-

sesizeaz efectele secundare ale administrrii citostaticelor anorexie, greuri, vrsturi, diaree; susine psihic pacientul n perioada n care se produc modificri ale schemei corporale (cderea prului); menajeaz psihicul pacientului, devenind suportul lui moral; are n vedere c majoritatea bolilor sunt incurabile (susine pacientul n strile lui terminale); ia legtura cu kinetoterapeutul care nva pacientul micrile pe care le poate face n cazul artrozelor cauzate de hemartroz; pregtete preoperator i ngrijete postoperator pacientul cruia i se aplic tratament chirurgical (splenectomie, extirparea ganglio-nilor sau tratament ortopedic).

11. NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT

Definiie: sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de scderea secreiei de insulin i/sau de reducerea sensibilitii la insulin a diverselor esuturi (insulinorezisten). Cuvntul diabet provine din greaca veche (diabet = a se scurge ca printr-un sifon) i se refer la poliuria marcat a acestor pacieni.

Etiologia
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (Comitetul de Diagnostic i Clasificare ADA 1997, OMS 2000) I. Diabetul zaharat tip 1 (distrucie de celule beta ce duce la deficit absolut de insulin) A. Autoimun B. Idiopatic II. Diabet zaharat de tip 2 (n care predomin fie insulinorezistena, fie deficitul secreiei de insulin, dup caz) III. Alte tipuri specifice A. Defect genetic al funciei celulei beta = diabetul de tip adult al tnrului (MODY = maturity onset diabetes of the young). B. Defecte genetice ale aciunii insulinei: insulinorezisten tip A etc. C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatit cronic, pancreatectomie, fibroz chistic, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas, altele. D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism, altele. E. Diabet indus de droguri i substane chimice: glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, diuretice tiazidice, -interferon, altele. F. Infecii: rubeol congenital, citomegalovirus, altele. G. Forme rare de diabet imun indus: sindromul brbatului rigid (stiffman syndrome), anticorpi antireceptori de insulin, altele. H. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner etc. IV. Diabetul zaharat gestaional V. Scderea toleranei la glucoz (STG=IGT=impaired glucose tolerance): glicemia jeun <126 mg% + glicemia la dou ore (TTGO) ntre 140 i 200 mg%. VI. Alterarea sau modificarea toleranei la glucoz jeun (AGJ sau MGJ=IFG= impaired fasting glucose): glicemia jeun ntre 110 i 125 mg%.

107

De menionat, c toate cifrele se refer la dozarea glucozei din plasm venoas, cu glucozoxidaz. n sngele capilar i venos, glicemia jeun este mai redus cu aproximativ 11-15% dect cea dozat n plasma venoas, pe cnd glicemiile postprandiale nu difer semnificativ.

A. Etiologia DZ de tip 1: - Predispoziia genetic (sunt implicate gene ale sistemului HLA); - Autoimunitatea (apariia n plasm a anticorpilor anticitoplasma celulelor insulare-ICA, anticorpii antiinsulinici-IAA, anticorpii antidecarboxilaza acidului glutamic-antiGAD); - Factorii de mediu (infeciile virale: virusul urlian, virusul cito-megalic, virusul rubeolei congenitale; substane chimice: pentami-dina; alimentaia: laptele de vac introdus n alimentaia sugarului nainte de luna a IV-a). B. Etiologia DZ tip 2: - Predispoziia genetic (mai important dect n DZ de tip 1); - Obezitatea (n special cea intraabdominal, cu un raport al circumferinei abdomen/bazin crescut); - Stresul psihic; - Malnutriia intrauterin. Tablou clinic: - Polidipsia (senzaie de sete imperioas, nsoit de uscciunea gurii); - Poliuria (diurez peste 2000 ml/24 de ore); - Scderea ponderal; - Polifagia (ingestia anormal de mare de alimente); - Astenia, scderea forei fizice i intelectuale; - Semnele complicaiilor infecioase i degenerative (vulvovaginita, gangrena). Explorri paraclinice: probe de laborator: - glicemia a jeun recoltat din plasm 126 mg/dl, la dou determinri n zile diferite; - glicemia recoltat din plasm n orice moment al zilei 200 mg/dl, la dou determinri n zile diferite; - glicemia 200 mg/dl la dou ore dup administrarea a 75 g glucoz oral (testul de toleran la glucoz oral TTGO). criterii pentru interpretarea glicemiei jeun.
Valoarea glicemiei <110 mg/dl 110-125 mg/dl Observaii normal Glicemie bazal modificat impaired fasting glycemia, este necesar TTGO pentru ncadrare diagnostic DZ

126 mg/dl

criterii pentru interpretarea glicemiei dup dou ore de la ingerarea a 75 g de glucoz n cursul TTGO.
108

Valoarea glicemiei dup dou ore <140 mg/dl 140-200 mg/dl 200 mg/dl

Observaii normal Scderea toleranei la glucoz DZ

Diagnostic pozitiv este susinut de: prezena simptomelor evocatoare i/sau glicemia jeun 126 mg/dl, la dou determinri n zile diferite, i/sau prezena simptomelor evocatoare i/sau glicemia recoltat n orice moment al zilei >200 mg/dl, la dou determinri n zile diferite, i/sau prezena simptomelor evocatoare i/sau glicemia la dou ore n cursul TTGO >200 mg/dl. Diagnostic diferenial: Diagnosticul diferenial al poliuriei se face cu poliuria din: diabetul insipid, insuficiena renal cronic cu poliurie compensatorie, hipe-raldosteronismul primar (sindromul Conn), boli psihice (dipso-mania); - Diagnosticul diferenial al glicozuriei se face cu: lactozuria din sarcin, alte melliturii din bolile congenitale tubulare. Evoluie. Prognostic DZ este o boal cronic a crei evoluie este grevat de apariia compli-caiilor cronice i/sau acute. n DZ de tip 1 administrarea insulinei exogene este indispensabil pentru supravieuire, n lipsa sa pacienii decedeaz. Complicaiile acute: - metabolice: cetoacidoza diabetic, coma diabetic hiperosmolar, acidoza lactic. - infecioase: cvasi-specifice diabetului zaharat (micozele, pielonefrita emfizematoas, colecistita emfizematoas); nespecifice (urinare, respiratorii, cutaneo-mucoase). Complicaiile cronice: - degenerative: microangiopatia (retinopatia, nefropatia), macroangiopatia (cardiopatia, arteriopatia, boala vascular cerebral), polineuropatia, cataracta, paradontopatia, necrobioza lipoidic. - infecioase (urinare, respiratorii, cutaneo-mucoase). Alte complicaii: - Leziuni buco-linguale: sunt datorate scderii pH-ului bucal din cauza hiperglicemiei, asociat leziunilor microangiopatice i tisu-lare (glicozilarea proteinelor).
109

Paradontopatia: apare frecvent la diabetici, iar tratarea ei este important deoarece apariia unor granuloame dentare poate menine un dezechilibru metabolic prelungit. De asemenea, edentaia poate conduce la tulburri de masticaie i implicit la tulburri de nutriie i dezechilibru glicemic. Lichenul plan bucal: poate afecta mucoasa jugal posterioar, regiunea buzelor, a gingiilor sau se poate localiza pe faa dorsal a limbii. Exist forme keratozice i forme eritro-buloase erozive. Lichenul plan retrocedeaz cu succes dup corticoterapie. Cataracta: apare la vrste sub 40-50 ani. Necrobioza lipoidic: afeciune dermatologic relativ rar. Complicaiile acute metabolice 1. CETOACIDOZA DIABETIC Definiie Este o complicaie sever care implic obligativitatea triadei compus din hiperglicemie, cetoz (creterea produciei i concentraiei corpilor cetonici n snge) i acidoz. Apare cel mai frecvent n DZ de tip 1, dar este posibil i n DZ de tip 2, n prezena factorilor favorizani (infecii severe, infarct miocardic acut etc). Etiologia Elementul determinant al cetoacidozei diabetice este deficitul grav de insulin ce determin hiperglicemie, cetoz i acidoz. Tablou clinic Este n funcie de cele trei stadii ale cetoacidozei diabetice. Tablou clinic i biologic: Stadiul de cetoz: - semnele clinice pot s lipseasc (bolnav aparent sntos); - poliurie, polidipsie, astenie, scdere ponderal; - deshidratare uoar; - halen de aceton; - glicozurie (prezena glucozei n urin), cetonurie (prezena corpilor cetonici n urin); - pH>7,31, CO2 total normal sau moderat sczut; - glicemia este cuprins, de obicei, ntre 250-300 mg/dl. Stadiul de precom diabetic: - stare general influenat; - facies palid sau vultuos; - semne de deshidratare (limb uscat, tegumente uscate cu pliu cutantat persistent, globi oculari hipotoni, oligurie, tahicardie, tendin de scdere a tensiunii arteriale); - semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale intense pseudoabdomen acut); - semne neurologice (astenie accentuat, scderea tonusului muscular, dezorientare i somnolen, reducerea pn la abolire a reflexelor osteotendinoase); - respiraie Kussmaul (semn al acidozei); - pH ntre 7,30 i 7,20, CO2 total ntre 15 i 11 mEq/l;
110

- hiperglicemie ntre 400 i 700 mg/dl; - tulburri electrolitice. Stadiul de com diabetic: - stare general intens alterat (aceast stare este considerat o adevrat furtun metabolic); - semne clinice identice cu cele din precoma diabetic, dar mult mai intense; - bolnav flasc, inert, cu/fr pierdere de cunotin; - deshidratare intens; - semne digestive marcate; - respiraie Kussmaul impresionant; - pH<7,20, CO2 total <10 mq/l; - hiperglicemie >700 mg/dl; - diselectrolitemie fals hiperpotasemie, hipernatremie (n realitate capitalul de K+ i Na+ este sczut); - osmolaritatea plasmei este crescut (din cauza deshidratrii i hiperglicemiei); - leucocitoz, retenie azotat. Diagnostic pozitiv: se face pa baza simptomatologiei, a examenului clinic i a datelor biologice (triada caracteristic: hiperglicemie, cetoz, acidoz). Diagnostic diferenial: - come acidotice de alt orgine (uremic, intoxicaii exogene etanol, metanol, antigeluri); - coma hiperglicemic hiperosmolar; - coma mixt diabetic i lactic; - come neurologice (frecvente la diabetici); - coma hipoglicemic. Evoluie, prognostic: n lipsa tratamentului specific, coma cedoacidotic este letal. Tratamentul: are urmtoarele obiective, n ordine prioritar, dar abordate n paralel: Refacerea deficitului de ap i electrolii prin perfuzii intravenoase cu soluii avnd o osmolaritate adaptat situaiei (deficitul de ap n coma diabetic este cuprins ntre 5 i 10 litri i trebuie refcut rapid): - Soluie izotonic de ser fiziologic (NaCl 0,9%) pn cnd valoarea glicemiei scade sub 250 mg/dl; - Ulterior (atta timp ct glicemia este mai mic de 250 mg/dl), soluii de glucoz izoton 5% sau hiperton (10%) tamponate cu insulin ; - Soluii macromoleculare sau plasm n cazurile nsoite de oc hipovolemic ; - Combaterea tulburrilor potasiului reprezint un obiectiv esenial al terapiei i se realizeaz folosind soluii de clorur de potasiu (KCl 7.45%). KCl 7.45% nu se administreaz n prima or i n cazul n care potasemia > 5,5 mmol/l; - Ritmul perfuziei este lent la nceput 1 litru n prima or i doi litri n urmtoarele dou ore (dac starea hemo -dinamic o permite), apoi mai lent, adic 500 ml/or n urmtoarele 4 ore i ulterior, 250 ml/or pn la atingerea necesarului hidric.

111

Combaterea hiperglicemiei pentru care se utilizeaz doar insuline cu aciune scurt (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) i rapid (Humalog, NovoRapid, Apidra), doar acestea putnd fi administrate intravenos. - Doza iniial de insulin scurt/rapid este de 0,15 u/kgc n bolus i.v. i 0,1 u/kgc/or n perfuzie. - Dac n prima or glicemia nu scade cu 75-100 mg/dl se dubleaz doza infuzat orar. - prbuire prea rapid a glicemiei nu este de dorit, aceasta putnd cauza edemul cerebral. - Calea de administrare intravenoas este de elecie n cetoacidoz. - Nu se vor folosi niciodat alte tipuri de insulin, precum cele cu aciune intermediar i lent. Combaterea acidozei se realizeaz folosind bicarbonatul de sodiu. Acidoza scade contractilitatea miocardului, deprim sistemul nervos central i centrul respirator, produce vasodilataie periferic i crete rezistena la insulin. - Administrarea bicarbonatului de sodiu se efectueaz cu pruden i numai dac pH <7,1. - Necesarul de bicarbonat se calculeaz dup formula: Baze exces (Rezerva alcalin normal Rezerva alcalin real) X Greutatea X 0,35= mmol NaHCO3 (bicarbonat de sodiu). Dei aceast cantitate ar normaliza bicarbonatul, n practic se administreaz doar 1/3 din ea. Tratamentul factorilor predispozani este obligatoriu i implic n primul rnd diagnosticul acestora. Dintre factorii predispozani ai cetoacidozei diabetice amintim infeciile cu orice sediu i stresul medical (de exemplu infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral). Evitarea complicaiilor terapiei. Tratamentul ru condus al precomei i comei cetoacidozice poate determina complicaii precum: edemul cerebral, hipoglicemia, hipopotasemia, hiperhidratarea, alcaloza metabolic. Tratamentul cetozei: depinde de tolerana digestiv a pacientului Dac pacientul se poate alimenta, se recomand un regim alimentar de cetoz, alctuit doar din glucide (minim 250 gr zilnic) i lipsit de proteine i lipide. Exemple de alimente permise (alimente ce conin un procent majoritar de glucide) sunt gri, orez fiert, cartofi fieri, paste finoase fierte, pine, fructe, legume. De asemenea, se va administra insulin cu aciune scurt pe cale subcutanat la interval de ase ore i se va trata cauza precipitant. Dac tolerana digestiv este sczut (vrsturi), necesarul caloric i lichidian se asigur pe cale parenteral (perfuzii intravenoase) cu soluii de ser fiziologic 0 ,9%, glucoz 5%, 10% tamponate cu insulin cu aciune scurt/rapid. Cnd tolerana digestiv se reia, se ntrerupe perfuzia i se procedeaz precum mai sus. 2. COMA HIPOGLICEMIC Definiie Valori ale glicemiei sub 65 mg/dl i pierderea strii de contien sau incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru restabilirea nivelului normal al glicemiei, fiind necesar intervenia unei alte persoane pentru rezolvarea situaiei.

112

Etiologia Coma hipoglicemic este descris la pacienii cu DZ tratai cu insulin (n special) sau cu antidiabetice orale, fiind considerat efect advers al terapiei antidiabetice. Apare n urmtoarele cazuri: - supradozajul insulinei sau al medicaiei antidiabetice orale, - nealimentarea, - interval prea mare ntre injecia de insulin i masa cu glucide, - cantitate prea mic de glucide la mas, - efort fizic mai mare dect cel obinuit, - ingestie de alcool. Tablou clinic: - transpiraii, tremurturi, palpitaii, agitaie psihomotorie, senzaie de foame; - somnolen, tulburri de concentrare, confuzie; - nceoarea vederii, tulburri de vorbire, convulsii; - pierderea strii de cunotin, com. Explorri paraclinice: - probe de laborator: glicemia sub 65 mg/dl. Diagnostic pozitiv: se face pa baza simptomatologiei i a valorii glicemice (sub 65 mg/dl). Diagnostic diferenial: se face cu comele hiperglicemice. Evoluie, prognostic: Dac nu este depistat la timp, diabeticul n com hipoglicemic poate deceda prin decerebrare. Tratament: - soluie de glucoz hiperton (33%) intravenos pn la revenirea din aceast stare. Dac nu avem la ndemn soluie de glucoz 33%, se poate administra i glucoz 10% pn la revenirea strii de contien. - glucagon 1-2 mg intramuscular (crete glicemia deoarece eli-bereaz glucoz din glicogenul hepatic). Tratamentul diabetului zaharat Obiectivele tratamentului: - obinerea unui control glicemic foarte bun, - suprimarea simptomelor, - prevenirea complicaiilor.
Obiectivele tratamentului DZ
Parametru Glicemia jeun (mg%) Glicemia postprandial (2 ore) (mg%) HbA1c (%) Control bun (risc sczut) <110 <140 <7

Msuri terapeutice: - regimul alimentar, - medicaie antidiabetic (antidiabetice orale, insulin), - exerciiul fizic, - autocontrolul glicemic.
113

Regimul alimentar (RA) n DZ: RA este obligatoriu, el trebuie individualizat i adaptat fiecrui caz n parte. Principiile generale ale alimentaiei n DZ sunt: - restricia consumului de zaharoz (zahrul va fi nlocuit cu edulcorante zaharin, aspartam, ciclamai); - proporia de glucide: 50-60% din necesarul caloric zilnic, aproximativ 150-250 g, repartizate n 5-6 mese; - aportul proteic s fie limitat la 0,8 g/kgc/zi; - cantitatea de lipide s nu depeasc 30% din necesarul caloric zilnic; - ingestia unei cantiti mari de fibre alimentare (30 g zilnic); - apa este permis n cantitatea ce satisface senzaia de sete; - alcoolul i fumatul sunt interzise, cafeaua se poate consuma n cantiti mici Medicaia antidiabetic: Medicaia antidiabetic este indispensabil n DZ de tip 1 (insulina) i necesar n DZ de tip 2 care nu se echilibreaz doar cu diet corect indicat i respectat de ctre pacient. Tipuri de medicamente antidiabetice orale: Derivai de sulfoniluree (sulfamide antidiabetice): - Generaia I: Tolbutamid, - Generaia a II: Glibenclamid (Maninil), Gliclazid (Diaprel MR), Glipizid (Glucotrol, Minidiab), Gluquidon (Glurenorm), Glimepirid (Amaryl). Biguanide: Metformin (Siofor, Meguan, Glucophage), Meglitidine: Repaglinid (Novonorm), Tiazolidindione: Pioglitazon (Actos), Inhibitori de alfa-glucozidaz: Acarboza (Glucobay). Indicaii de antidiabetice orale: DZ de tip 2 care nu se echilibreaz cu diet i exerciiu fizic. Contraindicaii de antidiabetice orale: - DZ de tip 1, - Sarcina (efect teratogen), - nainte, n cursul i dup interveniile chirurgicale, - DZ de tip 2 cu infecii asociate. Administrarea insulinei la bolnavii cu diabet zaharat Definiie: insulina este medicamentul care asigur supravieuirea pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cretere) dintre pacienii cu diabet zaharat tip 2 i gravide cu diabet gestaional. Obiective: - promovarea i meninerea strii de bine, clinic i psihologic al pacienilor - evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice si cetoacidozei Indicaii insulina se va administra n urmtoarele situaii: a. diabet zaharat de tip 1 (indicaie absolut), b. diabet zaharat de tip 2: - atunci cand dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiper- glicemice orale combinate cu dieta nu ating obiectivele terapeutice; - episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecii moderate sau severe); - pre-, intra- i postoperator cnd se suspend medicaia oral
114

- n cazul contraindicaiilor preparatelor orale (insuficien hepatic i renal); - reacii adverse a unor preparate orale. c. diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet d. urgene hiperglicemice (cetoacidoza, hiperglicemie osmolar). a) Tipuri de insulin 1. Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n situaii de urgen metabolic pentru c se pot administra i.v. acionnd n mai puin de 10 minute. 2. Insuline intermediare (cu aciune prelungit): Monotard, Insulatard, Humulin basal, Insuman basal. 3. Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long. 4. Insuline premixate (cu actiune rapid i intermediar): Mixtard, Humulin, Insuman Comb. b) Forme de prezentare - Insuline umane (productor LILY France SAS): Humulin M3, Humulin N, Humulin R, cartue de 3 ml i pen-uri de suspensie injectabile; - Insuline umane (producator NOVO NORDISK): flacoane de Insulatard, Mixtard 30, cartue de Insulatard Penfill, Mixtard 30 Novolet, Actrapid Penfill sau stilouri injectoare (pen-uri) preumplute ca Actrapid Novolet; - Insuline umane (producator AVENTIS PHARMA): cartue sau pen-uri cum sunt Insuman basal Optiset, Insuman comb 25 si Insuman comb 25 Optiset etc.; - Insulinum Aspart (productor NOVO NORDISK ): Novomix 30-Flexpen, Novorapid, Insulinum Glargine (productor AVENTIS PHARMA): Lantus, Lantus Optiset, cartue sau pen-uri; - Insulinum Glulizina: Apidra, cartu de 3 ml; - Insulin Lispro (producator Eli Lilly): Humalog Pen, Humalog Mix 25 Pen, Humalog Mix 50 Pen etc. c) Pstrarea insulinei. Se pstreaza de regul la frigider ntre 2-8C, nu n congelator sau aproape de acesta. - n vederea administrrii, flaconul se scoate din frigider cu 60 de minute nainte i nu se nclzete nainte de administrare; - Flaconul integru i/sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub 30C la ntuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit, se pierde valabilitatea. d) Stabilirea dozei i tipului de insulin. Se face de ctre medic individualizat, acesta instruiete pacientul cum s-i ajusteze dozele n funcie de coninutul de carbohidrai din diet. - Tipul de insulin e ales n funcie de tolerana pacientului; - Administrarea insulinei se face conform schemei stabilite de medic. e) Precauii generale 1. Se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane. Prezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului. 2. Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie orizontal i rulare blnd ntre palme de 30-40 ori. Agitaia n poziie vertical produce bule i imperfeciuni la dozare. Dac nu se omogenizeaz, nu se administreaz.

115

Nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri diferite de insulin. Dac este necesar se folosesc seringi separate. f) Precauii speciale - Insulinele rapide sunt singurele insuline ce se folosesc n situaii de urgen metabolic, n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii chirurgicale i sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrnd n aciune n mai puin de 10 minute, dar i pe cale s.c. i i.m. - Alegerea locului n funcie de tipul de insulin: pentru insulinele rapide abdominal cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului, zona n care absorbia e cea mai rapid; insuline intermediare: coaps, fes; pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n zona deltoidian i coaps ntr-un unghi de 45; n regiunea abdominal sau fesier, injectarea se face nepnd sub un unghi de 90. - Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin, de asemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaj) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme. - Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai trziu. - Rotaia locului de injectare este important pentru prevenirea complicaiilor (lipohipertrofia sau lipoatrofia). - Dac sngereaz sau iese lichid, se aplic un tampon pentru 5-8 secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei. - Reducerea durerii este posibil dac: soluia se injecteaz la temperatura camerei; aerul se elimin corect; zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea i trebuie ca aceasta s fie relaxat; ptrunderea n piele se face rapid; nu se schimb direcia acului i se folosesc ace adecvate (6, 8, 12, 16 mm) n funcie de regiune. g) Supravegherea pacientului Este important deoarece pot apare complicaii, ca: - Hipoglicemia pacientul trebuie sa aib asupra lui 15 g hidro-carbonai (3 buci de zahr) pentru astfel de situaii; - Edemul insulinic apare la pacienii noi descoperii din cauza reteniei hidrosaline la nceputul tratamentului cu insulin; - Lipodistrofia hipertrofic creterea n volum a esutului adipos nevascularizat, ceea ce ncetinete mult absorbia insulinei; - Lipodistrofia atrofic diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere; - Alergia local edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros; - Alergia generalizat de la urticarie pn la ocul anafilactic; - Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate i evaluate de medicul specialist.
116

3.