n grupul HTA secundare sunt incluse astfel de forme de HTA, care sunt cauzal legate de afeciuni ale unor

organe implicate n reglarea TA. n ultimii ani frecvena HTA secundare constituie pn la 10-15%. nsemntatea clinic a HTA secundare este mai mare dect rspndirea lor, n primul rnd, pentru c la diagnosticarea oportun o parte din ele pot fi tratate definitiv. Actualmente anume aceste HTA sunt vinovate aproape n toate cazurile sindromului hipertensiv malign. Sunt descrise peste 70 variante de HTA secundare. Clasificarea etiologic a HTA secundare RENALE ENDOCRINE CARDIO-VASCULARE NEUROGENE NEFROPATIA TARDIV A GRAVIDELOR EXOGENE

I. II. III. IV. V. VI.

HTA ENDOCRINE I. HTA suprarenale: Hiperaldosteronism primar Boala i sindromul Ienco-Cuing Feocromocitomul II. HTA hipofizare: Acromegalia III. HTA tireoide: Hipertireoidia IV. HTA paratireoide: Hiperparatireoidia FEOCROMOCITOMUL (paraganglioma) (0,2-0,5%) Definiie: Tumoare a esutului cromafin (incapsulat de 2-5 cm n diametru) cu localizare medulosuprarenalian, mai rar n ganglionii simpatici sau vesica urinar, benign n 90% de cazuri, secretoare de catecolamine. Tumoarea productoare de catecolamine respect Regula celor 10: 10% - localizare extrasuprarenal 10% - multipl sau bilateral 10% - malign 10% - recidivant postchirurgical 10% - familial Organe atinse: sistemul endocrin, cordul i vasele Vrsta de predilecie: 30-60 ani, poate fi la copii, excepional dup 60 ani. Sex de predilecie : brbai = femei Factori de risc: Neoplazie endocrin multipl (tip IIA i IIB) Neurofibromatoza von Recklinghausen 1

Sindromul von Hippel-Lindau Feocromocitom familial

Simptomatologia: HTA (permanent 50%, paroxistic 50%) Mecanismul HTA: catecolaminele active, ajunse n circulaie au aciuni cardio-vasculare: stimularea alfa i beta receptorilor. - adrenalina produce o mai puternic stimulare cardiac mediat prin beta receptori cu creterea debitului cardiac - noradrenalina produce o mai mare vasoconstricie mediat prin alfa receptori cu creterea rezistenei vasculare totale Tumorile care secret, n principal adrenalin, tind s aib o HTA predominant sistolic, cu tahicardie, transpiraii i tremurturi. Tumorile care secret, n principal noradrenalin (fie adrenal sau extraadrenal), tind s aib o HTA sistolo-diastolic, mai puin tahicardie, palpitaii i paroxisme de anxietate. Tahicardia Paloare Transpiraii Cefalee Dureri toracice, lombare Hipotensiune ortostatic Tremor Febr Hiperglicemie Pierderea masei corporale Diagnosticul de feocromocitom este evocat n caz de: Triada: cefalee-palpitaii-transpiraii ( paloare) Paroxisme tensionale n prezena unei HTA refractar la un diabetic Examene de laborator: Creterea n plasm a catecolaminelor libere (adrenalina, noradrenalina) i a acidului vanilmandelic Evaluarea derivailor metoxilai ai catecolaminelor urinare: (metanefrina + normetanefrina ) peste 1 mg/24 ore semn patognomonic Dozarea catecolaminelor urinare (adrenalina, noradrenalina, dopamina) utile n diagnosticul formelor paroxistice Medicamente ce interfereaz cu rezultatele: Cresc indicii de laborator: Amfetamina Clonidina Labetalolul Sotalolul Etanolul Metildopa Levodopa 2

Scad indicii de laborator: Rezerpina Agonitii centrali Stri patologice ce interfereaz cu rezultatele: Insuficiena renal Stres intens Hiperleucocitoza Hiperglicemia Examene diagnostice specifice: Test de frnare la fentolamin Imageria: Scaner abdominal Scintigrafia (cartografia) cu MIBG-I131 (meta-iod-benzil-guanidin) RMN Cerine diagnostice: Afirmarea existenei feocromocitomului prin dozaje biologice Localizarea feocromocitomului prin imagerie Tratament: Msuri generale: Pregtirea medical ctre chirurgie Restricii de activitate: n perioperator Regim: normosodat Medicamente de referin: tratament mixt asociind n ordine - apoi -blocantele n mediu specializat Prazozin n doze progresive sub controlul TA Propranolol n doze progresive sub controlul FCC

Contraindicaii: -blocantele n astm bronic, insuficien cardiac Precauii de utilizare: tratamentul de instituit n mediu specializat (risc de HTA tranzitorie, insuficien cardiac) Interaciuni medicamentoase: inotrop negativ Alte medicamente utilizabile: Nadolol Atenolol Metoprolol Labetalol Modaliti de supraveghere: Preoperator: pulsul, TA Postoperator: dozajul catecolaminelor urinare la a 15-a zi, apoi anual 3

Complicaii: Hipertensive: - encefalopatie - insuficien renal - insuficien cardiac - retinopatie Iatrogene: hTA ortostatic Metastatice Evoluie i pronostic: Feocromocitom benign: pronostic favorabil dup exerez Feocromocitom malign: supravieuire la 5 ani 50% Patologii asociate: neoplazie endocrin multipl: tip IIA (feocromocitom, carcinom medular a tiroidei, HPT) tip IIB (feocromocitom, carcinom medular a tiroidei, neurinoame a mucoaselor) Sarcina: exereza chirurgical (trimestrul 1 i 2), asociat cezarienii ( n trimestrul 3)

Boala i sindromul Cuing (hipercortisolism) Definiie: Sindrom clinic legat de excesul de cortizol. Cauza mai frecvent este priza ndelungat de corticoizi. Boala Cuing se definete prin tumoare hipofizar secretant de ACTH. Organe atinse: sistemul endocrin, muchi, piele, os. Vrsta de predilecie: pentru adenoame hipofizare debut frecvent ntre 30-40 ani. La copii rar, frecvent legat de tumori maligne suprarenaliene Sex de predilecie : femei > brbai. Sarcina poate exacerba o maladie Cuing. Etiologie: Hiperplazia suprarenal bilateral - dereglare funcional hipotalamo-hipofizar - micro- sau macroadenoame hipofizare secretante de ACTH. - tumori productoare ectopic de ACTH sau CRH - Cortizol Releasing Factor (carcinom bronic, timic, pancreatic, adenom bronic) hiperplazia suprarenal nodular tumoare a suprarenalei: adenom, carcinom cauze exogene: utilizarea ndelungat de ACTH sau cortizon Factori de risc: administrarea terapeutic de corticoizi sau ACTH Simptoame: obezitate facio-troncular, facies lunar, gheb grsos interscapular (90%) eritroz facial HTA (80%). Creterea moderat a Tas i TAd se nregistreaz din stadiile timpurii ale bolii. n perioada de stare a bolii TA poate atinge nivele foarte ridicate, dar mai frecvent TA este moderat (cca 180/100 mmHg) Mecanismele HTA: sunt multiple, cele mai importante fiind: 4

retenia hidrosalin determinat de cortizolul n exces cu hipervolemie i creterea DC retenia hidrosalin determinat de mineralocorticoizi (dezoxicortisteron sau aldosteron) cu hipervolemie i creterea DC - hiperactivitatea sistemului R-Ag, cortizolul stimulnd sinteza hepatic de angiotensinogen - creterea activitii sistemului nervos simpatic i a reactivitii vasculare la sistemele presoare, facilitate i de diminuarea sintezei de PG n peretele alveolar. diabet zaharat dereglri de dispoziie: iritabilitate, labilitate emoional, depresie, confuzie, psihoz (66%) acnee, vergeturi purpurii, echimoze frecvente, fragilitate cutanat (67%) hirsutism (80%) osteoporoz, tasament vertebral oligomenoree sau amenoree (77%) slbiciuni i fatigabilitate muscular (87%) edeme poliurie i polidipsie hipertrofie clitoridian Suspiciunea de sindrom Cuing trebuie totdeauna formulat cnd o HTA, uneori numai moderat - predominant sistolic, alteori cu evoluie sever, se asociaz cu obezitate de tip central, vergeturi cutanate, hirsutism, astenie muscular, osteoporoz, scderea toleranei la glucoz, acnee. Diagnostic diferenial: asocierea chiar la acelai pacient a unei obeziti, diabet zaharat i HTA pseudo-Cuing la alcoolici (care pot avea o anomalie a dozajelor biologice) Examene de laborator: hiperglicemie sau diminuarea toleranei la glucoz, glucozurie posibil hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile eozinofilopenie limfopenie hipokaliemie hipercortizolemie, abolirea ciclului nictemeral de cortizol hipercortizolurie Medicamente ce interfereaz cu rezultatele: corticoizii Stri patologice ce interfereaz cu rezultatele: alcoolism depresie stres major Examene diagnostice specifice: absena frnrii cortizolului cu dexametazon hiper-ACTH plasmatic n caz de etiologie hipofizar test la metopiron test la CRH Imagerie: posibil lrgirea mediastinului prin infiltraie grsoas 5

osteoporoz (radio sau osteodensitometria) scanner i RMN hipofizar pentru localizarea unui adenom scanner i ecografia suprarenalelor

Cerine diagnostice: punerea n eviden a suprasecreiei: cortizolfrnare, cortizoluria localizarea tumorii: ACTH, imageria Tratament: Msuri generale: Conform etiologiei: adenom hipofizar: - neurochirurgie pe cale transfenoidal dup frnare medical - uneori, necesitate de radioterapie hipofizar complementar - suprarenalectomie bilateral recomandat de unele echipe medicale tumori suprarenaliene:chirurgie dac e posibil, pronosticul tumorilor maligne este sumbru secreie de ctre o tumoare ectopic: chirurgie, frecvent limitat de extensia metastatic Restricii de activitate: conform strii clinice i etiologiei Regim: suplimente potasice bogat n proteine Medicamente de referin: Mitotan conform indicaiilor, progresiv de la 8 la 10 g/zi n 3-4 prize zilnice(suprim producia de cortizol de ctre suprarenale realiznd o suprarenalectomie medical). Nu este permanent activ n metastaze. Poate fi administrat n tratamentul neoadjuvant nainte de chirurgie sau pentru tratarea unui esut tumoral rezidual n perioada postoperatorie. Alte medicamente utilizabile: Anxiolitice, sedative n caz de dereglri de dispoziie Ketoconazol Valproat de sodium Bromcriptin Complicaii: Osteoporoz, fracturi patologice Susceptibilitate la infecii (discutabil) Suicid Evoluie proprie unei tumori maligne Evoluie i pronostic: Conform etiologiei Pronostic sumbru n tumori maligne suprarenaliene sau a tumorilor ectopice secretante de steroizi Hiperaldosteronism primar 0,5-1%

Definiie: sindrom clinic legat de hipersecreie de aldosteron, caracterizat prin HTA cu hipokaliemie i hiporeninemie. Este mai frecvent legat de un adenom unilateral, deci accesibil chirurgiei, mai rar hiperplazia bilateral relevnd un tratament medical de lung durat. Hiperaldosteronismul primar trebuie evocat n faa : Unei hipertensiuni asociate unei hipokaliemii < 3,6 mmol/l, fr tratament diuretic n caz de HTA cu cefalee, astenie i eventual crampe musculare la o femee cu vrsta n jur de 40 ani n caz de HTA rezistent Trebuie de luat n considerare i existena formelor normokaliemice i a formelor genetice. Diagnosticul poate fi evocat n faa unei HTA cu instalare neobinuit la o femeie tnr cu HTA fr rspuns la un inhibitor a sistemului renin-angiotensin cum ar fi un betaadrenoblocant sau un blocant a receptorilor angiotensinei II la un hipertensiv tnr. O renin activ sczut i creterea aldosteronului, obinute n condiii optimale consolideaz diagnosticul de hiperaldosteronism primar. Organe atinse: sistemul endocrin, rinichi. Vrsta de predilecie: mai ales ntre 20 i 50 ani. La copii hiperplazia bilateral este cea mai frecvent. Sex de predilecie : femei < brbai. Etiologie: adenom suprarenal unilateral secretant de aldosteron (60-80%) sindrom Conn hiperaldosteronism idiopatic (20-30%) prin hiperplazie bilateral secreie de aldosteron de ctre un carcinom suprarenal poliadenomatoz Factori de risc: fr particulariti Simptoame: mai frecvent este asimptomatic hipokaliemie important - slbiciuni musculare, pseudoparalizii - crampe, crize tetaniforme - sindrom poliuro-polidipsie - manifestri cardiologice: alungirea Q-T, anomalii ST, unda U - extrasistolii, risc de torsad a vrfurilor manifestrile HTA (100%) Mecanismul HTA: Aldosteronul mrete reabsorbia ionilor de sodiu n tubii renali ce duce la retenie de ap, creterea volumului sngelui circulant, apare hipervolemia i ca rezultat HTA. Concomitent sodiul se depune pe intima vaselor rezistive crescnd sensibilitatea lor la aciunea vasoconstrictorie a angiotensinei II. Cnd creterea lichidului extracelular atinge 2,5 litri se micoreaz reabsorbia ionilor de sodiu n tubii renali proximali i din nou se stabilete un echilibru sodic. HTA se stabilete foarte devreme n faza reteniei sodiului, creterii volumului lichidului extracelular. HTA mai des are caracter moderat, durata HTA la unele persoane poate depi 15-20 ani. Sunt posibile complicaii vasculare: ictus cerebral, infarct de miocard. diminuarea toleranei la glucoz absena edemelor n absena altor cauze Diagnostic diferenial: Examene de laborator: hipokaliemia (uneori < 3 mmol/l) cu hiperkaliurez 7

 hiperaldosteronemie i hiperaldosteronurie hiporeninism nonstimulabil alcaloz metabolic, hipervolemie, hipernatriemie diminuarea toleranei la hidrai de carbon lipsa anomaliai a axului glucocorticoid i a androgenelor reducerea puterei de concentraie a urinelor Medicamente ce interfereaz cu rezultatele: spironolactone estrogenele diureticele IEC a angiotensinei Vasodilatatorii Inhibitorii calcici Simpatoliticele corticoizii Stri patologice ce interfereaz cu rezultatele: HTA malign Examene diagnostice specifice: Teste dinamice de frnare a aldosteronului Teste dinamice de stimulare a reninei Teste terapeutice cu antialdosteronice Imagerie: Scanner pentru localizarea unui adenom chirurgical Cateterism bilateral a venelor suprarenale, flebografia suprarenalelor Cerine diagnostice: Demonsrarea hipersecreiei de aldosteron, a hiporeninismului Localizarea secreiei (scanner, flebografia) Tratament: Msuri generale: n adenom: echilibrarea cu antialdosteronice nainte de chirurgie n hiperplazie: regim hiposodat, meninerea greutii corporale, sistarea fumatului, exerciii adaptate, tratament antihipertensiv Restricii de activitate: niciuna Regim: hiposodat Masuri igieno-dietetice: fr particulariti Medicamente de referin: diuretice hiperkaliemiante ideal antialdosteronele: spironolactona, amilorid, triamteren Contraindicaii: hiperkaliemia, insuficiena renal, insuficiena hepato-celular terminal, caren n acid folic (triamteren). Precauii de utilizare: nu se recomand n sarcin, n dereglri endocrine (ginecomastie, incontinen de urin, dereglri de mensis), supravegherea kaliemiei Interaciuni medicamentoase: asociere nerecomandat cu litium, acid tienilic, IEC. Supravegherea asocierii cu AINS, alte antihipertensive, cu biguanidele, produse de contrast cu iod, cu tetracicline. Alte medicamente utilizabile: inhibitorii calcici, diuretice tiazidice n doze mici 8

Modaliti de supraveghere: TA i kaliemia cu regularitate Aldosteronuria dup chirurgie Complicaii: aritmii cardiace legate de hipokaliemie ictus cerebral infarct de miocard. Evoluie i pronostic: bun % de normalizare a HTA dup exereza adenomului dificultatea tratamentului de lung durat cu spironolacton (dereglri endocrine) Hiperparatireoidia (HPT) Definiie: dispariia efectului de retocontrol a organismului de ctre paratireoide i deci a reglrii calcemiei. Este cauza cea mai frecvent a hipercalcemiei. Se disting: HPT primitive, prin hiperfuncia glandelor paratireoide (hiperplazie sau adenom, foarte rar carcinom) HPT secundare: n insuficiena renal cronic, carene n vitamina D, exist o hiperplazie i hiperactivitate a 4 glande HPT n neoplazii endocriniene multiple (NEM), de tip I (HPT, tumoare endocrin a pancreasului, adenoame hipofizare i suprarenale) i de tip IIa (HPT, carcinom medular a tiroidei, feocromocitom) Organe atinse: sistemul endocrin, oasele. Genetic factori ereditari: exist cazuri familiale de NEM cu transmisie autosom dominant Vrsta de predilecie: HPT primitiv afecteaz, n principal, femeile peste 50 ani. La vrstnici atingeri frecvente, prezena patologiile subjacente Sex de predilecie : femei. n sarcin hipercalcemia maternal provoac hipercalcemie la faetus cu risc de hipocalcemie i tetanie la natere. Etiologie: Primitiv: legat de creterea non-regulat a secreiei de parathormon (PTH) de hiperplazia unei sau mai multe glande (10-15%), unul sau mai multe adenoame (85-90%) sau un carcinom (< 1%) Ne gndim la NEM n formele multiple Secundare: insuficiena renal cronic (hipocalcemia secundar hiperfosforemiei i diminurii calcitriolului). Factori de risc: Femei peste 50 ani Clim temperat Simptoame: Formele cele mai frecvente sunt asimptomatice, descoperite fortuit ntr-o hipercalcemie n cursul unui bilan. Atingeri renale: - litiaz (oxalate i fosfate de calciu) - nefrocalcinoz - polidipsie, poliurie osmotic - diminuarea filtraiei glomerulare - insuficien renal cronic secundar Digestive: - anorexie, pierdere n greutate 9

greuri, vome dureri abdominale constipaii ulcere gastroduodenale (se pot integra ntr-un sindrom Zollinger-Ellison) rar pancreatit cronic calcifiant Osteo-articulare: dureri osoase sau articulare osteoporoz, demineralizare, ostit fibrochistic condrocalcinoz fracturi spontane, tasament vertebral hipotonie, slbiciuni i fatigabilitate muscular Neuro-psihice: astenie dereglri de memorie, depresie, psihoz somnolen, com Cardio-vasculare: tahicardie HTA (Mecanismele HTA: hipercalcemia crete contractilitatea miocardului i a muchiului neted vascular cu vasoconstricie arteriolar consecutiv i prin activarea sistemului nervos simpatic. Nefrolitiaza i nefrocalcinoza aprute datorit hipercalcemiei pot interveni n producerea HTA) - Interval Q-T scurt Oculare: - keratit n band Diagnostic diferenial: Alte cauze de hipercalcemie: Iatrogene: diuretice tiazidice, furosemida, exces de vit.D sau A, priz de calcium, litium, teofilin, anti-estrogeni, sindrom de Burnett (aport cronic excesiv de calcium i alcaline regim lactat, antiacide pe baz de bicarbonat de calciu) Hemopatii: (mielom, limfom, leucemie) i cancer prin secreie de PTH sau creterea resorbiei osoase Granulomatoze: sarcoidoza, tuberculoza, histoplasmoza Endocrinopatii: hipertireoidie, feocromocitom, insuficien suprarenal acut Hipercalcemia hipocalciuric familial benign Imobilizare Examene de laborator: Confirmarea n 3 examene succesive Hipercalcemia peste 2,6 mmol/l Hipofosforemia sub 0,8 mmol/l. Poate lipsi, dar niciodat nu-i crescut Hipercalciuria: absena sa nu permite eliminarea diagnosticului Altele: hipokaliemia (5%), hipomagneziemia, acidoza hipercloremic, anemie normocrom normocitar. Posibil creterea fosfatazelor alcaline, a calcitoninei i hidroxiprolinei urinare Medicamente ce interfereaz cu rezultatele: vezi diagnosticul diferenial Stri patologice ce interfereaz cu rezultatele: Insuficiena renal, variaiile proteinemiei Examene diagnostice specifice: Diagnosticul hiperparatireoidiei necesit dozajul PTH. Acest dozaj nu este modificat de insuficiena renal. 10

La necesitate, dozajul calcemiei ionizate (normal: 1,14-1,32 mmol/l) i a AMP ciclic urinar n 24 ore, corelat cu PTH

Imagerie: Ecografia detecteaz anomalii vdite; diagnosticul topografic se face n mediu peroperatpr Alte: scintigrafia cu dublu marcaj Talium-Teckneium, RMN, dozajul etajat sunt de indicaii specializate sau nainte de a doua intervenie Radiografia pulmonar pentru eliminarea unui cancer bronuc, ecografia renal pentru cercetarea litiazei, radiografia craniului i bazinului Cerine diagnostice: Diagnosticul biologic, apoi explorarea chirurgical (a diferenia hiperplazia, adenomul i cancerul) Cercetarea unui NEM la un pacient tnr Tratament: Msuri generale: Hiperparatireoidia primitiv relev un tratament chirurgical, singurul curativ -este posibil de amnat, dac hipercalcemia este moderat fr leziune osoas, nici renal la subieci vrstnici sau n stri generale precare - ablaia adenoamelor n cazul hiperplaziei exereza subtotal. Inspecia i cercetarea glandelor ectopice. Hiperparatireoidia n IRC necesit msuri preventive de lupt contra hiperfosforemiei, aportului de calciu, vitamina D active n caz de intoxicaie sistarea medicamentului n cauz n toate cazurile tratamentul cauzei Sistarea medicamentelor contraindicate n hipercalcemie (digitalice, de exemplu) Tratament simptomatic a hipercalcemiei, privelegiat tratament etiologic, interesnd n hiperparatireoidii severe n preoperator sau n contraindicaii la chirurgie - rehidratarea per os sau prin serum salin isotonic - inhibiia resorbiei osoase prin difosfonate i.v. sau calcitonina (n mediu spitalicesc) - diminuarea absorbiei intestinale de calciu prin corticoizi care au un efect retardat i slab sau prin fosfor (n absena insuficienei renale), i hipofosforemie sub supravegherea coninutului su sanguin Creterea ecreiei urinare de calciu furosemid. Necesit compensarea diurezei Restricii de activitate: conform toleranei Regim: A insista asupra importanei unei hiperhidratri n particular n preoperator, vara sau n absena interveniei Supresia alimentelor bogate n calciu Supraveghere Modaliti: Perioperator, supravegherea local a cicatricei, diurezei, funciei renale, calcemiei Pe durat lung supravegherea postoperatorie n vederea cercetrii unei recidive (calcemia, fosforemia, calciuriaPTH) n absena interveniei, supravegherea calcemiei i adaptarea tratamentului Masuri igieno-dietetice: educaia bolnavului, evitarea cauzelor deshidratrii Complicaii: Atingeri osoase (osteoporoz, ostit fibrochistic, fracturi ...) Leziuni renale cu IRC 11

Infecii urinare HTA n chirurgie: hipocalcemie postoperatorie, n general, tranzitorie sau durabil prin hipoparatireoidie paralizie recurenial, hematom compresiv, infecie persistena (eec chirurgical) sau recderea pe termen lung a hipercalcemiei crize hipercalcemice acute: spitalizare urgent n reanimare i calcemia peste 3,5 mmol/l. Tratamentul rezid n rehidratarea masiv prin serum salin, inducia diurezei prin furosemid (de compensat), medicamente hipocalcemiante (difosfanatele). La necesitate, epurarea extrarenal.

Evoluie i pronostic: bun n hiperparatireoidii primitive, a supraveghea nectnd la apariia unei recidive n hiperparatireoidii secundare conform etiologiei Patologii asociate: NEM, cercetarea unei tumori pancreatice, a unui adenom hipofizar, suprarenal, n hiperparatireoidii la tineri, n caz de antecedente familiale Hipertireoidia Definiie: consecina hipersecreiei de hormoni tireoidieni T3 (triiodtironin)i T4 (tiroxin). Tireotoxicoza definete manifestrile legate de excesul periferic de hormoni tireoidieni. Incidena anual este de 1,1%. Repercusiunile hipertireoidiei rezult de tireotoxicoz i cte odat de manifestrile specifice n funcie de etiologie (oftalmopatia n boala Basedow). Organe atinse: sistemele endocrin i metabolic, cordul, ochii, muchii. Genetic factori ereditari: asocierea HLA B8 i DR3 pentru boala Basedow mutaii punctuale regsite n unele adenome toxice Vrsta de predilecie: decada 3 i 4 pentru boala Basedow subieci n vrst pentru patologii autoimune Sex de predilecie : femei pentru patologiile autoimune i autonome Etiologie: boala Basedow: autoAc stimulani dirijai contra receptorilor TSH tireoiditele acute: rolul autoimunitii, frecvent factor declanant viral patologii numite autonome: - adenom toxic: tumoare benign hipersecretant non frnabil - gu multinodular toxic: autonomizarea unei zone de ctre o gu multinodular suprancrcri cu iod: produse de contrast radiologice, numeroase medicamente (amiodarona, lugol, benziodarona, colchimax), alimente (ageni de ngrare), cosmetice. Aportul zilnic necesar- 100-150 g/zi sindrom paraneoplazic (rar): coriocarcinoamele, carcinoamele embrionare a testiculului adenomele hipofizare cu TSH (rarisime) metastaze a cancerelor tireidiene secretante (rarisime) Factori de risc: antecedente tereoidiene familiale, sex feminin, alte maladii autoimune frecvent stres regsit n declanarea maladiei Basedow (fizic sau psihic, pubertatea, sarcina, menopauza) 12

Simptomatologia: Este legat de creterea metabolismului de ctre tireotoxicoz i de sensibilizarea sistemului simpatic. Semne generale de mare valoare: - pierdere corporal, frecvent cu polifagie - poliuro-polidipsie - termofobie, hipertermie moderat, transpiraii (mini umede) - astenie - prurit (mai ales pentru boala Basedow) gu, inconstant, poate evoca o etiologie (dar sunt posibile confuzii) - difuz, elastic, vascular - boala Basedow - nodul unic: adenom toxic (nodulul uneori nu este palpabil, mic sau posterior i se vizualizeaz numai la ecografie sau scintigrafie) - multiheteronodular, uneori compresiv semne cardio-vasculare: - tahicardie permanent (n repaus, somn) accentuat la eforturi i emoii - palpitaii - frecvent dispnee de efort, fr semne de insuficien cardiac - HTA (Mecanismul HTA: hipersecreia de tiroxin realizeaz un sindrom hiperkinetic, prin hipersimpaticotonie cu tahicardie, creterea inotropismului i a DC). HTA este uoar sau moderat de tip sistolic. - eretism cardio-vascular (oc apexian amplu, zgomote cardiace accentuate i vibrante, uneori dedublarea ZII sau suflu sistolic anorganic) - dereglarea ritmului cardiac poate fi revelator semne oculare (uneori izolate): - comune pentru toate tireotoxicozele: retracia palpebrei superioare (strlucirea vederii, asinergie oculo-palpebral, clipire rar i sacadat) - proprii bolii Basedow: lcrimare, nepturi, exoftalmie, n general bilateral, dar frecvent asimetric, edem palpebral, atingere oculomotoric (mai ales dereglri de convergen semne neuropsihice: - nervozitate, dificultate de concentrare, anxietate, labilitate emoional i agitaie - dereglri de comportament, agitaie - frecvent insomnie - tremor mrunt, rapid, regulat, nonintenional, predominant la extremiti - frecvent reflexe vii i rapide - miopatie cu amiotrofie i slbiciuni musculare proximale semne cutanate (boala Basedow): prurit i mixedem pretibial: - placarde sau noduli supraridicai, infiltrai, pe partea inferioar a feei anterolaterale a gambelor, de culoare de la bel la rou (piele de porc) semne digestive: diaree motorie, uneori constipaie la copii: accelerarea creterii Diagnostic diferenial: dozajul hormonilor stabilesc diagnosticul: astenia neuro-circulatorie neurotonic cu gu simpl feocromocitom pseudo-tereotoxicoza, izolat: absorbie cronic de hormoni tiroidieni (slbire, patologie psihiatric, sindrom Munchausen). Diagnostic prin dozaj de tiroglobulin (care este indozabil) exoftalmie: tumoare retro-orbital, fistul carotido-cavernoas, tromboza sinusului cavernos 13

Examene de laborator: bilan standard: uneori anemie i leucopenie, hipocolesterolemie, creterea transaminazelor i CPK, intoleran la glucoz, hipoalbuminemie, sindrom inflamator (n tireoidite acute) dozajul hormonilor: TSH sczut, T4 liber crescut sau normal. n a doua intenie T3 liber pentru unele forme (mai ales autonome). Normele variaz conform laboratoarelor. Medicamente ce interfereaz cu rezultatele: medicamente cu iod, tiroxina Stri patologice ce interfereaz cu rezultatele: maladii cronice, alterri ale strii generale, sindromul T3 sczut Anatomie patologic: n general inutile pentru diagnostic boala Basedow: infiltraie limfocitar tiroidian, celule glandulare nalt hiperactive, folicule de talie mic, coloid puin abundent i vacuolizat, hipervascularizare Examene diagnostice specifice: auto-Ac: anti-tiroglobulin sau anti-microsomali, antireceptori TSH: TRAK iodemia i ioduria: cercetarea unei intoxicaii cu iod scintigrafia cu I123 sau I131 de preferin, techneium (Te)99 posibil, contraindicat n caz de sarcin; cu msurarea fixaiei: - nalt: boala Basedow - sczut sau nul: suprancrcarea cu iod , tireoidit acut, pseudo-tireotoxicoz - mai des normal: patologie autonom reflexograma akilian (accelerat) nu mai este de uzaj curent Imagerie: ecografia (mai ales pentru precizarea structurii nodulare) scintigrafia radiografia traheii (gu voluminoas) scaner al orbitelor (dup scintigrafie) scaner toracic pentru localizarea unei gue endotoracice Cerine diagnostice: afirmarea tireoidiei eliminarea unei pseudo-cauze (n general, fr gu) n clinic- tipul de gu, bilanul autoimun i eventual scintigrafia permit, n general, de stabilit diagnosticul Tratament: Msuri generale: tratament simptomatic (sedative, beta-adrenoblocante) luarea n calcul a oftalmopatiei (ochelari colorai, picturi cicatrizante, uneori corticoterapie sau iradiere retroorbital n formele grave) antitiroidiene de sintez: tratament medicamentos pentru boala Basedow sau pregtirea ctre un tratament radical. Pentru suprancrcarea cu iod de preferat PTU (propylthio-uracile)n legtur cu aciunea sa periferic tratament radical: - iod radioactiv 14

chirurgie: lobectomie pentru adenom, n a doua intenie pentru boala Basedow (tireoidectomie subtotal) eliminarea suprancrcrii cu iod: 1-2 luni pentru produse de contrast radiologice, n mediu 6 luni pentru amiodaron (variabil de la 3 luni la mai mult de un an) anticoagulante n caz de aritmii Restricii de activitate: repaos, sistarea lucrului dac este necesar iniialmente Regim: echilibrarea n iod, calorii Medicamente Produse de referin: antitiroidiene de sintez: inhib sinteza hormonilor tiroidieni, PTU inhib conversia periferic a T4 n T3. sunt administrate per os: derivatele de thio-uracil: benzylthio-uracil, propylthio-uracil (unic dispensabil de PCH) derivaii de mercapto-imidazol: carbimazol - doza de atac 30-60 mg/zi sau 300-600 mg PTU. Eficacitate ntrziat peste 3 sptmni, mai precoce pentru PTU - doza de ntreinere, 2 strategii: descretere rapid progresiv, adaptat la biologie i meninerea n eutireoidie cu o doz minimal pentru o durat total de tratament de la 18 luni la 2 ani meninerea prolongat a unei doze crescute imunosupresive (20-30 mg/zi) i corecia hipotireoidiei induse prin L-Thyroxine Contraindicaii: alergie cunoscut, anomalie hematologic grav preexistent, cancer tireidian TSH dependent (tireostimulin), gu fr hipertireoidie, sarcina Precauii de utilizare: afirmarea hipertireoidiei naintea tratamentului, supravegherea hemogramei (la fiecare 7 zie n timpul primelor 3 luni); sistarea tratamentuuli n caz de semne ce evoc o agranulocitoz (0,5%) (febr, angin, infecie, neutropenie sub 1800). Bilanul hepatic regulat. Interaciuni medicamentoase: supravegherea asocierii cu amiodarona, iod i ioduri, feniton, sulfamide hipoglicemiante, nu se asociaz cu alte medicamente mielotoxice Alte metode utilizate: iod radioactic: doz fix sau calculatpornind de la parametrii de fixaie, volumul guei, tipul patologiei (autonome sau boala Basedow), cu sau fr pregtirea cu ATS (antitireoidiene de sintez), mai frecvent ambulator (serviciu specializat), administrat n una sau mai multe doze. Risc de hipotireoidie secundar. Contraindicat la femei nsrcinate, necesitate a unei contracepii eficace tratament simptomatic: sedative (diazepam), beta-adrenoblocante: propranololul diminuiaz i conversia periferic a T3 iod stabil: efect tranzitor (scpare dup 15 zile): pregtires ctre chirurgie n forme grave litium: inhib rezobia coloidian, secgestreaz iod intratireoidian, scade conversia periferic corticoizi: inhib secreia tireoidian, scade T3, se utilizeaz n formele grave induse de iod, n asociere cu ATS Supraveghere Modaliti: supravegherea tratamentului dup iod radioactiv: supravegherea eficacitii la 6 sptmni, 3 i 6 luni. A doua doz, n general, nu nainte de 6 luni (efect tardiv), apoi supravegherea anual pentru depistarea unei hipotireoidii (quasiconstant la 5 luni n boala Basedow, rar n patologia autonom) 15

Masuri igieno-dietetice: aport iodic echilibrat Complicaii: cardiotereoza, mai frecvent la persoanele n vrst, n general n cardiopatie preexistent - dereglri de ritm atrial paroxistic (extrasistolie atrial, tahicardie sinusal, crize de flutter sau fibrilaie paroxistic) - aritmie complet prin fibrilaie atrial - insuficien cardiac cu debit cardiac, n general, crescut - insuficien coronarian decompensat prin hipertireoidie criz acut tireotoxic (n general n boala Basedow): - factori declanani: chirurgia n hipertireoidie, infecia, stres, I131 - hipertermie major, importante dereglri cardiace i neurologice - manifestri abdominale (greuri, vome, dureri uneori pseudochirurgicale) - deshidratare, hipokaliemie - tratament n reanimare exoftalmie edematoas benign punnd n joc pronosticul ocular - exoftalmie monstruoas, uneori subluxaia globulilor - creterea tensiunii intraoculare cu ireductibilitate - hiperemie conjunctival uneori cu echimoze - edem palpebral cu deschiderea permanent a palpebrelor - atingerea oculo-motricitii (convergena i privirea superior-lateral) - complicaii: ulceraii i infecii corneene, compresia n.optic dereglri gonadice (oligo-amenoree, ginecomastie) osteoporoz hipercalcemie psihiatrice: stri maniacale, sindroame confuzionale, manifestri de deluriu legate de hipertireoidie: insuficien cardiac, criz acut tireotoxic (urgent spitalizarea n reanimare), osteoporoz, dezagregare muscular hipotiroidie postradic i chirurgie sau recderi dac tireoidectomia e insuficient n boala Basedow hipoparatireoidie i paralizie recurenial dup chirurgie (n general tranzitorie) Evoluie i pronostic: favorabil n general, depinde esenial de vrst i terenul cardiologic n particular boala Basedow: 40% recderi dup sistarea tratamentului medical, n decursul primilor 2 ani, mai frecvent Diverse: boala Basedow se amelioreaz n trimestrele 2 i 3 dar poate recdea n post-partum (2-5 lun) tireoidit post-partum: tratament simptomatic suficient n faza de hipertireoidie, evoluie spontan spre hipotireoidie, apoi nsntoire ntr-un an. A supraveghea, cum frecvent sunt patologii subjacente Abrevieri: TSH tireostimulin T4 tiroxin T3 triiodtironin STI scintigrafie IRA iod radioactiv ATS antitireoidieni de sintez 16

PTU propiltio-uracil Ac anticorpi TG tireoglobulin TPO tireoperoxidaza

17