (durata medie a vietii). speranta de viata la nastere(durata medie a vietii) reprezinta un indicator almortalitatii si in acelasi timp al starii de sanatate. Este numarul mediu de ani pe care o persoana sperasa-l traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta a populatiei dincare provine persoana, pentru un anumit an. speranta de viata la varsta de x ani numarul mediu de ani pe care o persoana sperasa-l traiasca de la varsta x in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta apopulatiei din care provine persoana, pentru un anumit an. cazul nou de boala cazul prima data diagnosticat si raportat concediu medical initial se intelege orice certificat de concediu medical care nu prelungesteun concediu medical anterior sau orice certificat de concediu medical care prelungeste un concediumedical anterior neintrerupt pentru afectiuni diferite. epidemie aparitia unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare intr-o colectivitateumana cu o frecventa net in exces fata de frecventa normal asteptata endemie prezenta intr-o comunitate a unei boli infectioase sau de nutritie sub forma de cazurisporadice care izbucnesc periodic in aceleasi regiuni pandemie infectie cauzata de un agent patogen prezent simultan in tari diferite si a carei rata demortalitate este ridicata, proportional cu rata numarului de infectii in randul populatiei. in mai 2009,oms a modificat definitia: pandemia este explicata acum printr-o infectie, prezenta simultan in maimulte tari, datorita unui agent patogen care are caracteristici noi

factor de risc orice conditie care poate fi descrisa si dovedita ca se asociaza aparitiei uneianumite stari morbide cu o frecventa superioara celei asteptate risc notiune de probabilitate. exprimarea in cifre. probabilitatea aparitiei bolilor sau decesului inprezenta sau absenta factorilor de risc asociatie epidemiologica relatia ce se poate dovedi ca exista intre 2 categorii distincte defactori de risc sau factori de protectie pe de o parte si boala si urmarile bolii (incapacitate, invaliditate,infirmitate, handicap,deces) pe de alta parte .in studiile populationale umane se emit ipoteze si sespecifica existenta unei asociatii care va fi baza de pornire pentru actiunile sau pentru programele desanatate . Asociatia epidemiologica poate fi: -directa:atunci cand factorul determinant produce aparitiaefectului -falsa: atunci cand se emite o ipoteza de existenta a unei asociatii epidemiologice careulterior se dovedeste a fi incorecta -indirecta: atunci cand asociatia epidemiologica pare a fi directa,dar este de fapt determinata de alti factori, numiti factori de confuzie. profilaxia ansablul masurilor luate de individ, familie, societate si stat(ca puetere) cu urmatoarelescopuri: sa promoveze sanatatea, sa ocroteasca sanatatea, sa previna bolile, sa reduca consecinteleacestora(incapacitatea, invaliditatea), sa evite decesele premature. indice indicator statistic complex, care reflecta evolutia cumulata a mai multor date(numere careinsumeaza concepte multiple). Uzual, se ia un reper care se asimileaza cu valoarea 100 si toatedatele ulterioare se refera la variatia procentuala fata de baza. Ex: indicele dezvoltarii umane cuprindeSV, gradul de scolarizare, PIB/loc (human development index) indicator unitate standardizata de structurare a informatiei care faciliteaza monitorizarea sievaluarea starii de sanatate. rata indicator statistic care masoara frecventa unui eveniment n raport cu o populatie sausubpopulatie statistica din care provine evenimentul respectiv. -n sens strict, reprezinta raportul careare drept caracteristici principale faptul ca timpul este un element al numitorului (pe minut, pe ora) sica exista o relatie distincta ntre numitor si numarator. Numaratorul poate fi o cantitate masurabila (litri pe zi, centimetri pe an) sau o valoare numarabila (internarile dintr-un an). n cadrul numaratorului si nspecial al numitorului pot fi introdusi termeni suplimentari (ex. calorii/kg/zi;evenimente/1000locuitori/an). Numaratorul este inclus n numitor. raport valoarea obtinuta prin mpartirea unei cantitati masurabile sau valori masurabile la altacantitate. Este un termen general care include : rata, proportia, ponderea, prevalenta etc. (Diferentadintre o proportie si un raport este ca n numaratorul acesteia este inclusa si populatia definita lanumitor, n timp ce acest lucru nu este obligatoriu pentru termenul de raport, utilizat n sensul general)Elementele de la numarator si numitor sunt independente. eficienta def1-obtinerea celui mai mare beneficiu cu cel mai mic cost.def 2-obtinerea unor efectesau unor rezultate finale direct proportionale cu eforturile depuse, evaluate n bani, resurse si timp. acceptabilitate gradul de acceptare a procedurilor medicale (acordul pt acestea) adresabilitate gradul de solicitare a serviciilor medicale de catre populatie. E influentata defactori geografici, educationali, culturali si de nivelul de acoperire cu unitati medicale/ personalmedical. act normativ izvor de drept. creat de organe cu competente de reglementare, cu aplicabilitategenerala si pt respectarea caruia se pot utiliza si fortele coercitive ale statului. cost o masura a pierderii monetare in momentul consumarii unei resurse (pt a produce un bun).pretul> costul pt a fi rentabil ;) DEMOGRAFIA DEFINITIE, COMPONENTE, CONCEPTEFUNDAMENTALE Demografia este tiina care are ca obiect de studiu populaiile umane sub aspectul numrului,repartiiei geografice i structurii dup diferite caracteristici demografice i socio-economice, analizaevoluiei lor i evidenierea legilor de dezvoltare a populaiei.Opereaza cu 2 notiuni fundamentale:Evenimentul demografic este unitatea statistic de observare n demografie i se refer la cazulindividual statistic (ex.: natere, deces, cstorie, divor, etc.). Fenomenul demografic reprezintintensitatea apariiei evenimentelor demografice ntr-o populaie i ntro perioad de timp i semsoar cu ajutorul ratelor (ex.: natalitate,

mortalitate, nupialitate, divorialitate, etc.). Importantapentru medic: indicatorii demografici sunt utilizati in evaluarea activitatii medicale, medicului nu-i suntindiferente caracteristicile populatiei pe care o trateaza. STATICA POPULATIEI DEFINITE, COMPONENTE, SURESE DEINFORMATIE Statica populatiei se refera la nr, structura (pe grupe de vrst, sex, religie, ocupati), distributiageografica a populatieie (pe mediu sau profil teritorial), densitatea si dispersia populatiei.1) nr populatiei poate fi cunoscut prin: - recensamant: inregistrarea globala transversala a intregiipopulatii la un moment dat ( se ia drept valoare populatia de la mijlocul anului: 1 iulie) actualizarea recensamantului prin date inregistrate la oficiile de stare civila ( intrari naturale (nascutii vii) simecanice (imigranti), iesiri: decese, emigranti) - anchete demograficePopulatia Romaniei este in scadere datorita scaderii sporului natural si datorita emigratiei.2) distributia geografica - pe medii de rezidenta urban/rural => modele diferite demorbiditate/mortalitate, modele de reproducere, difera organizarea seerviciilor sanitare. - dispersiapopultiei consta in descrierea distributiei locuitorilor in functie de tipul si marimea localitatii - densitateapopulatiei repsrezinta nr locuitori/km2 (depinde de relief si gradul de dezvoltare socio-economic) ->important pt organizarea serviciilor sanitare3) structura - pe sexe (riscul de boala este diferit intre sexe). In primul an de nastere avemsupramortalitate masculina, apoi in jurul vrst de 40 ani se ajunge la un echilibru cu egalizareaproportiilor intre sexe. - pe grupe de varsta:utila pentru a descrie nivelul de morbiditatesi mortalitatespecifice fiecarei grupe de varsta - in functie de starea civila, religie, paritcipare la viata economica:populatie activa: populatia care isi exercita profesia + someri; populatie ocupata: populatia activa someri.Implicatiile staticii populatiei asupra starii de sanatate si serviciilor medicale sunt: directe (vizibileimediat) si indirecte (mai greu de sesizat). Numarul populatie reflecta indirect starea de sanatate apopulatiei. Densitatea populatiei influenteaza accesibilitatea la serviciile sanitare, dar favorizeazaextinderea epidemiilor si cresterea poluarii. 3. TIPURI DE PIRMAIDA A VARSTELOR, IMPORTANTA PENTRUSP 1) triunghi: baza mare => natalitate mare, vrf ascutit => mortalitate mare, speranta la viata este mica,longevivitate mica, este caracteristica tarilor subdezvoltate 2) clopot (stog): baza relativ larga =>natalitate crescuta, ca urmare a imbunatatirii nivelului de trai creste si durata medie de viata ducand lacresterea ponderii verstnicilor in populatie, este un model de tranzitie, caracteristica tarilor rapidindustrializate. 3) urna: natalitate si longevivitate , cu proportie mare a varstnicilor in randulpopulatiei, caracteristica t. Dezvoltate 4) trefla: in unele tari dezvoltate, care in urma aplicarii intense apoliticilor pronataliste inregistreaza indicatori mai ai natalitatii. 4. DINAMICA POPULATIEI DOMENIU, COMPONENTE,DEFINITIE, IMPORTANTA Dinamica populatiei descrie miscarea populatiei si are doua componente:1. miscarea mecanica determinata de factori economici, sociali si politici, poate fi de tip intern (migratiainterna) si de tip extern (imigrarile, emigrarile)2. miscarea naturala (reproducerea populatiei: modificarea efectivului unei populatii ca urmare aintrarii unei generatii de nascuti vii si a iesirii in medie a unei generatii prin deces intr-un an calendarsitic). Are doua componente: una negativa mortalitatea si una pozitiva fertilitatea si natalitatea. 5. REPRODUCEREA POPULATIEI DEFINITIE, COMPONENTE,MASURARE Reproducerea populatiei: modificarea efectivului unei populatii ca urmare a intrarii unei generatii denascuti vii si a iesirii in medie a unei generatii prin deces intr-un an calendarsitic). Are douacomponente: una negativa mortalitatea si una pozitiva fertilitatea si natalitatea.Masurare Natalitatea cu indecele brut de natalitate Fertilitatea (vedeti subiectul 7) Mortalitatea cuindecele brut de mortalitate 6. NATALITATEA DEFINITIE, CONCEPTE, MASURARE Definitiile evenimentelor demograficeNascutul viu produsul de conceptie, care, indifferent de varsta sarcinii, in momentul separarii decorpul matern (expulzie/extractie) prezinta cel putin unul din semnele de viata: miscari respiratorii,batai cardiace, contractii voluntare (?), pulsatii ale cordonului ombilical.Nascutul mort produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina mai mare de 28 S si care inmomentul separarii de corpul matern nu prezinta nici-un semn de viata (avorton < 28 S)Natalitatea reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. Se masoaracu rata bruta de natalitate, aceasta reprezinta raportul intre numarul de nascuti vii si numarul mediu delocuitori ai perioadei considerate.Avantaje: simplitatea calculului si disponibilitatea datelor, dezavantaje: depinde de structura populatiei( se corecteaza prin indicatori mai elaborati sau prin metoda de standardizare) 7.FERTILITATE DEFINITIE, MASURARE, EVOLUTIE SI FACTORIDE INFLUENTA Fertilitatea reprezinta totalitatea nascutilor vii ce revin la 1000 de femei de vrst fertila (15-49). Inanaliza fetilitatii exista doua posibilitati de abordare: transversala (analiza fertilitatii intr-un ancalendaristic) si longitudinala prospectiv/retrospectiv.Indicatori: 1. RBN (stiti voi formulele) 2. RFG 3. RSF 4. RTF= reprezinta numarul mediu de copii pecare l-ar naste o femeie (o generatie de femei) in conditiile unui model de fertilitate specificape vrst siin abesnta mortalitatii. 5. IBR=numarul mediu de fetite pe care le-ar naste o femeie in conditiile unuimodel de fertilitate specifica pe varste in absenta mortalitatii. 6. calendarul fertilitatii= distributia ratelor de fertilitate pe grupe de varsta. Perioada este impartita in 7 grupe cincinale: 15-19, 2024...45-49.Caracteristicile modelului de fertilitate in Romania: - fertilitatea precoce cu tendinta de apropiere

demodelul de fertilitate intermediara - reproducere ingusta (IBR subunitar) - modelul de fertilitate esteconcentrat pe rangul 1 si 2 al nascutilor vii. Fanctori care influenteaza fertilitatea: 1) factori demografici: distributia pe sexe, structura populatiei, inspeciala populatiei feminine pe grupe de vrst, nuptialitatea si divortialitatea. 2) factori medicobiologici:sterilitatea primara si secundara, sterilitatea masculina, patologia genitala, igiena sexuala 3) factorisociali: prelungirea scolarizarii, gradul de angajare a femeilor in activ socio-ec 4) migratia populatiei:ca fenomen de masa determ de factori sociali, politici, econom, culturali 5) factori legislativi:prevederile codului muuncii si codului familial, sistemul de alocatii pt copii, programe de protectiematerno-fetale 6)factori subiectivi: atitudinea fata de copii, nr de copii doriti, nr de copii realizati,metode si mijloace contraceptive 7) factori locali-traditionali: nivelul cultural, obiceiuri locale, religie 8. SURSE DE INFORMATII SI EVOLUTIA NATALITATII IN ROMANIA Surse de informatii: certificate constatator al nasterii, recensamant, reactualizarea recensamantului,anchete demografice.Evolutia natalitatii: din a doua jumatate a sec 19, in tarile care se dezvoltau economic, datoritaprocesului de urbanizare care a indus cresterea nivelului socio-economic cu antreanarea femeii inviata economica si sociala, schimbarea comportamentului reproductiv al pop, scaderea mortalitatiiinfantile, aparitia atitudinii constiente fata de reproducere su dus la scaderea natalitatii si prin urmarela un moment dat mortalitatea a inregistrat o tendinta mult mai puternica decat a natalitatii. Intre celedoua razboaie mondiale, natalitatea si mortalitatea se stabilizeaza, iar dupa al doilea razboi mondialpana in prezent, are loc o tendinta continua de scadere a natalitatii. In Rom, evolutia natalitatii a urmataceeasi tendintaca in tarile europene dar cu intarziere datorita dezvoltarii sale tardive. In 1930-35natalitatea despasea 30/1000. In anii din jurul celui de al doilea razboi mondial nu se cunosc valoriexacte. Dupa terminarea razboiului, natalitatea (fenomen de recuperare). Din 1955-65 o marcata,brusca a natalitatii ca urmare a decretului care legaliza practicarea libera a avortului ( 14/1000). In1965, prin decretul 770 se interzice avortul chirurgical => in 1967 brusca 27/1000. in 1983 se ajungela acelasi nivel cu cel din 1955, pana in 1990 se mentine o valoare constanta, dupa 1990 ca urmare aliberalizarii avortului, natalitatea la 13/1000 cu o continua pana in 2000 , 10/1000. Pe medii, panain 1976 natalitate mai mare in mediul rural, apoi, dupa 1976 se inverseaza. Teritorial, natalitate mai in judetele din vestul tarii. 9.MORTALITATEA DEFINITIE, CONCEPTE, SURSE DEINFORMATIE, IMPORTANTA PT SP Mortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic aldeceselor intr-o pop data si intr-o perioada data de timp. Evenimentul demografic este decesul.Decesul este evenimentul disparitiei definitiva a oricarui semn de viata in orice moment dupainregistrarea starii de nascut viu. Abordarea fenomenului poate fi transversala, de moment silongitudinala, pe o generatie ( sta la baza construirii tabelului de mortalitate)Surse de informatie: inregistrarile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila, pe bazacertificatului medical constatator al decesului, informatii privind nr pop si tructura pop pe sex, vrs.... Importanta: mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in numericaa pop si instructura pe grupe de vrst a pop; este un indicator demografic utilizat in masurarea, descrierea sianaliza mortalita, sunt utilizate pt identificarea problemelor de sanatate, ierarhizarea acestora sistabilirea prioritatilor in optiunile de sanatate. 10. METODE DE MASURARE, DESCRIERE SI ANALIZA AMORTALITATII GENERALE, AVANTAJE SI LIMITE In analiza transversala se folosesc: - masurarea intensitatii si structurii fenomenului cu rate si indicatoride structura (acestia au un nume special: letalitati/mortalitati proportionale)Ratele de mortalitate la randul lor pot fi grupte in rate brute de mortalitate si rate specifice. Ratelebrute masoara intensitatea fenomenului in populatie. Avantajele constau in simplitatea si mare lor putere se sinteza, reducand la un singur numar toate informatiile privitoare la mortalitate. Ratelespecifice de mortalitate masoara frecventa deceselor in subpopulatii definite in functie de un criteriu(sex, vrst, mediu...)Indicatorii de structura reprezinta proportii ale deceselor de un anumit tip din totalul deceselor. Sepoate calcula letalitatea pentru anumite subpopulatii definite dupa oricare criteriu.- metoda standardizarii sau a mortalitatii corectate/ajustate Este conceputa pentru mortalitate, dar poate fi apliacata pentru orice alt eveniment. Scopul metodei este eliminarea influentelor date destructura difeita a populatiei pe grupe de vrst asupra mortalitatii, permitand astfel identificarea pop incare mortalitatea reprezinta in mod real o problema de sanatate publica. Exista doua variante astandardizarii: directa( pop tip/standard) si indirecta( metoda mortalitatii tip/standard)In analiza longitudinala se foloseste: - tabelele de mortalitate Principiul metodei: unei generatii ficativese aplica un model real de mortalitate specifica pe varste sau pe grupe de varste si se calculeazaindicatori de masurare a mortalitatii numiti functii biometrice a tabelului. Principalele functii:probabilitatea de deces (functia biometrica cheie), nr de supravietuitori, nr de decese inregistrate intrex la x+1 ani, probabilitatea de a trai la vrst de x+1 ani, speranta de viata la vrst de x ani.Se mai calculeaza si anii potentiali de viata perduti ca urmare a deceselor premature (APVP). Utilitate:metoda de analiza a modelului de mortalitate, masoara impactul unor cauze de deces care afecteazapopulatia. Nu coincide cu modelul pe cauze medicale, identifica si ierarhizeaza problemele desanatate.

11. CARACTERISTICI GENERALE ALE MORTALITATII GENERALEPE PLAN MONDIAL Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala. In ultimul timp s-au inregistrat efecte paradoxale ale dezvoltarii socio-economice asupra sanatatii. In general, in lumes-a inregistrat un declin al mortalitatii ca urmare a actiunilor complexe vizind sanatatea si dezvoltareaeconomica. La inceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dupa ce initial mortalitatea generala a scazut, s-a inregistrat o stagnare in evolutia fenomenului insotita chiar side o scadere a duratei medii a vietii. Aceeasi situatie s-a inregistrat si in Romania. In tarile dezvoltates-a consemnat o deteriorare a cistigului in ani potentiali de viata, fenomen imputat imbatriniriipopulatiei. Aceasta situatie explica de ce programele de sanatate din aceste tari vizeaza, pentruvirstnici, nu scaderea mortalitatii, ci scaderea invaliditatii, adica ameliorarea calitatii anilor de viata.Relatia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sanatate poate fi sintetizata prin corelatiacare exista intre venitul national brut pe cap de locuitor si durata medie a viatii ca indicator sintetic almortalitatii si al starii de sanatate. Aceasta corelatie este de tip direct: cresterea venitului national brutpe cap de locuitor este insotita de o crestere a duratei medii a vietii.Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de exemplu in China, Cuba,Shri-Lanka, cu venit national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata medie a vietii mare pentruvenitul pe care-l au, in timp ce in tarile Orientului Apropiat, mai ales cele producatoare de petrol,speranta de viata la nastere e mica, desi venitul national brut pe locuitor este unul din cele mai mari. Ocorelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national si speranta deviata la nastere.Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea economicosocialaexista o relatie, in sensul ca prin cresterea venitului national brut se inregistreaza o crestere asperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru sanatate din venitul national brut prezintaimportanta. 19. INDICATORI DEMOGRAFICI .Demografici (viata/nonviata): mortalitate, natalitate, fertilitate: -de frecventa-de probabilitati, riscuri 15. EVOLUTIE MORTALITATE INFANTILA IN ROMANIA Speranta de viata la nastere (durata mediea vietii ) inregistreaza in Romania, in 1988-1990, una din cele mai scazute valori din Europa: 69,56 ani( penultimul loc). Durata medie a vietii la populatia feminina a fost cu 6 ani mai mare decat cea apopulatiei masculine. Aceasta situatie se datoreste mortalitatii infantile ridicate si unei mortalitati marila adultii de pana la 65 de ani, ca efect al acumularii unui complex de factori negativi (subdezvoltareaeconomica, stresul, presiunea morala si insatisfactiile personale, un stil de viata defavorabil sanatatii).Ca indicator sintetic al starii de sanatate speranta de viata la nastere prezinta valori diferite de la un judet la altul (variatii intre 67-71 ani), reflectand astfel ca si in Rmania exista inechitatea populatiei inraport cu sanatatea si serviciile de sanatate. 14, 17. MORTALITATE INFANTILA SI FACTORI DE RISC (SIST MAMA-COPIL) . Mortalitatea infantila Este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an inregistrate inpopulatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu. Reprezinta un indicator specificde masurare si descriere a starii de sanatate a copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indicesintetic al starii de sanatate al unei populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului suntimplicati o multitudine de factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1an, atit a factorilor economicosociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul de servicii desanatate. Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop: -masurarea dimensiuniifenomenului; -descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile; -identificarea factorilor de risc si cauzalicare se asociaza si explica mortalitatea infantila. Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile. Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile poate fi reprezentata de: -datele destatistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele medicale constatatoare alemortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii); -datele de statistica sanitara curenta(prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1 an); 47 -anchetele medico-sociale special elaborate.Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intromaniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe ogeneratie). Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice sioperationale, de interventie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieriale mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund,deci, la intrebarile: -la cine apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la decesa copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala adecesului, etc.); -cind apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp); -unde apar decesele0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologicedescriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea teritoriilor in carefenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiindasociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice. Ancheteleepidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc)si decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile cum, de ce s-au produs decesele 0- 1 an. Acesteanchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (cazcontrol). Incazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o

generatie, deoarece atit inabordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutiivii ai unui an calendaristic. Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poatemasura: 1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc; 2.riscul de deces infantil lacopiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ); 3.cu cit este mai mareriscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil);4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte citi se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata. Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) deinterventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile. 48 Principalii indicatori de masurare amortalitatii infantile 1.Rata de mortalitate infantila: unde: D0-1-decedatii 0-1 an dintr-un ancalendaristic si un teritoriu dat Nnascutii vii din acelasi teritoriu si an calendaristic 2.Rata demortalitate infantila pe medii: 3.Rata de mortalitate infantila pe sexe: 4.Ratele de mortalitate infantila infunctie de virsta la deces: 49 5.Rata de mortalitate infantila pe cauze: Factorii de risc ai mortalitatiiinfantile Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc.Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica,clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru cercetare. Aceasta clasificare tineseama de integrarea biosistemului mama-copil in alte biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic sisocial), fiecare nivel de integrare necesitind interventia unui sector social. 1. Biosistemul mama-copil:Factori endogeni: -care tin de mama: -virsta (sub 19 ani, peste 35 ani); -paritate; -avorturi inantecedente; -patologie generala si obstetricala; -accidente in timpul nasterii; -interventii obstetricale.-care tin de copil: -greutate mica la nastere; -sexul masculin; -rangul nou-nascutului; -virsta (primultrimestru); -handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in interferenta cufactori exogeni). Factori exogeni: 50 -intoxicatii; -accidente; -factori de mediu (inclusiv asistentamedicala). 2. Factorii care tin de familie: -starea civila a mamei (mama celibatara); -familiedezorganizata; -nivelul scazut de instructie; -venitul familiei; -conditii de locuit nesatisfacatoare; -familiicu domiciliul nestabil; -alcoolismul; -vagabondajul; -tinerele familii in primul an de la constituirea lor. 3.Factori demografici: -variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii; -planificarea familiala. PentruRomania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor intre mortalitatea infantilasi rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de strinsa (r=0.54). 4. Factori economico-sociali side mediu. 12. CARACTERISTICI GENERALE ALE MORTALITATII INROMANIA In perioada imediat postbelica mortalitatea generala a inregistrat cele mai inalte niveluri (20/1000,maxim in 1947 22/1000), cauza: conditiile socio-economice si sanitare nefavorabile, a secetei siepidemiilor. In 1955 ca urmare a aplicarii unor masuri cu caracter sanitar, mortalitatea scade marcat:10/1000, cea mai redusaintensitate a mortalitatii s-a inregistrat in 1964 8/1000. incepand cu anul 1975s-a inregistrat o tendinta de crestere usoara caurmare a fenomenului de imbatranire a pop. Dupa1996-2000 mortalitatea a juns la valoarea de 11/1000.Caracteristici personale 1)pe grupe de varsta: mortalitatea infantila si juvenila creste desi intensitteacelor doua este in continua 2) pe sexe: supramortalitate masculina 3) in functie de caracteristicelespatiale: rural>urban si creste decalajul dintre cele doua componente. 4)pe cauze medicale de deces(diferit de modelul european): BCV, tumroi, digestiv, accidente, b. Respiratorii 21. Morbiditatea definiie, eveniment consemnat, tipuri demorbiditate utilizate Definitie: fenomen de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o populaie definit ntr-o anumit perioadde timp (n general este vorba de un an calendaristic. Evenimentul consemnat este apariia bolii,definit ca absena sntii, adic a strii de bine fizic, psihic i social pe care aceasta o presupune. n funcie de observaie i observator se pot descrie urmtoarele tipuri de morbiditate: - Morbiditatereal (repezint totalitatea cazurilor de boal existente la nivelul unei comuniti) - Morbiditateadiagnosticabil (cazurile diagnosticabile cu probele care exist n prezent) - Morbiditatea resimit(boala aa cum este perceput de populaia laic, cea perceput de individ independent de oricereferin de utilizare a ei n sistemele de ngrijire) - Morbiditatea obiectiv este cea msurat prinanchete epidemiologice sistematice utiliznd instrumente de msurare standardizate. n cazul bolilor ce pot fi asimptomatice se poate ca cele trei tipuri de observare a morbiditii s furnizeze rezultatediferite. 22. Morbiditatea - tipuri, msurarea morbiditii observate n funcie de observaie i observator se pot descrie urmtoarele tipuri de morbiditate: - Morbiditatereal (repezint totalitatea cazurilor de boal existente la nivelul unei comuniti) - Morbiditateadiagnosticabil (cazurile diagnosticabile cu probele care exist n prezent) - Morbiditatea resimit(boala aa cum este perceput de populaia laic, cea perceput de individ independent de oricereferin de utilizare a ei n sistemele de ngrijire) - Morbiditatea obiectiv este cea msurat prinanchete epidemiologice sistematice utiliznd instrumente de msurare standardizate. n cazul bolilor ce pot fi asimptomatice se poate ca cele trei tipuri de observare a morbiditii s furnizeze rezultatediferite.

Msurarea morbiditii observate - Abordare transversal (pe perioada unui an calendaristic) - Abordare longitudinal (o cohort/ogeneraie) Studiul morbiditii observate Unitatea observat Evenimentul observat Fenomen/Indicator statistic mbolnvire Caz nou IncidenCaz nou i vechi Prevalen Caz ce ntrerupe temporar capacitatea de munc Morbiditate cu ITM Cazce ntrerupe definitiv capacitatea de munc Morbiditate cu invaliditate Caz ce necesit spitalitareMorbiditate spitalizat Abordri n msurarea morbiditii observate: - n funcie de debut : cazuri noi(incidena) i cazuri noi i vechi(prevalena) - n funcie de gravitate: Mb cu ITM, Mb cu invaliditate iMb spitalizat. 23. Msurarea morbiditii criterii de definire a bolii, nregistrareamorbiditii Criterii de definire a bolii: - criteriul statistic un eveniment se consider anormal dac se situeaz nafara unui interval cuprins ntre 2 intervale n jurul valorii medii a fenomenului studiat; - criteriul clinic se consider anormal un eveniment dac este frecvent asociat cu entiti patologice bine definiteanatomopatologic, microbiologic; - criteriul prognostic este considerat anormal acel fenomen care seasociaz cu o frecven crescut de manifestri grave; - criteriul operaional situaia anormal esteaceea care n urma unei intervenii nu conduce la realizarea unui beneficiu nregistrarea morbiditii e puternic influenat de: - accesul la serviciile medicale - calitatea serviciilor medicale - corectitudinea diagnosticrii - accesibilitatea mijloacelor de investigaie - corectitudineacodificrii. 24. Incidena definiie, surse de informaii, msurare, factori care oinflueneaz Incidena reprezint fenomenul de mas al apariiei cazurilor noi de boal ntr-o populaie i ntr-operioad de timp. Incidena e condiionat de: - Accesibilitate - Adresabilitate - Calitatea diagnosticuluiAr trebui s fie considerat ca frecven real de apariie a cazurilor noi doar n acele populaii n carecele trei condiii se ndeplinesc n mod optim. Surse de informaii: Medicul de familie ce raporteazcazurile noi de boal (se bazeaz pe adresabilitatea populaiei la serviciile medicale); studiul incideneie pasiv. Abordarea incidenei se face: - transversal (la un moment dat): se msoar rata de incidengeneral (frecvena cu care au aprut cazurile noi), ratele de inciden specifice (pe sexe, pe grupe devrst, pe medii, pe boli, pe boli si sexe/grupe de vrst/medii) i indicatori de structur a cazurilor noi(ponderea copiilor 0-14 ani, a celor de provin din mediul rural, a sexului feminine); - longitudinalimpune o anchet prospectiv pe o cohort i la sfritul perioadei de observare se msoar ratele deinciden general i specifice i indicatorii de structur. Factori care influeneaz incidena: -modificarea stilului de via - modificarea virulenei factorilor incriminai n producerea bolii - apariiaunor noi factori incriminai n producerea bolii - evoluia temporal a bolii - metode noi de diagnostic -modificri n structura pe grupe de vrst a populaiei - modificri n clasificarea bolilor - migraia 25. Examene medicale de mas definiie, tipuri Examenele medicale de mas sunt anchete transversale ce urmresc identificarea de prezumiei/sau diagnosticarea de certitudine a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale ntr-o populaie. Tipuri de examene medicale de mas: - diagnosticul de certitudine al unei boli/factor de risc -> ancheta de prevalen -- diagnosticul de prezumie al unei boli -> examen medical de tipscreening-depistare pasiv-activ(cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente(consultatii) cind pacientul se prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatiaacordata pentru acuzele pacientului, aplica procedee si tehnici de investigatie pentru boala/bolile pecare doreste sa le depisteze examene periodice de sntate la vrste nodale (mai ales copii i aduli,ocazie cu care se caut bolile care au o frecven ateptat mai mare la vrsta respectiv), lapersoanele cu risc nalt (sugari, gravide .a.) CHECK-UP (controlul strii de sntate din iniiativapersoanei sau patronului, control ce se face n cadrul unui serviciu special). 26. Ancheta de prevalen definiie, tipuri, avantaje i limite Anchetele de prevalen sunt examene medicale care se realizeaz ntr-un interval relativ scurt de timp, ntr-o populaie bine definit, ocaziecu care se poate inregistra att expunerea ct i rezultatul (boala). Studiile de prevalen pot fi: - pur descriptive, oferind informaii despre variabile n mod separat (cteboli sau cte situaii comportamentale se gsesc n populaie); - de tip caz-control, nregistrndu-seconcomitent prezena bolii i prin investigaie anamnestic, prezena unor variabile (caracteristicibiologice, genetice, comportamentale) nainte de momentul examenului (care au precedat boala).Avantaje: - sunt utile n stabilirea prevalenei - sunt uoare, rapide, relativ ieftine - date uor de cules -permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, fiind utile n programare (programare sntate) - suntgeneratoare de ipoteze epidemiologice permit controlul factorilor de confuzie (stratificare) Limite: - nustabilesc secvena temporal a evenimentului nu sunt utile pentru evaluarea incidenei - nu permitcalcularea direct a riscului relativ - nu se aplic n cazul bolilor rare - exist riscul erorilor deanamnez - exist riscul interpretrilor abuzive. 27. Paralel ntre incidena i prevalena bolilor

Incidena i prevalena sunt indicatori care msoar frecvena bolii ntr-o populaie. Incidena aratfrecvena cu care apare o boal - evideniaz mai bine bolile acute, - se obine pasiv, raportate demedicPrevalena - reprezint fondul morbid (povara) al bolii ntr-o populaie - evideniaz mai bine bolilecronice, - se obine activ: anchete transversale sau examen medical de mas. Prevalena esteincidena nmulit cu durata medie a bolii. n cazul incidenelor egale, prevalena este cu att maiimportant cu ct durata media a bolii este mai lung. 28. Calitatea vieii concepte, modaliti de evaluare Calitatea vieii calitatea vieii este un concept multidimensional i subiectiv care traduce caracterulbun sau mai puin bun al "vieii" unui individ. Calitatea vietii perceptia indivizilor sau a grupurilor sociale conform careia nevoile au fost satisfacute, iar situatiile favorabile realizarii fericirii si ndepliniriidepline, a aspiratiilor lor nu au fost refuzate. Termenul de calitate a vietii este utilizat curent n tariledezvoltate unde necesitatile materiale de baza sunt acoperite. Indivizii au devenit din ce n ce maiconstienti de capacitatea lor de a-si satisface nevoile individuale si sociale si cauta o calitate aexistentei superioara simplei supravietuiri. Calitatea vietii - stilul de viata al bolnavilor cronici suferaimportante modificari: discomfort somatic si psihic, masuri igienico-dietetice (unele capabile saanuleze micile satisfactii ale existentei), efectele secundare ale medicatiei administrate, atingeri alepersonalitatii sale, inclusiv prin acceptarea unui nou statut si rol social, de "bolnav", cu implicatii ninsertia sa familiala si socio-profesionala (lezndu-i aspiratiile si expectatiile, adesea legitime). Calitatea vietii -- perceptia indivizilor sau a grupurilor conform careia nevoile au fost satisfacute iar situatiile favorabile realizarii fericirii depline, a aspiratiilor lor nu au fost refuzate. Calitatea vietii -totalitatea conditiilor de ordin economic, social, ecologic, spiritual care asigura integritatea si echilibrulvietii biologice, dezvoltare continua si durabila a personalitatii umane. Calitatea vieii obinut n urmaaplicrii unei terapii este distinct de efectele terapeutice n sine, prin semnificaia sau valoarea pecare pacienii o acord acelor efecte. Potrivit OMS, trebuie avute n vedere 5 dimensiuni ale calitiivieii: - reducerea simptomelor bolii - nlocuirea anxietii i a descurajrii prin influxuri de stare de binei optimism - meninerea unei reele de interaciuni sociale pozitive - conservarea aptitudinilor cognitive - aptitudinea de a munci i de a pstra un nivel de trai i de munc suficient. n consecinne putem atepta ca evaluarea utilitii tratamentului (msura n care tratamantul mbuntetecalitatea vieii lor) s difere semnificativ. Prin analiza cost-utilitate se ia n considerare calitatea vieii,atunci cnd se compar costuri i consecine (msura n care tratamentul mbuntete calitateavieii). Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale, care ncearc s reflecte utilitatea asociatfiecrei stri de sntate. Cel mai frecvent folosite uniti de msur sunt: anii de via ctigaiajustai n funcie de calitatea vieii acestor ani (QALY= quality adjusted life years), anii de viasntoi (YHL=years of healthy life) sau anii de via ajustai n funcie de disabilitile prezente(DALY=disability adjusted life years). 29. Screening - definiie, scopuri, ipoteze de utilizare Screeningul reprezint examinare de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee itehnici de investigaie asupra unui grup populaional n scopul identificrii de prezumie a unei boli saufactor de risc. Ipotezele care stau la baza practicrii screeningului: -ntr-o populaie exist boli ibolnavi necunoscui datorit unor nevoi nesimite, neexprimate sau nesatisfcute; -identificarea bolii nperioada ei de laten face ca eficacitatea i eficiena interveniilor s fie mare; -tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se agraveaz, s-ar prevenidecesele premature). Scopurile screeningului: 1.Meninerea sntii i prevenirea bolii n ipoteza ncare scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi ncadrat n msurile de profilaxie primar. 2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningulare un caracter prescriptiv. 3.Determinarea prevalenei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop,screeningul este un instrument pentru planificarea i programarea sanitar. 4.Diagnosticul strii desntate a unei colectiviti. 5.Evaluarea unei aciuni, a unor programe. 6.Determinarea prezenei uneiasociaii. 30. Modelul general al unui examen medical de tip screening Din populaia int se alege un eantion care, n urma aplicrii unui test de screening se va mpri n 2loturi: unul alctuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eantion la care rezultatul testului afost pozitiv) i cellalt alctuit din persoane probabil sntoase (persoanele din eantion la carerezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de 2 faze: - faza de diagnostic n care ceiprobabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate; - faza terapeutic i

de supraveghere medical. Testele de screening trebuie s fie att de bune nct s ofere posibilitateade a detecta ct mai muli bolnavi din toat populaia examinat. Este de ateptat ca proporia real abolnavilor

s fie mai mare n rindul celor probabil bolnavi dect n rndul celor probabil sntoi. Deobicei, screeningul se practic n populaii la risc nalt pentru c n aceste grupuri populaionale,probabilitatea ca diagnosticul prezumtiv s fie diagnostic cert este mare. 31. Modaliti de realizare a unui examen de screening 1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigat. Sunt indicate, nspecial, pentru screeningul care vizeaz comportamentele i n anchetele fcute n gospodrii. Limite:-sunt supuse unor distorsiuni care in de memoria celor chestionai(de aceea, perioada recurent nu trebuie s fie mai mare de 2-4 sptmni)i de intervievatori. 2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinici paraclinic). Condiii:-examenul s fie standardizat;-probele s fie simple, ieftine;-examenul s inteasc mai multe boli.n prezent screeningul se practic pentru acele boli pentru careexist probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probelepentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie c probele nu sunt bunepentru stabilirea diagnosticului, fie c pragul nu este valid. 32. Criteriile de alegere a bolilor pt un ex. Screening - boala (condiia) s constituie o problem de sntate (prevalen mare, gravitate mare princonsecinele sale medicale si sociale, evoluie fatal, absenteism, invaliditate) - istoria natural a boliis fie cunoscut i neleas - teste disponibile pt depistarea bolii n etapa de laten sau de debutasimptomatic - test(e) de screening acceptabil(e) din punct de vedere al populaiei - existena defaciliti (servicii) disponibile pentru persoanele depistate de ctre testul(testele) de screening -strategia de supraveghere i tratament s fie agreat de ctre administraia sanitar i de ctrepopulaie - costul global s fie rezonabil - inelegerea din partea personalului medical c un examende sntate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medical 33.Calitile probelor de screening - s fie simple - s nu fac ru - s fie acceptate de ctre populaie - s poat fi aplicate rapid - s aibao validitate corespunztoare - s aib reproductibilitate - s aib randament mare - sa aib cost redus- s aib valoare predictiv bun 34. Validitatea definiie, msurare, importana pt mediculepidemiolog i pt clinician Validitatea = capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa s identifice. (frecventacu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprim i semsoar prin sensibilitate i specificitate: - sensibilitatea = capacitatea unei probe de a identificacorect pe cei care au boala; proporia rezultatelor pozitive n masa bolnavilor. Este o probabilitatecondiionat: probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav; - specificitatea = capacitatea uneiprobe de a identifica corect pe cei care nu au boala; proporia rezultatelor negative n masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiionat: probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav.Alegerea testului i determinarea validitii trebuie facute inainte de declanarea screeningului.Validitatea se determin a priori sau prin aplicarea probei (testului) pe un eantion mic (100-200persoane), cunoscndu-se care sunt bolnavi de boala ce urmeaz a fi depistat n populaie (boalacare face obiectul screeningului) din acest eantion. O prob cu sensibilitate mare va determina opopulaie a fals-negativilor mic, deci se vor pierde puini bolnavi. n general, n screening i n specialcnd boala este grav se prefer probe cu sensibilitate nalt. O prob cu specificitate mare vadetermina o proporie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate nalt sunt de preferat pentrudiagnosticarea bolii. In screening, se prefer teste cu specificitate mare atunci cnd, din considerentede cost, nu dorim s ncrcm faza de diagnostic. Este de dorit ca i sensibilitatea i specificitateaprobei s fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentruprob, schimbarea pragului determinnd modificarea sensibilitii i specificitii. Creterea validitiise poate face prin aplicarea mai multor teste n serie sau n paralel (de ex., pentru depistareadiabetului zaharat: glicemia i glicozuria). 35. Valoarea predictiv definiie, msurare, semnificaie Valoarea predictiv este important pentru clinician, care este interesat s adopte o prob care saib ansa cea mai inalt de a identifica corect boala. Ea depinde de prevalena bolii in populaie; nudepinde de pragul de separare. 1.VP pozitiv = proporia real pozitivilor n masa pozitivilor. Este oprobabilitate condiionat: probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi pozitiv; 2.VP negativ =proporia real negativilor n masa negativilor. Este o probabilitate condiionat: probabilitatea de a nu fibolnav cu condiia de a fi negativ. VPP prezint interes mare pentru clinician 36. Reproductibilitatea Reproductibilitatea sau consistena unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, capacitateatestului de a da aceleai rezultate n condiiile n care este aplicat n aceleai condiii, dar de persoanediferite sau de aceeai persoan n momente diferite. Reproductibilitatea probei nu trebuie confundatcu acurateea (exactitatea). Acurateea reprezint gradul n care msurtoarea sau estimarea bazatpe o anumit msuratoare prezint valoarea real a caracteristicii msurate. Pentru clinician estefoarte important acurateea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei. Dac se cunoate abaterea, o prob cu o reproductibilitate mai mic poate fi folosit la un examen medical de mas.Reproductibilitatea inalt a unei

probe nu garanteaza i o validitate inalt. Validitatea inalt a uneiprobe ofer, de regul, i o reproductibilitate inalt. Pentru ca o prob s fie ct mai reproductibil estenecesar ca: -proba s fie standardizat; -personalul s fie antrenat; -s se asigure controlul.Msurarea reproductibilitii unei probe necesit prezentarea datelor obinute de ctre observatoridiferii ntr-un tabel de contingen 2x2. Exist mai multe modaliti de msurare a reproductibilitii.Cele mai frecvente sunt: 1.coeficient simplu de reproductibilitate observat / procentul de concordaneste raportul dintre suma rezultatelor concordante si numrul total al persoanelor examinate.2.coeficientul de corelaie intraclas sau coeficientul de concordan Kappa 37. Epidemiologie definiie, obiective, domenii de aplicare Definiia clasic (MacMahon, 1960): tiina care studiaz distribuia determinanilor bolii n populaiileumane. Last, 1983: tiina care studiaz distribuia i determinanii bolilor i aplic rezultatele lacontrolul problemelor de sntate public (adugarea componentei cu caracter aplicativ la definiiaclasic dat de ctre Last). Obiectul preocuprilor epidemiologiei este populaia/grupurilepopulaionale (bolnavi, control). Obiectivele epidemiologiei sunt: 1. descrierea distribuiei bolilor i afactorilor de risc (n funcie de caracteristicile presonale, tendinele temporale/evoluia temporal, loculapariiei) 2. explicarea etiologiei bolilor/modului de transmitere (dovedirea existenei unro relaii dinter factorii explicativi i rezultatele pe care le genereaz aceti factori) 3. predicii n legtur cu numrulprobabil de boli i caracteristicile distributive 4. fundamenarea programelor de prevenie i combaterea bolilor Domeniile de aplicare ale epidemiologiei: Sntate public: taxonomia (clasificarea) bolilor,descrierea istoriei naturale a bolilor n populaie (colectivitae), determinarea frecvenei factorilor derisc, depistarea i supravegherea de mas a bolilor, descrierea i explicarea modelelor de mortalitatei morbiditate, prevenirea i controlul comunitar al bolilor, planificarea sanitar i promovarea aciunilor de sntate, evaluarea activitilor, procedurilor i serviciilor de sntate - Medicina clinic: istorianatural a bolii, determinarea valorilor normale, completarea tabloului clinic i determinarea desindroame noi, studiul etiologiei bolilor, ameliorarea perspectivelor clinice (prin evaluarea eficacitiiprocedurilordiagnostice i terapeutice), evaluarea tehnologiiilor medicale vechi i noi, citirea critic aliteraturii de specialitate 38. Epidemiologia metode i surse de informaii Caracteristicle metodelor: empiric, numeric, probabilistic i comparativ - sistemul informaionalcurent biostatistic - eantionaj - metode speciale de definire i determinare a loturilor de studiu -tehnici de msurare a riscurilor - tehnici de msurarea a supravieurii - standardizarea 39. Clasificarea anchetelor epidemiologice n funcie de direciastudiului (exemplificai) Anchete transversale (anchete de prevalen i ecologice) examen medical de mas Anchetelongitudinale prospective (cohort), retrospective (caz-control), ambispective (istoric - prospective)

40. Clasificarea anchetelor epidemiologice n funcie de obiectivulurmrit Anchete (Studii) descriptive formuleaz ipoteze Anchete (Studii) analitice (dde tip explicativ) probeaz ipoteze: prospective (de cohort), retrospective (caz-control) Anchete (Studii) experimentale(anchete de intervenie, operaionale) programe de sntate public (vaccinri, programe deprotecie infantil, reducerea fumatului) Anchetele descriptive i celel analitice sunt ancheteobservaionale. 41. Clasificarea anchetelor epidemiologice n funcie de criteriiledescrise n literatura de specialitate Dup direcia studiului: Anchete transversale (anchete de prevalen i ecologice) examen medicalde mas Anchete longitudinale prospective (cohort), retrospective (caz-control), ambispective(istoric prospective) Dup obiectivul urmrit: Anchete (Studii) descriptive formuleaz ipotezeAnchete (Studii) analitice (dde tip explicativ) probeaz ipoteze: prospective (de cohort),retrospective (caz-control) Anchete (Studii) experimentale (anchete de intervenie, operaionale) programe de sntate public (vaccinri, programe de protecie infantil, reducerea fumatului)Anchetele descriptive i celel analitice sunt anchete observaionale. 42. Axele de studiu utilizate n epidemiologie Relaia poate fi : transversal (expunerea i rezultatul se observ i se msoar concomitent), decohort (investigaia se face de la expunere spre rezultat), caz-control (investigaia pornete de larezultat spre expunere); Realizarea n timp: istoric (expunerea a fost fcut nainte de declanareainvestigaiei), concomitent (simultan, expunerea i rezultatul se studiaz simultan), mixt; Seleciasubiecilor se face n funcie de: expunere (anchete de cohort)rezultat (anchete caz-control), alteselecii (nici n funcie de expunere, nici n funcie de rezultat) 43. Anchete epidemiologice descriptive definiie, obiective, tipuri Sunt anchete epidemiologice ce au ca scop principal descrierea modului de distribuie a unei boli/adecesului/ a factorilor de risc n populaie. Permit formularea de ipoteze epidemiologice (relaia dintreun factor considerat ca fiid factor de risc/cauzal i efectul aciunii sale). Alte aplicaii ale acestora:evaluarea strii de sntate a populaiei, monitorizarea strii de sntate, planificarea/ fundamentarearesurselor n domeniul sntii, descrierea istoriei naturale a bolii, completarea tabloului

clinic al uneiboli, identificarea de simptome i sindroame noi. Sunt de 3 tipuri: raportarea de cazuri, ancheteepidemiologice descriptive (serii de cazuri), studii populaionale corelaionale (ecologice). 44. Anchete epidemiologice descriptive caracteristici personale;exemple, utilitate. Exemple:gen, vrst, stare civil, religie, nivel de instrucie Vrsta: produce modificri metabolice iodat cu naintarea n vrst apar fenomene de uzur, iar vrsta aduce informaii cu privire la receptivitate/rezisten. Avem: rate specifice de inciden pe grupe de vrst, rate specifice demortalitate. Se folosete abordarea transversal. La interpretarea rezultatelor trebuie s se in contde efectul de cohort (de generaie): ntr-o abordare transversal avem mai multe generaii cu istorialor (au fost supui mai multor factori). Efectul de cohort este efectul pe care l poate exercita ogeneraie cu istoria sa asupra distribuiei pe grupe de vrst a unei boli/ deceselor/ factorilor de risc.Ex: descrierea nivelului de cunotine (scade pe msura naintrii n vrst fals!!!) Sexul (genul) distribuia aceleeiai boli pe sexe i grupe de vrst (exist boli mai frecvente la brba/femei).Explicaii ale diferenelor observate ntre sexe: biologie diferit, ncrctur genetic diferit, rol istatut social diferit, expunere diferit a factorilor de risc. Femei: boli endocrine, DZ, colecistopatii,calculoz. Brbai: boal ulceroas, hernii, accidente, ateroscleroz, cancer bronho-pumonar. ndescrierea distribuiei bolilor pe sexe se folosesc ratele specifice, proporiile i indicele demasculinitate (nr evenimente brbai x 100/ nr evenimente femei) Grupul etnic i cultural difereneleobservate ntre grupuri etnice i culturale se datoreaz factorilor genetici i modului de via (prezintstructuri familiale specifice, regim alimentar, credin, obiceiuri, profesii, loc de natere). Profesia descrierea distribuiei bolilor n funcie de aceast caracteristic reprezint un indicator al niveluluisocioeconomic i al riscului particular legat de profesie. Nivelul socio-economic combinaie dinprofesie + venit + nivel de educaie + nivel de via 45. Anchete epidemiologice descriptive caracteristici spaiale;exemple, utilitate Anchetele epidemiologice descriptive permit identificarea zonelor cu o frecven neateptat a bolilor sau permit identificarea de diferene ntre regiuni. Descrierea bolilor se poate face n funie de frontierenaturale sau administrative. n funcie de barierele naturale (ruri, muni), prezint interes deoarecedelimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltrii/protejrii de unele boli (ex:gua endemic), izoleaz populaii care au obiceiuri i comportamente specifice, definesc zone custructur economic relativ omogen, definesc grupuri/zone care prezint anumiet caracteristici dpdval accesibilitii la serviciile sanitare. n funcie de frontierele administrative, faciliteaz investigaia iraportarea datelor (pe judee), reprezint bariere pentru bolile transmisibile, exist modele specifice demorbiditate i mortalitate determinate de factori socio-economici i culturali. Comparaiile la nivelinternaional poate fi grevat de erori de clasificare a bolilor. Pentru identificarea zonelor cu problemese folosete metoda standardizrii, iar ca reprezentare grafic se recomand cartograma saureprezentarea grafic pe coloane dac numrul populaiei e maxim 10-14. 46. Anchete epidemiologice descriptive caracteristici temporale;exemple, utilitate 1 trenduri. Reflect schimbri n evoluia secular a unei boli/deceselor de o anumit cauz; arattendina de cretere/descretere dac apar prbuiri sau vrfuri. Prezint interes pentru explicaiiprobabile ale trenduluo observat. Trendul e utilizat i pentru a face predicii pentru evoluii viitoare. ninterpretarea trendului trebuie s inem cont de schimbri n structura populaiei, schimbri n clasificarea i evoluia tehnologiei/cunotinelor, modificri n distribuia factorilor asociai bolilor. 2-variaii ciclice, evoluii sinusoidale. Creteri sau descreteri n evoluia unor boli. Ex: n rile cu RMImare exist o variaie sinusoidal (iarna, vara). Aceste variaii ciclice sunt importante n organizarearesurselor i apar n cadrul bolilor infecioase. 3 evoluii neateptate, ntmpltoare 47. Studiile descriptive cazurile clinice raportate Fac parte din anchetele epidemiologice descriptive individuale. Reprezint cam o treime din articolelede medicin clinic. Cazurile clinice raportate descriu o observaie neobinuit, care poate sconstituie prima etap de recunoatere a unei noi maladii sau factor de risc. Nu se pot comunicainformaii de la mai mult de 5 pacieni, abordarea este pur descriptiv (se utilizeaz dac este cazulnumai valori absolute, nu se calculeaz indicatori sintetici, ponderi, nu se pot utiliza reprezentrigrafice), limitele acestei abordri in de carcterul subiectiv al seleciei cazurilor, legat de experiena idomeniul de interes al cercettorului. 48. Studiile descriptive seriile de cazuri Seriile de cazuriindividuale reprezinta etapa urmatoare a anchetelor cazuri clinice raportate, pringruparea de observaii similare i n consecin pot fi emise ipoteze a unei entiti patologice sau aunui factor de risc. Ele pot, in anumite situaii, s sugereze n mod foarte pregnant existena unuifactor etiologic sau particulariti n evoluia unei boli. Limite: traduc nainte de toate experiena icapacitatea de observaie a unui cercettor, nu permit generalizarea sau extrapolarea concluziilor, nupermit stabilirea frecvenei unei boli (ar fi necesar pentru aceasta un studiu de inciden sau deprevalen), nu nlesnesc nici aprecierea importanei n mod statistic a unui factor de risc, pe care poteventual sa l sugereze( n acest caz ar fi necesar un grup de comparaie). 49. Studiile descriptive de corelaie; avantaje i limite

Scopul acestor stuii este de a compara frecvena unei boli ntre populaii n acelai interval de timp saufrecvena unei boli n aceeai populaie dar n momente diferite (ex: frecvena HTA n toate judeele nacelai timp sau frecvena HTA n Bucureti n 2008 i 2009). Studiile de corelaie sau studiileecologice permit efectuarea unei analize la o scara mai larg. Plecnd de la date care exist n modpasiv la nivelul unor populaii ( rate de mortalitate, valoarea vanzrilor unor produse). Din pdv tehnicse bazeaz pe calcularea unor coeficieni de corelaie (ex: cantitatea de tutun vndut i cancerulpulmonar). Limite: valorile pe care le utilizeaz reprezint medii calculate la nivel populaional, nuinformaii culese la scar individual, deci nu premit calcularea riscului din populaia a creiinciden o lum nu tim care au fumat/nu (Nu pot s cunosc dac persoana care a fcut boala este iexpus). Nu permit controlul factorilor de confuzie (factorul care se asociaz concomitent att expuneriict i efectului). Aceste studii introduc noiunea de comparaie, trebuie deinute date despre populaiepentru a putea stabili o corelaie ntre un factor de risc i boala studiat. Ele folosesc noiunea defrecven a bolii i a factorului de risc. Sunt abordri transversale n msura n care ele suprapun 2tipuri de date (frecvena factorului de risc i frecvena bolii), culese n aceeai perioad. Sunt uor de realizat n timp scurt, cci fac apel la date de statistic descriptiv, care se aflcolectate n mod pasiv n sistem. Un factor de risc real poate s nu fie identificat printr-un studiu ecologic dac este diluat decarcateristicile unei populaii. 50. Proiectarea anchetelor epidemiologice analitice exemple Anchetele analitice au scopul de a verifica ipotezele epidemiologice, arat dac exist o asociereapidemiologic ntre un fcator presupus a fi factor de risc i efectul aciunii sale (boal, deces). Permitmsurarea forei acestei asocieri epidemiologice. Sunt de 3 tipuri: prospective, retrospective iambispective. Prezint 3 caracteristic generale: sunt anchetele longitudinale i necesit prezena a celpuin dou loturi (un lot test i un lot martor). Criteriile de alegere a tipului de anchet analitic: 1.frecvena factorului de risc n populaie - trebuie inut cont n studiile prospective. E mai importantt detiut incidena bolii pentru c ateptm timp de la expunere la apariia bolii. Prevalena = incidena xdurata. Prevalena crescut se poate datora i duratei cerscute a bolii (boli cronice). Ancheteleprospective se recomand pentru bolile cu inciden crescut. Pentru FR cu frecven mare iinciden mare a bolii se recomand cohort tip 1, iar n cazul FR cu frecven mic i inciden marea bolii se recomand cohort tip 2. Anchetele retropective se recomand atunci cnd frecvena bolii npopulaie e mic (boli rare), cu prevalen mai mic de 8%. La anchetele retrospective constituirealotului martor reprezint punctul critic al studiului. Metoda cea mai utilizat pentru constituirea lotuluimartor e metoda perechilor (fiecrui individ din lotul test i se caut perechea dup aceleaicaracteristici, dar fr boal; criterii folosite: sex, vrst, profesie). Lotul martor trebuie s fie cel puinegal cu lotul test, ideal de cel puin 2 ori mai mare (pentru creterea puterii semnificaiei rezultatelor).Pot exista 2 loturi amrtor unul din caelai spital cu lotul test i altul din populaia general. Ideal ar fica lotul test s fie constituit numai din cazuri noi (cazurile noi nc mai au modelul comportamental FR urmrit, pe cnd cele vechi e posibil s fi renunat la FR). 1 FR mai multe boli (Anchetprospectiv!!!) mai muli FR o boal (Anchet retrospectiv !!!) Ancheta prospectiv nu se poaterepeta pe acelai lot, cea retrospectiv se poate repeta. Pentru a msura riscul de apariie a unei bolise face doar o anchet longitudinal prospectiv!!! 51. Anchete analitice prospective tip 1 model, scop, etape,msurtori, interpretare Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia int care se autodivide n dou loturi: unulexpus la factorul de risc, cellalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmrete persoaneleexpuse i neexpuse ateptand apariia bolii sau a decesului. Condiii: s i pstreze statutul deexpus/nonexpus, s nu aib boala pe care urmeaz s o nregistrm, s poat dezvolta boalarespectiv (s fie potenial eligibili). Bolnavii trebuie s fie cazuri noi de boal. Anchetele prospectivetip 1 sunt o abordare longitudinal a incidenei. Putem msura: rata cumulativ de inciden (msoarriscul de mbolnvire la expui i nonexpui), densitatea incidenei (msoar viteza cu care sepropag o boal n populaie). Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativfrecvent n populaie. Dac factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului

investigaiilor, eantionul ales ar trebui sa fie mult mai mare. Avantaje: -n momentul proiectriianchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dup aciunea factorului de risc, ceea ce conferstudiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa i masura toate efectele pe care le genereazexpunerea la un factor de risc; -se poate msura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Dezavantaje:logistice, administrative, perioad lung de urmrire, nu se pot repeta pe aceleai loturi 52. Anchetele analitice prospective de tip 2 model, scop, msurtori,interpretare. Se aleg 2 eantioane : unul cuprinznd subiecii expui la risc (lotul test), cellat pe cei neexpui (lotulmartor), fiecare eantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiv. Apoi investigatorul urmretecele doua loturi ateptnd apariia bolii sau a decesului. Acest model este indicat cand frecvenafactorului de risc in populaie este mic. Avantaje: -n momentul proiectrii anchetei rezultatele nu

suntcunoscute, ele apar dup aciunea factorului de risc, ceea ce confer studiului un caracter calitativcrescut; -se pot observa i masura toate efectele pe care le genereaz expunerea la un factor de risc;-se poate msura direct riscul bolii pentru fiecare grup (RR). Dezavantaje: logistice, administrative,perioad lung de urmrire, nu se pot repeta pe aceleai loturi 53. Anchetele analitice retrospective cazuri/control (tot) Ancheta caz-control pornete de la efect ctre factorul de risc studiu anamnestic. Se iau dou loturi:lotul test bolnavi (expui i neexpui) i lot martor nonbolnavi (expui i neexpui). Frecvena Fr nlotul cazurilor eset de a/ (a+c), iar n cazul lotului control b/ (b+d). Nu se poate calcula RR direct.Pentru msurarea forei asocierii epidemiologice se folosete OR (odds ratio) = ad/bc, OR= cota boliila expui/cota bolii la neexpui. n cazul bolilor rare, OR este folosit ca RR. Riscul atribuibil, RA%=(OR-1 )/OR. Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara cu riscul atribuibil in populatie:unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control), P =prevalenta expunerii in populatia generala. P) Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu estecunoscuta, riscul atribuibil se poate masura deoarece deosebirea intre P0si P nu este prea mare (P0 Avantaje: durat mic a studiului, nr mic de subieci necesari, cost sczut, aplicabil la boli rare,facilitatea efecturii studiului, permite analiza concomitent a mai multor factori de risc sau a maimultor nivele de expunere, permit repetarea studiului. Dezavantaje: nonrspunsul subiecilor,docummente medicale consultate pot fi adesea incomplete, dificultatea de a constitui grupul martor,nu permit msurarea direct a riscului ci dora estimarea lui prin OR, sunt supuse erorilor sistematice(bias) sau nesistematice (aleatorii), mai frecvent dect n anchetele de cohort, ancheta se adreseazpersoanelor n via (cei decedai de boala X au avut forme mai grave de expunere). 54 Anchete experimentale scop, domenii de aplicare

Anchetele experimentale sunt studii de cohort n care cercettorul intervine n administrareafactorului studiat i observ efectul asupra criteriului de raionament. Sunt singurele anchete nmsur s dovedeasc relaia cauzal sau eficacitatea unor tratamente, intervenii, decizii diagnosticei organizatorice. Dovada experimental este ultimul i cel mai important dintre criteriile de cauzalitateEvans. Anchetele experimentale probeaz ipotezele elaborate prin studii descriptive i verificate prinstudii analitice. Se realizeaz n limitele eticii medicale. Domenii de aplicare: evaluarea eficacitiivaccinurilor noi n protecia populaiei mpotriva bolilor transmisibile demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fa de cele uzuale n momentul respectiv experimentarea n vedereaintroducerii n practica medical a unor medicamente noi, dup ce acestea au fost testate n laborator i pe animale de experien evaluarea anumitor forme de organizare a serviciilor sanitare evaluarea unor programe de educaie evaluarea unor modaliti noi de depistare a unor factori derisc sau maladii 55 Tipuri de anchete experimentale utilizare, exemplificare Anchetele experimentale sunt de 3 tipuri: 1. studii clinice 2. studii n teren 3. studii comunitare 56 Anchete experimentale etape, msurarea riscurilor Etape: 1. Alegerea lotului criterii de includere (clinice, demografice, geografice i temporale), criteriide excludere caracteristici care risc s interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor.Aspect legat de etic sau dorina unui individ de a nu participa la studiu. 2. Eantionarea poate fiprobabilistic (table de numere aleatorii, selecie sistemic prin proces periodic, tragere la sori) sauneprobabilistic (mai practic, mai puin riguroas). Pregtirea bolnavilor evaluarea subiecilor,obinerea consimmntului informat, dreptul de a se retrage. Msurtori pentru evaluare: nume,adresa, nr. de nregistrare, vrsta, gen, diagnostic, criteriu de raionament, repartiia n 2 loturi test imartor. 3. Administrarea interveniei: mod deschis, simplu orb (nu tiu subiecii), dubu orb (nu tiu nicicercettorul nici subiecii), triplu orb (nu tiu nici persoanele responsabile de criteriul de raionament).4. Consemnarea rezultatelor monitorizarea complianei subiecilor, chestionare de autoadministrare,numrarea pastilelor sau analiza metaboliilor urinari. 5. Prelucrarea datelor i testarea statistic adeosebirilor constatate calcularea riscului relativ i a riscului atribuibil 6. Inferena epidemiologic 57 Fazele studiilor clinice pentru populaiile umane (studiereamedicamentelor)

Studiile clinice (fac parte din anchetele epidemiologice experimentale) sunt studii experimentaleplanificate, proiectate n vederea evalurii unui tratament pe subieci umani, prin compararearezultatelor obinute ntr-un grup de pacieni tratai cu medicamentul de cercetat cu rezultatele obinute ntr-un grup martor, care primete placebo. Iniial se fac studii pe animale pentru determinareafarmacologiei i toxicologiei, apoi se parcurg 4 faze de testare clinic: Faza 1 are ca scopprecizarea siguranei i toleranei medicamentului; se aplic pe un numr mic de subieci Faza 2 are ca scop determinarea eficacitii optimale a tratamentului Faza 3 evalueaz eficacitatea tratamentului prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate Faza 4 dup comercializare:precizarea eventualelor indicaii noi i a efectelor adverse nedecelate n cursul etapelor precedenteExemple: utilizarea aspirinei pentru bolile cardiovasculare, beta-carotenul i incidena total acancerului, eficacitatea tratamentului cu hipoglicemiante pe termen lung pentru prevenirea sau ntrzierea complicaiilor vasculare ale DZ, eficacitatea tratamentului cu aspirin n creterea durateide supravieuire a pacienilor cu antecedente de IM. 58 Studiile clinice de teren definiie, scop, exemple Studiile de teren implic persoane care nu prezint semne de boal dar despre care se presupune csunt expuse la riscuri. Datele sunt colectate din populaia general, nu din rndul populaieiinstituionalizate. Scopul studiilor de teren este prevenirea apariiei unor boli. Exemple: pestareavaccinului Salk pentru prevenirea poliomelitei prevenirea bolii coronariene la adulii maturi (brbaii devrst mijlocie cu risc crescut) testarea unor metode de protecie vs. efectul pesticidelor evaluareaimpactului eliminrii vopselelor pe baz de Pb din mediul domestic asupra plumbemiei la copii 59 Studiile clinice comunitare definiie, scop, exemple Studiile clinice comunitare vizeaz grupuri constituite n comuniti. Sunt recomandate pentru boliledeterminate/influenate de condiiile sociale ale comunitii respective. Exemplu: Impactul unuiprogram de educaie n 2 populaii cu risc crescut cu privire la scderea incidenei i mortalitii prinBCV (consiliere individual i general, prin mass-media cu privire la reducerea consumului degrsimi, etc). Rezultatele au fost mai bune n populaia la care s-au aplicat metode individuale. 60 Criterii de alegere a tipului de anchet epidemiologic 1. Frecvena factorului de risc n populaie conteaz pentru anchetele prospective: pentru tipul 1(cohort) se recomand factori de risc cu inciden crescut n populaie, iar pentru tipul 2 (dublcohort) se recomand factori de risc cu inciden sczut n populaie. 2. Frecvena bolii n populaie anchetele prospective se recomand atunci cnd incidena bolii n populaie este crescut, iar anchetele retrospective cnd incidena bolii este sczut. 3. Avantaje i limite ale fiecrui tip deanchet Avantaje i limite ale anchetelor prospective: Avantaje calitate mare, permit evaluareadirect a riscului relativ i riscului atribuibil, se pot msura toate efectele generate de un factor de risc,permit evaluarea asocierii epidemiologice ntre expunere i efect, permit inferene de tip cauzal Limite logistice, administrative, perioad lung de urmrire, nu se pot repeta pe aceleai loturi. Avantaje ilimite ale anchetelor retrospective: Avantaje durata mic a studiului, nr. mic de subieci necesari,cost sczut, aplicabil la boli rare, facilitatea efecturii studiului, permit analiza concomitent a maimultor factori sau a mai multor nivele de expunere, permit repetarea studiului. Limite nonrspunsulsubiecilor, documentele medicale consultate pot fi adesea incomplete, dificultatea de a construigrupul martor, nu permit msurarea direct a riscurilor ci doar estimare prin OR, supuse erorilor sistematice (bias) sau nesistematice (aleatorii) mai frecvent dect n anchetele prospective, anchetase adreseaz persoanelor n via (cei decedai de boala X au avut forme mai grave de expunere).

Avantaje i limite ale anchetelor experimentale: Avantaje sunt considerate a avea o validitate internridicat (rezultatul pe care l obin e datorat tratamentului i nu altor factori din exterior), permitobservarea unei schimbri care survine ntre cele 2 momente (nceputul i sfritul interveniei) Limite generalizarea rezultatelor e limitat (pentru c se folosesc grupuri mici, uneori atipice), intervineatitudinea indivizilor vis-a-vis de participare, experimentele pe voluntari nu sunt reprezentative,experimentarea factorilor de risc e imposibil (din considerente etice i deontologice), dacadministrarea nu e dublu-orb pot interveni erori induse de cercettor, care sugestioneaz pacienii,interpretarea poate fi i ea prtinitoare, realizarea unei anchete experimentale pe un eantion e foartecomplex i costisitoare fa de alte tipuri de anchet. Avantaje i limite ale anchetelor transversaleAvantaje permit stabilirea prevalenei, sunt uoare, rapide i relativ ieftine, datele sunt uor de cules,permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, deci sunt utile n programare, sunt generatoare deipoteze

epidemiologice, permit controlul factorilor de confuzie (stratificare) Limite nu stabilescsecvena temporal a evenimentelor (oul sau gina), nu sunt utile pentru evaluarea incidenei, nupermit calcularea direct a riscului relativ, nu se aplic n cazul bolilor rare, prezint riscul erorilor deanamnez i riscul interpretrilor abuzive. 61 Inferena cauzal n epidemiologie criterii de cauzalitate (Evans) Relaia de cauzalitate dintre un factor i o boal ar trebui dovedit printr-un experiment. n lipsaposibilitii efecturii experimentului (situaie frecvent n epidemiologia bolilor cronice), se folosescargumetne incluse n urmtoarea list: 1. Fora asociaiei msurat cu riscul relativ: cu ajutorul foreide asociere se poate demonstra c: prevalena bolii la expui este mai mare dect la non-expui sauc exist o asociere ntre expunere i boal, incidena cazurilor noi de boal este mai mare de expuifa de nonexpui, prevalena factorilor de risc este mai mare la bolnavi dect la sntoi. 2.Consistena asociaiei asociaia este prezent n momente diferite n aceeai populaie sau lapopulaii diferite n acelai moment (asocierea cauz-efect este prezena n locuri, momente icercetri diferite) 3. Specificitatea efectul apare numai n prezena unor anumii factori. Specificitateacauzalitii este valabil pentru bolile monofactoriale (ex. febra tifoid apare numai n prezenabacilului tific) i nu are relevan pentru bolile plurifactoriale (ex. cancere, boli cardiovasculare). 4.Relaia temporal factorul cauzal precede apariia efectului; nu confirm ns asocierea cauzal.Reclam existena unei perioade de laten a factorului de risc care precede declanarea bolii. 5.Relaia tip doz-efect (gradient) creterea riscului n funcie de intensitatea aciunii factorilor de risc.Este relaia direct existent ntre calitatea sau cantitatea factorului de risc i apariia efectului (bolii);cu ct factorul de risc este mai crescut sau mai intens, cu att efectul este mai pronunat. 6.Plauzibilitatea (caracterul raional) 7. Coerena cu datele din biologie i experimentale se refer laexistena unei echivalene sau asemnri ntre concluziile cercetrii epidemiologice i concluziilor altor cercettori. 8. Insuficiena altor explicaii argument n plus pentru ntrirea ipotezei privind asociereacauz-efect. 9. Dovada experimental const n administrarea unui factor de risc ntr-o populaie iurmrirea efectelor. Acest criteriu ridic probleme de ordin etic i deontologic.

73 Promovarea sntii definiie, principii, domenii de interes Promovarea sntii este strategia de mediere ntre persoane i mediul lor, care sintetizeazalegerea personal i responsabilitatea societii fa de sntate. Reprezint punerea n practic,bazat pe informaie, a interveniilor desemnate s promoveze sntatea. Principiile promovrii sntii Implic populaia ca ntreg necesitatea populaiei de a fi informat Este orientat asupradeterminanilor sntii, adic asupra celor 4 grupe de factori care influeneaz sntatea biologici,de mediu, comportamentali, servicii sanitare. Utilizeaz metode i abordri diferite, complementare,deoarece sectorul sanitar, ca sector al vieii sociale, nu poate singur s promoveze sntatea.Necesit participarea comunitii deoarece promovarea sntii este posibil numai dac indivizii itransform cunotinele dobndite n comprotamente, contribuind astfel toi la promovarea sntii.Implicarea cadrelor medico-sanitare n promovarea sntii, mai ales la nivelul serviciilor primare.Scopuri (conform Chartei de la Ottawa): Elaborarea unor politici publice favorabile sntii Creareaunor medii favorabile sntii Dezvoltarea aciunii comunitii (implicare comunitar) Dezvoltareaabilitilor individuale Reorientarea serviciilor de sntate Domenii de interes: educaia pentrusntate, intervenii publice (legale/fiscale), dezvoltarea i implicarea comunitii, screening. 74 Nivele de profilaxie scopuri, obiective, exemple Profilaxia reprezint ansamblul msurilor luate de individ, familie, societate i stat (ca putere) care audrept scopuri: s promoveze sntatea s previn bolile s reduc consecinele acestora(incapacitatea, invaliditatea) s evite decesele premature Obiectiv: creterea speranei de via lanatere, fr incapacitate Strategia european: a da via anilor (prin msuri de control a morbiditii iincapacitii), a da sntate vieii (prin promovarea sntii), a da ani vieii (prin reducerea nr.deceselor premature i prin creterea duratei medii de via). Nivele ale profilaxiei: primordial aredrept scop prevenirea apariiei factorului de risc n mediul fizic i social. Presupune aciunea integrala tuturor sectarelor social-economice. Evaluarea aciunii de prevenie primordial se poate realiza prinmonitorizarea incidenei factorului de risc i implicit prin incidena bolilor asociate. n practic sefolosete evoluia prevalenei factorului de risc. Ex.: reglementri din partea guvernelor i aciunifiscale pentru prevenirea vnzrii igrilor, politici i programe alimentare. primar se adreseazindivizilor sntoi. Are drept scop evitarea apariiei bolii la nivelul individului i scderea incideneibolii n populaie prin modificarea distribuiei factorului de risc. Evaluare frecvena FR, incidenabolilor asociate FR. Ex.: educaie pentru sntate pentru schimbarea comportamentelor nesanogene,imunoprofilaxie, fluorizarea apei. secundar are drept scop identificarea precoce a bolii n vedereacontrolului evoluiei acesteia, la nivel individual. Evaluare monitorizarea prevalenei i a fatalitiibolii/bolilor. Metode screening, examen medical periodic. teriar se refer la recuperareamedical, social i profesional; implic o reea de servicii de recuperare.

75 Modele de abordare a prevenirii bolilor definiii, exemple Exist 3 modele posibile de abordare a promovrii sntii i prevenirii bolilor: 1. Modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor 2. Modelul epidemiologic 3. Modelul etapelor vieii1. Controlul bolilor bazat pe nelegerea etiologiei bolilor Trebuie precizat c acest demers alcontrolului bolilor include n factorii etiologici i factorii de risc. McKeown a grupat bolile in 4 grupemari: a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte i afectiuni aleunei singure gene, ce produc aberaii cromozomiale, independente de mediul ambiental icomportament. Aceste boli nu pot fi n mod practic influenate. Dei numrul entitilor acestor afeciuni este mare, frecvena lor este rara, de unde faptul c nu prezint o preocupare major dinpunct de vedere al sntaii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b. Bolile determinateprenatal, dar dup fecundare, de factori ce apar n perioada intranatal (nidarea oului i primele fazede multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infecioi, toxici, fizici (rubeola, talidomida,iradiere, fumat, carena de iod; rezult c unele afeciuni din aceast grup pot fi controlate. c. Boliledeterminate postnatal ca urmare a unor carene sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici seregsesc cele mai multe afeciuni ce domin modelul de morbiditate din rile n curs de dezvoltare i n rile n care nivelul de dezvoltare socio-economic i cel al serviciilor sanitare tinde s ajung lamodelul rilor dezvoltate: bolile nutriionale malnutriia, bolile infecto-parazitare, bolile legate decarene igienice. Pentru controlul acestor boli trebuie luate msuri socio-economice i de sanitaie,prin urmare intervenia statului e foarte important. d. Postnatal, boli determinate de defecte deadaptare a organismului sunt ntlnite n rile dezvoltate i supradezvoltate n care datorittehnologiei apar modificri de comportament i boli legate de stilul de via. 2. Modelul epidemiologicAre n vedere frecvena bolilor i a factorilor care condiioneaz fiecare grup de boli i prezint 2variante: modelul monofactorial (modelul epidemiologice al bolilor transmisibile: agent cauzal-efect) imodelul plurifactorial. Factori de risc asociai principalelor cauze ale pierderii anilor poteniali de via:boli cardiovasculare fumat, HTA Boli cerebrovasculare HTA cancer fumat, alcool accidente decirculaie alcool, vitez alte accidente alcool sinucideri, omucideri alcool, arme ciroza alcoolulgripa, pneumonia starea vaccinal, rezistena sczut diabetul obezitatea 3. Modelul etapelor vieiiEste modelul adaptat problemelor actuale ale strii de sntate. Pornete de la ipoteza c elementelenefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferite n diferitele momente ale vieii, n funcie decondiiile biologice, ocupaionale, medicale. Permite elaborarea unor pachete de servicii preventivespecific diferitelor grupe de vrst. 76 Modelul epidemiologic monofactorial i plurifactorial descriere,exemple Modelul monofactorial este modelul clasic al bolilor transmisibile (agent cauzal boal). Msurile deintervenie se vor adresa fie receptorului, fie creterii rezistenei specifice/nespecifice, fie vectorului, fie ntreruperii cilor de transmitere. Este limitat la un numr mic de boli. Modelul plurifactorial esteprezent la majoritatea bolilor care predomin actual n tabloul de morbiditate. Ex. BCV HTA, fumat,

dislipidemie, DZ, sedentarism. Permite controlul unui FR asociat mai multor boli: fumat, alcool, diet,obezitate, stress, sedentarism, HTA, colesterol. 77 Strategia preventiv bazat pe demersul individual importan,domenii, avantaje i limite Este strategia n care aciunile se adreseaz individului cu boala sa. Aceast strategie aparineexclusiv sectorului clinic. n faa unui bolnav, medicul i va pune urmtoarele ntrebri: "De ce a fcutboala?", "De ce a fcut-o acum?", "Ce-ar fi trebuit s fac bolnavul ca boala s nu fi aprut?". Estestrategia n care, n fiecare moment, n mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie aforei asociaiei epidemiologice. Este o strategie important pentru practica medical individual 78 Strategia populaiei la risc nalt definiie, avantaje i limite(exemplificai) Strategia riscului nalt se adreseaz persoanelor cu risc nalt (persoane cu o probabilitate mai mare dea face boala). Prima operaie n cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc nalt,deoarece "filosofia" strategiei este: cel la risc nalt este cel mai susceptibil s fac boala, de unde inevoia de msuri adecvate de prevenire i combatere a bolii sau decesului. Aceasta strategiepresupune screeningul populaiei, pentru a fi reinute persoanele la risc nalt. Identificarea acestor persoane se poate realiza i fr screening cnd, cunoscndu-se factorii de risc, se pot identificasucceptibilii fr a mai fi examinati (ex.: sugarii, gravidele, muncitorii care lucreaz n medii cu noxe,etc.). Avantaje: intervenia serviciilor de sntate este adecvat intereselor individului, cci cel cufactori de risc este mai interesat s adopte msuri preventive; modelul este apropiat raionamentuluiclinic motivaia individului de a participa este mai mare raport cost/eficacitate este favorabil, deoareceinvestiia se limiteaz la persoanele la risc nalt raportul beneficiu/risc este favorabil pentru c suntsupui eventual efectelor secundare numai cei susceptibili, nu i ceilali Limite: dificultile icosturile screeningului, cnd este necesar efectuarea lui protejeaz doar

persoanele la risc naltidentificate iniial, prin urmare cazurilor noi aprute pe parcurs vor fi ignorate efectele vor fi paleative itemporare, durata lor fiind egal cu durata interveniei exercitate asupra grupului la risc nalt efectelesunt limitate la cei care fac obiectul interveniei i nu la ntreaga populaie limite de ordincomportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etic, protejnd numai o parte a populaieinr. indivizilor la risc nalt este mic (avantaj economic), spre deosebire de persoanele cu risc sczut saumoderat care predomin n populaie i care rmn neprotejate 79 Strategia ecologic definiie, avantaje i limite (exmplificai) Strategia populational este strategia care se bazeaz pe populaie, care intereseaz nu boalaindividului, ci incidena bolii n populaie. Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidenei. Factoriigenetici pot explica susceptibilitatea individului fa de boal, dar nu explic frecvena bolii. Factoriigenetici explic deci heterogenitatea intraindividual, nu pe cea interindividual. Frecvena bolii esteexplicat prin factori ambientali. Strategia populaional intereseaz medicul colectivittii (de sntate public). Avantaje: se adreseaz ntregului grup populaional abordarea nu mai este paleativ, ciradical, ea adresndu-se distribuiei factorului de risc n populaie potential mare (de ex: studiulepidemiologic Framingham a artat c o scadere cu 10mm Hg a TA sistolice va avea drept consecino scdere cu 30% a mortalitii datorate HTA) este o strategie adecvat dpdv comportamental,psihologic, deoarece nu face nicio discriminare beneficiile la nivelul populaiei sunt foarte mari efectelese menin n timp Limite: prezint avantaje mici pt cei la risc nalt motivaia este insuficient pentruindivid i medic presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobinuit raportulbeneficiu/risc nu mai este aa de mare ca la strategia riscului nalt. Este vorba de paradoxulpreveniei msurile preventive care aduc mari beneficii pentru populaia general, dar beneficii micipentru indivizii la risc nalt 80 Educaia pentru sntate definiie, scop, abordri posibile Educaia pentru sntate este un sistem care include: contiina strii de sntate, procesul depredare/nvare, participare. Educaia pentru sntate are urmtoarele scopuri: ridicarea nivelului decunotine medicale al populaiei n principal n domeniul sanogenezei, proteciei mediului i prevenieibolilor formarea i dezvoltarea unor deprinderi corecte care s promoveze sntatea crearea uneipoziii active fa de sntatea individual i fa de problemele sntii publice, n sensul atragerii icapacitrii maselor la participarea activ n realizarea consolidarii sntii. Educaia pentru sntateeste diferit de educaia sanitar care vizeaz igiena personal. Elementul fundamental al educaieipentru sntate este comunicarea. 81 Metode utilizate n educaia pentru sntate Metodele educaiei pentru sntate pot fi clasificate n funcie de calea de transmitere a mesajuluieducativ astfel: mijloace auditive (sau orale): convorbirea individual, convorbirea de grup, lecia,conferina, radioemisiunea mijloace vizuale: cu rol dominant textul (lozinca, articolul, broura, formelebeletristice) sau cu rol dominant imaginea (afiul, pliantul, plana, diapozitivul, macheta, expoziia).mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul. Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poateface i n funcie de adresabilitate: mijloace individuale: sfatul medicului mijloace de grup: convorbireade grup, lecia, instructajul cu un grup omogen n raport cu pregtirea general (colari, muncitori,militari, etc.); cu un grup omogen n raport cu interesul fa de subiect (bolnavi de o anumita boal,gravide sau mame); mijloace de larg informare: conferina, filmul, emisiunea TV sau radiofonic,tipriturile. Alt clasificare: mijloace directe n care mesajul educativ sanitar este transmis ca oinformaie nemediat. mijloace indirecte care utilizeaz o cale de transmitere ce presupune o formaartistic i care capteaz interesul prin ea nsi, dar care urmrete, n fapt, acelai scop. 82. Managementul- definitie, evolutie, principii si tendinte actuale Def. Managementul este procesul prin care munca este facuta prin intermediul altora, bine, la timp siin limita bugetului disponibil. Sarcina fundamentala a managementul este sa ii faca apti pe oameni deo performanta colectiva. Principii generale ale conducerii 1. Conducerea prin obiective2. nvarea prin experien vazut si facut 3. Diviziunea muncii 4. nlocuirea resurselor rare 5. Convergena muncii 6.Funciile determin structura 7. Delegarea autoritii 8. Conducerea prin excepie 9. Utilizarea celuimai scurt drum pn la decizie. permite atingerea eficacitatii manageriale , in ce masura rezultateleau fost atinse 83. Tipuri si nivele manageriale- exemple, relatia dintre managementsi leadership Managerul este o persoana numita care poarta responsabilitatea indeplinirii unei activitati folosindresursele care ii stau la dispozitie. Leaderul este o persoana a carei putere vine din ascultarea siacceptarea lui de catre colaboratori ptr. calitatile sale umane si profesionale. Comportamentul demanager i cel de lider sunt dou procese complexe care presupun activiti diferite din punct devedere calitativ. Un manager trebuie s fie i un foarte bun lider, care s fie expert n iniierea structuriii consideraiei, care reprezint activitile de baz ale comportamentului de lider. Exista trei tipuri demanager: De top ( top manager, senior) stabileste scopul, misiunea, strategiile si politicaorganizatiei. De tip mediu implementeaza strategia, dezvolta planuri operationale de interventie sicoordoneaza departamentele care fac parte din organizatia pe care o

conduce (ex. Manager de spital) De tip operational- coordoneaza activitatea lucrand alaturi de cei pe care ii conduce, rezolvaprobleme zilnice (ex. Sef de sectie) 84. Definiti functiile manageriale Funciile manageriale reprezint activitatile de baza realizate de manageri pt atingerea obiectivelor organizatiei utilizand resurse umana si alte tipuri de resurse.Fct managerilor (activ de baza) sunt 5 lanumar si pot fi sintetizate in ciclul functilor manageriale. 1. reprezinta selectarea misiunilor,obiectivelor si actiunilor necesare pentru realizarea acestora.scopul planificarii este acela de a da posibilitatea servde sanatate sa faca fata prezentului si sa anticipeze viitorul. 2. Planificarea reprezinta functia princare se stabileste structura organizatiei si se definesc rolurile persoanelor in cadrul diferitelor compartimente. Totodata presupune stabilirea relatilor dintre compartimente si oameni si implicit lastabilirea rel de autoritate si responsabilitate. 3. Organizarea presupune activitati legate demanagementul resurselor umanesau administrarea personalului. 4. Functia de personal (coordonare)reprezinta functia de orientare a oamenilor catre cea ce trebuie sau nu sa faca, este orientata catreactiune.Aceasta implica constituirea unui mediu de motivare, comunicare si leadership in care membriiorganizatiei inteleg ce se asteapta de la ei. 5. Conducerea (comanda) este functia care seconcentreaza pe monitorizarea si evolutia performantelor organizatiei, scopul fiind imbunatatireacontinua a calitatii.Acesta mai implica stabilirea de standarde si compararea rezultatelor custandardele stabilite. Control 85. Functia de conducere, stiluri de conducere reprezinta functia de orientare a oamenilor catre cea ce trebuie sau nu sa faca, este orientata catreactiune.Aceasta implica constituirea unui mediu de motivare, comunicare si leadership in care membriiorganizatiei inteleg ce se asteapta de la ei. Un manager poate alege mai multe stiluri de conducere infunctie de sarcina pe care are de indeplinit (conducere situationala). Stiluri autocratic ( managerul iadecizia si o impartaseste personalului) consultativ (managerul prezinta deciziile si ii invita pe angajatila discutii) participativ (managerul prezinta problema, ia parte la discutii, asculta sugestiile si iadeciziile) democratic (managerul defineste anumite limite cerand angajatiilor sa ia deciziile in limiteleprezentate) laissez-faire (permite angajatiilor sa actioneze intre anumite limite) Conducerea(comanda) 86. Definiti si comentati functiile de personal si control presupune activitati legate de managementul resurselor umane sau administrarea personalului.Scopul principal al funciei de personal este desemnarea pe post a celor mai adecvate persoane careau calificarea cea mai corespunztoare cerinelor fiei postului. Funcia de personal presupune: -recrutarea angajailor selectarea celor ce vor fi angajai - alocarea personalului n posturile existente- instruirea personalului pentru creterea calitii muncii - consilierea angajailor n privinaperformanei i avansrii n carier - stabilirea criteriilor pentru plata angajailor i distribuireabeneficiilor - pensionarea, transferul i concedierea angajailor. Functia de personal (coordonare)este functia care se concentreaza pe monitorizarea si evolutia performantelor organizatiei, scopulfiind imbunatatirea continua a calitatii.Acesta mai implica stabilirea de standarde si compararearezultatelor cu standardele stabilite. Exista 4 etape in procesul de control : 1. stabilirea standardelor detimp, calitate, cantitate; 2. msurarea rezultatelor; 3. compararea rezultatelor cu standardele 4.aplicarea modificrilor necesare. Control 87. Functiile de planificare si organizare- descriere si importanta reprezinta functia prin care se stabileste structura organizatiei si se definesc rolurile persoanelor incadrul diferitelor compartimente. Totodata presupune stabilirea relatilor dintre compartimente sioameni si implicit la stabilirea rel de autoritate si responsabilitate. Exista 2 tipuri de structuri : 1. reprezinta selectarea misiunilor,obiectivelor si actiunilor necesare pentru realizarea acestora.scopulplanificarii este acela de a da posibilitatea serv de sanatate sa faca fata prezentului si sa anticipezeviitorul. Planificarea implica luarea deciziei asupra a cea ce trebuie facut, cand si cum. Se poate

vb deo planificare pe termen lung (mai mult de 1 an) sau pe termen scurt (mai putin de 1 an ).la nivmanageriale mai inalte in domeniul planificarii se pune mai mult accentul pe scopuri si obiective,misiune (planificare strategica). Scopuri=linii directoare generale care indica ce se doreste sa seobtina Obiective= mijloace cuantificabile , masurabile de a atinge scopurile. Strategii=planuri deactiune pt atingerea obiectivelor. Organizarea Planificarea consta in relatiile bine stabilite intre indivizi si grupuri, gruparea oamenilor si a proceselor in unitati logice (ex. UPU). 2. Structura formala a uneiorganizatii se refera la rel interpersonale intre indivizi si grupuri . Organizatiile pot fi structurate pebaza : Structura informala Functiilor Serviciilor produselor 88.Rolurile informationale-enumerare, def, importanta Roluri informaionale: managerul trebuie s fie sursa de informaii pentru departamentul su de lucru,informaii care pot proveni din propria zon de influen sau din afara acesteia. Datorit rolurilor dereceptor (monitor), diseminator i purttor de cuvnt, managerul poate s transmit informaiasubordonailor, fie nemodificat, fie modificat parial, fie s nu o transmit deloc. - rol de monitor (receptor): poate primi informaii despre funcionarea unei instituii sau poate cuta informaii legate demunca pe care o desfoar. Sursa informaiilor: cri, reviste, mass-media, rapoarte, ntlniri,conferine, conversaii informale, etc. Managerul sorteaz toate aceste date i alege informaia ceamai util i pertinent. Sursele formale i informale utilizate de manager au drept scop informarea luiriguroas, documentat care s-i permit luarea deciziilor avantajoase naintea altor manageri care nuau acces la aceste informaii. - rol diseminator: alege informaiile pe care le mprtete altora.Aceast funcie cuprinde i transferul de informaie ctre subalterni care, altfel, nu ar avea acces laaceasta sau nu ar sesiza la timp importana informaiei. - rol de purttor de cuvnt: managerul estedelegat s vorbeasc n numele departamentului sau organizaiei, putnd informa sau influenapersoanele din organizaie sau din afara ei. 89. Rolurile interpersonale- enumerare, definitie, importanta Roluri interpersonale fac parte din autoritatea formal a managerului: - rol de reprezentare se referla ndeplinirea sarcinilor sociale i ceremoniale. Exemplu: - managerul este cel care are obligaia, ncalitate de reprezentant al organizaiei, s participe la o serie de evenimente ca: ntmpinareaoaspeilor; pensionri, etc. Ele ocup o bun parte din timpul managerilor. - rol de lieder: liederii, prinautoritatea formal cu care sunt investii, rspund de conducerea muncii depuse de compartimentullor. n aceast calitate de liedermanager,el stabilete o direcie i un mediu de munc menite s ncurajeze subordonaii pentru a lucra la nivel optim. - rol de legtur : managerii au obligaia de astabili contacte permanente la nivel de egalitate, cu ali manageri, din afara departamentului de lucrui din alte organizaii, realiznd, astfel, lucrul n reea. 90. APTITUDINILE MANAGERIALE A) Aptitudini tehnice B) Aptitudini umane C) Aptitudini conceptuale A.Aptitudinile tehnice se refer lanivelul de competen ntr-o activitate specific. Ele includ procese specializate, metodologii sauproceduri i tehnici necesare activitii ntr-un domeniu specific,cel medical n situaia de fa. Frecventse consider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor aptitudini. Inginerul mecanic, larndul su, posed un nalt nivel de aptitudini tehnice n proiectarea unui sistem de ventilaie pentruslile de operaie din spital. Managerii posed aptitudini tehnice de genul: citirea i intepretarea unui raport financiar, aptitudini de a scrie un raport, de a face o propunere concis i uor de citit, de asusine o prelegere logic i clar. Dup cum am menionat mai sus managerii petrec tot mai puintimp aplicnd aptitudini tehnice pe msur ce sunt promovai ctre nivelele nalte de responsabilitate.B.Aptitudinile umane se refer la abilitatea managerilor de a lucra eficient cu ceilali, indivizi saugrupuri. Astfel, un manager trebuie s fie contient de atitudinea, percepia i sentimentele celorlali ieste necesar s le ia n considerare n procesul managerial. n fapt, managementul nsui este uncontinuu proces de nelegere a comportamentului i atitudinilor celorlali i de comportare ntr-omanier care s inspire ncredere. Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce fr a jigni, a nu fi de acord fr a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o edin. Managerii de latoate nivelele i petrec o bun parte din timp exersnd aptitudini umane. Totui proporia de timpdedicat acestora variaz puin pe msur ce managerul urc ierarhic. C.Aptitudinile conceptuale suntreprezentate de abilitatea de a nelege relaiile existente n situaiile complexe, de a vedea conexiuni n haos i de a avea o viziune de viitor. Managerul trebuie s fie n stare de a vedea organizaia pecare o conduce i operaiunile care se desfoar ca pe un ntreg. Diferitele procese, intrri sau ieiri,interaciunea dintre componentele organizaiei i interrelaiile dintre organizaie i mediul exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce include totul. De aceea, aceste aptitudini suntnecesare mai ales la nivelul cel mai nalt al organizaiei. Aici, interrelaiile i efectele deciziilor ceafecteaz ntreaga organizaie sunt resimite cel mai puternic. Managerii de nivel inferior au mai puineoportuniti de a-i exercita i demonstra aptitudinile conceptuale dar succesul lor depinde adeseori deabilitatea de a vedea unde se ncadreaz ei i unitatea de lucru condus de ei n organigrama ntregii organizaii

91. Sisteme de sanatate Sisteme de Sanatate - sunt definite dupa Maxwell si colaboratorii prin ndeplinirea urmatoarelor conditii: acoperire generala, accesibilitate prompta, pertinenta fata de nevoi, echitate, posibilitati dealegere, eficacitate, eficienta nalta, acceptabilitate sociala larga, responsabilitatea statului fata desanatatea public 92 Sistemul SAS (bismark) Sistemul de sanatate n care tertul platitor este reprezentat de mai multe case de asigurari non-profit sicolectarea banilor se face prin asigurari publice (obligatorii). Exemple tipice sunt Germania si Franta 93 Sistem national tip Beveridge Sistemul de sanatate n care tertul platitor este guvernul si modul de colectare a banilor este impozitulgeneral (exemplu tipic fiind sistemul national de sanatate al Marii Britanii.) 94 Modalitati de finantare a sistemelor de sanatate Exista cinci modaliti principale de finanare a sistemelor de sntate: Finanarea de la bugetul destat; Prin aceast modalitate de finanare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie de venit i nu n funcie de riscul individual Finanarea prin asigurrile sociale de sntate; Finanarea sistemuluiasigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii obligatorii, de obicei n pri egale, dinpartea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor. n unele ri, n scopulincluderii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial, contribuia poate fi calculat ca procent dinvenitul global al persoanelor respective (ex. agricultori). Finanarea prin asigurrile private desntate; Mrimea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi furnizate, lacare se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea de profit. Ultimele dou reprezintaproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se explic, nprincipal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea ct mai multor indivizi. Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiaiangajator, sau membri ai unor sindicate. Finanarea prin pli directe.Exist mai multe tipuri de platdirect: plata n totalitate a serviciilor; co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical); co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei). Plata direct, n totalitate, a serviciilor medicale serealizeaz de regul n sectorul privat, n timp ce co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii serviciilor medicale.; finanarea comunitar. Este o metod care sepoate aplica n general comunitilor rurale. Ea presupune ca membrii unei comuniti s plteasc navans o contribuie n scopul obinerii unui pachet de servicii medicale, atunci cnd acestea vor finecesare. Contribuia acoper de regul o parte a costurilor, restul fiind subvenionat de ctre guvern.Contribuii se pot obine i din industria local, acolo unde aceasta exist. Finanarea comunitar ipropune, de cele mai multe ori, s acopere costurile ngrijirilor primare, costurile cu medicamentele,precum i o parte din cheltuielile de spitalizare 95 Principalele modalitati de plata a serviciilor medicale Plata per serviciu(fee-for-service) : -unitatea de plata va fi reprezentata de vizita medicala,sau de actulmedical propriu-zis -furnizorul este platit proportional cu serviciile prestate -metoda este utilizata ptplata spitalelor,centrelor de sanatate,medicilor cu practica individuala Capitatia : -reprezinta omodalitate de palta a unei sume fixe,pentru care fiecare pacient inscris pe lista unui medic,indiferentde nr serviciilor efectuate,intr-o perioada de timp considerata Plata per caz: -este o metoda derambursare in care unitatea de plata este reprezentata de pachetul de servicii,respectivul de episodulde ingrijiri -furnizorul primeste o suma stabilita indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse inpachet sau in episodul de ingrijiri(bolnavul internat) Plata prin salariu: -reprezinta plata catre medici aunor sume fixe,lunare sau anuale,indiferent de nr pacientilor tratati sau de cantitatea,respectiv costulserviciilor furnizate de catre acestia. Bugetul global: -metoda consta in plata unui buget stabilit inavans,prevazut cu anumite limite maxime -furnizorul are libertatea ca,in interiorul acestor limite sapoata aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. 96 Modalitati de plata a ingrijirilor intraspitalicesti Plata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plat va fi reprezentat de vizita medical, sau de actulmedical propriu-zis, furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate. Modalitatea oferfurnizorilor stimulente economice pentru a efectua ct mai multe servicii, unele chiar non-necesare,existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de aceste servicii (hazardul moral). Plata per cazeste o metod de rambursare n care unitatea de plat este reprezentat de pachetul de servicii,respectiv episodul de ngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primete o sum stabilit printr-uncontract prealabil, indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse n pachet sau episodul de ngrijiri.Atunci cnd sunt pltii per caz, furnizorii sunt stimulai s reduc durata de spitalizare, numrulserviciilor per caz, scurtarea perioadei postoperatorii sau reducerea consultaiilor de control. Spitalelei medicii sunt ncurajai s selecteze pacieni cu afeciuni mai puin severe, existnd i tendinacreterii numrului cazurilor tratate i raportate. Plata per zi de ngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de ngrijiri sau spitalizare, furnizorul primete o sum fix. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i acentrelor de sntate. Furnizorii sunt stimulai evident s prelungeasc durata de spitalizare, cu attmai mult cu ct de regul ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare Bugetul global. Metodaconst n plata unui buget stabilit n avans, prevzut cu anumite

limite maxime. Totui, furnizorul arelibertatea ca, n interiorul acestor limite s poat aloca sumele pe care le considera necesare pediferite articole de cheltuieli 97 Modalitati de plata ale medicului de familie Capitaia reprezint o modalitate de plat a unei sume fixe, pentru fiecare pacient nscris pe lista unuimedic, indiferent de numrul serviciilor efectuate, ntr-o perioad de timp considerat. Suma per pacient poate varia ns n funcie de anumite considerente, cum ar fi vrsta sau sexul. De aceastdat, riscurile sunt preluate de ctre furnizori, iar n tendina de minimizare a acestora, pacienii ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor nscrie pe listele lor persoane sntoase, ngreunnd accesulcelor bolnavi (cream skimming). De asemenea, ar putea fi furnizat un numr mai mic de serviciidect cel necesar. Pe de alt parte, ar putea crete competiia ntre medici pentru atragereapacienilor pe listele proprii. Capitaia este utilizat atunci cnd se dorete acoperirea populaiei cumedici, de exemplu n asistena medical primar. 98 Plata per serviciu (fee-for-service) Unitatea de plat va fi reprezentat de vizita medical, sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiindpltit proporional cu serviciile prestate. Metoda este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor desntate, medicilor cu practica individual. Modalitatea ofer furnizorilor stimulente economice pentrua efectua ct mai multe servicii, unele chiar non-necesare, existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de aceste servicii (hazardul moral). Reprezint singura form de rambursare n caremedicul, spitalul sau centrul de sntate, nu au nici un motiv s selecteze pacienii sntoi,dimpotriv, opusul ar putea fi adevrat. Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparinnd n ntregime pltitorului (pacient sau casa de asigurri).

99 Salariu Reprezint plata ctre medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent de numrul pacienilor tratai sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de ctre acetia. Medicul pltit prin salariusuport un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a minimiza activitatea, dar nicipentru a o crete. Riscul n acest caz este acela de a fi constrni s trateze ct mai muli pacieni,angajatorul dorind s-i minimalizeze riscul financiar angajnd ct mai puini medici i repartizndu-leacestora un numr ct mai mare de pacieni. n practic, angajatorul poate oferi bonusuri atunci cndcheltuielile au fost sub limita stabilit, iar activitatea spitalului nu a fost afectat prin aceasta. 100 Sistemul din Romania n Romnia exist dou surse principale de venituri pentru sntate i anume fondurile asigurrilor sociale de sntate, completate cu bani de la bugetul de stat. Finanarea prin asigurrile sociale desntate Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementat prin L.A.S.S., la capitolul Finanare i const n principiu din contribuia n procente egale (7% ) din partea angajailor i a angajatorilor. Fondurilesunt destinate plii furnizorilor de servicii medicale, dei n ultima vreme s-a constatat i o tendin de mpovrare a asigurrilor de sntate cu obiective care ar trebui s fie finanate de la bugetul de stat(programe naionale de sntate, plata unor drepturi salariale). Finanarea de la bugetul de statSuplimentar fa de sistemul asigurrilor sociale de sntate, funcioneaz n continuare i un sistemal impozitrii directe (pe venit, pe profit) i indirecte (T.V.A., accize). Banii de la buget alocai sntiisunt administrai de ctre Ministerul Sntii, a crui organizare i funcionare sunt reglementate prinH.G. nr. 244/1997. n aceast hotrre sunt stipulate i unitile sanitare bugetare. 101 Economia sanitara Economia sanitar este o aplicaie a tiinelor economice, care studiaz modul n care sunt produse ifurnizate ngrijirile de sntate i, de asemenea, comportamentul celor care au legtur cu serviciilede sntate (pacieni, medici, politicieni, etc). Abordari: Economia pozitiv care ncearc s explicefenomenele existente i face afirmaii descriptive. Un exemplu de ntrebare la care rspundeeconomia pozitiv este: care este efectul creterii preurilor pentru utilizarea serviciilor de sntate?. Economia normativ - care face predicii despre cum ar trebui s fie, sau ce ar trebui fcut, isugereaz sau impune anumite conduite. De exemplu: ar trebui s mrim preurile serviciilor de ngrijiri de sntate? este o ntrebare la care rspunde economia normativ. Sisteme: sistemul depia - n care se realizeaz un schimb liber de produse i factori de producie, proprietatea resurselor productive este privat i alocarea resurselor se face sub form automat lsnd s funcioneze liber forele autoreglatoare ale pieei (statul poate avea ns rolul de a redistribui resursele iniiale ntreindivizi pentru a atinge obiective de echitate); sistemul economiei centralizate n care schimburilesunt dirijate total de guvern i n care toate resursele productive sunt n proprietatea statului, iar statulevalueaz nevoile consumatorilor i decide ce bunuri s fie produse, n ce cantitate i cum anume,precum i distribuia acestor bunuri. 102 Servicii de ingrijire a sanatatii, piete de sanatate Serviciile de ngrijire a sntii sunt considerate bunuri de consum, avnd totui unele caracteristiciparticulare: existena unei asimetrii n informaie ntre productorul de servicii (medic)

iconsumatorul acestora (pacient) consumatorul este aproape ntotdeauna nesigur asupra calitiiprodusului cererea pentru servicii de ngrijire a sntii este imprevizibil i nu are un caracter regulat costul serviciilor de ngrijire a sntii este destul de mar Piete: Pieele au doucomponente, i anume, pe de o parte cererea, n care rolul este jucat de consumatori, iar de cealaltparte oferta, n care rolul este jucat de productori. Prin pia se nelege, mecanismul de echilibrare acererii i ofertei, care permite schimbul de bunuri i servicii ntre consumatori i productori, fr s fienecesar intervenia guvernului. Principalul factor care realizeaz echilibrul dintre cerere i ofert estepreul. Productorii i vnd produsele, iar consumatorii i cheltuiesc veniturile de care dispun, nfuncie de cerinele i dorinele lor, la un anumit pre. ntr-un sistem de pia perfect, att productorii,ct i consumatorii sunt satisfcui de rezultatul schimbului realizat. La un anumit pre (pre deechilibru), productorii vor fi capabili s vnd tot ceea ce doresc, mrindu-i astfel profitul, iar consumatorii vor putea s cumpere tot ce vor ei, mrindu-i utilitatea. n acest situaie se atingeechilibrul de pia. Pentru a funciona la echilibru, mecanismul de pia necesit existena unor anumite condiii (condiii ideale) - n realitate nendeplinite chiar toate, n nici o pia. 1.sigurana/certitudinea indivizilor asupra apariiei nevoilor 2. lipsa externalitilor 3. consumatorii aucunotine asupra bunurilor/serviciilor 4. existena preferinelor consumatorilor 5. muli productori acror intrare pe pia s fie liber 103 Evaluarea economic Este o analiz comparativ a costurilor i consecinelor diferitelor activiti alternative. Are rolul de asprijini luarea deciziei atunci cnd trebuie s se aleag ntre mai multe alternative. Caracteristicilefundamentale ale unei evaluri economice sunt: evaluarea economic analizeaz att costurile ct iconsecinele unei activiti; analiza economic impune o alegere. Resursele fiind limitate, nu putemproduce toate serviciile, chiar dac unele pot avea efecte terapeutice extraordinare. Prin urmare,trebuie fcute alegeri ntre diferite alternative pe baza unor criterii. 104 Tehnici de evaluare economice 1. Analiza de minimizare a costurilor. S presupunem c vrem s comparm dou programe careimplic procedee chirurgicale de complexitate redus, pentru aduli. Singura diferen ntre cele douprograme o constituie faptul c unul necesit internare n spital de cel puin o noapte n timp ce cellalt(program de chirurgie de zi) nu necesit. Consecinele sunt identice n ambele cazuri. Dacconsiderm c rezultatul dorit l reprezint operaiile reuite, vom constata c putem ajunge la acelairezultat (numr de pacieni vindecai) cu ambele programe, dei probabil cu costuri diferite. Evaluareaeconomic n acest caz i propune s gseasc alternativa cu costurile cele mai mici. Astfel deanalize se numesc analize de minimizare a costurilor. 2. Analiza cost-eficacitate. S presupunem c suntem interesai n prelungirea vieii celor care sufer de insuficien renal i vrem s comparmcosturile i consecinele dializei i ale transplantului de rinichi. n acest caz rezultatul care neintereseaz, numrul de ani ctigai, este comun ambelor programe. Totui, programele pot aveaconsecine diferite dup cum i costuri diferite. Prin urmare, nu vom putea opta automat pentru cel maiieftin program. Pentru compararea acestor dou alternative vom calcula anii de via ctigai i vomcompara costul pe an de via ctigat. Astfel de analize n care costurile sunt corelate cu un singur efect (msurat n uniti naturale ex. numr ani de via ctigai) care poate s difere nmagnitudine de la un program la altul se numesc analize cost-eficacitate. Rezultatele unor astfel deanalize pot fi exprimate fie sub forma costului pe unitate de efect (cost/an de via ctigat), fie subforma efectelor pe unitate de cost (ani de via ctigai/milion de lei cheltuit). 3. Analiza cost-beneficiu. De multe ori, consecinele programelor alternative nu sunt identice. De exemplu, suntempui n situaia de a compara un program de screening pentru hipertensiune arterial, care are cascop prevenirea decesului prematur, cu un program de imunizare mpotriva gripei, care urmreteprevenirea zilelor de incapacitate. n aceast situaie, pentru a putea face o comparaie ar trebui sgsim un numitor comun. Aceast lucru ar putea fi posibil, exprimnd rezultatele celor dou programe n valori monetare. n acest fel vom compara valorile resurselor necesare aplicrii fiecrui program cuvalorile resurselor care ar fi economisite prin aplicarea acelor programe. 4. Analiza cost-utilitate.Utilitatea se refer la valoarea unei anumite stri de sntate i poate fi msurat prin preferineleindivizilor sau societii pentru o anumit combinaie de nivele de sntate. S presupunem c doigemeni, identici n toate aspectele, mai puin ocupaia (unul este pictor, iar cellalt fotbalist) i rupamndoi piciorul drept. Starea lor de sntate este identic n acest caz. Dac ns i rugm sordoneze "starea de a avea un picior rupt" pe o scal de la 0 (deces) la 1 (perfect sntos),preferinele lor ar putea diferi semnificativ din cauza importanei pe care fiecare o ataeaz picioruluirupt (din cauza ocupaiei). n consecin ne putem atepta ca evaluarea utilitii tratamentului (msura n care tratamantul mbuntete calitatea vieii lor) s difere semnificativ. Analiza cost-utilitate ia deci n considerare calitatea vieii, atunci cnd compar costuri i consecine. Msura folosit se numeteQALY (quality adjusted lifeyears). 105.Principalele grupuri populationale vulnerabile in Romania Clasificarea in Romania a pers defavorizate: 1.grup cu risc ridicat de saracie si excluziune sociala:etnie roma, familia cu multi copii, familiile dezorganizate, fam monoparentale, fam cu persoane insomaj de lunga

durata 2.grup cu conditii de locuit: fam strazii, care traiesc in adaposturi improvizate, inparcuri, gropi de gunoi,ghene, langa balti si terenuri abandonate; in canale, copii care parasescorfelinatele la 18 ani 3.tinerii cu posibilitati financiare reduse de a-si achizitiona o casaPersoanele>35ani cu locuinta proprietate personala, dar cu probleme ale conditiilor de locuit,vechimea si lipsa intretinerii locuintei sau probleme in furnizarea utilitatilor publice -20% din popmondiala traieste in saracie absoluta <1dolar/zi si aproape 1/2 <2 dolari/zi -Romania are un nivelmoderat de saracie 106.Femeile-grup vulnerabil, cauze, fen caracteristice, consecinte,interventii Femeile reprezinta un grup vulnerabil datorita: violentei, prostitutiei, traficului de carne vie, locurilor demunca reduse, beneficiilor economice si sociale, imaginea femeii in mass media. Violenta domesticaeste in ascensiune in Romania. In ciuda acestui lucru, femeile ezita sa se adreseze autoritatilor. Deaceea sistemul da sanatate incearca sa depisteze cazurile de violeta domestica si sa initieze masuripentru a combate eventualele situatii asemanatoare. Consecintele violentei domestice suntreprezentate de afectarea sanatatii mintale( depresii, anxietate ), si a celei somatice( vatamarilecorporale ). Apar sarcini nedorite, premature prin abuzuri sexuale. Prostitutia si traficul de persoane aucrescut alarmant dupa 1989, principala tinta a proxenetilor o reprezinta femeile tinere cu nivel de traiscazut, nivel educational redus. O alta problema inregistrata se refera la locurile de munca, mult maireduse decat cele oferite barbatilor, iar cele oferite sunt de tip part-time si care necesita niveleducational redus. Femeile din mediul rural reprezinta una dintre cele mai vulnerabile categoriisociale, avand venituri mici, posibilitati reduse de angajare, cu accesibilitate redusa la orice tip deinformatii, ceea ce le limiteaza posibilitatile de imbunatatire a conditiilor sociale si economice. 107.Copiii si tinerii-grupuri vulnerabile Din categoria copiilor ce fac parte din situati critice se numara copiii care traiesc in conditii mizere,copiii abandonati, cei fara identitate legala, maltratati, abuzati fizic si emotional, cei care parasescinstitutiile pt copii dupa varsta de 18 ani. Problema tinerilor e reprezentata de: saracie, conditiile delocuit precare, somajul, lipsa sustinerii financiare pt studii, cresterea consumului de droguri, crestereadelicventei juvenile. In Romania apare si fenomenul de exploatare prin munca, rezultand abandonulscolar, abuzuri fizice, psihice. Factorii de risc si etiologici ai maltratarii : -factori socio-economici -factoripsihologici(psihoza, abuz de droguri, alcoolism) -factori de mediu(izolarea) -factori legati de istoriculfamiliei(divort) -factori educativi(pedepse corporale) Abandonul copiilor poate fi prinvit dpdv juridic(copil aflat intr-o institutie de ingrijire), medical(daca ramane peste 2 sapt dupa acordareaingrijirilor medicale), psihologic(copil parasit de o fiinta, de lipsa interesarii pt soarta acestuia) Cauzamajora a abandonului :economic-saracia, socialdezintegrarea familiei. Serviciile specializate pt copiiexistente in prezent sunt : centre de plasament, centre de primire a copiilor cu deviericomportamentale de tip penal, centre maternale etc. Stategia politicilor familiale de eliminare adificultatilor si riscurilor sociale care pot destrama familia au in vedere : diminuarea crizei locuintelor,sprijinirea tinerilor casatoriti-locuri de munca, facilitaii pt mame. 108.Populatia varstnica-cauzele imbatranirii pop, importanta Mai accentuata la femei.Zone din RO:Banat, Oltenia, Bucuresti. Cauze:reducerea natalitatii, crestereasperantei de viata, scaderea mortalitatii generale si precoce, cresterea nivelului de trai, ameliorareaaccesului la serviciile sanitare,progresele medicale, stil de viata orientat spre mentinerea sanatatii.Consecinte:demografice,economice,sociale si medicosoliale(suprasolicitarea serviciilor medicale). Fenomenul imbatranirii populatiei determina o suita de constrangeri economice si sociale si vaprovoca dificulati in domeniul sanitar si economic, deoarece populatia varstnica este mareconsumatoare de servicii medicale si polimorbiditate. In tarile dezvoltate s-au luat masuri adecvate depromovare a sanatatii si de prevenire a bolilor nontransmisibile in randul varstnicilor, astfel reducandu-se prevalenta bolilor cronice si rata de incapacitate. Deasemena masurile pentru a mentine opersoana in varsta activa si sanatoasa sunt considerate o necesitate. 109.Imbatranirea activa a pop Cauze de imbolnavire: artroza, osteoporoza,, fracturi, tulb de vedere, hipoacuzii, b.Alzheimer,Parkinson, incontinenta sfincteriana. Cauze de deces: b. Cerebrovasc, HTP, BCI, HTA, b resp. OMS alansat conceptul de imbatranire activa: promovarea unui stil de viata sanatos, prevenirea bolilor senescentei si imbunatatirea potentialului fizic, psihic si social. Termenul de activa presupunecontinuarea persoanelor varstnice in viata economica, sociala, culturala, spirituala si nu numai laabilitatea de a fi activ din punct de vedere fizic sau de a-si continua munca. Astfel, varstnicii potcontribui la binele familiei si comunitatii din care fac parte, iar scopul imbatranirii active este sacreasca speranta de viata sanatoasa si calitatea vietii persoanelor varstnice, inclusiv a celor cuhandicap. Obiectivele sunt: reducerea deceselor premature, a dizabilitatilor si a bolilor cronice,cresterea calitatii vietii, reducerea costurilor ingrijirilor medicale. 110.Strategii destinate protejarii pop varstnice Ingrijirea la domiciliu este strategia optima a persoanelor dependente. Persoanele varstnice carenecesita ingrijiri permanente, nu se pot gospodari, nu au locuinta, nu realizeaza venituri si nu ausustinatori legali sunt institutionalizati in camine. Se asigura in camine: 1.servicii sociale: a.consilire juridica si administrativa b.modalitati de prevenire a marginalizarii si reintegrare sociala 2.serviciimedicale: a.consultatii si tratamente b.servicii de ingrijire-infirmerie c.consultatii si ingrijirestomatologica d.sprijin pentru asigurarea ingrijirii

corporale Nevoile muribundului sunt complexe, denatura fizica, psihologica, sociala, spirituala. Printre cele mai greu de indeplinit sunt: mentinereaenergiei, pastrarea stimei de sine, evitarea sufeintei si a izolarii.Astefel nevoile se pot ierarhiza :IMPLINIRE -acceptarea si trecerea acestei etape -intelegerea semnificatiei mortii RESPECT-pastrarea demnitatii -pastrarea autonomiei -a se simti normal si uman pana la sfarsit -pastrareaidentitatii AFECTIUNE -a iubi si a fi iubit -a vorbi -a fi ascultat si inteles -a muri in prezenta cuivaapropiat SECURITATE -a avea incredere in cei care il ingrijesc -a-si putea exprima temerile -a seseimti in siguranta -a simti ca i se spune adevarul FIZIOLOGIE DE BAZA -a fi ferit de suferinta sidurere -a-si pastra energia 111.Ingrijiri paleative-cadru,def,concepte Referitor la faptul ca muribundul are dreptul sa traiasca pana la capat, in cele mai bune conditii , aufost elaborate ingrijirile paleative. Acestea au drept scop asigurarea calitatii vietii pacientului( si nuprelungirea ei cu orice pret) si familiei acestuia, avand la baza conceptul a tari cu boala ta . In aceste conditii, controlul durerii, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Ingrijirilepaleative sunt ingrijiri active care abordeaza global presoana afecatat de o boala grava. Bolnavulterminal e privit ca o persoana in viata, pana la capat, iar moartea ca un proces natural in evolutiaumana. 112.Ingrijiri terminale Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda bolnavilor in fazele de sfarsit ale bolilor,dinaintea mortii In aceasta faza trebuie asigurata alimentatia si hidratarea bolnavului, pe sondanazogastrica, sau prin perfuzii. De asemenea trebuie asigurata respecarea conditiilor de igienapersonala a bolnavului. Sustinerea psihologica a bolnavului si a familiei. a. Sustinerea psihologica abolnavului. Majoritatea bolnavilor din faza ireversibila prezinta o stare de anxietate si de depresiepsihica. De aceea bolnavul aflat in faza ireversibila trebuie sustinut psihologic. Desi nu ne putemastepta la o imbunatatire a starii de sanatate a bolnavului, este necesara o psihoterapie de sustinere,pentru combaterea anxietatii si a depresiei, care agraveaza starea bolnavului. b.Sustinereapsihologica a familiei. Deoarece imbolnavirea unui membru al familiei reprezinta un stres foarteimportant, iar decesul unui membru al familiei reprezinta un stres si mai mare, trebuie sa se acordeimportanta cuvenita si sustinerii psihologice a familiei. In acest sens, trebuie sa se informeze corectfamilia si sa se pregateasca, sa fie invatata ce are de facut. Sustinerea spirituala a bolnavului. Desisustinerea spirituala a bolnavului este necesara in toate cazurile, dar probabil ca in nici o alta situatie,sustinerea spirituala a bolnavului nu este mai necesara ca in fazele terminale ale vietii. Pentru ca innici o alta situatie a vietii bolnavul nu este mai tentat sa se intrebe asupra semnificatiei vietii si a mortii.De aceea trebuie sa fie ascultat bolnavul care abordeaza aceste probleme. Sa fie ajutat sa inteleagasensurile profunde ale vietii si ale mortii. In acest sens, ar fi bine sa se colaboreze cu preotul, cupsihiatrul si cu psihologul. 113.Eutanasia Metod de provocare a unei mori nedureroase unui bolnav incurabil, pentru a-i curma o suferin ndelungat i grea. Sunt dou tipuri de eutanasie: pasiv i activ. Eutanasia pasiv presupuneneadministrarea medicamentelor care susin viaa bolnavului , pe cnd eutanasia activ presupuneadministrarea medicamentelor n doze letale, cu scop de a opri viaa pacientului. Ambele tipuri deeutanasie presupun o aciune care duce la moartea pacientului. Iat care sunt motivele introduceriieutanasiei : - n cazul comei ireversibilie, boal incurabil adica o stare ireversibil a unui pacient -se face din motive umane, ca omul s nu sufere, fie la dorina pacientului fie a rudelor 114.Relatia existenta intre saracie si starea de sanatate Intre starea de sanatate si nivelul de saracie este o relatie directa si un cerc vicios. Saracia determinasanatate precara, reduce capacitatea de munca, productivitatea individului si veniturile familiei,afecteaza calitatea vietii, determinand si perpetuand saracia In populatiile afectate de saracie avemprevalent crescuta a bolilor infectioase si cu transmitere sexual, mortalitate infantila si maternala ridicate. Comportamente sociale viciate sau la risc apar deasemenea in populatia saraca, pe langaboli: violenta, alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere . Sectorul sanitar vizeaza in mod specialpromovarea sanatatii la nivelul populatiei sarace pt ca starea de sanatate precare este atat o cauzacat si o consecinta a saraciei. Ameliorarea si protejarea starii de sanatate a categoriilor de persoanesarace devine un element important in lupta impotriva saraciei, pentru ca se aprecieaza ca o crestereacu 5 ani a sperantei de viata, ar putea ameliora rata dezvoltarii economice cu 0,5 % pe an. 115.Marginalizarea si stigmatizarea Saracia e factor determinant pt ambele. Marginalizarea: acces limitat la drepturi si servicii sociale incomparatie cu restul populatiei, in discriminarea acestora in functie de varsta, sex, situatie materiala,nr de copii, apartenenta la o etnie sau comunitate religioasa. Categoriile sociale cu risc crescut:somerii, angajatii necalificati, persoanele cu handicap mintal si fizic sau alte dizabilitati, analfabetii,toxicomanii, delicventii, copiii abuzati, parintii singuri, tinerii absolventi fara experienta, strainii,refugiatii, imigranii,minoritatile etnice,ligvistice ,religioase sau rasiale.Stigmatizarea este etichetarea sau semnul care indica o insusire sau particularitate jenanta,reprobabila a unui individ in grupul populational din care face parte; este un proces social ce poate ficontrolat prin educatie, toleranta si vointa societatii. Poate avea efecte constructive sau

distructive.Persoanele stigamaizate si marginalizate au risc mai mare de a incalca drepturile fundamentale sisunt mai vulnerabile.