HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA COPIL I ADOLESCENT diversitatea metodologiei i tehnicilor de msurare a TA interpretarea corect a valorilor crescute a TA la copil filiaia dintre

dintre TA crescut la copil i HTA la adult expresia clinic stadializarea terapiei HTA noile medicamente antihipertensive la copil

Obiective ale programelor de prevenie ale HTA (OMS) Cunoaterea distribuiei unor factori de risc ai HTA la copil Raporturile acestor factori de risc cu cei ntlnii la ascendeni Circumstanele n care apar i evolueaz Mijloacele de modificare a aciunii lor n perioada copilriei Evaluarea eficienei aciunilor prevenionale Valorile normale i definiia HTA la copil Nou nscutul sntos are o TA sistolic = 60 mmHg i o TA diastolic = 40 mmHg TA crete cu vrsta i are o variabilitate individual foarte mare Exist o corelaie pozitiv ntre TA i greutate (G), dar ntruct greutatea este un indicator antropometric cu variabilitate mare chiar la aceeai vrst este de preferat n practic de a corela tensiunea arterial cu talia (T) Exprimarea grafic a valorilor TA folosete metoda percentilelor Clasificarea tensiunii arteriale la copil i adolescent (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES); National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7))

Categoria de TA Normal Prehipertensiune Hipertensiune Stadiul 1 Stadiul 2

Definiie < percentilul 90 (<120/80 mmHg) percentilul 90 95 percentilul 95 99 +5mmHG > percentilul 99 +5mmHg

Clasificare 1. Dup gravitate: - prehipertensiune (normal nalt) - HTA stadiul I (cert, semnificativ) - HTA stadiul II (amenintoare, sever) 2. Dup etiologie: - secundar (80-85% din cazuri) - esenial (15-20% din cazuri) 3. Dup durat: - tranzitorie (intermitent) - < 2 luni

- persistent Prevalena HTA La adult = 10-15% La copil = 1-3% (85% HTA secundar) Etiopatogenia HTA esenial Exist o mare heterogenitate patogenic n iniierea, meninerea, progresia bolii intervin: - factori ereditari (intervenie de tip poligenic) - factori de mediu (aport de sare, obezitatea, diabet zaharat, dislipidemii, stress, sedentarism, fumatul, alcoolul) Msurarea tensiunii arteriale = gestul cel mai frecvent practicat n medicina adultului. Manevr medical aprecierea global a hemodinamicii cardio-vasculare constituie elementul de baz n depistarea i urmrirea hipertensiunii arteriale. Indicaii pentru msurarea tensiunii arteriale Academia American de Pediatrie i Task Force on Blood Pressure Control in Children recomand msurarea tensiunii arteriale n urmtoarele circumstane: La copiii mai mici de 3 ani Convulsii aparent neexplicate sau alte semne neurologice Insuficiena cardiac (acut sau cronic congestiv) Edeme, ascit i/sau semne de insuficien renal Tumor abdominal palpabil Zgomote multiple care se ascult la nivelul arterelor periferice Hipernatremie ntrziere neexplicat a creterii staturo-ponderale (HTA reno-vascular sau boal renal parenchimatoas) (dup J.M.M.Loggie) La copiii mai mari de 3 ani Cu ocazia vizitelor profilactice de bilan la vrsta de 2-3 ani la vrsta de 5-6 ani (naintea colarizrii) la sfritul primului i celui de al doilea ciclu colar La ntocmirea fielor medicale La orice consultaie pediatric La orice bolnav internat n spital Condiii pentru msurarea corect a tensiunii arteriale poziia copilului culcat sau aezat (dac vrsta o permite) n condiii de repaos fizic i psihic de cel puin 5 minute. braul la nivelul cordului. s fie folosit de preferin braul drept. stetoscopul s fie aezat n regiunea bicipital intern. comprimarea prin manet pneumatic la o valoare cu aproximativ 20-30 mmHg deasupra cifrei la care pulsaiile radiale dispar apoi decomprimarea progresiv. folosirea unei manete care s acopere minimum 2/3 din lungimea braului i cel puin 3/4 din circumferina braului.

Dimensiunile standard ale manetei (dup N. Kaplan) Limea manetei nou nscut sugar copil adult 2,5-4 cm 6-8 cm 9-10 cm 12-13 cm Lungimea manetei 5-10 cm 12-13,5 cm 17-22,5 cm 22-23,5 cm

Tehnici de msurare a tensiunii arteriale Identificarea celei mai potrivite tehnici de msurare a tensiunii arteriale dup vrst i dup talie a constituit unul din obiectivele celei de a 2-a conferine de consens de la Bethesda n 1987 . Au fost descrise 2 metode de msurare a tensiunii arteriale: 1. Metode invazive (au caracter invaziv) 2. Metode noninvazive Metoda ultrasonic se bazeaz pe efectul Doppler Metoda oscilometric (constituie principiul a numeroase aparate automate: oscilometru pediatric de tip Dinamap) Metoda ascultatorie: metod de referin internaional cea mai folosit n prezent Diagnosticul HTA la copil Anamneza Examenul clinic Examenele paraclinice Anamneza Va trebui orientat spre obinerea de informaii utile pentru confirmarea hipertensiunii arteriale i pentru stabilirea etiologiei acesteia anamneza familial de HTA prezena factorilor cardiovasculari de risc n familie (diabet zaharat, hiperlipoproteinemie, boli cardio-vasculare, boli renale, feocromocitom) simptome sugestive pentru HTA secundar: crampe musculare, hipotonie (hiperaldosteronism primar), palpitaii, anxietate, cefalee (feocromocitom) factori dietetici (ingestia de sare la cei cu insuficien renal cronic) administrare de medicamente cu potenial hipertensiv (glucocorticoizi, mineralocorticoizi) Examenul clinic Elemente ce pot elucida etiologia HTA aspect somatic: arahnodactilie (sindrom Marfan, homocistinuria), sindromul

cushingoid, aspectul tiroidian, dismorfia din sindromul Turner, macrocefalie din boala Recklinghausen. examamenul cordului: dimensiuni, frecven cardiac, sufluri, manifestri de insuficien cardiac. Sugestive sunt: tahicardia din hipertiroidie, din feocromocitom, intoxicaie cu mercur, suflu sistolic precordial cu iradiere dorsal pentru coarctaia de aort. aprecierea pulsului periferic la membrele superioare i membrele inferioare (coarctaie de aort). mrimea tiroidei i alte semne clinice sugestive pentru hipertiroidism prezena de sufluri la ascultaia arterelor cervicale sau abdominale (sufluri abdominale de stenoz congenital sau ctigat a arterelor renale). examenul tegumentelor: petele caf au lait (boala Recklinghausen) sau pseudoxantoamele la marile pliuri de flexie. examenul abdominal pentru tumori palpabile i aprecierea unui rinichi mrit de volum. examenul neurologic pentru aprecierea strii de contien i a semnelor de deficit focal neurologic. HTA limit (prehipertensiune) este cel mai adesea asimptomatic ea fiind descoperit cu ocazia unei vizite medicale motivate de alte cauze sau cu ocazia examenelor de bilan. HTA confirmat (stadiul I) provoac adesea cefalee clasic matinal sau de tip migrenos, oboseal mai ales dup efort fizic, epistaxis repetat, hematurie. HTA amenintoare (stadiul II) poate avea o traducere foarte sever: anemie, oprirea creterii, pusee de insuficien cardiac cu edem pulmonar acut, hemiplegie, surditate, diminuarea acuitii vizuale, stare de ru convulsiv. ntrzierea n cretere, slbirea rapid, oboseala sunt mai frecvent semne de gravitate dect semne evocatoare a unei boli hipertensive. Examenele paraclinice Examenele paraclinice curente la sugarul, copilul sau adolescentul hipertensiv hemoleucograma complet + hematocrit VSH examen sumar de urin: densitate proteinurie hematii, leucocite, cilindri glucoz proba de concentraie urocultura uree sanguin, creatinina sanguin, acid uric sanguin ionograma sanguin, calcemie, fosfatemie glicemie lipemie, colesterolemie radiografia cardio-toracic EKG examen ocular: acuitate vizual, fund de ochi (ngustare generalizat sau focal, a arterelor retiniene n stadiul I i hemoragii i exudate retiniene edem papilar n stadiul II) Echocardiografia (HVS, aprecierea performanei sistolice i diastolice a VS, masa ventricolului stng) Examene paraclinice de specialitate a) Hipertensiunea arterial renovascular:urogafie cu secvene rapide i secvene

tardive scintigrafia renal cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) completat la nevoie cu tomodensitometrie renal cu injecie de produse de contrast nefrograma izotopic dozarea activitii reninice plasmatice n sngele venos periferic n clinostatism i dup 2 ore de ortostatism arteriografia renal este adesea singurul mod de diagnostic al leziunilor marilor vase reanale echografia abdominal echografia lojelor renale cu Doppler pulsatil al trunchiului principal al arterelor renale b) Hipertensiunea arterial secundar unei nefropatii parenchimatoase: explorri de rutin clearace-urile glomerulare ionograma seric i urinar echilibrul acido-bazic nefrograma izotopic imunelectroforeza, complement seric, anticorpi antinucleari puncia biopsie renal (microscopie optic, imunofluorescen, microscopie electronic) urografia echografia abdominal c) Hipertensiunea arterial secundar unui hipercorticism (S.Cushing): eliminri urinare de 17 OH i 17 cetosteroizi nivele plasmatice de cortizol testul de supresie cu dexametazon Hipertensiunea arterial secundar unui hiperaldosteronism primar ionograma urinar (Na+ , K+ ) echilibrul acido-bazic (alcaloz metabolic) nivele crescute ale aldosteronului plasmatic determinarea activitii reninice plasmatice n sngele venos periferic urografia aortografia flebografia venei cave sau retropneumoperitoneu e) Hipertensiunea arterial secundar unui feocromocitom: colectarea urinei / 24 h (eliminrile de creatinin, catecolamine, acid vanilmandelic i metanefrin) testul terapeutic la regitin radiografia toracic i radiografia abdominal pe gol urografia aortografia abdominal, retropneumoperitoneul cateterismul venei cave inferioare pentru dozarea catecolaminelor (nivelul cel mai ridicat de catecolamine se obine n preajma venelor ce dreneaz sngele tumoral) testul stimulator la histamin sau glucagon tomografie suprarenalian echografie suprarenalian scanner abdominal scintigrafia cu meta-iodobenzyl-guanidin tomodensitometrie echotomografie Clasificarea HTA la copil HTA tranzitorie sau intermitent la copil (dup Nelson, 2003) Renale 1. Glomerulonefrite acute postinfecioase 2. Purpur anafilactoid (Schnlein-Henoch) cu nefrit 3. Sindrom hemolitic-uremic 4. Necroz tubular acut 5. Dup transplant renal (imediat sau n timpul episodului de rejecie) 6. Dup transfuzie sanguin la pacieni cu azotemie 7. Hipervolemie 8. Dup proceduri chirurgicale pe tractul genitourinar 9. Pielonefrit 10. Traumatism renal 11. Infiltrarea leucemic a rinichilor 12. Uropatie obstructiv asociat cu boala Crohn Medicamente i toxice 1. Cocain 2. Contraceptive orale 3. Ageni simpatomimetici 4. Amfetamine 5. Fenciclidine

6. Corticosteroizi i ACTH 7. Tratament cu ciclosporin posttransplant 8. Licorice (acid clycyrrhizic) 9. Plumb, mercur, cadmiu, thaliu 10. ntreruperea antihipertensivelor (clonidin, metildopa, propranolol) 11. Intoxicaie cu vitamina D Sistem nervos central i autonom 1. Presiune intracranian crescut 2. Sindrom Guillain-Barr 3. Arsuri 4. Disautonomie familial 5. Sindrom Stevens- Johnson 6. Leziuni de fos posterioar 7. Porfirie 8. Poliomielit 9. Encefalite Diverse 1. Preeclampsie 2. Fracturi ale oaselor lungi 3. Hipercalcemie 4. Dup intervenie pentru coarctaie de aort 5. Transfuzie leucocitar 6. Oxigenare prin membrana extracorporal 7. Obtrucie cronic a cilor respiratorii superioare Cauzele HTA permanente (dup Nelson 2003) Renale 1. Pielonefrit cronic 2. Glomerulonefrite cronice 3. Hidronefroz 4. Rinichi displazic 5. Rinichi polichistic 6. Chist renal solitar 7. Nefropatie de reflux vezicoureteral 8. Hipoplazie segmentar (Ask-Upmark Kidney) 9. Obstrucie ureteral 10. Tumori renale 11. Traumatism renal 12. Deteriorare prin rejecie posttransplant 13. Nefropatie postiradiere 14. LES (alte boli de colagen) Vasculare 1. Coarctaia aortei toracice sau abdominale 2. Leziuni ale arterelor renale (stenoz, displazie fibromuscular, tromboz, anevrism) 3. Cateterizarea arterei ombilicale cu formare de tromb 4. Neurofibromatoz (ngustare intrinsec sau extrinsec a lumenului vascular)

5. Tromboza venei renale 6. Vasculite 7. unt arteriovenos 8. Sindrom Williams-Beuren Endocrine 1. Hipertiroidism 2. Hiperparatiroidism 3. Hiperplazie adrenal congenital (deficit de 11 beta-hidroxilaz i 17-hidroxilaz) 4. Sindrom Cushing 5. Aldosteronism primar 6. Hiperaldosteronism supresibil prin dexametazon 7. Feocromocitom 8. Alte tumori de creast neural (neuroblastom, ganglioneuroblastom, ganglioneurom) 9. Nefropatie diabetic 10. Sindrom Liddle Sistem nervos central 1. Mas intracranian 2. Hemoragie 3. Sechele dup leziuni cerebrale 4. Tetraplegie HTA esenial - cu renin sczut - cu renin normal - cu renin crescut Efectul tracking pentru tensiunea arterial Tensiunea arterial (TA) are tendina de a evolua paralel cu nivelul su de baz stabilit n copilrie. Un copil ce are o TA situat n percentilii superiori de distribuie a TA la vrst mic are tendina de a menine acest nivel al TA la vrsta de adult. Acest fenomen numit tracking are o valoare deosebit ntruct poate explica predicia unei viitoare HTA printr-o valoare mare a TA obinut n copilrie. Tensiunea arterial prezint fluctuaii importante crescnd dup efort fizic sau n stri emoionale. Hipertensiunea arterial de halate albe Creterile de ordin emoional ale TA sunt cunoscute de mult timp i efectul halate albe este un astfel de exemplu el constnd n majorarea tensiunii arteriale datorit prezenei medicului sau datorit actului medical n sine. Nu este bine cunoscut locul acestui diagnostic n patologia cardio-vascular care este legtura n timp ntre HTA halate albe i HTAL la vrsta copilriei i adolescenei cu viitoarea HTA esenial care sunt modificrile asupra organelor int a acestor vrfuri tensionale. Factorii de risc ai HTA la copil Ce provoac creterea presiunii arteriale n hipertensiunea esenial ? Noi nu o tim exact. Totui nici o anomalie specific nu a fost identificat i personal m

ndoiesc c exist una. Dar cercetnd mai departe noi putem atribui un rol pe de o parte ereditii ce influeneaz tensiunea arterial la orice vrst i pe de alt parte mediului nconjurtor ce influeneaz gradul de cretere cu timpul (Pickering 1968). HTA nu are o cauz unic, ea este determinat de efectele combinate a numeroi factori ca: ereditatea, dezechilibrele alimentare, excesul de sare, obezitatea, sedentarismul, stressul psihic, etc. Importana relativ a fiecrui din aceste grupe de factori nu este stabilit cu certitudine. Avnd n vedere multitudinea factorilor de risc precum i precocitatea interveniei lor n apariia i evoluia HTA, avnd n vedere posibilitatea sumrii efectelor lor negative nc de la vrsta copilriei se pune problema interesrii tuturor factorilor responsabili (familie, coal, etc.) n depistarea i neutralizarea acestor factori de risc. Evoluie. Complicaii. Pronostic. Evoluia, complicaiile HTA i prognosticul bolii sunt elemente intercondiionate. HTA netratat poate determina scurtarea vieii HTA depistat precoce i tratat corect poate fi inut sub control determinnd reducerea morbiditii i mortalitii corelate cu HTA evoluia, complicaiile i prognosticul HTA secundare sunt determinate de natura bolii primare i de rezultatele tratamentelor aplicate Complicaii cardiopatie ischemic insuficiena cardiac accelerarea i agravarea evoluiei aterosclerozei HVS (disfuncie diastolic apoi sistolic) tulburri de ritm accidente vasculare cerebrale moarte subit apariia unor efecte adverse ale medicaiei antihipertensive (scaderea toleranei la glucoz, creterea colesterolului, hipokalemie) Tratament Iniierea unui tratament antihipertensiv va respecta urmtoarele etape: indicaia de tratament a HTA alegerea medicamentelor n funcie de etiologie, gradul de gravitate, vrsta pacientului, starea cordului i a funciei renale planificarea supravegherii (a dispensarizrii) Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce TA sub percentilul 95 pentru vrst sau talie Tratamentul non-farmacologic normalizarea greutii corporale reducerea stressului reducerea consumului de sare corectarea dezechilibrelor dietetice aport suplimentar de potasiu efort fizic regulat, eventual sub control medical

Tratamentul medicamentos HTA simptomatic HTA secundar afectarea organelor int diabet tip I sau II reducerea TA nu este adecvat n ciuda masurilor nefarmacologice n terapia iniial ar trebui folosit un singur medicament (diuretic, inhibitor ACE, blocani ai receptorilor angiotensinei, -blocant sau antagonist de Ca, ntr-o doz mic, crescut apoi treptat pn la nivele terapeutice. Dac dup 2 sptmni de doz maxim efectul nu este satisfctor, se trece la asocierea a 2 medicamente (ex.: -blocant + inhibitor ACE, -blocant + antagonist de Ca, -blocant+ diuretic). Pacienii cu HTA veche, prost controlat, necesit combinaii de 3 antihipertensive cu diferite locuri i mecanisme de aciune. Droguri antihipertensive folosite la copil (dup JNC 7): I. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei II. Blocani ai receptorilor angiotensinei III. i blocante IV. blocante V. Blocante ale canalelor de Ca VI. Agoniti centrali VII. Diuretice VIII. Antagoniti periferici IX. Vasodilatatoare I. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Benazepril oral 0,2 - 0,6 mg/Kg/zi (10 - 40 mg/zi) Captopril oral 0,3 - 0,5 mg/kg/doz, mx. 6 mg/kg/zi Enalapril oral iniial 0,08, mx.0,6 mg/kg/zi pn la 40 mg/zi Fosinopril oral 5-40 mg/zi (la copil > 50 kg) Lisinopril oral iniial 0,07 mg/kg/zi,mx. 0,6 mg/kg/zi (40 mg/zi) Quinapril oral iniial 5-10 mg/zi, mx. 80 mg/zi II.Blocani ai receptorilor angiotensinei Irbesartan oral 6-12 ani: 75-150 mg/zi; 13 ani: 150-300 mg/zi Losartan oral iniial: 0,7 mg/kg/zi pn la 50 mg/zi, mx. 100 mg/zi III. i blocante Labetalol oral iniial 1-3 mg/kg/zi, mx.10-12 mg/kg/zi pn la 1200mg/zi IV. blocante Atenolol oral iniial: 0,5/1 mg/kg/zi, mx. 2 mg/kg/zi pn la 100mg/zi Bisoprolol/HCTZ oral iniial: 2,5/6,25 mg/zi, mx. 10/6,25 mg/zi Metoprolol oral iniial: 1-2 mg/kg/zi, mx. 6 mg/kg/zi pn la 200 mg/zi Propranolol oral iniial: 1-2 mg/kg/zi, mx. 4 mg/kg/zi pn la 640 mg/zi V. Blocante ale canalelor de Ca Amlodipina oral: copii 6-17 ani: 2,5-5 mg/ odat pe zi Felodipina oral iniial: 2,5 mg /zi, mx. 10 mg/ zi Isradipina oral iniial: 0,15- 0,2 mg/kg/zi, mx.0,8 mg/kg/zi pn la 20mg/zi Nifedipin cu eliberare prelungit oral iniial: 0,25-0,5 mg/kg/zi, mx. 3 mg/kg/zi pn la 120 mg/zi VI. Agoniti centrali

 Clonidina copii 12 ani: iniial 0,2 mg/zi, mx. 2,4 mg/zi VII. Diuretice HCTZ iniial: 1 mg/kg/zi, mx. 3 mg/kg/zi pn la 50 mg/zi Chlorthalidona iniial: 0,3mg /kg /zi, mx.2 mg /kg/zi pn la 50 mg/zi Furosemid iniial: 0,5-2 mg/kg/doz, mx.6 mg/kg/zi Spironolacton iniial: 1 mg/kg/zi, mx.3,3 mg/kg/zi pn la 100mg/zi Triamteren oral iniial: 1-2 mg/kg/zi, mx.3-4 mg/kg/zi pn la 300mg/zi Amilorid oral iniial: 0,4- 0,625 mg/kg/zi, mx.20 mg/ zi VIII. Antagoniti periferici Doxazosin iniial 1 mg/zi, mx. 4 mg/zi Prazosin iniial: 0,05- 0,1 mg/kg/zi, mx.0,5 mg/kg/zi Terazosin iniial 1 mg/zi, mx. 20 mg/zi IX. Vasodilatatoare Hidralazina iniial: 0,75 mg/kg/zi, mx.7,5mg/kg/zi pn la 200mg/zi Minoxidil copii < 12 ani iniial: 0,2 mg/kg/zi, mx.50mg/zi copii > 12 ani iniial: 5 mg/zi, mx.100 mg/zi Profilaxia HTA la copil i adolescent Profilaxia primar include aciuni de screening populaional pentru a depista i neutraliza aciunea unor factori de risc ca: consumul crescut de sare, de dulciuri, grsimi, excesul greutii corporale, sedentarismul, factorii psiho-sociali. n aceast direcie rolul principal l joac educaia pentru sntate. Profilaxia secundar Msurile preventive se aplic n stadiul de preboal, preclinic, de laten, adic n faza n care este semnalat aciunea factorilor de risc. n aceast etap de constituire a bolii msurile profilactice adesea reprezentate de raionalizarea modului de via pot echilibra valorile TA. Pentru vrsta copilriei i adolescenei sunt importante din acest punct de vedere examenele medicale anuale precum i cele de bilan. n funcie de rezultatul examenului clinic i biologic copii depistai cu HTA limit (prehipertensiune) i HTA cert (stadiul 1) vor fi inclui n aciunea de dispensarizare. Profilaxia teriar n stadiul clinic al HTA msurile de profilaxie urmresc ndeosebi prevenirea evoluiei nefavorabile a bolii i a complicaiilor. Profilaxia teriar a HTA se bazeaz pe dispensarizare ca parte component a supravegherii clinico-epidemiologice a populaiei generale i a celor cu risc crescut. n acest stadiu n ambulator i prin spitalizare se urmrete vindecarea sau ameliorarea bolii. n profilaxia teriar a HTA un rol important l are educaia sanitar a bolnavilor pentru a obine colaborarea bolnavului i a-l face pe acesta s-i neleag boala, medicaia necesar, regimul dietetic.