Diabetul zaharat

Terapie intensiva si peri-operatorie

Dorel Sandesc

Diabetul zaharat
Definitie, clasificare Pato-fiziologie Managementul peri-operator Terapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Definitii
Normal: Fasting plasma glucose (FPG) <110 mg%(6,1mmol/l) Impaired fasting glucose (IFG): FPG 110-125 mg%(6,1-6,9 mmol/l) Diabetes mellitus: FPG125mg%(7,0 mmol/l) sau Random glucose repeated >200mg% (11,1mmol/l)
1.Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabets Mellitus. Diabet Care 1997; 20:1183 2. WHO Consultation. Diagnosis and classification of Diabets Mellitus. Diabet Medicine 1998;15:537

Clasificare
Clasificare DZ tip I (fost juvenil sau DZID) DZ tip II (fost DZNID) Patogeneza
Mediat imun Disfunctie idiopatica a celulelor deficienta absoluta de insulina Rezistenta la Insulina Deficit relativ de Insulina sau secretie deficitara Multiple tipuri de diabet: Def. genet. ale funct. cel. Def. genet. in act. Insulinei Boli ale pancreasului exocrin Diabetul gestational 4,0% dintre sarcini

Prevalenta
0,4% Femei=barbati Tineri, de obicei

6,6% dintre adulti

DZ tip III

DZ tip IV

Diabetul zaharat

Definitie, clasificare Pato-fiziologie Managementul peri-operator Terapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Pato-fiziologie Anatomie
Insulele Langerhans -1 milion Celulele pancreatice -1-2g (<1% din pancreas) -50-300m Compozitia Insulelor Langerhans: -celulele (70%)-insulina -celulele A-glucagon -celulele D-somatostatin -celulele PP-polipeptid pancreatic

Pato-fiziologie Secretia Insulinei

Pre-proinsulina: ribozomi (reticul endoplasmatic) Proinsulina: granule secretorii din aparatul Golgi Secretia insulinei: exocitoza (fuzionarea granulelelor secretorii cu membrana celulara)

Secretia Insulinei-rolul glucozei

Glucoza sanguinaTransportori (Glut1 si Glut2) Celulele : Glucoza Glucokinaza Glucoza-6-Fosfat ATPInchiderea canalelor K/ATP Ca++ i.c. Marginalizare granule secretorii Fuzionare cu membrana celulara Secretie Insulina

Pato-fiziologie Receptorul Insulinei

Clonat in 1985 Pe cromozomul 19 Glicoproteina 2 subunitati binding site pentru Insulina 2 subunitati

Pato-fiziologie Receptorul Insulinei

Prezent pe toate celulele Concentratii variabile (<100/eritrocite; >100.000/adipocite) 2 izoforme

Receptorul Insulinei

Transportul intracelular al glucozei

Insulina-receptor (e.c.) Activare tirozin-kinaza (i.c.) Substratul receptorului de Insulina-Insulin Receptor Substrate (IRS)-pe GLUT-4 Activare IP3 Translocatia GLUT-4: i.c.membranar

Transportul intracelular al glucozei

DZ-Mecanisme fizio-patologice
Deficit absolut sau relativ de Insulina Rezistenta la Insulina 1.Mutatii ale transportorilor transmembranari de glucoza (GLUT) 2.Deficiente in translocarea i.c. a GLUT-4 a) activare redusa a IP3 de Insulina b) Insulin Receptor Substrate pe GLUT-4 (IRS-1) c) alte cauze: -acizii grasi liberi -hiperglicemieglucozamina efectul Insulinei pe GLUT-4 (glucose toxicity) -TNF-

Diabetul zaharat
Definitie, clasificare Pato-fiziologie Managementul peri-operator Terapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Stresul chirurgical si metabolismul glucozeiRaspunsul neuro-endocrin la stres si glicemia

INSULINA HIPERGLICEMIA Glucagon Cortizol

Catecol.

STH

Rezistenta la insulina: -mediatori ai inflamatiei -repausul la pat -nutritia hipocalorica -lipoliza

Evaluarea pre-operatorie a pacientului diabetic

1. Caracteristici clasice ale pacientului diabetic: -macroangiopatia diabetica aterosclerotica -microangiopatia: renala, coronariana, retiniana -anomalii ale colagenului 2. Ipoteza patogenetica unificatoare a complicatiilor DZ: -hiperglicemia alterarea glicozilarii proteice afectare: vase, nervi, inima, plamani, articulatii

Riscul cardio-vascular
Coronaropatia diabetica (diabetic coronary artery disease CAD) Hipertensiunea arteriala (HTA) Cardiomiopatia diabetica Neuropatia vegetativa cardiaca (Cardiac Autonomic Neuropaty CAN)

Riscul cardio-vascular in DZ
Diabetic Coronary Artery Disease (CAD)
1. IMA: - frecventa dubla - principala cauza de deces per-operator - poate fi silentios 2. Detectarea CAD dificila: -ECG: valoare predictiva redusa -15-60% DZ:- clinic si ECG normal -ECG la efort si scintigrafia CAD
Betablocantele in CAD/IMA: benefice

Riscul cardio-vascular in DZ
Hipertensiunea arteriala (HTA)
Mecansime: -Angiotensina II (initial) -Pierderea elasticitatii vaselor (afectarea glicozilarii colagenului)HTA sistolica -Glomerulo-scleroza diabetica 29-54% Optiuni terapeutice: - blocante -Blocanti de calciu -Inhibitori ai enzimei de conversie

Riscul cardio-vascular in DZ
Cardiomiopatia dilatativa
-Chiar in absenta CAD sau HTA Patogenie : 1. Modificarea sintezei unor proteine specifice din miocite -proteine contractile -enzime -depozitarea de glicoproteine anormale in glicogen 2. Modificari in homeostazia calciului -continutului de calciu din miocite -captarea Ca2+ in reticulul endoplasmatic Caractersitici (clinic, Doppler): -mult timp silentioasa -preponderent de tip diastolic

Riscul cardio-vascular in DZ
Cardiac Autonomic Neuropaty (CAN)
-Complicatie majora

-20-40% -Denervare simpatica/parasimpatica -Independenta de varsta, duarata DZ, severitatea complicatiilor microvasculare Caracteristici: -Tahicardia de repaus -Hipotensiunea ortostatica -Pierdera reflexelor cardio-vasculare -Disritmii ventriculare-QT prelungit -Instabilitate hemodinamica

Riscul cardio-vascular in DZ
Scor de severitate-Cardiac Autonomic Neuropaty
TESTE
TAS in ortostatism (mmHg)

REZULTATE
10 11-29 30 1,04 1,01-1,03 1

SCOR
0 1/2 1 0 1/2 1

Raportul interval R-R (ECG) ortostatism/clinostatism

TAD in timpul testului strangerii 16 mainii (mmHg) 11-15 10

Disritmia respiratorie (FC in c/min) Raportul FC repaus/ manevra Valsalva 15 11-14 10 1,21 1,11-1,20 1,10

0 1/2 1
0 1/2 1 0 1 1

Riscul neurologic in DZ
Neuropatia periferica: -7,5% in momentul diagnosticului -50% dupa 20 de ani -mono sau polineuropatie -riscul compresiunii nervoase -prudenta in blocurile plexale/ de trunchi Neuropatia vegetativa: -gastrica -urinara

Riscul renal in DZ

Glomeruloscleroza Necroza papilara Sepsis Risc crescut de insuficienta renala acuta per-operatorie

Afectarea colagenului in DZ
Glicozilarea glicogenului Stiff joint syndrome: -rigiditatea articulatiei atlanto-occipitale -intubatie dificila -prayer sign ~33,2%

Riscul infectios in DZ
Imunodepresia -Depresia functiilor neutrofileleor -Depresia limfocitara (receptori de Insulina pe membrana) 1. Limfocitele B: sinteza de Acc 2. LimfociteleT Hiperglicemiaproliferare germeni

Anetezia la pacientul diabetic

Anestezia peridurala
-blocheaza eliberarea de catecolamine -previne hiperglicemia si corpii cetonici (T8-T10) -consumul de O2 -catabolismul proteic postoperator.

Anestezia generala
-analgezie puternica (opioizi in doze mari)raspunsul metabolic si endocrin la stresul chirurgical

Important: premedicatie eficienta; analgezie puternica; stabilitate hemodinamica; monitorizare

Controlul glicemiei per-operator Nivelul glicemiei

Recomandari generale: 100-200 mg% Recomandari specifice: 100-120 mg%: -By-pass aorto-coronarian -Chirurgie cardiaca -Neurochirurgie -Obstetrica

Controlul glicemiei per-operator

Diabetul zaharat
DZ netrat. cu INS.

Chirugie mica/minora
Ment. antiDZ orale, exc. Biguanide Insulina p.e.v. Ins. s.c. in doze uzuale Insulina p.e.v.

Chirurgie mare
Insulina p.e.v.

Urgente chirurgicale
Monitorizare glicemie Insulina p.e.v. Insulina p.e.v.

Controlat Necontrolat
DZ trat. cu INS.

Insulina p.e.v. Insulina p.e.v.

Controlat

Necontrolat

Insulina p.e.v.

Insulina p.e.v. reechilibrare hidrica si electrolitica

Controlul glicemiei per-operator

Regimurile no glucose, no insuline abandonate Glucoza 5% p.e.v.din pre-operator: 1,2-2,4 mg/kg/min (125 ml/h la adult) Controlul laborator: -glicemia la 1-2 ore -electrolitii la 4-6 ore

Controlul glicemiei per-operator

Glucoza 5% p.e.v. + Insulina p.e.v (injectomat): -Chirurgie majora, orice tip de DZ -DZ tip I cu glicemia greu controlata pre-operator -DZ tip II cu glicemia greu controlata pre-operator 1 U.I. Insulina Glicemia cu~25-30 mg% (adult ~70 kg)

Glicemia 100-200 mg% 200-250 mg% 250-300 mg%

Insulina 1 U.I/h 1,5 U.I/h 2 U.I/h

Controlul glicemiei per-operator

DZ tip I si II, controlat cu Insulina, chirurgie mica si minora: 1. Proceduri scurte, dimineata devreme, micul dejun doar amanat: -Doza normala de Insulina s.c. amanata 2. Micul dejun anulat, pranzul amanat: -Tratament cu doza unica matinala: 2/3 din doza -Tratament cu 2 doze/zi: 1/2 din doza matinala 3. Micul dejun si pranzul anulate: -Doza unica matinala: 1/2 din Insulina cu actiune intermediara -2 doze/zi: 1/3 din doza matinala

Controlul glicemiei per-operator

DZ tip II, proceduri scurte/ minore: -Intrerupere medicatie orala in dimineata interventiei (exceptie-metformin cu 48 de ore inainterisc de acidoza lactica) -Monitorizare glicemiehiperglicemie: Insulina s.c. (sliding scale) DZ tip II cu regim dietetic exclusiv: -Nimic deosebit per-operator -Hiperglicemie: insulina s.c. sliding scale

Controlul glicemiei per-operator Sliding scale

Factor de corectie: doza zilnica de Insulina/30 (DZI/30)

DZ tip II tratat per os: DZI~30 U.I.

Glicemia (mg%)

Insulina (U.I. s.c.)

200-250 251-300 301-350 351-400 401-450

1DZI/30 2DZI/30 3DZI/30 4DZI/30 5DZI/30

Diabetul zaharat
Definitie, clasificare Pato-fiziologie Managementul peri-operator Terapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Cetoacidoza diabetica (CAD)

DZ tip I (rar DZ tip II) Hiperglicemie Hiperosmolaritate Corpii cetonici Deshidratare (>3-5 l) Acidoza metabolica cu gaura anionica K+ Deficit global de Na+ (5-10 mEq/l)-falsa hiponatremie (1,6 mEq/l pt. 100 mg>100mg%) Na corectat=Na + [Glicemia(mmol/l)-5]/3 Deficit Mg++ si fosfati

Cetoacidoza diabetica (CAD)

Cauze: infectia; trauma; IMA; stres; deficit Insulina Mortaliate: 5-10% Clinic: -respiratie Kussmaul -greata, varsaturi, dureri abdominale, HDS -insuficienta circulatorie acuta -insuficienta renala acuta -SNC: obnubilarecoma (rar: edem cerebral acut copii>adulti) -hipotermie (vasodilatatie)

Cetoacidoza diabetica-tratament
Monitorizare, abord venos Refacere volemica: NaCl 9 -Bolus 10-20 ml/kg in hipotensiune/soc -1-2 l in prima ora1l/h250-500 ml/h (la TA normala si diureza adecvata) Controlul hiperglicemiei: Insulina -Bolus-0,1 UI/kgc -P.e.v.-0,1 UI/kgc/h -La glicemie<250 mg%:glucoza 5% si adaptare doza insulina Combaterea deficitului electrolitic: K+ 20-40 mmol/h, la diureza reluata; Mg++; Fosfati Tratamentul edemului cerebral: manitol 0,25-1g/kgc si hiperventilatie Prudenta in combaterea acidozei metabolice

Coma hiperglicemica hiperosmolara necetozica (CHHN)

DZ tip II Cauze: -Aport oral redus -Afectiuni acute supraadaugate -Droguri: corticosteroizi, diuretice -Dializa -Hiperalimentatie Mortalitate ridicata: ~50% ( 10-15% in Terapie Intensiva)

Coma hiperglicemica hiperosmolara necetozica (CHHN)

Deshidratare importanta (7-10 l) Hiperosmolaritate importanta (>325 mosm/l) Hiperglicemie (>800-1000 mg%) SNC: confuzie, convulsii, hemiplegie, coma Acidoza moderata cu corpi cetonici normali sau usor Deficite electrolitice-moderate Febra moderata (lipsa vasodilatatiei acidotice) Accidente tromboembolice (~10%) Risc edem cerebral>CAD

Coma hiperglicemica hiperosmolara necetozica (CHHN)-Tratament

Refacerea volemica-cel mai important-cu NaCl 9 (4,5 ): 2-3 l/prima oraadaptare in functie de TA si diureza. Insulina-controverse: a) Ca in CAD b) Doze reduse (1/2)-rapida a glicemieiedem cerebral Evitarea riscului edemului cerebral: 1. Corectarea graduala a hiperglicemiei si hiperosmolaritatii (12-24 ore) 2. Glicemia mentinuta>250 mg% in primele 24 de ore. 3. Manitol

Hipoglicemia
Glicemia<50 mg% (copil<40 mg%) Simptome neurologice: -Confuzie, iritabilitate,cefalee, somnolenta -Convulsii, deficite neurologice, coma, deces Simptome adrenergice: -Anxietate, agitatie, transpiratii -Tahicardie, aritmii, HTA, angina pectorala

Hipoglicemia-Tratament
Adult: -Bolus 50 ml Glucoza 50% (25 g) repetat (1 mlglicemiei cu ~2 mg%) -P.e.v. Glucoza 5-10% -Monitorizare -Tratamentul cauzei Copil: -Glucoza 10% (3-5 mg/kgc/min). -Retinere de la glucoza>10% (efect osmotic; stimularea secretiei de Insulina)

Diabetul zaharat
Definitie, clasificare Pato-fiziologie Managementul peri-operator Terapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Terapia intensiva cu Insulina la pacientii critici

Mentinerea glicemiei in limite stranse (80-110-mg%) versus atitudinea conventionala (120-200 mg%): mortalitatea incidenta insuficientei renale dependente de dializa incidenta bacteriemiei numarului de transfuzii necesarul de ventilatie mecanica incidenta polineuropatiilor
Van Den Berghe et al. Intensive insuline therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1357

Terapia intensiva cu Insulina la pacientii critici-Mecanisme

Mentinerea functiei macrofagelor si neutrofilelor Efectul trofic al Insulinei pe tegumente si mucoase Stimularea eritropoiezei si inhibarea hemolizei Diminuarea colestazei Efect anabolic direct al Insulinei pe muschii repiratori Diminuarea disfunctiei axonale asociata cu hiperglicemia si deficitul de Insulina

1921-Universitatea din TorontoPrima Insulina din lume

1922-Leonard Thompson, primul diabetic tratat cu Insulina